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JZ报告编号：装置名称：管道名称：使用单位：单位内编号：检查日期：(印检查单位名)工业管道年度检查结报告报告编号：管道名称起始终止位置使用登记证编号使用单位名称管道使用地点安全管理人员安全状况等级

管道级别单位内编号管道代码联系电话下次定期检查日期检查《压力管道安全技术监察规程——工业管道》依据问题及其处理

《压力管道定期检验规则——工业管道》检查发现的缺陷位置、性质、程度及处理意见(必要时附图或者附页)允许(监控)使用参数检查结论

(符合要求、基本符合要求、不符合要求)

压力介质

温

度℃下次年度检查日期：

年

月1/3说明检查：审核：审批：

JZ(监控运行需要解决的问题及完期)日期：日期：日期：

(检查单位检查专用章)年月日共

页第

页工业管道年度检查报附页报告编号：序号

检验项目

检验结果

备

注安全管理情况管道本体及运行情况电阻值测量安全附件检查情况

压力表测温仪表安全阀爆破片装置阻火器装置紧急切断阀2/3JZ共

页第

页3/3

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