河大一附院妇科学

1前置胎盘：妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段•下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露，称为~。①病因：子宫内膜病变；胎盘异常；受精卵滋养层发育迟缓。②分类：完全性前置胎盘；部分性前置胎盘；边缘性前置胎盘。③临床表现:妊娠晚期或临产时的无诱因无痛性反复阴道流血。2警戒性出血：完全性前置胎盘初次出血时间多在妊娠28周左右，此为~。边缘性前置胎盘出血多在妊娠晚期或临产后，出血量较少；部分性初次出血时间和量及反复次数介于两者之间。①诊断：病史，B超（胎盘前置状态：妊娠中期B超检查发现胎盘前置者。），前置部位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着或胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm。3植入性胎盘：子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜，侵入子宫肌层，形成~。期待疗法：妊娠＜34周•胎儿体重V2000g且存活•阴道流血不多和一般情况良好。一般处理：侧卧位，绝对卧床休息，止血后方可轻微活动；禁止性生活•阴道检查和肛查；密切观察流血量；不用阴道B超。③药物治疗：地西泮等镇静剂。尽可能延长孕周，胎龄V34周应促进胎肺成熟；35周以后可适时终止妊娠。④终止妊娠指证：孕妇反复大量出血甚至休克；胎龄三36周；胎肺成熟；胎龄34~36而出现胎儿窘迫或胎心异常和胎肺未成熟，经促胎肺成熟处理胎儿死亡或难以存活。4剖宫产指证：完全性前置持续大量流血；部分性和边缘性前置出血量多，先露高浮，胎龄236周，短时间不能结束分娩，有胎心胎位异常。5阴道分娩：边缘性前置•枕先露•阴道流血不多•无头盆不称和胎位异常，估计短时间内能结束分娩者。6胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为~。病因：孕妇血管病变（如重度子痫前期）；宫腔内压力骤减（如胎膜早破）；机械性因素；高危因素（如子宫肌瘤或血栓形成倾向）。病理：底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。显性剥离：外出血，底蜕膜出血，量少，很快停止，多无明显临床表现，尽在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块和压迹。隐形剥离：内出血，胎盘边缘仍附着于子宫壁或由于胎先露部固定与骨盆入口，使血液存聚于胎盘与子宫壁之间，无阴道流血。7混合型出血：子宫内有妊娠产物存在，子宫肌不能有效收缩以压迫破裂的血窦而止血，血液不能外流，胎盘后血肿越积越大，子宫底随之升高，当出血达到一定程度时，血液由胎盘边缘及胎膜向外流。威胁大。8子宫胎盘卒中：库佛莱尔子宫，胎盘早剥内出血急剧增多，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。会造成产后出血。①临床表现：I度一外出血，剥离面＜1/3,分娩期，无腹痛或轻痛，贫血体征不明显子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。II度一突然发生的持续性腹痛•腰酸或腰背痛，程度与胎盘后积血成正比。剥离面1/3~1/2，无阴道流血或不多，贫血程度与流血量不相符，子宫大于妊娠周数，附着处压痛，子宫较硬，间歇宫缩，胎位可扪及，胎儿存活。III度一剥离面＞1/2,较II度重，休克症状，休克程度与母血丢失成正比，子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失，DIC（IIIb）o①B超：胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即为胎盘后血肿，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。②并发症：胎儿宫内死亡；DIC；产后出血；急性肾衰；羊水栓塞。③阴道分娩：I度，一般情况良好，病情轻，外出血，宫口扩张，短时间可结束。可人工破膜。④剖宫产：II度不能短时间结束；I度出现胎儿窘迫；III度产妇恶化，胎儿已死不能立即分娩；破膜后产程无进展。9子宫破裂：妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开。多发生于分娩期，分为完全性和不完全性。①病因：瘢痕子宫；梗阻性难产；子宫收缩药物使用不当；产科手术损伤等。②临表：不完全性子宫破裂:子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相同，胎儿及附属物仍在宫腔内；多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆；不全破裂处压痛；破裂口累及两侧子宫血管可导致急性大出血或形成阔韧带内血肿，子宫一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块，胎心率异常。完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通；先兆后突然下腹一阵撕裂样剧痛，宫缩骤然停止；腹痛缓和后，待羊水•血液进入腹腔，又出现全腹持续性疼痛，并伴有低血容量休克征象；全腹压痛明显，反跳痛，腹壁下可清楚扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失；阴道流血，胎先露部升高，开打的宫颈口缩小。穿透性胎盘植入时刻表现为持续性腹痛数日或数小时，有时伴有贫血•胎儿窘迫或胎死宫内。鉴别：胎盘早剥—妊娠期高血压史，子宫硬如板状，胎位不清，阴道流血与贫血程度不成正比;B超示胎盘后血肿或胎盘明显增厚，无病理性缩复环。③处理：手术。子宫破口整齐•距破裂时间段•无明显感染者，或患者全身状况差不能承受大手术，可行破口修补术；子宫破口大•不整齐•明显感染应行子宫次全切除术；破口大•撕伤超过宫颈者行子宫全切除术。10先兆子宫破裂：常见于产程长•有梗阻性难产因素的产妇。子宫呈强直性或痉挛性收缩过强，产妇烦躁不安，呼吸心率过快，下腹剧痛难忍，出现少量阴道流血；病理性缩复环（因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，两者间形成环状凹陷。），可见该环逐渐上升达脐平或脐上，压痛明显；膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿；因宫缩过强过频，胎儿触不清，胎心率加快或减慢或听不清。处理：立即抑制子宫收缩（肌注哌替啶100mg或静脉全麻）后剖宫产。11胎姿势：胎儿在子宫内的姿势。胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系。分为纵产式•横产式和斜产式。胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分。胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。12流产：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者。妊娠12周前为早期流产，12周之后为晚期流产。分为自然流产和人工流产。主要表现为停经后阴道流血和腹痛。先兆流产：妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。子宫大小与停经周数相符。难免流产：流产不可避免。在先兆流产的基础上，阴道流血量增多,阵发性下腹痛加剧或出现阴道留液。子宫大小与停经周数基本相符或略小。不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排除宫腔，还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血甚至休克。子宫小于停经周数。完全流产：妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。子宫接近正常。稽留流产：过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。子宫较停经周数小。复发性流产：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。流产合并感染：流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染。13异位妊娠：受精卵在子宫腔以外着床，即宫外孕。分为输卵管妊娠（主要）•卵巢妊娠•腹腔妊娠•阔韧带妊娠和宫颈妊娠。输卵管妊娠：多在壶腹部。病因：输卵管炎症（主要）；输卵管妊娠史或手术史；输卵管发育不良或功能异常；辅助生殖技术和避孕失败等。病理分为输卵管妊娠流产；输卵管妊娠破裂；陈旧性宫外孕和继发性宫外孕。输卵管妊娠流产：8~12周输卵管壶腹部。种植在输卵管粘膜皱襞内。通过输卵管逆蠕动经伞端排出。③输卵管妊娠破裂：6周左右输卵管峡部。着床于输卵管粘膜皱襞间。突破肌层和浆膜。④陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。⑴临床表现：停经后腹痛和阴道流血；晕厥与休克；腹部包块；下腹明显压痛及反跳痛，患侧为主，腹肌紧张轻微；移动性浊音；宫颈举痛或摇摆痛（将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛）。⑵诊断：hCG水平较宫内妊娠低，连续测定血hCG若倍增时间大于7日，很有可能；孕酮水平偏低（10~25）；B超示宫腔内未探及妊娠囊，若宫旁探及异常低回声区且见胚芽及原始心管搏动可确诊或宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝游离暗区可高度怀疑；腹腔镜为金标准；阴道后穹窿穿刺。⑶治疗：药物适应证：无禁忌症；未发生破裂；妊娠囊直径W4cm；血hCGV2000IU/L；无明显内出血。禁忌症：生命体征不稳；破裂；妊娠囊直径24cm或三3.5伴胎心搏动。用药为甲氨蝶吟（MTX）。手术适应证：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象；诊断不明确；有进展；随诊不可靠；药物禁忌症或无效。保守手术适用于有生育要求的年轻妇女特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。伞部行挤压；壶腹部行输卵管切开术；峡部行病变节段切除及断端吻合。根治手术适用于无生育要求的和内出血并发休克的急症患者。14妊娠期高血压疾病：包括妊娠期高血压•子痫前期•子痫以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。病生：全身小血管痉挛，内皮损伤和局部缺血。全身各系统各脏器灌流减少。妊娠期高血压：收缩压2140和（或）舒张压290，产后12周恢复正常，尿蛋白（-）。子痫前期：轻度：妊娠20周后收缩压2140和（或）舒张压290伴蛋白尿20.3或随机（+）。重度：血压持续升高收缩压2160和（或）舒张压2110；蛋白尿25或随机（+++）；持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；持续性上腹部疼痛。肝包膜下血肿或肝破裂症状；肝功能异常；肾功异常；低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；血液异常；心力衰竭和肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；早发型即妊娠34周前发病。子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。全身高张性阵挛惊厥，有节律的肌肉收缩和紧张。辅助检查：常规：血；尿；肝功和血脂；肾功和尿酸；凝血；心电图；胎心监测；B超。特殊：眼底检查；凝血功能系列；B超；电解质；动脉血气分析；心脏彩超及心功等。预防：适度锻炼；合理饮食；补钙；阿司匹林抗凝。治疗：目的：控制病情•延长孕周•确保母儿安全。原则：休息•镇静•解痉，有指证降压•利尿，密切监测，适时终止妊娠。一般不建议限制食盐。降压：预防子痫•心脑血管意外和胎盘早剥等。目标：无器官功能受损一130~155/80~105；有器官受损一130~139/80~89。过程力求平稳，不可低于130/80.用药为拉贝洛尔•硝苯地平短效或缓释片•肼屈嗪，一般不用利尿剂，不推荐阿替洛尔和哌唑嗪，禁用ACEI/ARB。硫酸镁指证：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展为子痫；子痫前期临产。必备条件：膝腱反射存在；呼吸三16；尿量217/h或400/24h；备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒：停用硫酸镁并静脉缓慢推注葡萄糖酸钙10ml。终止妊娠：妊娠期高血压•轻度子痫前期孕妇可至足月。重度子痫前期：妊娠＜26周经治疗病情不稳定；妊娠26~28周根据情况；妊娠28~34周若不稳定，治疗后仍加重需促胎肺成熟后，若稳定，可期待；妊娠三34周，胎儿成熟；妊娠37~。子痫：控制2小时后。15胎儿窘迫：胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性多发生于分娩期，慢性多发生于妊娠晚期。①临床表现：急性：产时胎心率异常（正常110~160bpm，异常V100或变异W5伴频繁晚期减速或重度变异减速）；羊水胎粪污染；胎动异常（初期频繁继而减弱及次数减少进而消失）；酸中毒（pHV7.2,PO2V10,PC02＞60）。慢性：胎动减少或消失；产前胎儿电子监护异常；胎儿生物物理评分低（W4）；脐动脉多普勒超声血流异常。②处理：急性：左侧卧位，吸氧，停用催产素，阴道检查，病因治疗，尽快终止妊娠（宫口未开全或短期无法分娩行剖宫产指证：胎心基线变异消失伴胎心基线V110,或伴晚期减速，或伴频繁重度变异减速；正弦波；胎儿头皮血pHV7.2。宫口开全尽快分娩。）。慢性：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗妊娠合并症及并发症，加强胎儿监护；期待疗法；及时终止妊娠。16羊水过多：妊娠期间羊水量超过2000ml。急性羊水过多：少见。20~24周。腹部胀痛，行动不便，表情痛苦，呼吸困难甚至发绀，不能平卧。腹壁皮肤紧绷发亮甚至变薄，皮下静脉清晰可见，下肢及外因水肿或静脉曲张，子宫大于妊娠月份，胎位不清，胎心遥远或听不清。②慢性羊水过多：多见。妊娠晚期。无明显不适或仅有轻微压迫症状，宫高及腹围增加过快，宫底高度及腹围大于同期孕周，腹壁皮肤发亮变薄，子宫张力大，液体震颤感，胎位不清和胎心遥远。③B超：羊水最大暗区垂直深度（AFV）28cm；羊水指数（AFI）225cm。④影响：母体：妊高症；胎盘早剥；产后出血。胎儿：胎位异常；胎儿窘迫；早产；脐带脱垂。⑤处理：合并胎儿畸形：及时终止妊娠一人工破膜引产；经羊膜腔穿刺放出适量羊水后注入依沙丫啶引产。合并正常胎儿：病因治疗；宫内输血；前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛，不宜长时间用或妊娠＞34周）；胎肺不成熟尽量延长孕周；适当穿刺放出；羊水量反复增长，自觉症状严重，妊娠三34周且胎肺成熟可终止妊娠；胎肺不成熟可羊膜腔内注射地塞米松10mg，24~48小时候引产。17羊水过少：妊娠晚期羊水量少于300ml。临床表现：胎动时腹痛，胎盘功能减退时常有胎动减少；宫高复位较同期孕周小，合并胎儿生长受限更明显，子宫紧裹胎儿感；子宫敏感；临产后阵痛明显且宫缩多不协调；前羊膜囊不明显，胎膜紧贴胎儿先露部。B超：AFVW2cm；AFIW5/8为羊水偏少。处理：合并胎儿畸形：尽早终止。合并正常胎儿：病因治疗；增加补液量；改善胎盘功能；抗感染；妊娠足月且胎儿可宫外存活应终止妊娠；妊娠维族月胎肺不成熟可增加羊水量期待治疗延长孕周。18分娩机制：胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以期最小径线通过产道的全过程。分为：衔接；下降；俯屈；内旋转；仰伸；复位及外旋转；胎肩及胎儿娩出。①衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。②下降：胎头沿骨盆轴前进的动作，胎儿娩出的首要条件。贯穿于全过程，呈间歇性。③俯屈：当胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时,原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颏靠近胸部，以最小的枕下前囟径取代较大的枕额径。④内旋转：胎头围绕骨盆纵轴向前旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作。从中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点。第一产程末完成。⑤仰伸：完全俯屈的胎头下降到阴道外口时开始。宫缩和腹压加肛提肌收缩力共同作用使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，胎头逐渐仰伸。同时双肩径沿左斜径进入骨盆入口。⑥复位：胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45°。⑦外旋转：胎肩下降，前肩向前向中线旋转45°时，胎头枕部在外继续向左旋转45°以保持胎头与胎肩的垂直关系。19先兆临产：假临产；胎儿下降感；见红。①假临产：宫缩持续时间短（＜30s）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加；宫缩时宫颈管不短缩，宫口不扩张；常在夜间出现，清晨消失；给予强镇静药物能抑制宫缩。②见红：临产期4~48小时内因宫颈内口附近的胎膜与该处子宫壁剥离，毛细血管破裂有少量出血并与宫颈管内黏液栓相混，经阴道排出。20临产：开始标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续约30s,间歇5~6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失•宫口扩张和胎先露下降。21总产程：即分娩全过程，指从开始出现规律宫缩直到胎儿娩出全过程。⑴第一产程：宫颈扩张期，临产开始直至宫口完全扩张即开全10cm为止。初产妇ll~12h；经产妇6~8h。临床表现：规律宫缩（阵痛）；宫口扩张；胎头下降；胎膜破裂。分为潜伏期和活跃期。①潜伏期：临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm,8h,最多16h②活跃期：宫口扩张3~10cm,4h,最多8h。分为加速期（3~4cm,1.5h）最大加速期（4~9cm,2h）减速期（9~10cm,30min）。③母体观察与处理：精神安慰；血压；饮食与活动；排尿与排便（必要时导尿，初产妇宫口V4经产妇V2时可温肥皂水灌肠）等。⑵第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全至胎儿娩出全过程。初产妇1~2h，不超过2h；经产妇数分钟，最长1h。临床表现：胎膜自然破裂;排便感而不自主的向下屏气；胎头拨露（宫缩时胎头露出于阴道口,露出部分不断增大,宫缩间歇期,胎头又缩回阴道内）和胎头着冠（当胎头双顶径越过骨盆出口,宫缩间歇时抬头不再回缩）,胎头娩出后,接着出现胎头复位及外旋转，随后前肩和后肩也相继娩出。①观察与处理：密切监测胎心；指导产妇屏气；接产准备；接产（保护会阴并协助胎头俯屈,让胎头以最小径线即枕下前囟径在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大,估计分娩时会阴撕裂难以避免者或母儿有病理情况急需结束分娩者。会阴切开包括左侧后-侧切开术和正中切开术。）。⑶第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程。5~15min不超过30min。临床表现：略轻松；胎盘后血肿；胎盘剥离而娩出。胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上；阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道少量流血；接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排除方式：胎儿面娩出式（多见）和母体面娩出式。①处理：新生儿：清理呼吸道；处理脐带；Apgar评分（心率呼吸肌张力反射皮肤颜色）；处理新生儿。协助胎盘娩出。检查胎盘胎膜。检查软产道。预防产后出血。22产后出血：PPH，指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。①病因：子宫收缩乏力（最常见）；胎盘因素（胎盘滞留一膀胱充盈•胎盘嵌顿•胎盘剥离不全；胎盘植入一胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接，分为胎盘粘连•胎盘植入和穿透性胎盘植入一绒毛黏附于子宫肌层表面•深入子宫肌间壁和穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面;胎盘部分残留）；软产道裂伤；凝血功能障碍。②临床表现:胎儿娩出后阴道流血及出现失血性休克和严重贫血等相应症状。胎儿娩出后立即发生阴道流鲜红血—软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟发生阴道暗红血—胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多—子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流不凝血且全身多部位出血•瘀斑一凝血功能障碍；失血表现明显，伴阴道疼痛而流血不多一隐匿性软产道损伤（阴道血肿。剖宫产时主要表现为胎儿胎盘娩出后胎盘剥离面的广泛出血，宫腔不断被血充满或切口裂伤处持续出血。低血压症状。③诊断：子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软，轮廓不清，阴道流血多，按摩子宫及应用缩宫素后子宫变硬，阴道流血减少或停止。软产道裂伤：宫颈裂伤；阴道裂伤和会阴裂伤（I度指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；II度指裂伤达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，出血较多；III度指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整；IV度指肛门直肠和阴道完全贯通，出血可不多）。④处理：原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。子宫收缩乏力：按摩子宫（腹壁按摩宫底和腹部-阴道双手压迫子宫）；宫缩剂（缩宫素和前列腺素类）；宫腔纱条填塞；子宫压缩缝合术；结扎盆腔血管；髂内动脉或子宫动脉栓塞；切除子宫。胎盘因素：取出胎盘—胎盘已剥离；徒手剥离后取出一胎盘粘连；保守治疗一产妇一般情况良好无活动性出血•胎盘植入面积小•子宫壁厚•子宫收缩好•出血量少；子宫切除一活动性出血•病情加重或恶化•穿透性植入。软产道裂伤：彻底止血，按解剖层次逐层缝合，凝血功能障碍：输血•血浆•血小板•纤维蛋白原或凝血酶原复合物•凝血因子。23盆腔炎性疾病：PID，指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎•输卵管炎•输卵管卵巢囊肿和盆腔腹膜炎。输卵管炎和输卵管卵巢炎最常见。多发生于性活跃期和有月经的妇女。会导致不孕•输卵管妊娠•慢性盆腔痛。外源性病原体多为性传播，如沙眼衣原体和淋病奈瑟菌。内源性病原体以需氧菌（金葡菌•溶血链球菌•大肠埃希菌）和厌氧菌（脆弱类杆菌•消化球菌•消化链球菌）混合感染多见。厌氧菌感染特点是容易形成盆腔脓肿和感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。感染途径：沿生殖道粘膜上行蔓延（非妊娠期•非产褥期主要）；经淋巴系统蔓延（产褥•流产后和放置宫内节育器主要）；经血循环传播（结核杆菌）和直接蔓延（如阑尾炎）。输卵管卵巢炎：即附件炎，卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎。临床表现：持续性且活动或性交后加重的下腹痛和阴道分泌物增多。全身症状。经量增多与经期延长。合并腹膜炎—恶心呕吐腹胀腹泻；合并泌尿系统感染—膀胱刺激征；合并脓肿—膀胱刺激征（子宫前方）或直肠刺激征（子宫后方）。合并肝周围炎—输卵管炎症状和体征并有右上腹疼痛。轻者无体征或宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。重者急性比容•体温升高•心率加快，腹膜刺激征，腹胀，肠鸣音减弱或消失。阴道见脓性臭味分泌物和宫颈充血水肿。穹窿触痛明显，宫体稍大有压痛，活动受限。子宫两侧压痛。单纯输卵管炎—增粗输卵管和压痛；输卵管极脓或输卵管卵巢脓肿—包块且压痛，不活动；宫旁结缔组织炎—宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿增粗，压痛；盆腔脓肿位置较低—后穹窿或侧穹窿有肿块且波动感。④诊断：最低标准：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。腹腔镜标准：输卵管表面明显充血；输卵管壁水肿；输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。治疗：主要为抗生素治疗，必要时手术。抗生素原则为经验性•广谱•及时和个体化。门诊：头孢曲松钠后多西环素同时甲硝唑；氧氟沙星加甲硝唑。住院：支持疗法；头霉素类或头孢菌素类；克林霉素与氨基糖苷类联合；青霉素和四环素；喹诺酮和甲硝唑。手术：原则是切除病灶，年轻妇女尽量保留卵巢功能以采用保守性手术为主；年龄大双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者可行全子宫及双附件切除；盆腔脓肿位置低和突向阴道后穹窿可经阴道切开排脓并注入抗生素。性伴侣：出现症状前60日内接触的及最后的性伴侣。随访：72h内随诊。⑥后遗症：病理：组织破坏•广泛粘连•增生及瘢痕形成导致输卵管阻塞和输卵管增粗；输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块；输卵管积水或输卵管卵巢囊肿；主骶韧带增生变厚，子宫固定。⑦临床表现：不孕；异位妊娠；慢性盆腔痛；盆腔炎性疾病反复发作。输卵管病变—子宫一侧或两侧条索状增粗输卵管；输卵管积水或输卵管卵巢囊肿—盆腔一侧或两侧囊性肿物活动多受限；盆腔结缔组织病变—子宫后倾后屈，活动受限或粘连固定，一侧或两侧片状增厚，压痛，宫骶韧带增粗变硬触痛。24子宫内膜异位症：EMT,内异症，子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位。大多数为盆腔脏器和壁腹膜，尤其是卵巢和宫骶韧带。育龄期，25~45岁高发。激素依赖性。病因：异位种植；体腔上皮化生；诱导；遗传；免疫与炎症；在位内膜决定论。病理：卵巢：最易，多为一侧。异位内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长和反复周期性出血，形成单个或多个囊肿型典型病变即卵巢子宫内膜异位囊肿，大小不一，直径多5cm左右，内含暗褐色似巧克力样糊状陈旧血性液体，又称卵巢巧克力囊肿。囊肿导致卵巢与邻近的子宫•阔韧带•盆腔壁或乙状结肠等紧密粘连，致使卵巢固定在盆腔内，活动度差，这种粘连是其特征之一。宫骶韧带•直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：好发部位,早期局部有散在紫褐色出血点或颗粒状结节，宫骶韧带增粗或结节样改变。镜检示异位内膜组织有子宫内膜上皮•腺体•内膜间质•纤维素及出血。临床表现：继发性痛经进行性加重；疼痛多位于下腹•腰骶及盆腔中部；不孕；性交不适主要为深部性交痛尤其是月经来潮前；月经增多（经量增多•经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血）；卵巢异位囊肿较大可扪及与子宫粘连的肿块；囊肿破裂出现腹膜刺激征；双合诊示子宫后倾固定，直肠子宫陷凹•宫骶韧带或子宫后壁下方扪及触痛性结节，一侧或两侧附件处触及囊实性包块，活动度差。B超示囊肿呈圆形或椭圆形，与周围组织特别与子宫粘连，囊壁厚而粗糙，囊内有细小的絮状光点；血清CA125增高。鉴别诊断：卵巢恶性肿瘤；盆腔炎性包块；子宫腺肌病（痛经相似但多位于下腹正中且更剧烈，子宫多呈均匀性增大且质硬）。治疗：目的：缩减和去除病灶，减轻和控制病情，治疗和促进生育，预防和减少复发。轻度一期待治疗；慢性盆腔痛•经期痛经症状明显•有生育要求及无卵巢囊肿形成一假孕疗法（通过外源性避孕药孕激素和米非司酮即孕激素受体拮抗剂抑制垂体分泌促性腺激素造成低雌激素状态并直接作用于内膜或与内源性雌激素共同作用达到人工闭经的效果，从而导致内膜萎缩和经量减少或高孕激素性闭经和内膜蜕膜化）假绝经疗法（孕三烯酮和达那唑）和药物性卵巢切除（GnRH-a）；药物治疗后不缓解•局部病变加剧或生育功能未恢复，较大卵巢内膜异位囊肿一腹腔镜手术（药物无效•年轻和有生育要求一保留生育功能手术；III•iv期症状明显和无生育要求45岁以下—保留卵巢功能手术；45岁以上重症—根治性手术）；手术+药物联合。25子宫肿瘤：常见良性为子宫平滑肌瘤，常见恶性为子宫内膜癌和子宫肉瘤。①子宫肌瘤变性：玻璃样变（最常见，透明）囊性变（玻璃样变后续肌细胞坏死液化）红色样变（妊娠期或产褥期，剧烈腹痛伴恶心呕吐发热，WBC升高，肌瘤增大迅速，压痛，镜检示组织高度水肿，假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成，广发出血伴溶血）；肉瘤样变（恶性，绝经后伴疼痛和出血者，组织变软和脆，切面灰黄，生鱼肉状，界限不清，细胞异型性）；钙化（蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤和绝经后妇女，钙化阴影，层状沉积和深蓝色微细颗粒）。②子宫肌瘤常见症状：经量增多和经期延长。③子宫肌瘤治疗：观察等待（近绝经期无症状）；GnRH-a（指证：缩小肌瘤以利于妊娠；术前治疗控制症状纠正贫血；术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使经阴道或腹腔镜手术成为可能；对近绝经妇女提前过渡到自然绝经以避免手术）和米非司酮；手术（适应证：月经过多继发贫血而药物无效；严重腹痛性交痛或慢性腹痛和有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；体积大或引起膀胱直肠等压迫；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因；怀疑肉瘤变）；子宫动脉栓塞术和宫腔镜子宫内膜切除。手术方式：肌瘤切除术—希望保留生育功能；子宫切除术—不要求保留生育功能或怀疑恶变。26子宫内膜癌：上皮性恶性肿瘤，来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。50岁以上尤其是60以上。分为雌激素依赖性（I型，多见，分化好预后好）和非雌激素依赖性（II型）。多发生于宫底部和两侧宫角。病理：弥散性（少肌层浸润，突向宫腔，伴有出血坏死）和局灶型（多肌层浸润，呈息肉或菜花状）。镜检：内膜样腺癌（多见，内膜腺体高度增生，上皮复层，筛孔状结构；）腺癌伴鳞状上皮分化；浆液性癌；粘液性癌；透明细胞癌。转移：直接蔓延；淋巴转移（主要，腹主动脉旁淋巴结；腹股沟淋巴结；宫旁•闭孔•髂内•髂外及髂总淋巴结；直肠淋巴结）；血行转移。临床表现：绝经后阴道流血量不多；未绝经者有月经增多经期延长或月经紊乱；阴道排血性或浆液性液体；下腹疼痛；贫血消瘦恶病质；晚期子宫增大质软，宫腔积脓可有压痛；浸润周围组织可有子宫固定或宫旁扪及不规则结节状物。诊断：临床表现+高危因素（肥胖•不育和绝经延迟）或长期应用雌激素者或家族史。B超：宫腔有实质不均回声区或宫腔线消失，肌层内有不均回声区。诊断性刮宫采取分段诊刮。治疗：早期以手术为主（I期高危和II期内膜癌行术后放疗），晚期综合治疗。I期一筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术（若较严重可行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样）；II期—改良广泛性子宫切除及双侧附件切除术同时行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样；III期和IV期—肿瘤细胞减灭术。放疗化疗和孕激素治疗。27卵巢肿瘤标记物:血清CA125/血清HE4—卵巢上皮性癌;血清AFP—卵黄囊瘤（内胚窦瘤）；血清hCG—非妊娠性卵巢绒癌；雌激素一颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤。28卵巢良恶性肿瘤鉴另lj:①良性：病程长，逐渐增大；多为单侧，活动，囊性，表面光滑，常无腹腔积液；一般情况良好；B超示液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰。②恶性：病程短，迅速增大；多为双侧，固定，实性或囊实性，表面不平，结节状，常有腹腔积液，多为血性，可查到癌细胞；恶病质；B超示液性暗区内有杂乱光团和光点，肿块边界不清。29卵巢肿瘤并发症①蒂扭转：好发于瘤蒂较长•中等大•活动度良好和重心偏于一侧的肿瘤如成熟畸胎瘤。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带•卵巢固有韧带和输卵管组成。典型症状是体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，伴恶心呕吐甚至休克。治疗原则时一经确诊尽快手术。术中不可再钳夹前蒂恢复。②破裂：自发性和外伤性。小的或单纯浆液性囊腺瘤一轻度腹痛；大囊肿或畸胎瘤—剧烈腹痛伴恶心呕吐。腹膜刺激征。应立即手术，尽量吸净囊液并行涂片细胞学检查，彻底清洗盆腹腔。③感染和恶变。30葡萄胎：因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生•间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连，形如葡萄，又称水泡状胎块。分为完全性和部分性。⑴病理：完全性：水泡状物壁薄透亮，大小不一，其间有纤细的纤维素相连，混有血块蜕膜碎片。占满整个宫腔，胎儿及其附属物缺如，镜检示可确认的胚胎或胎儿组织缺失；绒毛水肿；弥漫性滋养细胞增生；种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性。部分性：仅部分绒毛呈水泡状，合并胚胎或胎儿组织，胎儿多死亡，足月儿极少，镜检示有胚胎或胎儿组织存在；局限性滋养细胞增生；绒毛大小及其水肿程度明显不一；绒毛呈显著的扇贝样轮廓•间质内可见滋养细胞包涵体；种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性。⑵临床表现：完全性：停经后阴道流血（最常见）；子宫异常增大和变软伴hCG异常升高；妊娠呕吐；子痫前期征象；甲亢；阵发性下腹痛；卵巢黄素化囊肿（常为双侧，表面光滑，活动度好，多房性，囊壁薄且囊液清亮或琥珀色，常在葡萄胎清宫后2~4个月自行消退）。部分性：阴道流血，子宫与停经月份相符或更小。⑶高危葡萄胎：hCG>100000U/L；子宫明显大于孕周；卵巢黄素化囊肿直径〉6cm；年龄〉40岁；重复葡萄胎。⑪超：完全性：子宫大于孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条