持续植物状态长程营养疗法

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Non-governmentFundingHealthcare.持续植物状态患者的长程营养支持北大医疗康复医院管理有限公司PKUCAREREHABILITATIONHOSPITALMANAGEMENTCO.,LTD.

1例缺血缺氧性脑病继发持续植物状态病例

北大医疗康复医院

持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第1页!病史汇报患者张某男性41岁主诉：心肺复苏后持续植物状态6月。现病史：2016-4-13：患者清晨长跑6公里后发生心跳、呼吸骤停，双侧瞳孔散大，复苏20余分钟，恢复窦性心律，21日脱离呼吸机，2周后自动睁眼，4周后有不自主动作，但始终意识障碍。2016-7-11:在北京某医院行“颈髓电刺激埋植术”，术后患者仍意识障碍。2016-10-10:转我院进一步康复治疗。持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第2页!一般资料身高：165cm体重：病前65kg，入院55Kg上臂围及三头肌皮褶厚度：病前不清入院23cm、1.3cm；BMI（体重/身高2）：病前23.5，入院19.9既往史：体重最高85公斤，BMI指数31.2，坚持减肥18个月，病前半年体重减至65Kg。高血压、高脂血症病史。持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第3页!123入院时情况生命体征平稳：T36.7℃，P78次／分，R18次／分（气管切开），BP120/70mmHg。植物状态，自主睁眼，有昼夜节律。去皮层状态，四肢肌张力增高，肌阵挛。鼻饲饮食6月气管插管，肌张力增高，肌阵挛，鼻饲营养6月持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第4页!血生化指标

持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第5页!血生化指标1天3月入院时胆固醇(mmol/L)5.025.15.53甘油三酯(mmol/L)1.191.010.79持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第6页!发病以来营养供给危重病人初期：20~25Kcal/kg.d合成代谢恢复期：25~30kcal/kg.d病程长，感染创伤者：30~35kcal/kg.d

（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第7页!患者存在问题患者病程长，能量供应无明显缺少，但BMI下降（病前23.5，入院19.9），原因？鼻饲改为经皮内镜下胃造口（PEG）或空肠灶口（PEJ）的选择及时机。持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第8页!营养风险筛查（NRS-2002）1分：髋关节骨折；慢性疾病（肝硬化COPD糖尿病一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者（蛋白质需要量增加，通过口服可满足）2分：腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤（蛋白质需要量增加，通过肠内外营养满足）3分：颅脑损伤；骨髓移植；APACHE2＞10分；机械通气支持患者（蛋白质需要量明显增加，肠内外营养不能完全满足，但可减少氮丢失）0分：正常营养需要量1分：年龄≥70岁0分：年龄＜70岁1分：3个月内体重减轻>5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少25%~50%2分：一般情况差，2个月内体重减轻>5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少50%~75%3分：BMI<18.5，且一般情况差；或1个月内体重减轻>5%（或3个月体重减轻15％)，或最近1周进食量（与需要量相比）减少75％～100％0分：正常营养状态疾病状态年龄营养状态＋＋≥3分，营养风险，实施营养支持＜3分，每周评估持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第9页!能量供给量3：能量：重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则[(20～25)kcal/kg·d]；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加[(30～35)kcal/kg·d]

（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）

持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第10页!治疗康复治疗项目：被动康复踏车训练：早期预防关节僵硬、肌肉萎缩以及挛缩、骨质疏松、静脉血栓等。站立床：防止体位性低血压、肌萎缩。PT一对一康复床旁训练。高压氧治疗：改善脑氧代谢。持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第11页!讨论

重型颅脑病变患者，早期高代谢状态，感染，代谢率较基础代谢率（BMR）高，病后48~72小时，早期开始持续小量肠内营养[1,2]。待病情稳定后，持续植物状态患者根据家庭支持情况，应积极考虑肠内营养剂（比如能全力）的应用。[1]OmuraK.Smallamountoflow-residuedietwithparentnutritioncanpreventdecreaseinintestinalmucosalintergrity[J].AnnSurg,2000,231(1):112-118.）[2]PetelP.Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochranceDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.Review.)持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第12页!讨论

该患者病前有明显反酸史，未正规诊治胃食管返流，目前持续植物状态下更适合做PEG还是PEJ。持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第13页!血生化指标持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第14页!血生化指标

血红蛋白持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第15页!血生化指标入院后完善血常规、粪常规、尿常规、肝功、肾功、电解质、凝血、维生素B12、叶酸、血清铁、铁蛋白等生化检查均未见异常。持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第16页!营养供给（Kcal）发病1月发病2月3月4月5月入院时能全力kcal18001200800800800400自制营养粥2001015145080013001435实际热卡200020152050160021001835目标热卡195021001925192519251925体重(Kg)656055555555热卡（kg/d）303535353535持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第17页!肠内营养支持流程图营养状态评估及风险筛查营养途径及开始时间能量计算及底物供给营养配方输注管道输注方式调整监测执行评估制定营养处方实施持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第18页!途径及时机1.评估：患者是否存在营养风险疾病状态+营养状态+年龄=3+1+0=42.途径及时机：短期首选鼻胃管不耐受或有返流和误吸高风险选择鼻肠管长期（大于4周），选择胃肠造口。（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011）（神经外科重症管理专家共识，2013）持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第19页!入院后营养方案时间：长期。营养途径：PEG(PEJ)。该患者病前有胃食管返流史，未正规诊治。能量计算及底物供给：1.能量计算：病程长：30-35kcal/kg·d，患者55kg，应给予1650-1925kcal。根据患者病情、状况调整能量。

2.营养配方：以自制营养粥为主，根据患者营养状况配以能全力。

3.输注方法:分次投给，每次400-600ml，每日5次。优点是有类似于正常膳食的间隔。密切观察有无胃潴留。持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第20页!讨论1.持续植物状态患者肠内营养剂的选择。2.神经系统去大脑皮层、去大脑强直、癫痫发作、肌紧张等状态下，患者所需能量的计算。3.持续植物状态患者进行床旁康复时，所需能量的计算。持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第21页!讨论

重型颅脑损伤患者热能需要量的精确评估是通过测定静息能耗（REE）来实现，比BMR高40%，如伴有异常运动（如去大脑强直和去皮层强直）则需要的热能较肌肉松弛状态患者多，癫痫发作时REE是BMR的260%~300%，发作间期平均仅为140%，因此需要根据病情评估所需能量[3]。此外，该患者进行床旁康复治疗，需要评估所需能量。[3]FruinA.Caloricrequirementinpatientswithsevereheadinjure[J].SurgNeurol,1986,25(1):5-8.)持续植物状态长程营养疗法共23页，您现在浏览的是第22页!谢谢！北京市昌平区中关村生命科学园生命园路8号院6号楼3层

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