脑梗死病历分享基层医院缺血性脑卒中治疗现状

关于脑梗死病历分享基层医院缺血性脑卒中治疗现状第1页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六基层医院缺血性脑卒中治疗现状许多家庭距离医院比较远，发现不及时，早期不重视，拖延时间较长文化水平低，沟通困难，兄弟多，互相推脱，害怕承担责任和风险中青年人外出务工较多，主要病人以高龄老年人为主经济有限，不能很好的配合完善相关检查健康生活观念薄弱，不能有效的进行日常行为干预医院硬件设备落后及辅助检查空白医生接触面狭窄，学习条件有限，科研能力薄弱第2页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六治疗中存在的困难静脉溶栓率低介入治疗实施困难许多辅助检查空白，很多病因不能完善病人家属及自身重视不够，随访率低一级及二级预防缺乏持久性要求我们基层医生更多的去沟通，去帮助，去指导单抗或双抗抗血小板，抗凝，标准化及强化他汀，以及血压血糖的管理，日常生活的干预等在缺血性卒中治疗中尤显重要第3页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六病史曹世秀,女,83岁，务农静息状态下急性起病，病情呈进展加重左侧肢体无力、麻木持续6小时左右，持续无缓解。第4页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六危险因素疾病危险因素：发现有高血压病5年余，平时间断口服尼群地平治疗，血压未监测。发现冠心病3年余，间断口服丹参片等治疗，活动量较大时有气喘症状，否认糖尿病等其他慢性病史行为危险因素：无吸烟、饮酒史无类似疾病家族史第5页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六体格检查BP：156/100mmHg，卧立位血压相同心率：146次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右颈内动脉听诊区可闻及粗糙收缩期杂音，余（-）。双侧桡、足背动脉搏动对称。

神清，言语清楚，双眼向左同向偏盲，口角右歪，伸舌左偏,左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，左侧肢体痛温觉稍减退，左侧肢体肌腱反射（+）。Babinski：左侧(+)，右侧(-）。第6页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六NIHSSNIHSS11分第7页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六急诊头CT第8页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六危险因素筛查血尿便常规正常肝肾功能、电解质正常凝血象：正常范围CRP：正常范围HCY：正常血糖：空腹正常胆固醇：6.12mmol/L，低密度脂蛋白：3.48mmol/L第9页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六危险因素筛查24小时动态血压监测：收缩压：130－160mmHg舒张压：80－100mmHg勺型曲线存在心电图：02月20日心电图示：1.快速房颤2.T波改变。2月21日心电图示：1.窦性心律2.T波改变。心脏+双侧颈动脉彩超：1.左室舒张功能减低。2.主动脉瓣退行性变，轻度二、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣反流。3.双侧颈动脉硬化伴软斑及硬斑形成。4.右侧颈总动脉分叉处至右颈内动脉上段管腔中度狭窄。5.左侧颈总动脉分叉处轻度狭窄。头颅磁共振+血管成像：1.右侧基底节区、颞枕叶脑梗死。2.右侧大脑中动脉起始段官腔狭窄、变细。第10页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六磁共振及血管成像第11页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六磁共振及血管成像第12页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六心脏及颈内动脉彩超第13页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六心电图第14页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六CISS

缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能第15页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六定位定性诊断定位诊断患者左侧中枢性偏瘫，影响到右侧皮质脊髓束，左侧中枢性舌面瘫，影响到右侧皮质脑干束，且不伴有其他颅神经核损害表现，考虑在椎体束高度集中的右侧基底节区，定位在右侧大脑中动脉动脉供血区病变。定性诊断患者高龄，急性起病，局灶病变，进展迅速，病变符合一根血管供血区，考虑为血管病，发病时无明确诱因，不伴头痛、呕吐等严重颅内高压症状，症状持续存在，头颅CT排除出血，考虑为缺血性脑血管病，后经磁共振证实为脑梗死。发病机制患者高龄，静息起病，数小时达高峰，有冠心病、阵发性房颤、颈内动脉等多发斑块，考虑心源性栓塞，同时有严重的大动脉硬化，栓子清除能力下降可能。第16页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六入院诊断脑梗死颈内动脉系统心源性栓塞低灌注/栓子清除能力下降其它诊断高血压病2级极高危分层冠状动脉粥样硬化性心脏病阵发性房颤高脂血症第17页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六急诊室的思考

您认为超早期最恰当的治疗是什么？如何进行？缺血性卒中的初步诊断卒中的责任血管评估卒中全身危险因素卒中病因的判定卒中机制卒中的严重程度病人因素左颈内动脉系统高龄女性,高血压病高脂血症冠心病阵发性房颤穿支闭塞心源性栓塞心源性栓塞可能性大，同时有大动脉硬化性脑梗死：症状持续6小时，CT无出血以往状态、对疾病严重程度的了解、对治疗的要求、价值取向等NIHSS：11分治疗决策：溶栓？抗血小板？抗凝？第18页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六STAF评分

若总分≥5分（90%可能是心源性）<5分（动脉源性可能性大）

STAF评分得分年龄（岁）>622≤620基础NIHSS（第一次评估）≥81<80左房扩大（TTE或TEE检查）是2否0血管原因（即有无血管狭窄）是0否3总分0-8第19页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六CHADS2评分

危险因素评分心力衰竭/LVEF<40%（C）1高血压（H）1年龄>75岁（A）1糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2评分≥２分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）；评分为１分，可以选择华法林或者阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）；评分０分，可以选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）。但是如果选用华法林抗凝，指南强调一定要达到有效剂量（目标值2.5），而INR<1.5则视为无效抗凝。

第20页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六HAS-BLED评分

评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。

字母代号临床疾病评分H（Hypertension）高血压1A（abnormalandliverfunction）肝、肾功能不全各1分S（stroke）卒中史1B（Bleeding）出血史1L（LabileINRs）INR值波动1E（Elderly）年龄>65岁1D（Drugsoralcohol）药物或嗜酒各1分HAS-BLED评分

第21页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六溶栓？抗血小板？抗凝？患者考虑栓塞、高龄、颅内有软化灶均提示禁忌溶栓患者虽有阵发性房颤，但其年龄较大、有高血压病、卒中史等，其HAS-BLED评分大于3分，为出血高风险分级，故暂不予抗凝治疗对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险(I,A)第22页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六入院治疗波立维：75mgqd立普妥：20mgqd后调整为40mgqd暂停用降压药物清除自由基脑保护治疗中成药制剂静脉使用胺碘酮复律成功后改胺碘酮0.2bid维持治疗第23页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六抗栓治疗对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险(I,A)阿司匹林单药（50－325mg/d）、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化(I,A；I,B；IIa,B)氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择(Ⅲ,A)对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗(INR目标值2.5;范围2.0to3.0)对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发（I,A)抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做为首选药物,有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I,A)不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林（I,A)对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗(INR目标值2.5;范围2.0to3.0)第24页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六第25页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六第26页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六其它缺血性卒中或TIA脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林该患者属于高危分级，故使用氯吡格雷抗血小板治疗第27页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六对于缺血性卒中和TIA患者，如果伴有动脉粥样硬化的证据、LDL≥100mg/dl、并且无冠心病证据，推荐强化降脂效应的他汀治疗，以减少卒中和心血管事件的风险CHD(I,B)对于无冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，LDL≥50％或者LDL<70mg/dl，以获得最大效果(IIa,B)对于胆固醇升高或伴有冠心病的缺血性卒中／TIA患者，应该按照NCEPIII的原则治疗，包括改变生活方式、饮食控制和药物治疗(I,A)胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达到30%-40%(I,A)伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C>80mg/dl，应将LDL-C降至80mg/dl以下或使LDL-C下降幅度>40%(I,A)他汀治疗第28页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理

指南推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的(IIa类推荐，B级证据)(新推荐)Amongpatientsalreadytakingstatinsatthetimeofonsetofischemicstroke,continuationofstatintherapyduringtheacuteperiodisreasonable(ClassIIa;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)Stroke.publishedonlineJanuary31,2013他汀新推荐的证据来源：立普妥RCT入院立即启动立普妥治疗，显著改善卒中患者神经功能及预后第29页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六他汀早期/快速获益机制：

----多效性RayKKetal.JAmCollCardiol.2005;46:1425-1433.降脂以外作用机制(早期/快速作用)血脂相关(长期/较慢作用)内皮功能不全/激活抑制高凝/血小板激活抑制抑制抑制抑制炎症/免疫激活他汀肝脏胆固醇合成斑块破裂/血栓栓塞富含脂质的斑块血栓脂核他汀降血脂不是他汀早期/快速获益主要机制第30页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六NONONONO血小板抗血栓红细胞脑血管巨噬细胞抗血栓血管舒张抗炎内皮保护粘附分子嗜中性粒细胞抗炎eNOSiNOSNO+O2-ONOO-抗氧化nNOS神经元细胞凋亡iNOS小神经胶质iNOS星细胞脑实质细胞因子II-1βTNF-αIL-6DNA/RNA破坏脂质过氧化作用蛋白质氧化神经保护VaughanCJ,etal.Stroke1999;30(9):1969-1973.第31页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六他汀多效性抗炎抗凝抗血小板改善内皮功能ARMYDA-EPCs：EPC（服药後术前，术后8小时、12小时）↑↑凝血酶原片段

F1+2(nM)↓↓血小板选择素↓↓ARMYDA-CAMs：ICAM-1↓↓E-Selection↓↓1JAmCollCardiol2006;48:1560–6;2PosterinESC2009[P3175]

3AmJCardiol2009;104:1618-1623;4AmJCardiol20055MolCellBiochem2003;246:45-50；6LabInvest2000;80:1095-1100；7CircRes.2003;93:e98–103;8Circulation1998;97:1129-1135;2.

（24小时以内）（3小时以内）（3-24小时）（3-24小时）他汀获益机制：迅速出现的多效性第32页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六SPARCL研究AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003阿托伐他汀使卒中患者心脑血管事件风险显著降低第33页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六指南推荐他汀的证据基础：

SPARCL卒中亚型分析AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组16％30％19％15％13％SPARCL卒中亚型分析：阿托伐他汀一致性降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险不同卒中亚型的再发卒中风险无显著差异，P=0.421第34页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六事件（%）RR（CI）LDL-C每降低1mmol/L他汀强化组他汀标准组他汀强化vs.标准(5项研究：LDL-C降低1mmol/L)缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.69(0.50-0.95)出血性卒中69(0.1%)57(0.1%)1.39(0.57-3.39)无法分型63(0.1%)80(0.1%)0.63(0.24-1.66)所有卒中572(0.6%)663(0.7%)0.74(0.59-0.92)P=0.0072010荟萃分析

强化他汀治疗进一步降低缺血性卒中风险0.50.7511.251.5Lancet.2010November13;376(9753):1670–168131%入选5项强化他汀治疗研究，n＝39612，平均随访5.1年主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中26%LDL-C每降低1mmol/L:缺血性卒中风险降低31%，总卒中风险降低26%第35页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六何为具有强化降脂作用的他汀降幅>40%：阿托伐20-80mg，瑞舒伐10-20mg1020408010204080102040801020408010204080mg降幅>50%：阿托伐80mg辛伐他汀80mg的肌肉不良事件发生率高，临床很少使用不同剂量他汀LDL-C降低幅度第36页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六卒中/TIA二级预防危险分层及他汀干预策略其它缺血性卒中或TIA（除外心源性）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟颅内外动脉狭窄的证据缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据介入治疗临床描述强化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%该患者属于极高危分层，故使用强化降脂治疗第37页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六血压管理缺血性卒中或TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，推荐在发病24h后进行降压治疗(Ⅰ,A)对于所有缺血性卒中或TIA患者都应适度降压，绝对目标值和降低程度不确定，血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，(Ⅱa，B)降压药物和目标值的选择应当个体化。根据药物特性、作用机制、合并疾病（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）所需要的某些特定药物进行选择(Ⅱa,B)能获得推荐的血压下降水平的最佳药物尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（Ⅰ，A）缺血性卒中或TIA患者建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险(I,A)在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg(II,B)降压治疗预防卒中/TIA复发的益处主要来自于降压本身(I,A)某些药物可能存在降压以外的获益，进行抗高血压治疗应个体化(II,B)第38页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六卒中急性期降压目标

---与大脑自动调节功能高度相关卒中急性期大脑自动调节机制受损，脑血流量和脑灌注压呈线性关系，即与平均动脉压（MAP）呈线性关系

BP:220/120mg对应的MAP是

150mmg，是大脑自动调节功能的上限

BP>220/120mg时MAP>150mmHg，脑灌注压>150mmHg，脑血管收缩功能耗竭，发生脑水肿JournalofHospitalMedicine,2007,2(4):261rCBF=rCPP/rCVR=rCBV/MTT该患者急性期暂不予以降压治疗第39页，共46页，2022年，5月20日，6点44分，星期六缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCB