关节炎康复护理-教学课件

关节炎康复护理关节炎康复护理一、概述二、主要功能障碍三、康复护理评估四、康复护理原则与目标五、康复护理措施六、康复护理指导目录一、概述目录2关节炎是风湿性疾病中最常见的一类疾病，也是泛指累及关节的各种炎性疾病的统称。常常表现为关节疼痛、肿胀、僵硬或不灵活，甚至活动困难。有些患者常伴有疲劳、虚弱、发热、皮疹、贫血、眼炎、腹泻等症状。受累关节数目的多少不等。关节炎常反复发作，慢性迁延，逐渐加重，最终出现关节强直、肢体畸形，导致不同程度的残疾，影响工作、学习和日常生活的自理，并常引起心理异常，给社交活动带来不便。关节炎种类繁多，较常见、易致残的有类风湿关节炎、骨性关节炎和强直性脊柱炎。一、概述关节炎是风湿性疾病中最常见的一类疾病，也是泛指累及关节的各种31.类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种以对称性、多关节受累为主要特征的自身免疫性疾病。我国发病率0.4%～1.0%，男女之比为1:4，发病年龄在20～40岁。其病因尚不完全明确，目前认为与感染、免疫、内分泌失调及受潮、受寒、劳累等因素有关。其基本病理改变为滑膜炎。类风湿关节炎常起病缓慢，有乏力、体重减轻及低热等全身症状。一、概述1.类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，41.类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）其主要特点是关节疼痛和肿胀反复发作逐渐导致关节破坏、强直和畸形，是全身结缔组织疾病的局部表现。炎症活动期清晨起床时有明显的关节僵硬（晨僵）。常伴关节外表现，如类风湿结节、脉管炎、间质性肺炎、胸膜炎、心包炎、浅表淋巴结肿大、肝脾大等。一、概述1.类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，52.骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是常见的慢性关节疾病，主要病理改变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。发病率随年龄增长而增加，男女之比为1:2，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及手指关节，该病亦称为骨性关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年关节炎和肥大性关节炎等。发病与遗传、内分泌、代谢障碍及外伤、劳损等因素有关。病理早期表现为关节软骨局灶性软化，表面粗糙，随之出现裂隙、剥脱，软骨下骨质暴露、增生、硬化，关节边缘新骨形成，关节间隙变窄。最突出的表现是关节疼痛，负重或过度活动后疼痛加重，休息后疼痛缓解。有些患者常出现静止或晨起时感到疼痛，稍微活动后疼痛减轻，称之为“休息痛”，可伴有关节肿胀、活动受限和畸形。一、概述2.骨性关节炎（osteoarthritis，OA）一、概63.强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是指主要侵犯中轴关节的全身性、慢性炎症疾病。病变主要累及骶髂关节、脊柱以及眼、肺等多个器官。其发病率约为0.3%，发病年龄多在20~40岁，40岁以后发病者少，青年男性居多，男女之比约为5:1。病因尚不明确，可能与遗传、感染、免疫、内分泌、创伤、环境等有关。主要病理表现为肌腱末端炎症，即附着骨的韧带、肌腱、关节囊等的炎症。多数患者起病缓慢，有消瘦、乏力、低热等症状。最先出现的是腰骶部疼痛，可放射至大腿，伴僵硬感，休息不能缓解，活动后可以减轻。沿脊柱自下而上受累，出现腰背痛、胸痛、颈痛和僵硬感，活动受限，驼背畸形，后期脊柱呈强直状态。一、概述3.强直性脊柱炎（ankylosingspondylit71.疼痛疼痛通常是关节受累的最常见的首发症状，也是风湿病患者就诊的主要原因。关节疼痛的起病形式、部位、性质等特点有助于诊断和鉴别诊断，如RA可侵犯任何可动关节，以远端指间、掌指、腕关节等小关节最为多见，呈对称性多关节受累，持续性疼痛，活动后疼痛减轻；骨关节炎（OA）也常累及多关节，但多侵犯远端指间关节及第一腕掌、膝、腰等关节，多于活动后加剧。强直性脊柱炎（AS）主要侵犯脊柱中轴关节，以髋、膝、踝关节受累最为常见，多为不对称，呈持续性疼痛；风湿热关节痛多为游走性，痛风多累及单侧第一跖趾关节，疼痛剧烈。疼痛的关节均可有肿胀和压痛，多为关节腔积液或滑膜肥厚所致，是滑膜炎和周围组织炎的体征。二、主要功能障碍1.疼痛二、主要功能障碍82.关节僵硬与活动受限僵硬通常是指经过一段时间的静止或休息后，患者试图再活动某一关节时，感到局部不适、难以达到平时关节活动范围的现象。由于其常在晨起时表现最明显，故又称为晨僵。晨僵是判断滑膜关节炎症活动性的客观指标，炎症的严重程度与其持续时间相一致。早期关节活动受限主要由肿胀、疼痛引起，晚期则主要由于关节骨质破坏、纤维骨质粘连和关节半脱位引起，此时关节活动严重障碍，最终逐渐导致功能丧失。二、主要功能障碍2.关节僵硬与活动受限二、主要功能障碍93.肌力降低由于关节僵硬与活动受限，患者的活动受限，肌力也会逐渐随之改变。4.日常生活活动能力障碍关节炎患者由于疼痛、关节僵硬与活动受限及肌力改变等多种功能障碍并存，常导致日常生活活动能力严重障碍。二、主要功能障碍3.肌力降低二、主要功能障碍101.疼痛较常用的疼痛评估方法有：视觉模拟评分法、语言评价量表、数字评价量表、口述描绘评级法等。目前多数人认为视觉模拟评分法较好，其方法简单，下划线以视觉模拟评分法（visualanaloguescaleforpain，VAS）为代表，是评估疼痛强度较好方法，具体方法：取一直尺，从左端往右端均匀标有0~10（或0~100）刻度，告诉患者刻度0处代表无痛，刻度10（或100）处代表极痛，也即无法忍受的剧痛。让患者指出其目前所体验疼痛程度处于标尺的哪一处，记下所在位置的刻度读数，即为患者目前疼痛的分值。三、康复护理评估1.疼痛三、康复护理评估112.关节僵硬与活动受限关节僵硬与活动受限的程度常由关节活动度进行评定。关节活动度（rangeofmotion，ROM）是指关节活动时可以达到的最大弧度，常用通用量角器检查法：通用量角器由一半圆规或全圆规加一条固定臂及一条移动臂构成。使用时首先使身体处于检查要求的适宜姿位，使待测关节按待测方向运动到最大幅度，使量角器圆规的中心点准确地放置到代表关节旋转中心的骨性标志点上加固定，固定臂按要求对向一端肢体上的骨性标志或与此端肢体纵轴放置，或处于垂直或水平的标准位置，再将移动臂对向另一端肢体上的骨性标志或与此端肢体纵轴平行放置，然后读出关节所处角度。三、康复护理评估2.关节僵硬与活动受限三、康复护理评估123.肌力降低可采用徒手肌力评定，具体参见相关章节。4.日常生活活动能力Barthel指数评分法为目前常用的ADL能力评定方法，参见第四章第一节。根据是否需要帮助及其帮助程度分为4个等级，总分为100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。评分结果：<20分：生活完全需要依赖；20~40分：生活需要很大帮助；40~60分：生活需要帮助；>60分：生活基本自理。三、康复护理评估3.肌力降低三、康复护理评估135.疾病活动性由美国风湿病学会临床协作委员会所制定的疾病活动性标准已被广泛采用。三、康复护理评估5.疾病活动性三、康复护理评估141.康复护理原则选择早期合理康复护理时机；制订动态康复护理计划；循序渐进、贯穿始终、综合康复护理要与日常生活活动和健康教育相结合，鼓励患者及家属的主动参与和配合；积极预防并发症。2.康复护理目标短期目标：控制炎症，减轻或消除疼痛，防止畸形，矫正不良姿势，维持或改善肌力、体力及关节活动范围，最大限度恢复患者正常的生活、工作和社交能力。长期目标：通过实施物理疗法、作业疗法为主等综合措施，最大限度地促进功能障碍的恢复，防止废用和误用综合征，争取患者达到生活自理，回归社会。四、康复护理原则与目标1.康复护理原则四、康复护理原则与目标15根据类风湿关节炎的病情变化，临床将其分为急性期、亚急性期和慢性期。因病情长、反复发作，关节炎需要长期耐心的进行康复治疗与护理。（一）急性期急性期以关节疼痛、肿胀为主要临床表现，局部炎症及全身症状较明显，护理的目的是解除疼痛，消除炎症和预防功能障碍。五、康复护理措施根据类风湿关节炎的病情变化，临床将其分为急性期、亚急性期和慢16（一）急性期1.合理休息及正确体位急性炎症期伴有发热、乏力等全身症状的患者应卧床休息，但卧床时间要适度，不可过长。过分的静止休息易造成关节僵硬、肌肉萎缩和体能下降，因此应动静合理安排。卧床时要注意良好体位，白天要采取固定的仰卧姿势，晚上才允许头垫枕，枕头不宜过高。尽量避免睡软床垫，床的中部不能下垂凹陷，以免臀部下沉，引起双髋关节屈曲畸形。有时为减轻疼痛，可在双膝下方放枕头，但易使膝呈屈曲挛缩。为避免双足下垂畸形，卧床时应在足部放支架，将被服架空，以防被服压双足（特别仰卧时）而加速垂足出现。同时要鼓励患者定期将双足前部蹬于床端横档处，以矫正足下垂畸形。仰卧、侧卧交替，侧卧时避免颈椎过度向前屈。五、康复护理措施（一）急性期五、康复护理措施17（一）急性期2.夹板治疗关节疼痛和肿胀严重时，应使关节制动，以减轻疼痛和避免炎症加剧。夹板的作用是保护和固定急性炎性组织，最终目的是保存一个既可活动又具有功能的关节。急性炎症渗出的关节应用夹板制动，医用热塑板材加热后固定关节，比较方便，夹板固定各个关节。制动是消肿止痛的有效方法，但关节制动后，可能出现关节的强直，因此制动时应将关节置于功能位，夹板应每天去除一次，以施行适度训练，预防关节僵硬的发生。五、康复护理措施（一）急性期五、康复护理措施18（一）急性期2.夹板治疗病变关节关节固定姿势手掌指关节略屈曲呈25°，防止手指尺偏腕伸腕30°～45°肘屈曲100°，前臂中立位肩前屈30°，外展45°，外旋15°脊柱正常生理弧度髋屈曲20°，轻度外展，不旋转膝伸直0°踝屈曲90°足正常趾，趾指关节稍屈曲五、康复护理措施（一）急性期病变关节关节固定姿势手掌指关节略屈曲呈25°，防19（二）亚急性期该期治疗重点是防止疾病加剧及纠正畸形，维持全身健康状况。1.适度休息和活动患者仍需卧床休息，但时间应逐渐减少。白天要逐步减少夹板固定的时间，直至仅在晚上使用夹板。当患者可以主动练习时，可按以下程序进行：①患者卧床进行肌肉的等长收缩练习和主动助动练习；②坐位继续锻炼并逐步延长锻炼时间；③站立位训练，重点练习平衡；④在扶车或有他人支持下进行走路练习，也可使用轮椅代步；⑤使用拐杖练习行走。五、康复护理措施（二）亚急性期五、康复护理措施20（二）亚急性期2.保持良好的姿势不适当体位和姿势常引起肢体挛缩。不适当姿势由不正常关节位置所造成，故站立时，头部应保持中立，下颌微收，肩取自然位，不下垂、不耸肩，腹肌内收，髋、膝、踝均取自然位；坐位时采用硬垫直角靠椅，椅高为双足底平置地面，膝呈90°屈曲为宜。保持伸屈肌力的平衡十分重要。3.作业治疗和日常生活活动训练对日常生活自理能力较差的患者，要鼓励其尽量独立完成日常生活活动训练，如进食、取物、倒水、饮水、梳洗、拧毛巾、穿脱衣裤、解扣、开关抽屉、手表上弦、开关水龙头、坐、站、移动、下蹬、步行、上下楼梯等。五、康复护理措施（二）亚急性期五、康复护理措施21（二）亚急性期4.矫形器及辅助用具的应用如果已有四肢关节活动功能障碍，影响日常生活，则应训练健肢操作和使用辅助器具，必要时还要调整和改善家居环境，来适应残疾者的需要。夹板、拐杖、轮椅等的应用能减轻关节畸形发展，缓解疼痛，防止因关节不稳定而进一步受损。通常夹板用于腕、掌、指关节及指间关节。固定夹板常用于急性期或手术后，应定期去除并进行关节活动。如行走困难，可用拐杖或助行器等步行辅助器具，来减轻下肢负荷，可装上把柄以减少对手、腕、肘、肩的负重。手指关节严重活动障碍，可用长柄梳、长柄勺等矫形器，补偿关节活动受限所带来的生活困难。这些辅助器具应在认真训练的前提下使用，反之会加重关节挛缩和肌力下降。五、康复护理措施（二）亚急性期五、康复护理措施22（二）亚急性期5.物理治疗在急性期和亚急性期，均可应用物理疗法：①局部冷疗法；②水疗，包括矿水浴、盐水浴、硫化氢浴等，温度以38~40℃为宜，有发热者不宜用水疗法；③紫外线红斑量照射，具有消炎和脱敏的作用；④磁疗，有消炎、消肿、镇痛作用；⑤低中频电疗，可改善局部血液循环，促进渗出吸收，缓解肌紧张，达到镇痛作用；⑥蜡疗，能改善循环和缓解挛缩的作用。五、康复护理措施（二）亚急性期五、康复护理措施23（三）慢性期慢性期治疗重点应用物理因子治疗来缓解肌痉挛和疼痛，以改善关节及其周围组织的血液与淋巴循环，减轻组织的退行性改变，尽可能增加关节活动范围、肌力、耐力和身体协调平衡能力。1.物理治疗①全身温热：如湿包裹法、温泉疗法、蒸气浴、沙浴、泥疗等。②局部温热疗法：如热水袋、温水浴、蜡疗、红外线、高频电疗法，特别是微波，对全身影响较小；每天1~2次，每次20~30分钟。同时结合中草药熏洗或熨敷，效果更好。③电热手套：对患者进行热疗时手套内温度可达40℃，每次30分钟，每日2次，可减轻疼痛，但不能改善晨僵程度，也不能阻止关节破坏。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施24（三）慢性期2.运动治疗目的在于增加和保持肌力、耐力、维持关节活动范围，提高日常生活能力，增加骨密度，增强体质。3.手法按摩、牵伸对关节和周围软组织进行按摩，有利于改善循环，减轻炎症、肿胀，放松肌肉，缓解疼痛，解除组织粘连，防止肌肉萎缩，提高关节活动能力。施行手法时，可由自己或他人徒手在病变关节及软组织作轻揉、按压、摩擦等。对浮肿的关节或肢体可从远端向近端推按、轻揉、摩擦，对病变时间较长的关节，应在关节周围寻找痛点（区）或硬结，有重点地进行揉按，但应避免直接在关节表面上大力按压或使两关节面间用力摩擦。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施25（三）慢性期3.手法按摩、牵伸有关节僵硬、周围软组织粘连、挛缩时，在按摩后给予关节牵引，对关节周围软组织进行牵伸，可徒手牵伸、也可利用自身重量、滑轮或棍棒（体操棒）等牵伸，选用何种牵张方式应根据实际情况做选择。牵张前应有温热疗法、超声波等治疗可减轻疼痛，提高牵伸效果，对有中等量至大量积液、关节不稳定的关节应避免用力牵张。4.肌力锻炼在急性炎症期或关节固定期，虽然关节不宜作运动，但为保持肌力，可进行肌肉静力性收缩训练。恢复期或慢性期，可在关节能耐受的情况下，加强关节的主动运动，适当进行抗阻力练习。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施26（三）慢性期4.肌力锻炼（1）等长收缩：用于保护炎症性关节病变患者的肌力，因可使肌肉产生最大张力而对关节的应力最小，每日只要有数次的最大等长收缩就能保持或增加肌力和耐力，因此等长收缩训练对关节炎患者是简便安全可行的方法。（2）等张收缩：关节炎症已消失的患者可进行等张运动。游泳池内或水中均是等张运动的良好环境，由于浮力使作用于关节的应力减少，一定的水温更有助于关节周围肌肉等软组织松弛，因此水中等张运动很适合于关节炎患者。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施27（三）慢性期4.肌力锻炼（3）关节操：关节操可有效地预防关节僵硬，改善关节活动能力，恢复关节活动范围。在做操前先对受累的关节进行轻柔地按摩或热疗，可防止损伤，提高效果。做操时用力应缓慢，切忌粗暴，应尽量达到关节最大的活动范围，但不引起关节明显疼痛为度。如有条件在温水中练关节体操，会既舒适，效果又好。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施28（三）慢性期4.肌力锻炼（3）关节操手指关节体操：①用力握拳→张开手指；②各指分开→并拢；③各指尖轮流与拇指对指。腕关节体操：①手指伸直。腕关节上下摆动作屈伸练习；②手指平放，掌心向下，手向桡、尺侧往返摆动；③手作绕换活动；④双手胸前合掌，两腕轮流背伸。肘关节体操：①屈肘手触肩→复原；②两臂自然靠在身边。轮流屈伸肘。前臂旋转体操：①准备姿势：肘屈成90°。前臂旋后，使手掌向着面部；②双手拧毛巾练习。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施29（三）慢性期4.肌力锻炼（3）关节操肩关节体操：①准备姿势：两臂靠在躯体向正前方平举→上举→放下；臂侧平举→上举→放下；②坐位或立位，两臂在背后伸直后引，躯干挺直；③直臂环绕或在屈肘的姿势下环绕。脊柱体操：①颈屈伸运动：低头（下颌尽量向后）→复原；②转体运动：坐位（屈臂平举，双手互握于胸前）。转体向左（目视左肘）→复原→转体向右（目视右肘）→复原③躯体侧屈运动：站立位。举右臂，垂左臂，上体向左侧屈→复原。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施30（三）慢性期4.肌力锻炼（3）关节操髋关节体操：①仰卧，两腿轮流屈髋屈膝→伸直；②仰卧（腿伸直），髋关节内收→外展；③仰卧（膝伸直），髋关节内旋→外旋；④立位（膝保持伸直），直腿前踢（屈髋）→直腿后伸（伸髋）。膝关节体操：①卧位，屈膝关节，使足跟尽量靠近臀部；②坐位（膝屈位），伸展膝关节至最大范围，然后放下。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施31（三）慢性期4.肌力锻炼（3）关节操踝关节体操：①坐位或仰卧位，足背屈起→屈向下；②坐位或仰卧位，足向内摆（内收）→向外摆（外展）；③足踝绕环运动。趾关节体操：足趾向上屈起→复原→向下卷曲→复原。另外还有行走、跑步、自行车、游泳、划船等运动，应用时根据关节炎症情况和心肺功能确定其强度。常用于关节炎恢复中后期增强心血管功能，提高体质。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施32（三）慢性期5.关节保护关节炎患者在日常生活中应重视保护关节，合理使用关节，这样可以减轻关节的炎症及疼痛；减轻关节负担，避免劳损；预防关节损害及变形；减少体能消耗。（1）姿势正确：休息时要让关节保持良好的姿势，工作时应采用省力姿势及采取省力动作，并常更换姿势或动作，以免关节劳损或损伤。（2）劳逸结合：工作与休息合理安排。需长时间持续工作时，应在中间穿插休息。工作过程中最好能让关节轮流休息。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施33（三）慢性期5.关节保护（3）用力适度：不要勉强干难以胜任的重活。用力应以不引起关节明显疼痛为度。（4）以强助弱：多让大关节、强关节为小关节、弱关节代劳，以健全的关节扶助有炎症的关节，减轻受累关节的负担。（5）以物代劳：使用各种辅助器具协助完成日常生活活动，以弥补关节功能缺陷，减轻受累关节的负担。（6）简化工作：在工作之前先做好计划，并做好一切准备工作，把复杂工作分成多项简单工作来完成。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施34（三）慢性期6.节约能量使用合适的扶助装置，在最佳体位下进行工作或ADL；改造家庭环境，以适应疾病的需要；休息与活动协调；维持足够肌力；保持良好姿势；对于病变关节，可在消除或减轻重力的情况下进行。7.心理护理类风湿关节炎无特异疗法，患者年龄轻，带病生存期长，容易产生异常的心理状态，如恐惧、焦虑等。给予心理干预有利于维护正常的免疫功能，应教育患者面对现实，参与病情讨论，共同制订康复计划，并获得必要的家庭支持。对骨性关节炎患者，使其了解本病虽然有一些痛苦和不便，但一般不致严重残疾，更不会造成瘫痪。受累关节软骨虽不能恢复正常，但积极合理的治疗和康复训练可明显改善病程的自然预后，对患者是十分有利的，应长期坚持。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施35关节炎虽无特殊治疗，但经过积极正确的康复训练和护理，能够缓解病情，避免残疾，或减轻残疾程度，改善患者的生活质量。具体从以下几个方面进行指导：1.合理用药关节炎的早期、关节肿胀和疼痛明显时应使用糖皮质激素类、消炎镇痛药（非甾体抗炎药）、金制剂以及免疫抑制剂，这些药物可有效地减轻肿胀、疼痛和僵硬，控制病情。要注意其副作用的发生，如非甾体抗炎药其毒性有胃肠道出血、胰、肝、肾等脏器的损害。指导患者合理、按时服药，不可随便停药，出院后要定期随诊。六、康复护理指导关节炎虽无特殊治疗，但经过积极正确的康复训练和护理，能够缓解362.合理指导患者及家属指导患者及家属掌握疾病的相关知识，了解康复治疗和训练的重要性，鼓励患者建立同疾病做斗争的信心。患者应在家人协助下，进行适当的运动锻炼，以维持和改善关节的功能和减少并发症的发生。家属应辅助和督导患者进行各种功能训练，以保持患者基本的日常生活活动能力，满足其基本生活需要，并给予鼓励和体贴。根据残疾程度，学会应用轮椅、拐杖等辅助用具。六、康复护理指导2.合理指导患者及家属指导患者及家属掌握疾病的相关知识373.锻炼指导患者在日常生活中应重视保护关节，合理使用关节，这样可以减轻关节疼痛；减轻关节负担，避免劳损；预防关节损害及变形；并能减少体能消耗。具体方法同慢性期中的关节保护。4.积极预防复发注意和避免发病诱因，天气变化合理增减衣物，预防感冒。六、康复护理指导3.锻炼指导患者在日常生活中应重视保护关节，合理使用关38关节炎康复护理关节炎康复护理一、概述二、主要功能障碍三、康复护理评估四、康复护理原则与目标五、康复护理措施六、康复护理指导目录一、概述目录40关节炎是风湿性疾病中最常见的一类疾病，也是泛指累及关节的各种炎性疾病的统称。常常表现为关节疼痛、肿胀、僵硬或不灵活，甚至活动困难。有些患者常伴有疲劳、虚弱、发热、皮疹、贫血、眼炎、腹泻等症状。受累关节数目的多少不等。关节炎常反复发作，慢性迁延，逐渐加重，最终出现关节强直、肢体畸形，导致不同程度的残疾，影响工作、学习和日常生活的自理，并常引起心理异常，给社交活动带来不便。关节炎种类繁多，较常见、易致残的有类风湿关节炎、骨性关节炎和强直性脊柱炎。一、概述关节炎是风湿性疾病中最常见的一类疾病，也是泛指累及关节的各种411.类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种以对称性、多关节受累为主要特征的自身免疫性疾病。我国发病率0.4%～1.0%，男女之比为1:4，发病年龄在20～40岁。其病因尚不完全明确，目前认为与感染、免疫、内分泌失调及受潮、受寒、劳累等因素有关。其基本病理改变为滑膜炎。类风湿关节炎常起病缓慢，有乏力、体重减轻及低热等全身症状。一、概述1.类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，421.类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）其主要特点是关节疼痛和肿胀反复发作逐渐导致关节破坏、强直和畸形，是全身结缔组织疾病的局部表现。炎症活动期清晨起床时有明显的关节僵硬（晨僵）。常伴关节外表现，如类风湿结节、脉管炎、间质性肺炎、胸膜炎、心包炎、浅表淋巴结肿大、肝脾大等。一、概述1.类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，432.骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是常见的慢性关节疾病，主要病理改变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。发病率随年龄增长而增加，男女之比为1:2，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及手指关节，该病亦称为骨性关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年关节炎和肥大性关节炎等。发病与遗传、内分泌、代谢障碍及外伤、劳损等因素有关。病理早期表现为关节软骨局灶性软化，表面粗糙，随之出现裂隙、剥脱，软骨下骨质暴露、增生、硬化，关节边缘新骨形成，关节间隙变窄。最突出的表现是关节疼痛，负重或过度活动后疼痛加重，休息后疼痛缓解。有些患者常出现静止或晨起时感到疼痛，稍微活动后疼痛减轻，称之为“休息痛”，可伴有关节肿胀、活动受限和畸形。一、概述2.骨性关节炎（osteoarthritis，OA）一、概443.强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是指主要侵犯中轴关节的全身性、慢性炎症疾病。病变主要累及骶髂关节、脊柱以及眼、肺等多个器官。其发病率约为0.3%，发病年龄多在20~40岁，40岁以后发病者少，青年男性居多，男女之比约为5:1。病因尚不明确，可能与遗传、感染、免疫、内分泌、创伤、环境等有关。主要病理表现为肌腱末端炎症，即附着骨的韧带、肌腱、关节囊等的炎症。多数患者起病缓慢，有消瘦、乏力、低热等症状。最先出现的是腰骶部疼痛，可放射至大腿，伴僵硬感，休息不能缓解，活动后可以减轻。沿脊柱自下而上受累，出现腰背痛、胸痛、颈痛和僵硬感，活动受限，驼背畸形，后期脊柱呈强直状态。一、概述3.强直性脊柱炎（ankylosingspondylit451.疼痛疼痛通常是关节受累的最常见的首发症状，也是风湿病患者就诊的主要原因。关节疼痛的起病形式、部位、性质等特点有助于诊断和鉴别诊断，如RA可侵犯任何可动关节，以远端指间、掌指、腕关节等小关节最为多见，呈对称性多关节受累，持续性疼痛，活动后疼痛减轻；骨关节炎（OA）也常累及多关节，但多侵犯远端指间关节及第一腕掌、膝、腰等关节，多于活动后加剧。强直性脊柱炎（AS）主要侵犯脊柱中轴关节，以髋、膝、踝关节受累最为常见，多为不对称，呈持续性疼痛；风湿热关节痛多为游走性，痛风多累及单侧第一跖趾关节，疼痛剧烈。疼痛的关节均可有肿胀和压痛，多为关节腔积液或滑膜肥厚所致，是滑膜炎和周围组织炎的体征。二、主要功能障碍1.疼痛二、主要功能障碍462.关节僵硬与活动受限僵硬通常是指经过一段时间的静止或休息后，患者试图再活动某一关节时，感到局部不适、难以达到平时关节活动范围的现象。由于其常在晨起时表现最明显，故又称为晨僵。晨僵是判断滑膜关节炎症活动性的客观指标，炎症的严重程度与其持续时间相一致。早期关节活动受限主要由肿胀、疼痛引起，晚期则主要由于关节骨质破坏、纤维骨质粘连和关节半脱位引起，此时关节活动严重障碍，最终逐渐导致功能丧失。二、主要功能障碍2.关节僵硬与活动受限二、主要功能障碍473.肌力降低由于关节僵硬与活动受限，患者的活动受限，肌力也会逐渐随之改变。4.日常生活活动能力障碍关节炎患者由于疼痛、关节僵硬与活动受限及肌力改变等多种功能障碍并存，常导致日常生活活动能力严重障碍。二、主要功能障碍3.肌力降低二、主要功能障碍481.疼痛较常用的疼痛评估方法有：视觉模拟评分法、语言评价量表、数字评价量表、口述描绘评级法等。目前多数人认为视觉模拟评分法较好，其方法简单，下划线以视觉模拟评分法（visualanaloguescaleforpain，VAS）为代表，是评估疼痛强度较好方法，具体方法：取一直尺，从左端往右端均匀标有0~10（或0~100）刻度，告诉患者刻度0处代表无痛，刻度10（或100）处代表极痛，也即无法忍受的剧痛。让患者指出其目前所体验疼痛程度处于标尺的哪一处，记下所在位置的刻度读数，即为患者目前疼痛的分值。三、康复护理评估1.疼痛三、康复护理评估492.关节僵硬与活动受限关节僵硬与活动受限的程度常由关节活动度进行评定。关节活动度（rangeofmotion，ROM）是指关节活动时可以达到的最大弧度，常用通用量角器检查法：通用量角器由一半圆规或全圆规加一条固定臂及一条移动臂构成。使用时首先使身体处于检查要求的适宜姿位，使待测关节按待测方向运动到最大幅度，使量角器圆规的中心点准确地放置到代表关节旋转中心的骨性标志点上加固定，固定臂按要求对向一端肢体上的骨性标志或与此端肢体纵轴放置，或处于垂直或水平的标准位置，再将移动臂对向另一端肢体上的骨性标志或与此端肢体纵轴平行放置，然后读出关节所处角度。三、康复护理评估2.关节僵硬与活动受限三、康复护理评估503.肌力降低可采用徒手肌力评定，具体参见相关章节。4.日常生活活动能力Barthel指数评分法为目前常用的ADL能力评定方法，参见第四章第一节。根据是否需要帮助及其帮助程度分为4个等级，总分为100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。评分结果：<20分：生活完全需要依赖；20~40分：生活需要很大帮助；40~60分：生活需要帮助；>60分：生活基本自理。三、康复护理评估3.肌力降低三、康复护理评估515.疾病活动性由美国风湿病学会临床协作委员会所制定的疾病活动性标准已被广泛采用。三、康复护理评估5.疾病活动性三、康复护理评估521.康复护理原则选择早期合理康复护理时机；制订动态康复护理计划；循序渐进、贯穿始终、综合康复护理要与日常生活活动和健康教育相结合，鼓励患者及家属的主动参与和配合；积极预防并发症。2.康复护理目标短期目标：控制炎症，减轻或消除疼痛，防止畸形，矫正不良姿势，维持或改善肌力、体力及关节活动范围，最大限度恢复患者正常的生活、工作和社交能力。长期目标：通过实施物理疗法、作业疗法为主等综合措施，最大限度地促进功能障碍的恢复，防止废用和误用综合征，争取患者达到生活自理，回归社会。四、康复护理原则与目标1.康复护理原则四、康复护理原则与目标53根据类风湿关节炎的病情变化，临床将其分为急性期、亚急性期和慢性期。因病情长、反复发作，关节炎需要长期耐心的进行康复治疗与护理。（一）急性期急性期以关节疼痛、肿胀为主要临床表现，局部炎症及全身症状较明显，护理的目的是解除疼痛，消除炎症和预防功能障碍。五、康复护理措施根据类风湿关节炎的病情变化，临床将其分为急性期、亚急性期和慢54（一）急性期1.合理休息及正确体位急性炎症期伴有发热、乏力等全身症状的患者应卧床休息，但卧床时间要适度，不可过长。过分的静止休息易造成关节僵硬、肌肉萎缩和体能下降，因此应动静合理安排。卧床时要注意良好体位，白天要采取固定的仰卧姿势，晚上才允许头垫枕，枕头不宜过高。尽量避免睡软床垫，床的中部不能下垂凹陷，以免臀部下沉，引起双髋关节屈曲畸形。有时为减轻疼痛，可在双膝下方放枕头，但易使膝呈屈曲挛缩。为避免双足下垂畸形，卧床时应在足部放支架，将被服架空，以防被服压双足（特别仰卧时）而加速垂足出现。同时要鼓励患者定期将双足前部蹬于床端横档处，以矫正足下垂畸形。仰卧、侧卧交替，侧卧时避免颈椎过度向前屈。五、康复护理措施（一）急性期五、康复护理措施55（一）急性期2.夹板治疗关节疼痛和肿胀严重时，应使关节制动，以减轻疼痛和避免炎症加剧。夹板的作用是保护和固定急性炎性组织，最终目的是保存一个既可活动又具有功能的关节。急性炎症渗出的关节应用夹板制动，医用热塑板材加热后固定关节，比较方便，夹板固定各个关节。制动是消肿止痛的有效方法，但关节制动后，可能出现关节的强直，因此制动时应将关节置于功能位，夹板应每天去除一次，以施行适度训练，预防关节僵硬的发生。五、康复护理措施（一）急性期五、康复护理措施56（一）急性期2.夹板治疗病变关节关节固定姿势手掌指关节略屈曲呈25°，防止手指尺偏腕伸腕30°～45°肘屈曲100°，前臂中立位肩前屈30°，外展45°，外旋15°脊柱正常生理弧度髋屈曲20°，轻度外展，不旋转膝伸直0°踝屈曲90°足正常趾，趾指关节稍屈曲五、康复护理措施（一）急性期病变关节关节固定姿势手掌指关节略屈曲呈25°，防57（二）亚急性期该期治疗重点是防止疾病加剧及纠正畸形，维持全身健康状况。1.适度休息和活动患者仍需卧床休息，但时间应逐渐减少。白天要逐步减少夹板固定的时间，直至仅在晚上使用夹板。当患者可以主动练习时，可按以下程序进行：①患者卧床进行肌肉的等长收缩练习和主动助动练习；②坐位继续锻炼并逐步延长锻炼时间；③站立位训练，重点练习平衡；④在扶车或有他人支持下进行走路练习，也可使用轮椅代步；⑤使用拐杖练习行走。五、康复护理措施（二）亚急性期五、康复护理措施58（二）亚急性期2.保持良好的姿势不适当体位和姿势常引起肢体挛缩。不适当姿势由不正常关节位置所造成，故站立时，头部应保持中立，下颌微收，肩取自然位，不下垂、不耸肩，腹肌内收，髋、膝、踝均取自然位；坐位时采用硬垫直角靠椅，椅高为双足底平置地面，膝呈90°屈曲为宜。保持伸屈肌力的平衡十分重要。3.作业治疗和日常生活活动训练对日常生活自理能力较差的患者，要鼓励其尽量独立完成日常生活活动训练，如进食、取物、倒水、饮水、梳洗、拧毛巾、穿脱衣裤、解扣、开关抽屉、手表上弦、开关水龙头、坐、站、移动、下蹬、步行、上下楼梯等。五、康复护理措施（二）亚急性期五、康复护理措施59（二）亚急性期4.矫形器及辅助用具的应用如果已有四肢关节活动功能障碍，影响日常生活，则应训练健肢操作和使用辅助器具，必要时还要调整和改善家居环境，来适应残疾者的需要。夹板、拐杖、轮椅等的应用能减轻关节畸形发展，缓解疼痛，防止因关节不稳定而进一步受损。通常夹板用于腕、掌、指关节及指间关节。固定夹板常用于急性期或手术后，应定期去除并进行关节活动。如行走困难，可用拐杖或助行器等步行辅助器具，来减轻下肢负荷，可装上把柄以减少对手、腕、肘、肩的负重。手指关节严重活动障碍，可用长柄梳、长柄勺等矫形器，补偿关节活动受限所带来的生活困难。这些辅助器具应在认真训练的前提下使用，反之会加重关节挛缩和肌力下降。五、康复护理措施（二）亚急性期五、康复护理措施60（二）亚急性期5.物理治疗在急性期和亚急性期，均可应用物理疗法：①局部冷疗法；②水疗，包括矿水浴、盐水浴、硫化氢浴等，温度以38~40℃为宜，有发热者不宜用水疗法；③紫外线红斑量照射，具有消炎和脱敏的作用；④磁疗，有消炎、消肿、镇痛作用；⑤低中频电疗，可改善局部血液循环，促进渗出吸收，缓解肌紧张，达到镇痛作用；⑥蜡疗，能改善循环和缓解挛缩的作用。五、康复护理措施（二）亚急性期五、康复护理措施61（三）慢性期慢性期治疗重点应用物理因子治疗来缓解肌痉挛和疼痛，以改善关节及其周围组织的血液与淋巴循环，减轻组织的退行性改变，尽可能增加关节活动范围、肌力、耐力和身体协调平衡能力。1.物理治疗①全身温热：如湿包裹法、温泉疗法、蒸气浴、沙浴、泥疗等。②局部温热疗法：如热水袋、温水浴、蜡疗、红外线、高频电疗法，特别是微波，对全身影响较小；每天1~2次，每次20~30分钟。同时结合中草药熏洗或熨敷，效果更好。③电热手套：对患者进行热疗时手套内温度可达40℃，每次30分钟，每日2次，可减轻疼痛，但不能改善晨僵程度，也不能阻止关节破坏。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施62（三）慢性期2.运动治疗目的在于增加和保持肌力、耐力、维持关节活动范围，提高日常生活能力，增加骨密度，增强体质。3.手法按摩、牵伸对关节和周围软组织进行按摩，有利于改善循环，减轻炎症、肿胀，放松肌肉，缓解疼痛，解除组织粘连，防止肌肉萎缩，提高关节活动能力。施行手法时，可由自己或他人徒手在病变关节及软组织作轻揉、按压、摩擦等。对浮肿的关节或肢体可从远端向近端推按、轻揉、摩擦，对病变时间较长的关节，应在关节周围寻找痛点（区）或硬结，有重点地进行揉按，但应避免直接在关节表面上大力按压或使两关节面间用力摩擦。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施63（三）慢性期3.手法按摩、牵伸有关节僵硬、周围软组织粘连、挛缩时，在按摩后给予关节牵引，对关节周围软组织进行牵伸，可徒手牵伸、也可利用自身重量、滑轮或棍棒（体操棒）等牵伸，选用何种牵张方式应根据实际情况做选择。牵张前应有温热疗法、超声波等治疗可减轻疼痛，提高牵伸效果，对有中等量至大量积液、关节不稳定的关节应避免用力牵张。4.肌力锻炼在急性炎症期或关节固定期，虽然关节不宜作运动，但为保持肌力，可进行肌肉静力性收缩训练。恢复期或慢性期，可在关节能耐受的情况下，加强关节的主动运动，适当进行抗阻力练习。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施64（三）慢性期4.肌力锻炼（1）等长收缩：用于保护炎症性关节病变患者的肌力，因可使肌肉产生最大张力而对关节的应力最小，每日只要有数次的最大等长收缩就能保持或增加肌力和耐力，因此等长收缩训练对关节炎患者是简便安全可行的方法。（2）等张收缩：关节炎症已消失的患者可进行等张运动。游泳池内或水中均是等张运动的良好环境，由于浮力使作用于关节的应力减少，一定的水温更有助于关节周围肌肉等软组织松弛，因此水中等张运动很适合于关节炎患者。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施65（三）慢性期4.肌力锻炼（3）关节操：关节操可有效地预防关节僵硬，改善关节活动能力，恢复关节活动范围。在做操前先对受累的关节进行轻柔地按摩或热疗，可防止损伤，提高效果。做操时用力应缓慢，切忌粗暴，应尽量达到关节最大的活动范围，但不引起关节明显疼痛为度。如有条件在温水中练关节体操，会既舒适，效果又好。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施66（三）慢性期4.肌力锻炼（3）关节操手指关节体操：①用力握拳→张开手指；②各指分开→并拢；③各指尖轮流与拇指对指。腕关节体操：①手指伸直。腕关节上下摆动作屈伸练习；②手指平放，掌心向下，手向桡、尺侧往返摆动；③手作绕换活动；④双手胸前合掌，两腕轮流背伸。肘关节体操：①屈肘手触肩→复原；②两臂自然靠在身边。轮流屈伸肘。前臂旋转体操：①准备姿势：肘屈成90°。前臂旋后，使手掌向着面部；②双手拧毛巾练习。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施67（三）慢性期4.肌力锻炼（3）关节操肩关节体操：①准备姿势：两臂靠在躯体向正前方平举→上举→放下；臂侧平举→上举→放下；②坐位或立位，两臂在背后伸直后引，躯干挺直；③直臂环绕或在屈肘的姿势下环绕。脊柱体操：①颈屈伸运动：低头（下颌尽量向后）→复原；②转体运动：坐位（屈臂平举，双手互握于胸前）。转体向左（目视左肘）→复原→转体向右（目视右肘）→复原③躯体侧屈运动：站立位。举右臂，垂左臂，上体向左侧屈→复原。五、康复护理措施（三）慢性期五、康复护理措施68（三）慢性期4.肌力锻炼（3）关节操髋关节体操：①仰卧，两腿轮流屈髋屈膝→伸直；②仰卧（腿伸直），髋关节内收→外展