社区获得性肺炎抗生素合理应用讲课用演示文稿

社区获得性肺炎抗生素合理应用讲课用演示文稿第一页，共三十八页。（优选）社区获得性肺炎抗生素合理应用讲课用第二页，共三十八页。抗菌药物不合理使用导致耐药菌株产生抗菌药物不合理使用导致耐药菌株产生，导致恶性循环随着耐药性不断产生和广泛传播，医生很多时候被迫选择碳青霉烯类药物作为这类细菌感染的治疗选择第三代头孢菌素大量使用势必导致产超广谱β内酰胺酶(ESBL，特别是肠杆菌科)细菌的出现.最终，不合理使用抗菌药物带来的后果形成恶性循环.马小军。中国医学论坛报。第三页，共三十八页。Enterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鲍曼不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacterspecies(肠杆菌)在全球范围内，“ESKAPE(“逃亡”)”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因第四页，共三十八页。Penaetal.AntimocrobAgentsChemother.1998;42:53-8头孢菌素用量与产ESBL菌株的产生具有密切的相关性第五页，共三十八页。亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性高LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.第六页，共三十八页。多重耐药菌（MDR）感染显著增加患者死亡率患者百分比(%)TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响P=0.003P<0.001第七页，共三十八页。合理使用抗菌药物势在必行合理使用抗菌药物的重要性减少耐药减轻患者负担规范诊治控制院感抗菌药物使用不当，不仅给患者带来痛苦，而且还导致耐药菌增加如超级细菌的出现就与抗生素滥用确有一定因果关系。大量耐药菌的产生，使难治性感染越来越多、治疗感染性疾病的费用也越来越高第八页，共三十八页。个体化给药──每一种药物与每一位患者间的“适配度”

5R原则：RightDrug

（药物）totheRightPatient（患者）intheRightDose(剂量)

bytheRightRoute（途径）

attheRightTime（时间）(按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物)合理用药的一般原则和个体化第九页，共三十八页。临床疗效安全性抗菌作用抗菌药物病原体患者感染耐药性抵抗力123合理应用抗菌药物需关注的药理基础理论（药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依据。）了解抗菌药物特点合理选择抗菌药物抗菌作用PK/PD参考说明书适应症及指南推荐兼顾特殊人群用药安全性和经济学特性抗菌药物三角理论杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。第十页，共三十八页。头孢菌素类抗菌作用特点类别特点头孢菌素类一代对G+菌(除肠球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差，对β-内酰胺酶稳定性差，如头孢唑啉、头孢拉啶二代兼顾G+及G-菌(铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效，β-内酰胺酶稳定性增加，如头孢呋辛、头孢克洛三代G-菌作用强，G+作用大多较差，大多数β-内酰胺酶高度稳定，如头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮四代β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低，对球菌作用增强，如头孢匹罗、头孢吡肟汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版第十一页，共三十八页。β-内酰胺酶抑制剂合剂抗菌作用特点酶抑制剂本身为β-内酰胺类抗生素，但抗菌作用差通过酶抑制作用使抗菌谱扩大、抗菌作用增强仅对产β内酰胺酶耐药细菌增强抗菌作用适用于由于产酶耐药菌感染及混合感染汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版第十二页，共三十八页。新大环内酯类大环内酯类抗菌作用特点旧大环内酯类对需氧G+、G-、弯曲菌属和厌氧球菌有效对军团菌、支原体、衣原体、脲原体等亦具有良好作用适用于上述病原体所致的URTI(上呼吸道感染)

、LRTI（下呼吸道感染）、SSTI（皮肤、软组织感染）等对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和淋球菌抗菌活性增强，对支原体、衣原体等不典型病原体的作用也明显增强吸收趋完全，半衰期长，消化道等不良反应明显减少适用于流感杆菌、卡他莫拉菌所致的LRTI（下呼吸道感染）

，免疫缺陷者分枝杆菌、弓形体等感染汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版第十三页，共三十八页。氨基糖苷类抗菌作用特点主要作用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌等对葡萄球菌具有一定的抗菌活性，对肺炎链球菌及链球菌作用差某些品种对结核分枝杆菌具有良好的抗菌活性对厌氧菌无效不宜作为一线药物应用，尤其是门诊呼吸道感染汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版第十四页，共三十八页。氟喹诺酮类抗菌作用特点抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用。除莫西沙星等少数新品种外，脆弱拟杆菌等厌氧菌对喹诺酮类多数耐药可广泛分布至各种组织中，但在唾液、前列腺液、脑脊液中的浓度较血浓度为低一些氟喹诺酮类新品种如莫西沙星等对肺炎链球菌和链球菌属等细菌的抗菌活性增强，并可覆盖支原体属、衣原体属等不典型病原体，因此可作为治疗院外获得性呼吸道感染选用药物之一汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版第十五页，共三十八页。常用药物抗菌活性比较β-内酰胺类大环内酯类厌氧菌G+菌非典型病原体氨基糖苷类氟喹诺酮类G-菌具有抗菌活性无抗菌活性仅对部分病原体有效或不同抗菌药物的活性存在差异第十六页，共三十八页。常用抗菌药物根据PK/PD分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长浓度依赖性对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与和细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE抗生素后效应或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类等多数β-内酰胺类、大环内酯类等阿奇霉素、四环素类等主要参数T>MIC药物浓度高于MIC的时间和AUC>MIC主要参数AUC/MIC主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)24小时用药时曲线下面积(AUC24)与最小抑菌浓度(MIC)的比值...

Cmax/MIC24小时用药时曲线下面积(AUC24)与最小抑菌浓度(MIC)的比值

汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。第十七页，共三十八页。时间依赖性抗菌药物汪复等。实用抗感染治疗学。2005版DominguezMcetal.JAntimicrobChemother.2001;47(4):391每6～8h给药1次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间使24h内血药浓度高于致病菌的MIC时间(T>MIC)至少达到40-50%血清药物浓度为MIC值的4-5倍时，杀菌作用即处于饱和状态增加剂量不能改善疗效血液浓度(mg/L)11002412时间(h)MICT>MIC亚MIC浓度PAE

第十八页，共三十八页。时间依赖性抗菌药物使用原则该类药物的使用原则是缩短用药间隔时间，每次足量，多次给药才能达到有效杀死细菌，减少耐药性产生汪复等。实用抗感染治疗学。2005版梁建敏。医学信息.2009;22(2):7-9如：克林霉素和头孢菌素类每日1次的给药方法明显不符合该类药物的药代动力学规律，不符合用药原则第十九页，共三十八页。浓度依赖性抗菌药物使用原则该类药物呈浓度依赖性，且具有明显的抗生素后效应(PAE)，其体内细菌清除率和临床有效率与AUC/MIC24小时用药时曲线下面积(AUC24)与最小抑菌浓度(MIC)

的比值、Cmax/MIC血药浓度峰值(Cmax)与MIC的比值

呈正相关血液浓度(mg/L)11002412Cmax/MICAUC/MICMICT>MIC亚MIC浓度PAE

Cmax/MIC比率达8-10时细菌清除率可达90%以上王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。

多次给药血清浓度不会低于前次给药的峰峰浓度该类药物的药效动力学特征决定了较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法第二十页，共三十八页。根据氟喹诺酮类药物的PK/PD特征，理想的给药方案是每日剂量单次给药，以达到最高的血浆Cmax血药浓度峰值和AUC0-2424小时用药时曲线下面积莫西沙星一天一次，给药方便，确保疗效目前国内左氧氟沙星采用400mg/日的剂量对肺炎链球菌及G-杆菌均不能获得理想的AUC/MIC和Cmax/MIC，且易导致耐药突变菌株的选择性增殖和流行IDSA美国感染性疾病协会(2007版)CAP社区获得性肺炎将左氧氟沙星剂量提升至750mg，仍作为治疗CAP的一线药物之一MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27-44第二十一页，共三十八页。莫西沙星对左氧耐药菌株仍然有效左氧氟沙星以parC为首要靶点，筛选出parC突变菌株莫西沙星以gyrA为首要靶点，同时作用于gyrA和parCparC突变株对拜复乐MIC99（99%的菌株被抑制的MIC）浓度影响不大*王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。*parC是接种于左氧氟沙星琼脂中，突变窗筛选出。parC菌株对左氧氟沙星的MIC99高达1.7。对左氧氟沙星的耐药性增加。然而，对莫西沙星的MIC99值差异不大，故拜复乐仍对耐左氧氟沙星的parC菌株保持敏感。莫西沙星对耐左氧氟沙星的parC突变菌株仍然有效肺炎链球菌MIC99(ug/ml)莫西沙星左氧氟沙星野生型菌株0.150.7parC突变菌0.291.7第二十二页，共三十八页。临床疗效安全性抗菌作用抗菌药物病原体患者感染耐药性抵抗力123合理应用抗菌药物需关注的药理基础理论了解抗菌药物特点合理选择抗菌药物抗菌作用PK/PD参考指南推荐，拜复乐治疗CAP有绝对优势兼顾特殊人群用药安全性和经济学特性抗菌药物三角理论杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。第二十三页，共三十八页。权威指南的意义由多学科专家基于循证医学原则共同制定充分考虑病原体构成与耐药性变迁各类抗菌药物药效学、药动学和安全性差异卫生经济学减缓耐药上升趋势、保留后备药物经常更新弥补药品说明书适应症的时间、立场、比较对象局限性第二十四页，共三十八页。经验性治疗选择最强效药物能减少耐药；选药抗菌谱应针对社区呼吸道感染的常见病原菌，耐药菌株和非典型病原体，而很少影响正常菌群；抗生素选择应根据当地耐药情况；PK/PD是选择药物的重要参数，以使药物迅速杀菌，优化治疗结果；合理的抗菌治疗应防止耐药率的增加或新出现耐药呼吸道感染适当的初始经验治疗遵循以下原则：第二十五页，共三十八页。社区呼吸道感染患者，指南主要推荐β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、呼吸喹诺酮类我国社区呼吸道感染常用抗菌药物种类人群初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者青霉素类；多西环素；大环内酯类；一代或二代头孢；呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等品种明显增强了肺炎链球菌等呼吸道感染常见病原菌的抗菌活性，同时对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体也有良好抗菌活性，也被称为"呼吸氟喹诺酮类"）老年人或有基础疾病患者二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU的患者静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类需入住ICU的重症患者无铜绿假单胞菌感染危险因素头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类有铜绿假单胞菌感染危险因素具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素；联合静脉注射大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.第二十六页，共三十八页。CAP概述社区获得性肺炎(CAP)指社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎威胁人类健康的感染性疾病之一，引起临床广泛关注第二十七页，共三十八页。中国CAP流行病学调查结果2003.12-2004.11我国社区获得性肺炎患者病原体检测结果1N=126N=63N=56N=40N=62刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年－2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，其中610例同时进行细菌与非典型病原体检测;195例细菌培养阳性患者中有62例合并非典型病原体感染第二十八页，共三十八页。中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势耐药率(%)N=214N=564N=410王辉等，中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期，155-160第二十九页，共三十八页。临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性啰音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1~4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断第三十页，共三十八页。氟喹诺酮在各国CAP指南中的地位始终如一入住ICU的患者：基础治疗方案同住院患者；如怀疑患者存在铜绿假单胞菌感染时，应选用具有抗铜绿假单胞菌抗菌活性的药物，如环丙沙星IDSA:美国感染性疾病协会19982000200120032004200520062007门诊患者IDSA1线药物1线药物1线药物1线药物法国1线药物德国1线药物我国1线药物住院患者IDSA1线药物1线药物1线药物1线药物英国1线药物1线药物日本1线药物2线药物我国1线药物第三十一页，共三十八页。拜复乐®广泛覆盖CAP常见致病菌CAP常见致病菌拜复乐®左氧氟沙星头孢菌素阿齐霉素革兰阳性菌肺炎链球菌＋＋＋＋金黄色葡萄球菌＋＋±＋革兰阴性菌流感嗜血杆菌＋＋＋＋卡他莫拉菌＋＋＋＋嗜肺军团菌＋＋○＋非典型病原体肺炎支原体＋＋－＋衣原体＋＋－＋＋通常临床有效或敏感菌超过60％；±缺乏临床试验或30％－60％敏感菌；－临床无效或敏感菌少于30％GllbertDN主编，《热病》2007年第37版.65-70页第三十二页，共三十八页。拜复乐®有效减少耐药菌株的产生耐药率(%)张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168

PSSP：青霉素敏感肺炎链球菌PISP：青霉素中介肺炎链球菌PRSP：青霉素耐药肺炎链球菌第三十三页，共三十八页。拜复乐®治疗CAP疗效卓越临床有效率百分比(%)241/258239/280P=0.004FinchRetal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1746-54一项随机、双盲、对照性临床研究，评价口服莫西沙星与口服阿莫西林单用、口服克拉霉素单用或两者联合使用治疗628例CAP患者的疗效及安全性的结果第三十四页，共三十八页。指南推荐拜复乐®初始治疗CAP全面覆盖CAP常见致病菌减少耐药菌株产生的抗菌药临床疗效卓越第三十五页，共三十八页。临床疗效安全性抗菌作用抗菌药物病原体患者感染耐药性抵抗力123合理应用抗菌药物需关注的药理基础理论了解抗菌药物特点合理选择抗菌药物抗菌作用PK/PD参考说明书适应症及指南推荐兼顾特殊人群用药安全性和经济学特性抗菌药物三角理论杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。第三十六页，共三十八页。汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫