胡必杰病原微生物检查的临床思维061016课件

肺部感染病原微生物检查的临床思维复旦大学附属中山医院胡必杰11/23/20221Dr.HUBijie肺部感染病原微生物检查的临床思维复旦大学附属中山医院11/2面对肺炎，临床上如何处置？右下肺炎两肺炎症11/23/20222Dr.HUBijie面对肺炎，临床上如何处置？右下肺炎两肺炎症11/22/202这个肺炎

微生物引起的肺部感染吗？11/23/20223Dr.HUBijie这个肺炎

微生物引起的肺部感染吗？11/22/20223Dr中年女性，多种抗生素治疗无效，后怀疑过敏性肺泡炎，但激素治疗也无好转11/23/20224Dr.HUBijie中年女性，多种抗生素治疗无效，后怀疑过敏性肺泡炎，但激素治疗肺泡灌洗出牛奶样液体，PAS染色阳性

肺泡蛋白沉积症11/23/20225Dr.HUBijie肺泡灌洗出牛奶样液体，PAS染色阳性

肺泡蛋白沉积症11/2类肺炎的常见类型炎症病Wegener’s肉芽肿结节病过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎急性间质性肺炎药物相关的肺疾病放射性肺炎非炎症病肺栓塞充血性心衰肿瘤引起阻塞肺炎淋巴瘤肺泡蛋白沉积征11/23/20226Dr.HUBijie类肺炎的常见类型炎症病11/22/20226Dr.HUBi在类肺炎，病原学检查之目的作为排除性诊断技术根据临床可能的判断，采用其他相应的特异性高的诊断技术，如肺栓塞采用同位素检查必要时可进行诊断性治疗，如过敏性肺炎采用激素11/23/20227Dr.HUBijie在类肺炎，病原学检查之目的作为排除性诊断技术11/22/20哪些肺炎

必须做病原微生物检查？11/23/20228Dr.HUBijie哪些肺炎

必须做病原微生物检查？11/22/20228Dr.对于感染性疾病，早期、准确的病原学诊断是改善预后、降低费用的关键！11/23/20229Dr.HUBijie对于感染性疾病，早期、准确的病原学诊断是改善预后、降低费用的需要做病原学检查的肺炎需住院或住ICU的中重症肺炎医院内肺炎免疫抑制宿主肺炎疑似多耐药菌或特殊病原体引起的肺炎抗菌治疗无效或吸收延迟的肺炎11/23/202210Dr.HUBijie需要做病原学检查的肺炎需住院或住ICU的中重症肺炎11/22男性，76岁，脑血管意外意识模糊入院。经积极抢救包括人工气道机械通气等治疗后，神经系统症状控制，但出现高热、黄痰增加和吸氧浓度增加。胸片示两肺炎症，经三、四代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物治疗无效。什么病原体引起的肺部感染？如何选择抗菌药物治疗？

临床情景产ESBL的肺炎克雷伯杆菌经验性使用泰能病情好转11/23/202211Dr.HUBijie男性，76岁，脑血管意外意识模糊入院。经积极抢救包括人工气道香港玛丽医院的五个“GigGun”Imipenem泰能Meropenem美平Cefepime马斯平Ceftazidime复达欣Tazocin特治星(Sulperazon)舒普深11/23/202212Dr.HUBijie香港玛丽医院的五个“GigGun”Imipenem泰能11“BigGun”和“大万能”不能管住的感染的疾病谱在改变以往少见的微生物，如曲霉，非结核分枝杆菌病原菌的耐药性在增加泛耐药的GNB：如铜绿，不动GPC：VRE真菌：非白念珠菌11/23/202213Dr.HUBijie“BigGun”和“大万能”不能管住的感染的疾病谱在改变1用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染同样需要：瞄准器、激光制导炸弹……MRSA？ESBL？VRE？白念？曲霉？11/23/202214Dr.HUBijie用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去MRSA？ESBL？V患者女性，44岁，咳嗽、咳痰12天，气急5天痰少稍黄，发热39.2C。既往体健。外院胸片示两肺广泛炎症，以上肺为多。先后用青霉素、头孢曲松、头孢他啶等治疗无效。查体两肺湿性罗音。血WBC6500，P73％。什么病原体引起的肺炎？选择何种抗菌药物治疗？

临床情景军团菌红霉素11/23/202215Dr.HUBijie患者女性，44岁，咳嗽、咳痰12天，气急5天痰少稍黄，发热3不必常规做病原学检查的肺炎门诊治疗且无基础疾病的轻症社区获得性肺炎 50％～90％病原体不能检出 抗菌治疗效果好， 死率低<1％～5％11/23/202216Dr.HUBijie不必常规做病原学检查的肺炎门诊治疗且无基础疾病的轻症社区获得咳痰或下呼吸道直接采样

哪个更好？11/23/202217Dr.HUBijie咳痰或下呼吸道直接采样

哪个更好？11/22/202217D咳痰vs下呼吸道标本咳痰下呼吸道标本方便＋—风险无或少大敏感性＋＋～＋＋防污染－＋～＋＋成本低高指导用药＋＋＋～＋＋＋11/23/202218Dr.HUBijie咳痰vs下呼吸道标本咳痰下呼吸道标本方便＋—风险无或少大下呼吸道标本采样技术与评价经支气管吸引物（TTA）经胸壁针刺吸引物（TNA）经支气管镜采样标本（BAL，PSB）开胸肺活检（OLB）组织标本经人工气道采样的下呼吸道标本11/23/202219Dr.HUBijie下呼吸道标本采样技术与评价经支气管吸引物（TTA）11/22咳痰标本不合格，你退检吗？如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于10个，应不做或仅在特殊要求时做培养。如做培养，报告中注明“镜检结果表明标本口咽分泌物污染明显”。复旦大学中山医院的做法痰液外观：脓性，粘脓，粘液，水样…..镜检：WBC？，SEC？痰标本质量评价：合格，不理想（建议重送）11/23/202220Dr.HUBijie咳痰标本不合格，你退检吗？如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于10咳痰标本

如何正确采集和运送？11/23/202221Dr.HUBijie咳痰标本

如何正确采集和运送？11/22/202221Dr.关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;无痰可用3％～5％NaCl5ml雾吸约5min导痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检11/23/202222Dr.HUBijie关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本;11/22/20222呼吸道分泌物

如何选择病原检验项目？11/23/202223Dr.HUBijie呼吸道分泌物

如何选择病原检验项目？11/22/202223呼吸道分泌物的检验项目细菌涂片、培养与药敏，包括放线菌和奴卡菌结核与非结核分枝杆菌涂片、培养、药敏厌氧菌，尤其脓胸，限于部分下呼吸道标本军团菌培养真菌涂片检查和培养，包括肺孢子菌涂片肺炎支原体与衣原体培养？呼吸道病毒培养？寄生虫如肺吸虫涂片检查？11/23/202224Dr.HUBijie呼吸道分泌物的检验项目细菌涂片、培养与药敏，包括放线菌和奴卡涂片检查的重要性结果快速： VAP经验用药培养受抑制细菌普通培养不长：厌氧菌，淋球菌（男女差），军团菌确定病原致病力：菌丝与孢子特殊病原体：结核菌……11/23/202225Dr.HUBijie涂片检查的重要性结果快速： VAP经验用药11/22/202痰标本的储存与运送担搁接种可影响培养结果流感嗜血杆菌和肺炎链球菌对干燥、寒冷的抵抗力均较弱，在标本离开机体后的外界复杂的环境中，存活率十分低不能及时运送接种时，应暂存于4℃：尿，痰室温：血液保暖：CSF低温：厌氧：11/23/202226Dr.HUBijie痰标本的储存与运送担搁接种可影响培养结果11/22/2022普通细菌培养

报告要多久？等得及吗？11/23/202227Dr.HUBijie普通细菌培养

报告要多久？等得及吗？11/22/202227检查标本唾液？引导痰液？革兰染色（低倍×100）(lpfx100)*口咽部污染油镜×1000#血平板，麦康凯和巧克力琼脂孵育过夜（35oC+CO2）再孵育过夜草绿色链球菌表皮葡萄球菌类白喉杆菌奈瑟球菌拒绝标本取脓性部分鉴定与药敏试验最终报告Finalreport报告为“正常菌群”commensals*鳞状上皮细胞<10+WBC>25或鳞状上皮细胞l<25＋WBC<25涂片报告否否否否是是是是是具体规则由各实验室决定#根据涂片结果可调整平板选择出现有意义的菌落出现有意义的菌落否是否痰液细菌学检查程序11/23/202228Dr.HUBijie检查标本唾液？引导痰液？革兰染色*口咽部油镜×1000#血特殊和危重病例的快速结果当天涂片报告次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度需要延长时间：使用抗菌药物后；卡他莫拉菌48h；念珠菌与丝状真菌24～48h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式11/23/202229Dr.HUBijie特殊和危重病例的快速结果当天涂片报告11/22/202229定期发布细菌耐药性监测结果通过病原学检查和耐药性监测分析，对今后类似病人选药具有帮助11/23/202230Dr.HUBijie定期发布细菌耐药性监测结果通过病原学检查和耐药性监测分析，对痰培养

要不要定量/半定量培养？11/23/202231Dr.HUBijie痰培养

要不要定量/半定量培养？11/22/202231Dr感染菌与污染菌的区分11/23/202232Dr.HUBijie感染菌与污染菌11/22/202232Dr.HUBijie划线接种平板半定量判断标准分级划线区域菌落数原始区第二区第三区1＋＜102＋＞10＜53＋＞10＞5＜54＋＞10＞5＞511/23/202233Dr.HUBijie划线接种平板半定量判断标准分级划线区域菌落数原始区第二区第三痰细菌培养结果

如何判读？11/23/202234Dr.HUBijie痰细菌培养结果

如何判读？11/22/202234Dr.HU【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 绿脓杆菌肺部感染最可能的病原体？11/23/202235Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 绿脓杆菌 草绿色链球菌

奈瑟菌肺部感染最可能的病原体？11/23/202236Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 绿脓杆菌 ＋ 草绿色链球菌 ＋＋＋

奈瑟菌 ＋＋＋肺部感染最可能的病原体？11/23/202237Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 绿脓杆菌 ＋＋＋ 草绿色链球菌 ＋

奈瑟菌 ＋肺部感染最可能的病原体？11/23/202238Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 草绿色链球菌 ＋＋＋

奈瑟菌 ＋＋＋肺部感染最可能的病原体？11/23/202239Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 表皮葡萄球菌 ＋＋＋ 草绿色链球菌 ＋＋

奈瑟菌 ＋＋肺部感染最可能的病原体？11/23/202240Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 粪肠球菌 ＋＋＋ 草绿色链球菌 ＋＋

奈瑟菌 ＋＋肺部感染最可能的病原体？11/23/202241Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 表皮葡萄球菌 ＋＋＋＋

肺部感染最可能的病原体？11/23/202242Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 酵母菌 ＋＋＋ 草绿色链球菌 ＋＋

奈瑟菌 ＋＋肺部感染最可能的病原体？11/23/202243Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5病例：患者男性，慢支史10余年，近来咳痰增加，痰色白，抗生素治疗效果不佳，无发热，查体于两下肺闻及湿性罗音。痰真菌培养结果如下：咳痰真菌培养结果（试管沙保罗培养基）： 白色念珠菌 肺部感染是否真菌所致？11/23/202244Dr.HUBijie病例：患者男性，慢支史10余年，近来咳痰增加，痰色白，抗生素病例：患者男性，慢支史10余年，近来咳痰增加，痰色白，抗生素治疗效果不佳，无发热，查体于两下肺闻及湿性罗音。痰真菌培养结果如下：咳痰真菌培养结果（平皿显色培养基）： 白色念珠菌 ＋＋＋ 肺部感染是否真菌所致？11/23/202245Dr.HUBijie病例：患者男性，慢支史10余年，近来咳痰增加，痰色白，抗生素肺部细菌性感染病原诊断：确定意义

①血或胸液培养到病原菌 ②纤支镜或人工气道吸引标本

细菌>105cfu/ml（2+） BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+）

11/23/202246Dr.HUBijie肺部细菌性感染病原诊断：确定意义 ①血或胸液培养到病原菌1肺部细菌性感染病原诊断：有意义①合格痰标本培养致病或条件致病菌≥3+②少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③入院3天内多次培养到相同细菌11/23/202247Dr.HUBijie肺部细菌性感染病原诊断：有意义①合格痰标本培养致病或条件致肺部细菌性感染病原诊断：无意义①痰培养到上呼吸道正常菌 草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等②多种病原菌少量生长③不符上述“确定”和“有意义”条款11/23/202248Dr.HUBijie肺部细菌性感染病原诊断：无意义①痰培养到上呼吸道正常菌11/咳痰培养最可能的感染病原菌绿脓杆菌3＋（伴表皮葡萄球菌2＋）肺炎杆菌1＋（伴草绿色链球菌1＋，白色念珠1＋）白念珠菌2＋（伴草绿色链球菌2＋，嗜麦芽1＋）草绿色链球菌4＋（伴奈瑟球菌2＋）绿脓杆菌2＋（伴表皮葡萄球菌2＋）金葡菌3＋（伴草绿色链球菌1＋，白色念珠1＋）11/23/202249Dr.HUBijie咳痰培养最可能的感染病原菌绿脓杆菌3＋（伴表皮葡萄球菌2＋呼吸道标本细菌培养结果阴性的原因抗生素影响苛养菌特殊病原体检验技术受限采样运送不当非感染性疾病11/23/202250Dr.HUBijie呼吸道标本细菌培养结果阴性的原因抗生素影响11/22/202重症肺炎无反应和恶化的原因起始的治疗不足病原体估计不足：金葡菌、假单胞菌耐药:DRSP、起始敏感变为耐药少见病原体感染结核、真菌、卡氏肺孢子虫、肺吸虫等并发症感染：脑膜炎、关节炎、SBE、心包炎、腹膜炎、脓胸、敗血症非感染：肾/心功能不全、肺梗、ARDS、心梗非感染性疾病肺栓、充血性心衰、肿瘤引起阻塞肺炎、淋巴瘤炎症病：Wegener’s肉芽肿、结节病、过敏性肺炎、急性间质性肺炎、药物相关的肺疾病、嗜酸性肺炎11/23/202251Dr.HUBijie重症肺炎无反应和恶化的原因起始的治疗不足11/22/2022血液或胸水

可用于肺炎的病原学诊断？11/23/202252Dr.HUBijie血液或胸水

可用于肺炎的病原学诊断？11/22/202252胸水和血胸水无污染的微生物标本应做厌氧培养抗原检测，如流杆b型、肺链、军团菌或隐球菌将胸水直接注入血培养瓶内送检，可提高检出率。但可有皮肤非致病菌污染经胸腔留置导管采集的胸水标本，分离的细菌可能只是定植，应注意鉴别血液肺炎伴发菌血症机会5～10%血标本采集方便、安全，且污染机会少、特异性高HAP、重症或ICH肺炎，应尽早、多次采血11/23/202253Dr.HUBijie胸水和血胸水11/22/202253Dr.HUBijie报警时间48h90％72h99％天株数血培养不是“马后炮”真菌生长报警时间

（177株，1993－2000年）11/23/202254Dr.HUBijie报警时间天株数血培养不是“马后炮”真菌生长报警时间

（17哪些肺炎

需要做结核菌检验？11/23/202255Dr.HUBijie哪些肺炎

需要做结核菌检验？11/22/202255Dr.H疑似结核病人结核好发部位；病程较长的慢性感染；抗菌治疗无效的肺炎；结核筛查，普通肺科住院病人11/23/202256Dr.HUBijie疑似结核病人结核好发部位；11/22/202256Dr.HU哪些肺炎

需要做真菌检验，哪些项？11/23/202257Dr.HUBijie哪些肺炎

需要做真菌检验，哪些项？11/22/202257D致病性深部真菌组织胞浆菌球孢子菌副球孢子菌皮炎芽生菌孢子丝菌条件致病性真菌隐球菌念珠菌曲霉菌毛霉菌肺孢子菌增加的感染主要是条件致病性真菌11/23/202258Dr.HUBijie致病性深部真菌条件致病性真菌增加的感染主要是条件致病性真菌1肺部真菌感染的诊断项目宿主临床表现主要指标：晕轮征、新月征、空洞次要指标：咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难、胸膜摩擦音、新的肺部浸润但不够主要指标组织病理微生物学涂片与培养抗原检测：半乳糖甘露聚糖（GM）是真菌细胞壁上的多聚抗原；1-3-β-D-葡聚糖也是一种真菌抗原成分（检测方法：乳胶颗粒凝集试验或ELISA法）基因检测：PCR11/23/202259Dr.HUBijie肺部真菌感染的诊断项目宿主11/22/202259Dr.HU11/23/202260Dr.HUBijie11/22/202260Dr.HUBijie半乳糖甘露聚糖（GM）诊断侵袭性曲霉菌感染高特异性高敏感性治疗随访上海中山医院临床微生物室国内极少数能开展此项目的实验室卫生局无收费标准，目前免费测定每周测两次11/23/202261Dr.HUBijie半乳糖甘露聚糖（GM）诊断侵袭性曲霉菌感染11/22/202曲菌需要延长培养时间11/23/202262Dr.HUBijie曲菌需要延长培养时间11/22/202262Dr.HUBi11/23/202263Dr.HUBijie11/22/202263Dr.HUBijie11/23/202264Dr.HUBijie11/22/202264Dr.HUBijie2006年2月支气管镜检查行TBLB：活检报告纤维结缔组织及肺组织，其间见肉芽肿性炎，并见霉菌孢子结构，特殊染色阳性，考虑霉菌感染。HE染色PAS染色血清乳胶凝集试验隐球菌：阳性，滴度＞1:64011/23/202265Dr.HUBijie2006年2月支气管镜检查行TBLB：活检报告纤维结缔组织及143新型隐球菌溶胶凝集试验11/23/202266Dr.HUBijie143新型隐球菌溶胶凝集试验11/22/202266Dr.H哪些肺炎

需要做其他特殊检验？11/23/202267Dr.HUBijie哪些肺炎

需要做其他特殊检验？11/22/202267Dr.某男，46岁，心脏移植术后2月余。高热5天伴咳嗽入院。之后应用万古霉素、泰能、氟康唑等多种抗菌药物治疗无效，仍热退，并出现进行性加重的呼吸困难。痰培养、血培养等均阴性会诊要求还要做哪些病原学检查项目？如何选择抗感染药物？特殊病原体检查巨细胞病毒：抗体阳性。肺孢子菌（卡氏肺孢子虫）临床情景11/23/202268Dr.HUBijie某男，46岁，心脏移植术后2月余。高热5天伴咳嗽入院。之后应11/23/202269Dr.HUBijie11/22/202269Dr.HUBijie积累感染知识， 减少感染困扰！11/23/202270Dr.HUBijie积累感染知识，11/22/202270Dr.HUBijie欢迎浏览“中国医院感染控制”网

/icchina

欢迎参加第3届上海国际医院感染控制论坛（2007年4月）请提宝贵意见！谢谢大家！11/23/202271Dr.HUBijie欢迎浏览“中国医院感染控制”网

http://hi.baid肺部感染病原微生物检查的临床思维复旦大学附属中山医院胡必杰11/23/202272Dr.HUBijie肺部感染病原微生物检查的临床思维复旦大学附属中山医院11/2面对肺炎，临床上如何处置？右下肺炎两肺炎症11/23/202273Dr.HUBijie面对肺炎，临床上如何处置？右下肺炎两肺炎症11/22/202这个肺炎

微生物引起的肺部感染吗？11/23/202274Dr.HUBijie这个肺炎

微生物引起的肺部感染吗？11/22/20223Dr中年女性，多种抗生素治疗无效，后怀疑过敏性肺泡炎，但激素治疗也无好转11/23/202275Dr.HUBijie中年女性，多种抗生素治疗无效，后怀疑过敏性肺泡炎，但激素治疗肺泡灌洗出牛奶样液体，PAS染色阳性

肺泡蛋白沉积症11/23/202276Dr.HUBijie肺泡灌洗出牛奶样液体，PAS染色阳性

肺泡蛋白沉积症11/2类肺炎的常见类型炎症病Wegener’s肉芽肿结节病过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎急性间质性肺炎药物相关的肺疾病放射性肺炎非炎症病肺栓塞充血性心衰肿瘤引起阻塞肺炎淋巴瘤肺泡蛋白沉积征11/23/202277Dr.HUBijie类肺炎的常见类型炎症病11/22/20226Dr.HUBi在类肺炎，病原学检查之目的作为排除性诊断技术根据临床可能的判断，采用其他相应的特异性高的诊断技术，如肺栓塞采用同位素检查必要时可进行诊断性治疗，如过敏性肺炎采用激素11/23/202278Dr.HUBijie在类肺炎，病原学检查之目的作为排除性诊断技术11/22/20哪些肺炎

必须做病原微生物检查？11/23/202279Dr.HUBijie哪些肺炎

必须做病原微生物检查？11/22/20228Dr.对于感染性疾病，早期、准确的病原学诊断是改善预后、降低费用的关键！11/23/202280Dr.HUBijie对于感染性疾病，早期、准确的病原学诊断是改善预后、降低费用的需要做病原学检查的肺炎需住院或住ICU的中重症肺炎医院内肺炎免疫抑制宿主肺炎疑似多耐药菌或特殊病原体引起的肺炎抗菌治疗无效或吸收延迟的肺炎11/23/202281Dr.HUBijie需要做病原学检查的肺炎需住院或住ICU的中重症肺炎11/22男性，76岁，脑血管意外意识模糊入院。经积极抢救包括人工气道机械通气等治疗后，神经系统症状控制，但出现高热、黄痰增加和吸氧浓度增加。胸片示两肺炎症，经三、四代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物治疗无效。什么病原体引起的肺部感染？如何选择抗菌药物治疗？

临床情景产ESBL的肺炎克雷伯杆菌经验性使用泰能病情好转11/23/202282Dr.HUBijie男性，76岁，脑血管意外意识模糊入院。经积极抢救包括人工气道香港玛丽医院的五个“GigGun”Imipenem泰能Meropenem美平Cefepime马斯平Ceftazidime复达欣Tazocin特治星(Sulperazon)舒普深11/23/202283Dr.HUBijie香港玛丽医院的五个“GigGun”Imipenem泰能11“BigGun”和“大万能”不能管住的感染的疾病谱在改变以往少见的微生物，如曲霉，非结核分枝杆菌病原菌的耐药性在增加泛耐药的GNB：如铜绿，不动GPC：VRE真菌：非白念珠菌11/23/202284Dr.HUBijie“BigGun”和“大万能”不能管住的感染的疾病谱在改变1用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染同样需要：瞄准器、激光制导炸弹……MRSA？ESBL？VRE？白念？曲霉？11/23/202285Dr.HUBijie用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去MRSA？ESBL？V患者女性，44岁，咳嗽、咳痰12天，气急5天痰少稍黄，发热39.2C。既往体健。外院胸片示两肺广泛炎症，以上肺为多。先后用青霉素、头孢曲松、头孢他啶等治疗无效。查体两肺湿性罗音。血WBC6500，P73％。什么病原体引起的肺炎？选择何种抗菌药物治疗？

临床情景军团菌红霉素11/23/202286Dr.HUBijie患者女性，44岁，咳嗽、咳痰12天，气急5天痰少稍黄，发热3不必常规做病原学检查的肺炎门诊治疗且无基础疾病的轻症社区获得性肺炎 50％～90％病原体不能检出 抗菌治疗效果好， 死率低<1％～5％11/23/202287Dr.HUBijie不必常规做病原学检查的肺炎门诊治疗且无基础疾病的轻症社区获得咳痰或下呼吸道直接采样

哪个更好？11/23/202288Dr.HUBijie咳痰或下呼吸道直接采样

哪个更好？11/22/202217D咳痰vs下呼吸道标本咳痰下呼吸道标本方便＋—风险无或少大敏感性＋＋～＋＋防污染－＋～＋＋成本低高指导用药＋＋＋～＋＋＋11/23/202289Dr.HUBijie咳痰vs下呼吸道标本咳痰下呼吸道标本方便＋—风险无或少大下呼吸道标本采样技术与评价经支气管吸引物（TTA）经胸壁针刺吸引物（TNA）经支气管镜采样标本（BAL，PSB）开胸肺活检（OLB）组织标本经人工气道采样的下呼吸道标本11/23/202290Dr.HUBijie下呼吸道标本采样技术与评价经支气管吸引物（TTA）11/22咳痰标本不合格，你退检吗？如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于10个，应不做或仅在特殊要求时做培养。如做培养，报告中注明“镜检结果表明标本口咽分泌物污染明显”。复旦大学中山医院的做法痰液外观：脓性，粘脓，粘液，水样…..镜检：WBC？，SEC？痰标本质量评价：合格，不理想（建议重送）11/23/202291Dr.HUBijie咳痰标本不合格，你退检吗？如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于10咳痰标本

如何正确采集和运送？11/23/202292Dr.HUBijie咳痰标本

如何正确采集和运送？11/22/202221Dr.关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;无痰可用3％～5％NaCl5ml雾吸约5min导痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检11/23/202293Dr.HUBijie关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本;11/22/20222呼吸道分泌物

如何选择病原检验项目？11/23/202294Dr.HUBijie呼吸道分泌物

如何选择病原检验项目？11/22/202223呼吸道分泌物的检验项目细菌涂片、培养与药敏，包括放线菌和奴卡菌结核与非结核分枝杆菌涂片、培养、药敏厌氧菌，尤其脓胸，限于部分下呼吸道标本军团菌培养真菌涂片检查和培养，包括肺孢子菌涂片肺炎支原体与衣原体培养？呼吸道病毒培养？寄生虫如肺吸虫涂片检查？11/23/202295Dr.HUBijie呼吸道分泌物的检验项目细菌涂片、培养与药敏，包括放线菌和奴卡涂片检查的重要性结果快速： VAP经验用药培养受抑制细菌普通培养不长：厌氧菌，淋球菌（男女差），军团菌确定病原致病力：菌丝与孢子特殊病原体：结核菌……11/23/202296Dr.HUBijie涂片检查的重要性结果快速： VAP经验用药11/22/202痰标本的储存与运送担搁接种可影响培养结果流感嗜血杆菌和肺炎链球菌对干燥、寒冷的抵抗力均较弱，在标本离开机体后的外界复杂的环境中，存活率十分低不能及时运送接种时，应暂存于4℃：尿，痰室温：血液保暖：CSF低温：厌氧：11/23/202297Dr.HUBijie痰标本的储存与运送担搁接种可影响培养结果11/22/2022普通细菌培养

报告要多久？等得及吗？11/23/202298Dr.HUBijie普通细菌培养

报告要多久？等得及吗？11/22/202227检查标本唾液？引导痰液？革兰染色（低倍×100）(lpfx100)*口咽部污染油镜×1000#血平板，麦康凯和巧克力琼脂孵育过夜（35oC+CO2）再孵育过夜草绿色链球菌表皮葡萄球菌类白喉杆菌奈瑟球菌拒绝标本取脓性部分鉴定与药敏试验最终报告Finalreport报告为“正常菌群”commensals*鳞状上皮细胞<10+WBC>25或鳞状上皮细胞l<25＋WBC<25涂片报告否否否否是是是是是具体规则由各实验室决定#根据涂片结果可调整平板选择出现有意义的菌落出现有意义的菌落否是否痰液细菌学检查程序11/23/202299Dr.HUBijie检查标本唾液？引导痰液？革兰染色*口咽部油镜×1000#血特殊和危重病例的快速结果当天涂片报告次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度需要延长时间：使用抗菌药物后；卡他莫拉菌48h；念珠菌与丝状真菌24～48h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式11/23/2022100Dr.HUBijie特殊和危重病例的快速结果当天涂片报告11/22/202229定期发布细菌耐药性监测结果通过病原学检查和耐药性监测分析，对今后类似病人选药具有帮助11/23/2022101Dr.HUBijie定期发布细菌耐药性监测结果通过病原学检查和耐药性监测分析，对痰培养

要不要定量/半定量培养？11/23/2022102Dr.HUBijie痰培养

要不要定量/半定量培养？11/22/202231Dr感染菌与污染菌的区分11/23/2022103Dr.HUBijie感染菌与污染菌11/22/202232Dr.HUBijie划线接种平板半定量判断标准分级划线区域菌落数原始区第二区第三区1＋＜102＋＞10＜53＋＞10＞5＜54＋＞10＞5＞511/23/2022104Dr.HUBijie划线接种平板半定量判断标准分级划线区域菌落数原始区第二区第三痰细菌培养结果

如何判读？11/23/2022105Dr.HUBijie痰细菌培养结果

如何判读？11/22/202234Dr.HU【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 绿脓杆菌肺部感染最可能的病原体？11/23/2022106Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 绿脓杆菌 草绿色链球菌

奈瑟菌肺部感染最可能的病原体？11/23/2022107Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 绿脓杆菌 ＋ 草绿色链球菌 ＋＋＋

奈瑟菌 ＋＋＋肺部感染最可能的病原体？11/23/2022108Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 绿脓杆菌 ＋＋＋ 草绿色链球菌 ＋

奈瑟菌 ＋肺部感染最可能的病原体？11/23/2022109Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 草绿色链球菌 ＋＋＋

奈瑟菌 ＋＋＋肺部感染最可能的病原体？11/23/2022110Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 表皮葡萄球菌 ＋＋＋ 草绿色链球菌 ＋＋

奈瑟菌 ＋＋肺部感染最可能的病原体？11/23/2022111Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 粪肠球菌 ＋＋＋ 草绿色链球菌 ＋＋

奈瑟菌 ＋＋肺部感染最可能的病原体？11/23/2022112Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 表皮葡萄球菌 ＋＋＋＋

肺部感染最可能的病原体？11/23/2022113Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 酵母菌 ＋＋＋ 草绿色链球菌 ＋＋

奈瑟菌 ＋＋肺部感染最可能的病原体？11/23/2022114Dr.HUBijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5病例：患者男性，慢支史10余年，近来咳痰增加，痰色白，抗生素治疗效果不佳，无发热，查体于两下肺闻及湿性罗音。痰真菌培养结果如下：咳痰真菌培养结果（试管沙保罗培养基）： 白色念珠菌 肺部感染是否真菌所致？11/23/2022115Dr.HUBijie病例：患者男性，慢支史10余年，近来咳痰增加，痰色白，抗生素病例：患者男性，慢支史10余年，近来咳痰增加，痰色白，抗生素治疗效果不佳，无发热，查体于两下肺闻及湿性罗音。痰真菌培养结果如下：咳痰真菌培养结果（平皿显色培养基）： 白色念珠菌 ＋＋＋ 肺部感染是否真菌所致？11/23/2022116Dr.HUBijie病例：患者男性，慢支史10余年，近来咳痰增加，痰色白，抗生素肺部细菌性感染病原诊断：确定意义

①血或胸液培养到病原菌 ②纤支镜或人工气道吸引标本

细菌>105cfu/ml（2+） BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+）

11/23/2022117Dr.HUBijie肺部细菌性感染病原诊断：确定意义 ①血或胸液培养到病原菌1肺部细菌性感染病原诊断：有意义①合格痰标本培养致病或条件致病菌≥3+②少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③入院3天内多次培养到相同细菌11/23/2022118Dr.HUBijie肺部细菌性感染病原诊断：有意义①合格痰标本培养致病或条件致肺部细菌性感染病原诊断：无意义①痰培养到上呼吸道正常菌 草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等②多种病原菌少量生长③不符上述“确定”和“有意义”条款11/23/2022119Dr.HUBijie肺部细菌性感染病原诊断：无意义①痰培养到上呼吸道正常菌11/咳痰培养最可能的感染病原菌绿脓杆菌3＋（伴表皮葡萄球菌2＋）肺炎杆菌1＋（伴草绿色链球菌1＋，白色念珠1＋）白念珠菌2＋（伴草绿色链球菌2＋，嗜麦芽1＋）草绿色链球菌4＋（伴奈瑟球菌2＋）绿脓杆菌2＋（伴表皮葡萄球菌2＋）金葡菌3＋（伴草绿色链球菌1＋，白色念珠1＋）11/23/2022120Dr.HUBijie咳痰培养最可能的感染病原菌绿脓杆菌3＋（伴表皮葡萄球菌2＋呼吸道标本细菌培养结果阴性的原因抗生素影响苛养菌特殊病原体检验技术受限采样运送不当非感染性疾病11/23/2022121Dr.HUBijie呼吸道标本细菌培养结果阴性的原因抗生素影响11/22/202重症肺炎无反应和恶化的原因起始的治疗不足病原体估计不足：金葡菌、假单胞菌耐药:DRSP、起始敏感变为耐药少见病原体感染结核、真菌、卡氏肺孢子虫、肺吸虫等并发症感染：脑膜炎、关节炎、SBE、心包炎、腹膜炎、脓胸、敗血症非感染：肾/心功能不全、肺梗、ARDS、心梗非感染性疾病肺栓、充血性心衰、肿瘤引起阻塞肺炎、淋巴瘤炎症病：Wegener’s肉芽肿、结节病、过敏性肺炎、急性间质性肺炎、药物相关的肺疾病、嗜酸性肺炎11/23/2022122Dr.HUBijie重症肺炎无反应和恶化的原因起始的治疗不足11/22/2022血液或胸水

可用于肺炎的病原学诊断？11/23/2022123Dr.HUBijie血液或胸水

可用于肺炎的病原学诊断？11/22/202252胸水和血胸水无污染的微生物标本应做厌氧培养抗原检测，如流杆b型、肺链、军团菌或隐球菌将胸水直接注入血培养瓶内送检，可提高检出率。但可有皮肤非致病菌污染经胸腔留置导管采集的胸水标本，分离的细菌可能只是定植，应注意鉴别血液肺炎伴发菌血症机会5～10%血标本采集方便、安全，且污染机会少、特异性高HAP、重症或ICH肺炎，应尽早、多次采血11/23/2022124Dr.HUBijie胸水和血胸水11/