心脏骤停的处理策略

心脏骤停的处理策略中国医科大学盛京医院心内科李铁军心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第1页!心脏骤停SuddenCardiacArrest无脉性室速室扑／室颤无脉电活动／心电停搏SCA占心源性死亡的一半!心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第2页!SCA与心肺复苏复苏成功率vs.复苏时间1020304050607080901000123456789%%SuccessSuccess*Non*Non--linearlinear10203040506070809010010203040506070809010001234567890123456789%%SuccessSuccess*Non*Non--linearlinearTime(minutes)Time(minutes)Adaptedfromtext:CumminsRO,AnnalsEmergMed.1989,18:1269-1275.复苏成功率每分钟下降7-10%心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第3页!SCA与基础疾病*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesEtiologyofSuddenCardiacDeath2,3Probabilityofsurvival,%80%男性和70%女性心衰病人于８年内死亡！Men(n=237)Women(n=230)TimeafterCHFdiagnosis,years0246810CHFPatientsSurvivalResults35.1%7.5%LVEF%SCAVictims2.8%1.4%LVEFandSCAIncidence280%SCA发生于冠心病！LVEF是最重要的危险因素！心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第4页!PrimaryVF8%AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%心律失常性猝死分类室速尖端扭转性室速心动过缓室颤心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第5页!抗心律失常药物引起的心电图改变心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第6页!胺碘酮的临床应用特点一定要给负荷量可达龙的钙通道阻滞强度小于非二氢吡啶IV类AAD可达龙对肥大心肌的钙通道阻滞作用小于正常心肌可达龙延长APD，它的钙通道阻滞作用被APD延长所补偿脂溶性，易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积,分布容积大，平均60L/kg；不给负荷量，达到稳态血药浓度需265天为起效快，必需给负荷量。负荷量越大，起效越快口服起效2-3d,静脉起效10-30分钟。平均半衰期50-60d,1%经肾脏清除没有负性肌力作用心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第7页!如何处理心房颤动/心房扑动？新发性房颤阵发性房颤（能自行中止）持续性房颤（不能自行终止）持久性房颤（复律无效或无指征）心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第8页!心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律

——PAF<48h，转复率不低于IC类药物

——适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属I类C级推荐

——用法：150－300mgiv+20mg/kg/24h静滴

600mg/d口服一周

400mg/d口服2－3周

200mg/d口服维持

——有效率可达55－95％

(Europ.H.J.2004:25:1274-1276)胺碘酮与IC类AAD(普罗帕酮、氟卡尼)对比，在24h二者转复率相似(p=0.50)若并不要求快速复律，在心功能不全和缺血性心脏病中转复AF选用胺碘酮心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第9页!IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5节律不整的wideQRS心动过速如何处理此心律失常?心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第10页!预激伴房颤/房扑

一般应立即电转复

若考虑药物治疗时：

—心功能正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。

—心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）。

禁用影响房室结传导的药物，如洋地黄，腺苷等!中国胺碘酮治疗指南心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第11页!胺碘酮在心肺复苏中的应用院外发作的心室颤动对于院外室颤或无脉性室速患者，胺碘酮优于安慰剂胺碘酮比利多卡因明显提高院外耐除颤室颤者的存活率耐除颤室颤者胺碘酮与利多卡因对比存活入院率％心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第12页!V1V2V3PPPPPPPQRSQRSQRSQRSQRS如何处理此心律失常?心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第13页!如何处理此心律失常?心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第14页!Brugada流程图鉴别左束支阻滞型宽QRS心动过速VT

右束支阻滞型宽QRS心动过速VT

标准左/右束支传导阻滞时V1导联的形态心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第15页!胺碘酮临床首选适应证适应证4首选1优先指南指导下的正确选药室颤/

无脉性室速室颤或无脉性室速抗心律失常药首选可达龙室速心梗或心衰伴发的室速抗心律失常药首选可达龙室速可达龙较利多卡因优先（除QT延长的多形性室速）未确定起源的宽QRS波心动过速房颤的节律控制器质性心脏病人房颤转复抗心律失常药首选可达龙未确定起源的宽QRS波心动过速抗心律失常药首选可达龙心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第16页!什么情况下用口服胺碘酮？（1）房颤复律后维持窦律，尤其在有器质性心脏病心功能不佳者．（0.2tid/d，一周；0.2bid/d，一周；0.2qid/d维持，个别0.1/d也能有效）（2）在有心梗，心肌病，心衰者有过ＶＴ／ＶＦ复苏者都应常规选可达龙来预防（3）非持续性室速或频发室早发生于心梗，心肌病，心衰和心室肥厚患者，也可用可达龙（4）非持续性阵发性室速的治疗和预防，胺碘酮口服亦属优选药物之一。①起始负荷量800~1600mg/d，分次服用，共2～3周，宜在住院期内开始应用。②维持用量一般不宜超过400mg/d，女性或低体重者可减至200~300mg/d维持心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第17页!多形性室速的分类治疗之前先注意QT间期!长QT间期多形性室性心动过速(尖端扭转性室速)正常QT间期多形性室性心动过速短QT间期多形性室性心动过速QT间期心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第18页!长QT间期多形性室性心动过速先天性LQTS继发性LQTS抗心律失常药物Ia及III类电解质紊乱（低钾，低镁，低钙）过缓性心律失常（高度/完全AVB，SSS）心脏病（MVP，心肌缺血）神经系统疾病（蛛网膜下腔出血，颅内出血）临床特点：发作在长间歇或长心动周期之后，短-长-短周期现象ECG表现

QTc>480ms3460~470ms2>450ms（男）1TdP*2T波交替1T波切迹（3个导联以上）1

静息心率低于正常两个百分位数0.5临床表现晕厥：紧张引起2

非紧张引起1

先天性耳聋0.5家族史家族成员中有肯定的LQTS1

直系亲属中有<30岁的心脏性猝死0.5治疗：B阻滞剂，左侧心脏交感神经切除术，起搏器，ICD治疗：提高基础心率，消除触发机制心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第19页!短QT间期多形性室性心动过速特发性短QT间期综合征已知3个与钾通道有关的致病基因临床表现:阵发性心房颤动,室速,伴晕厥或猝死,大部分有家族史心电图表现:非频率依赖性;矛盾性慢频率依赖性治疗:ICD为唯一有效治疗措施.继发性短QT间期综合征洋地黄中毒高钙血症，高钾血症，酸中毒急性心肌梗死，变异性心绞痛脑血管意外心肺复苏后自主神经张力失衡短QT间期：QT间期≤280ms,QTc间期≤300ms心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第20页!严重窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合征未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍（相对）肝硬化或其它肝脏疾病严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）已知碘过敏妊娠及哺乳期妇女与可致尖端扭转型室速的药物合用胺碘酮的禁忌证心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第21页!埋藏式自动除颤复律器(ICD)治疗

ICD治疗包括快速心律失常超速起搏终止，低能量电转复，高能量电除颤和心动过缓起搏治疗体外程控仪可监测和调节ICD参数心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第22页!60%MUSTT55years54%MADIT42years20%CIDS33years37%CASH22years31%AVID13yearsICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照0%10%20%30%40%50%60%%MortalityReduction30%MADITII62years心脏猝死二级预防临床试验心脏猝死一级预防临床试验心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第23页!危险因素SCA高危人群的特点:之前有过心脏骤停之前有过心肌梗死心力衰竭(ClassIItoIV)射血分数EF值小于40%有猝死的家族史其他危险因素:反复发作的不明晕厥特发性心肌病伴晕厥或VT肥厚性心肌病伴晕厥或VT右心室发育不全Long-QT综合征心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第24页!SCA防治策略一般治疗BP<130systolic,<80diastolic生活方式改善预防缺血血运重建B阻滞剂硝酸酯CCBACEI他汀稳定斑块调脂治疗ACEI提高心功能ACEIB阻滞剂醛固酮受体拮抗剂预防心律失常B阻滞剂ACEI醛固酮受体拮抗剂终止心律失常抗心律失常药物ICDsAEDsAdaptedfrom:

ZipesDP.Circulation.1998;98:2334-2351.PittB.NEnglJMed.2003;348:1309-1321.心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第25页!抗心律失常药物分类(VaughanWilliams)分类药物I钠通道阻滞剂IA中度抑制O相，减慢传导延长复极期奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺、莫雷西嗪IB轻度抑制O相，减慢传导、缩短复极利多卡因、慢心律、妥可因IC显著抑制O相，减慢传导英卡胺、氟卡胺、心律平Ⅱβ-受体阻滞剂心得安等Ⅲ延长复极胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺Ⅳ钙拮抗剂异搏定硫氮卓酮心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第26页!胺碘酮的药理学特性非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体--抑制急性期电不稳定，预防VT/VF钾通道阻滞(III类药物)--具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速钠通道阻滞(轻度)

--促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能钙通道阻滞(轻度)--抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)--减少扭转室速抗心律失常作用抗心肌缺血作用心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第27页!静注胺碘酮用法推荐150mg/10min静注，1mg/min

静滴6h，随后18h0.5mg/min静滴。个24h内<2000mg

心律失常复发者，追加150mg/次，

24h内追加不超过6－8次

720mg/d二周者改口服200mg/d720mg/d>1周者改口服400mg/d二周后200mg/d720mg/d<1周者改口服600mg/d二周后200mg/d静脉负荷比口服负荷有效，长期口服AM者，有心律失常复发，也可静脉再负荷从静脉过渡到口服口服胺碘酮用法0.2tid/d，一周;0.2bid/d，一周；0.2qd/d维持，个别0.1/d也能有效口服总量达10g后改维持量顿服剂量30mg/kg心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第28页!心房颤动/心房扑动处理策略控制心室率转复窦性心律抗凝抗栓维持窦性心律急性心肌梗死伴心律失常AMI伴发快速室上性心律失常（房颤最多见）房颤急性发作时，如果血流动力学稳定可静注可达龙，或复律后窦律不能稳定的维持亦可静注和静滴胺碘酮仅在有心衰时可静脉用毛花甙c中国2004胺碘酮治疗指南心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第29页!心房颤动/心房扑动:维持窦律维持窦律预防药物复律、电复律、射频消融复律后房颤复发胺碘酮在预防房颤复发方面,较索他洛尔或普罗帕酮更为有效！低剂量胺碘酮应用安全！用法：150－300mgiv+20mg/kg/24h静滴600mg/d口服一周400mg/d口服2－3周200mg/d口服维持心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第30页!“快”心室率极快，多>220bpm

“宽”

QRS的宽度多>140ms

“乱”

心室率绝对不整齐

房颤经旁路前传心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第31页!如何处理此心律失常？室扑／室颤无脉性室速心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第32页!室颤或无脉性室速可达龙胺碘酮（300mgor5mg/kg静脉注射，可重复静注150mg)其次应用利多卡因静注其他二线治疗包括静脉注射镁剂或普罗卡因胺复苏成功后，预防复发通常应用胺碘酮加上ß受体阻滞剂维拉帕米和地尔硫卓不能用于STEMI伴室速（尤其伴心功能不全）的患者（III）2005年心肺复苏和心血管急救国际指南首选心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第33页!胺碘酮在室性心动过速中的应用心梗或心衰伴发的室速抗心律失常药首选可达龙室速可达龙较利多卡因优先持续单形性VT①宽QRS波心速不确定时，按VT治疗I②伴血流动力学障碍，DC复律I③血流动力学稳定，静注普酰胺I静注AMⅡa④胺碘酮用于血流力学不稳VT、耐电击或电击后VT复发I⑤AMI中VT，利多卡因Ⅱb⑥原因不明宽QRS波心速，异搏定Ⅲ

2006ACC/AHAH/ESC指南心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第34页!宽QRS波心动过速的鉴别诊断室上性心动过速伴差异传导或原有传导阻滞室上速经旁路前传室性心动过速心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第35页!Brugada流程图鉴别1234心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第36页!什么情况需静注胺碘酮?(1)静注足量AM，可在30min内发挥抗心律失常作用(2)血液动力学稳定的宽QRS波心动过速，尤其MI后(3)无脉搏VT或室颤，抵抗电击者(4)急性AF48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律(5)急性AF，不能控制心