血液透析肺部并发症课件

尿毒症患者呼吸系统并发症尿毒症患者呼吸系统并发症1尿毒症患者呼吸系统并发症肺是一个通外连内的器官，外与空气外环境相通，内与机体内环境相连，负载着气体内外环境交换的功能肾亦是一个沟通内外的器官，负载着液体内外环境交换的功能空气、水----人类赖以生存之本尿毒症患者呼吸系统并发症肺是一个通外连内的器官，外与空气外2尿毒症患者呼吸系统并发症内外因素导致呼吸系统改变,如各种病原体感染、免疫、毒素等均能直接、间接累积肺脏病变。慢性肾衰水分潴留毒素刺激肺病变尿毒症患者呼吸系统并发症尿毒症患者呼吸系统并发症内外因素导致呼吸系统改变,如3肺病变肾肺影响机制作用途径直接影响：尿毒症肺水肿间接影响系统疾病累及：SLE、Goodpasture综合征、结节病肾衰治疗方式：透析、移植心脏—心肌病肺病变肾肺影响机制作用途径心脏—心肌病4肾肺影响机制作用方式直接作用：间接作用：肺水肿肺钙化胸膜炎肺纤维化肺栓塞肺动脉高压心脏血液免疫医源性呼吸机障碍胸壁顺应性改变肾肺影响机制作用方式肺水肿心脏5慢性肾衰肺部并发症1、尿毒症肺2、肺转移性钙化3、尿毒症胸膜炎4、肺部感染5、慢性肾衰与睡眠-呼吸暂停6、透析时肺部并发症慢性肾衰肺部并发症1、尿毒症肺6尿毒症肺（uremiclung)发生率50-80%，指尿毒症时多种毒素作用引起的非感染性肺水肿尿毒症肺（uremiclung)发生率50-80%，指尿71、肺泡-毛细血管渗透性增加—小分子胍类2、容量负荷增加3、血浆胶体渗透压下降4、心功能障碍5、其他发病机制尿毒症肺1、肺泡-毛细血管渗透性增加—小分子胍类发病机制尿毒症肺8临床表现咳嗽、咳痰、呼吸困难、深大呼吸胸片：肺门蝴蝶样渗出痰培养阴性血象正常，血气低氧血症、代谢性酸中毒限制性、弥散性通气障碍尿毒症肺临床表现咳嗽、咳痰、呼吸困难、深大呼吸尿毒症肺9胸部X线表现按病情不同阶段可分为4期肺淤血期：肺门增大，纹理模糊肺间质水肿期：Kereley’sB线肺泡性肺水肿：蝶翼样改变肺间质纤维化：索条、网状结节尿毒症肺胸部X线表现按病情不同阶段可分为4期尿毒症肺10A透析病人正常血管蒂血管蒂测量5.2CM，心脏横径13CM,B同一病人透析前血管蒂增加到6CM,同时心横径也增加到15CM,二者均说明有液体潴留A透析病人正常血管蒂血管蒂测量5.2CM，心脏横径13CM,11肺泡性肺水肿期----蝶翼样改变肺泡性肺水肿期----蝶翼样改变12肺间质水肿，KereleyB线肺间质水肿，KereleyB线13肺间质纤维化---网状结节影肺间质纤维化---网状结节影14大体标本：硬性水肿---弥漫性橡胶样变化显微镜下：肺水肿----尿毒症肺病理改变肺泡毛细血管扩张、淤血，肺泡壁增厚伴纤维素样水肿液大体标本：硬性水肿---弥漫性橡胶样变化尿毒症肺病理改变肺泡15诊断与鉴别诊断诊断：

鉴别诊断：尿毒症肺尿毒症期呼吸系统症状X线胸片排除其他因素肺部继发感染系统性疾病：Goodpasture心源性肺水肿诊断与鉴别诊断诊断：尿毒症肺尿毒症期肺部继发感16治疗措施加强透析增加超滤限制水分摄入尿毒症肺治疗措施加强透析尿毒症肺17转移性肺钙化1855年Virchow首先提出“转移性钙化”定义：钙盐沉积于原先正常的组织慢性肾衰患者转移性肺钙化发生率10%~60%成分为焦磷酸盐，多沉积于肺尖部血液透析较腹膜透析易发生肺钙化转移性肺钙化1855年Virchow首先提出“转移性钙化”18发病机制发病机制不明，可能因素1、尿毒症肺水肿2、继发甲状旁腺功能亢进3、钙磷代谢紊乱肺钙化发病机制发病机制不明，可能因素肺钙化19病理及临床表现病理：临床表现：肺钙化发热、呼吸衰竭、限制性通气障碍CT多发小叶间结节低氧血症磷酸钙镁、焦磷酸盐弥漫不规则结节沉积于肺泡隔，常伴肺纤维化病理及临床表现病理：肺钙化发热、呼吸衰竭、20诊断困难---临床表现不典型胸片意义不及CT、MIR

99m锝二磷酸盐扫描鉴别诊断---粟粒性肺结核、矽肺、卡肺治疗---降低血钙，甲状旁腺切除、低磷饮食、加强透析、低钙透析诊断及治疗肺钙化诊断困难---临床表现不典型诊断及治疗肺钙化21尿毒症胸膜炎肾衰晚期发病率15%~20%单侧多见多为渗出液，偶为血性常并发胸腔积液临床症状与透析时期和间歇有关尿毒症胸膜炎肾衰晚期发病率15%~20%22发病机制胸膜毛细血管通透性增高肺毛细血管静水压增高胶体渗透压下降凝血功能障碍透析时全身肝素化胸膜炎发病机制胸膜毛细血管通透性增高胸膜炎23临床表现胸痛、呼吸困难呼吸浅快、气管健侧移位，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱X线：轻中度胸腔积液胸水鉴别肺钙化临床表现胸痛、呼吸困难肺钙化24尿毒症和感染性胸水的鉴别感染性尿毒症性革兰染色细菌培养阳性阴性白细胞大量增加少许增加红细胞少许增加少许增加或增加蛋白少许增加或增加少许增加糖下降正常LDH少许增加少许增加PH<7.3>7.3尿毒症和感染性胸水的鉴别25慢性肾衰时的肺部感染常见疾病：肺炎、支气管炎、支气管肺炎感染源：细菌、病毒、真菌，尤其是结核菌易感率为常人10~16倍发生率：60%~70%慢性肾衰时的肺部感染常见疾病：肺炎、支气管炎、支气管肺炎26慢性肾衰易发肺部感染的原因粒细胞功能异常淋巴细胞异常营养不良及免疫抑制药物的应用慢性肾衰易发肺部感染的原因粒细胞功能异常27结核感染特点肾衰患者结核发病率为正常人的10~16倍临床症状轻微，不易发觉肺外结核多见---尤以淋巴结核多见X线胸片无助于诊断PPD试验常阴性细菌学检测常阴性结核感染结核感染特点肾衰患者结核发病率为正常人的10~16倍结核感染28肾衰合并结核的治疗异烟肼(INH)：杀菌，肾脏排泄，透析可清除，建议200-300mg/日利福平(RFP)：杀菌，胆汁排泄，450mg/日吡嗪酰胺(PZA)：抑菌，肾脏排泄，减量应用，40-60mg/kg/次，3次/周乙胺丁醇(EMB)：抑菌，5mg/kg/日链霉素(SM)：肾脏排泄，不主张应用结核感染肾衰合并结核的治疗异烟肼(INH)：杀菌，肾脏排泄，29慢性肾衰与呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停(sleepapneasydrome,SAS):指多种病因引起的睡眠情况下出现呼吸时停止，每次暂停10s以上，反复>30次/晚，导致慢性肺泡通气不足的一种综合征分类：中枢性睡眠-呼吸暂停阻塞性睡眠-呼吸暂停混合性睡眠-呼吸暂停慢性肾衰与呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停(sleepapnea30慢性肾衰易发SAS的因素代谢性酸中毒：CO2下降，中枢抑制尿毒症毒素：中枢抑制睾酮水平：诱发SAS呼吸驱动系统不稳定：呼吸肌运动不协调慢性肾衰易发SAS的因素代谢性酸中毒：CO2下降，中枢抑制31透析的肺部并发症低氧血症：

肺内白细胞滞留CO2减少，肺泡低通气血液透析诱发哮喘：醋酸盐诱发的支气管痉挛血液透析肺空气栓塞：肺间质水肿，皮质激素治疗透析的肺部并发症低氧血症：肺内白细胞滞留32尿毒症患者呼吸系统并发症尿毒症患者呼吸系统并发症33尿毒症患者呼吸系统并发症肺是一个通外连内的器官，外与空气外环境相通，内与机体内环境相连，负载着气体内外环境交换的功能肾亦是一个沟通内外的器官，负载着液体内外环境交换的功能空气、水----人类赖以生存之本尿毒症患者呼吸系统并发症肺是一个通外连内的器官，外与空气外34尿毒症患者呼吸系统并发症内外因素导致呼吸系统改变,如各种病原体感染、免疫、毒素等均能直接、间接累积肺脏病变。慢性肾衰水分潴留毒素刺激肺病变尿毒症患者呼吸系统并发症尿毒症患者呼吸系统并发症内外因素导致呼吸系统改变,如35肺病变肾肺影响机制作用途径直接影响：尿毒症肺水肿间接影响系统疾病累及：SLE、Goodpasture综合征、结节病肾衰治疗方式：透析、移植心脏—心肌病肺病变肾肺影响机制作用途径心脏—心肌病36肾肺影响机制作用方式直接作用：间接作用：肺水肿肺钙化胸膜炎肺纤维化肺栓塞肺动脉高压心脏血液免疫医源性呼吸机障碍胸壁顺应性改变肾肺影响机制作用方式肺水肿心脏37慢性肾衰肺部并发症1、尿毒症肺2、肺转移性钙化3、尿毒症胸膜炎4、肺部感染5、慢性肾衰与睡眠-呼吸暂停6、透析时肺部并发症慢性肾衰肺部并发症1、尿毒症肺38尿毒症肺（uremiclung)发生率50-80%，指尿毒症时多种毒素作用引起的非感染性肺水肿尿毒症肺（uremiclung)发生率50-80%，指尿391、肺泡-毛细血管渗透性增加—小分子胍类2、容量负荷增加3、血浆胶体渗透压下降4、心功能障碍5、其他发病机制尿毒症肺1、肺泡-毛细血管渗透性增加—小分子胍类发病机制尿毒症肺40临床表现咳嗽、咳痰、呼吸困难、深大呼吸胸片：肺门蝴蝶样渗出痰培养阴性血象正常，血气低氧血症、代谢性酸中毒限制性、弥散性通气障碍尿毒症肺临床表现咳嗽、咳痰、呼吸困难、深大呼吸尿毒症肺41胸部X线表现按病情不同阶段可分为4期肺淤血期：肺门增大，纹理模糊肺间质水肿期：Kereley’sB线肺泡性肺水肿：蝶翼样改变肺间质纤维化：索条、网状结节尿毒症肺胸部X线表现按病情不同阶段可分为4期尿毒症肺42A透析病人正常血管蒂血管蒂测量5.2CM，心脏横径13CM,B同一病人透析前血管蒂增加到6CM,同时心横径也增加到15CM,二者均说明有液体潴留A透析病人正常血管蒂血管蒂测量5.2CM，心脏横径13CM,43肺泡性肺水肿期----蝶翼样改变肺泡性肺水肿期----蝶翼样改变44肺间质水肿，KereleyB线肺间质水肿，KereleyB线45肺间质纤维化---网状结节影肺间质纤维化---网状结节影46大体标本：硬性水肿---弥漫性橡胶样变化显微镜下：肺水肿----尿毒症肺病理改变肺泡毛细血管扩张、淤血，肺泡壁增厚伴纤维素样水肿液大体标本：硬性水肿---弥漫性橡胶样变化尿毒症肺病理改变肺泡47诊断与鉴别诊断诊断：

鉴别诊断：尿毒症肺尿毒症期呼吸系统症状X线胸片排除其他因素肺部继发感染系统性疾病：Goodpasture心源性肺水肿诊断与鉴别诊断诊断：尿毒症肺尿毒症期肺部继发感48治疗措施加强透析增加超滤限制水分摄入尿毒症肺治疗措施加强透析尿毒症肺49转移性肺钙化1855年Virchow首先提出“转移性钙化”定义：钙盐沉积于原先正常的组织慢性肾衰患者转移性肺钙化发生率10%~60%成分为焦磷酸盐，多沉积于肺尖部血液透析较腹膜透析易发生肺钙化转移性肺钙化1855年Virchow首先提出“转移性钙化”50发病机制发病机制不明，可能因素1、尿毒症肺水肿2、继发甲状旁腺功能亢进3、钙磷代谢紊乱肺钙化发病机制发病机制不明，可能因素肺钙化51病理及临床表现病理：临床表现：肺钙化发热、呼吸衰竭、限制性通气障碍CT多发小叶间结节低氧血症磷酸钙镁、焦磷酸盐弥漫不规则结节沉积于肺泡隔，常伴肺纤维化病理及临床表现病理：肺钙化发热、呼吸衰竭、52诊断困难---临床表现不典型胸片意义不及CT、MIR

99m锝二磷酸盐扫描鉴别诊断---粟粒性肺结核、矽肺、卡肺治疗---降低血钙，甲状旁腺切除、低磷饮食、加强透析、低钙透析诊断及治疗肺钙化诊断困难---临床表现不典型诊断及治疗肺钙化53尿毒症胸膜炎肾衰晚期发病率15%~20%单侧多见多为渗出液，偶为血性常并发胸腔积液临床症状与透析时期和间歇有关尿毒症胸膜炎肾衰晚期发病率15%~20%54发病机制胸膜毛细血管通透性增高肺毛细血管静水压增高胶体渗透压下降凝血功能障碍透析时全身肝素化胸膜炎发病机制胸膜毛细血管通透性增高胸膜炎55临床表现胸痛、呼吸困难呼吸浅快、气管健侧移位，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱X线：轻中度胸腔积液胸水鉴别肺钙化临床表现胸痛、呼吸困难肺钙化56尿毒症和感染性胸水的鉴别感染性尿毒症性革兰染色细菌培养阳性阴性白细胞大量增加少许增加红细胞少许增加少许增加或增加蛋白少许增加或增加少许增加糖下降正常LDH少许增加少许增加PH<7.3>7.3尿毒症和感染性胸水的鉴别57慢性肾衰时的肺部感染常见疾病：肺炎、支气管炎、支气管肺炎感染源：细菌、病毒、真菌，尤其是结核菌易感率为常人10~16倍发生率：60%~70%慢性肾衰时的肺部感染常见疾病：肺炎、支气管炎、支气管肺炎58慢性肾衰易发肺部感染的原因粒细胞功能异常淋巴细胞异常营养不良及免疫抑制药物的应用慢性肾衰易发肺部感染的原因粒细胞功能异常59结核感染特点肾衰患者结核发病率为正常人的10~16倍临床症状轻微，不易发觉肺外结核多见---尤以淋巴结核多见X线胸片无助于诊断PPD试验常阴性细菌学检测常阴性结核感染结核感染特点肾衰患者