2022年医学专题-局部血液循环障碍2-栓塞、梗死

局部血液循环(xuèyèxúnhuán)障碍(Disturbanceoflocalbloodcirculation)南方医科大学病理学系杨磊(博士,副教授)P48第一页，共六十六页。CaseReport

某战士下肢骨折，石膏固定卧床3个月，X光显示骨折愈合，给予拆除石膏，病人准备出院，但下床活动不久，突然发生呼吸困难(hūxīkùnnán)，嘴唇发紫，应声倒下，经抢救无效死亡。病人发生了什么情况？是如何发生的？死亡原因是什么？第二页，共六十六页。第四节栓塞

（embolism）P48第三页，共六十六页。1.栓塞(shuānsè)的概念(definition)栓塞(embolism)循环血液中出现(chūxiàn)不溶于血的异常物质,随血流运行阻塞血管的现象。栓子(embolus)阻塞血管的异常物质称为栓子。Embolismreferstothetransferenceofabnormalmaterialbythebloodstreamanditsimpactioninavessel.Theimpactedmaterialiscalledanembolus.第四页，共六十六页。2.栓子(shuānzǐ)运行途径(Paths)●1.右心,体静脉系统肺动脉及分支●2.左心,主动脉系统全身动脉(dòngmài)分支●3.门静脉系统栓子肝内门V分支第五页，共六十六页。2.栓子的运行(yùnxíng)途径(Paths)●4.交叉性栓塞(crossed)房间隔/室间隔缺损→栓子由压力高向另侧心腔●5.逆向(nìxiànɡ)性栓塞(converse)下腔V→胸腹压力↑→下腔V小支（肝、肾）第六页，共六十六页。第七页，共六十六页。3.栓塞(shuānsè)的类型(Types)(1)血栓栓塞(thromboembolism)血栓脱落形成,最常见(chánɡjiàn)(99%)血栓形成(thrombosis)血栓(thrombus)栓子(embolus)

栓塞(embolism)血栓栓塞(thromboembolism)第八页，共六十六页。血栓(xuèshuān)栓塞(thromboembolism)a.肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)

●右心或全身V系统(xìtǒng)（门V除外）

●95%来自下肢深部V(腘、股、髂V）

●胸闷气促,胸痛咯血,猝死b.体循环动脉栓塞(systemicembolism)

●左心(zuǒxīn)瓣膜赘生物,附壁血栓,动脉瘤

●80%来自左心(感染性心内膜炎,心梗)

●脑、肾、脾、下肢栓塞常见第九页，共六十六页。a.肺动脉栓塞(shuānsè)(pulmonaryembolism)少数小栓子(shuānzǐ)栓塞于肺动脉小分支不引起(yǐnqǐ)严重后果肺已有严重淤血肺组织坏死-梗死栓子大，栓塞于肺动脉主干或大分支栓子小但很多,肺A分支广泛栓塞突发气促,发绀休克,猝死肺A与支气管A双重血供第十页，共六十六页。肺动脉主干(zhǔgàn)栓塞肺循环机械性阻塞(zǔsè)肺动脉内压过高急性(jíxìng)右心衰竭左心室流入血量显著减少冠状动脉供血不足心肌缺血猝死第十一页，共六十六页。肺A分支广泛多数(duōshù)小栓塞(75%)血小板释放(shìfàng)大量5-羟色胺,TXA2肺A广泛痉挛(jìnɡluán)收缩急性右心衰竭栓子刺激迷走神经冠状动脉和支气管动脉反射性痉挛急性左心衰竭窒息猝死第十二页，共六十六页。肺动脉栓塞(shuānsè)(pulmonaryembolism)第十三页，共六十六页。肺A栓塞—混合(hùnhé)血栓(mixedthrombus)第十四页，共六十六页。肺出血性梗死(ɡěnɡsǐ)

(infarction)第十五页，共六十六页。b.体循环动脉(dòngmài)栓塞(systemicembolism)●栓塞的动脉分支较小,或有足够的侧支循环,无严重后果(肝，上肢)●栓塞的动脉分支较大(jiàodà),或缺乏侧支循环,组织器官缺血性坏死(脑,肾,脾)第十六页，共六十六页。(2)气体(qìtǐ)栓塞(gasembolism)概念大量(dàliàng)空气迅速进入血循环或溶解在血液中气体迅速游离形成气泡,阻塞血管的现象分类空气栓塞试验空气(kōngqì)栓塞(airembolism)减压病(decompressionsickness)第十七页，共六十六页。第十八页，共六十六页。急性(jíxìng)右心衰,呼吸困难,发绀(100ml);猝死(300ml)a.空气(kōngqì)栓塞(airembolism)颈部或胸部手术,创伤正压输液,人工气胸(qìxiōnɡ)/腹分娩,流产(破裂静脉窦)进入右心,形成大量气血泡,阻碍右心泵血及静脉血回流肺小动脉气体栓塞激活血小板，引起DIC空气栓塞后果取决于气体进入的速度和气体量！第十九页，共六十六页。沉箱作业,潜水,高气压环境迅速上升，气压减低氮气游离形成无数小气泡融为大气泡皮下气肿,关节肌肉痛,腹痛,股骨头(胫骨(jìnggǔ),髂骨)无菌性坏死,猝死●减压病(Decompressionsickness)●沉箱(chénxiāng)病(Caissondisease)●潜水员病(Diver’sdisease)●氮气栓塞(Nitrogengasembolism)第二十页，共六十六页。肺血管(xuèguǎn)空气栓塞(airembolism)第二十一页，共六十六页。(3)羊水(yángshuǐ)栓塞

（amnioticfluidembolism）分娩胎头堵塞，子宫强烈收缩，羊水压入破裂(pòliè)的子宫壁静脉窦，羊水进入肺循环,形成羊水栓塞。死亡率>85%,发生率1/50000过敏性休克羊水(yángshuǐ)含血管活性物质,反射性痉挛DIC(促凝血物质)呼吸困难,发绀,休克,抽搐,昏迷,死亡第二十二页，共六十六页。肺血管内有角化上皮、胎毛(tāimáo)、胎粪、粘液amnioticfluidembolism第二十三页，共六十六页。(4)脂肪(zhīfáng)栓塞(fatembolism)长骨(chánggǔ)骨折严重脂肪组织挫伤脂肪肝挤压伤高脂血症血脂游离肺水肿,肺出血,急性(jíxìng)右心衰竭,猝死阻塞微血管释放脂肪酸内皮损伤＞20μm,>9g＜20μm淤斑皮疹,脑水肿,点状出血,脑梗死第二十四页，共六十六页。脂肪栓塞(shuānsè)fatembolism(锇酸染色)第二十五页，共六十六页。(5)其它(qítā)栓塞●肿瘤细胞(xìbāo)栓塞

(tumorcellembolism)●寄生虫及虫卵栓塞

(parasiteembolism)●细菌栓子栓塞

(bacterialembolism)●●●●●●●●●●乳化(rǔhuà)碘油＋化疗药→栓塞→癌坏死第二十六页，共六十六页。第五节梗死(ɡěnɡsǐ)

(Infarction)P51第二十七页，共六十六页。器官和局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死，称为梗死（infarction）动脉阻塞-缺血/静脉(jìngmài)阻塞-淤血-缺氧Tissueischemic

necrosisresultingfromreductionorlossofbloodsupply

byocclusionofarteryorveinistermedinfarctionandthedeadtissueiscalledaninfarct.1.梗死(ɡěnɡsǐ)的概念(Definition)第二十八页，共六十六页。2.梗死(ɡěnɡsǐ)的原因(causes)●血栓(xuèshuān)形成(thrombosis)动脉粥样硬化血栓闭塞性脉管炎下肢深静脉血栓形成●

动脉栓塞(embolism)●动脉痉挛(arteryspasm)●血管受压闭塞(vesselpressed)

第二十九页，共六十六页。3.梗死(ɡěnɡsǐ)形成的条件(condition)1.

供血血管类型

双重血供(肺、肝)/侧支丰富(上肢)终末血供（肾、脾）2.

血流阻断发生的速度

急速→侧支循环不足(bùzú)3.

组织对缺血、缺氧耐受性

脑(3-4’)，心肌(20-30’)，骨骼肌(2h)

4.

血含氧量:心衰,肺衰,休克,重度贫血●●血管阻塞(zǔsè)程度+侧支循环代偿程度●●第三十页，共六十六页。4.梗死(ɡěnɡsǐ)的类型(Types)(1)贫血性梗死（anemicinfarct）

白色(báisè)梗死(whiteinfarct)含血少(2)出血性梗死(hemorrhagicinfarct)

红色梗死(redinfarct)含血多(3)败血性梗死(septicinfarct)

含菌栓子

第三十一页，共六十六页。(1)贫血(pínxuè)性梗死(anemicinfarct)组织致密实质器官(心、肾、脾)侧支循环(xúnhuán)血管少局部单纯缺血凝固性坏死侧支反射痉挛(jìnɡluán)进入坏死区血很少颜色苍白,质实,呈锥形/不规则形,凝固或液化坏死,周边充血出血带第三十二页，共六十六页。贫血(pínxuè)性梗死(anemicinfarct)脾梗死:灰白、干燥、质实、边界(biānjiè)清，锥体状第三十三页，共六十六页。梗死(ɡěnɡsǐ)(infarctionofkidney):锥体形第三十四页，共六十六页。肾梗死(ɡěnɡsǐ):组织轮廓尚存(Tissuecontourispresent)第三十五页，共六十六页。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)(myocardialinfarction):地图形第三十六页，共六十六页。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)(myocardialinfarction):地图形第三十七页，共六十六页。心肌梗死(myocardialinfarction):组织(zǔzhī)轮廓尚存第三十八页，共六十六页。(2)出血性梗死(ɡěnɡsǐ)

(hemorrhagicinfarct)●血流中断●严重静脉淤血●组织疏松器官(肺,肠)●双重血供/侧支循环(xúnhuán)丰富●淤血基础(jīchǔ)上坏死/坏死后血液再灌注●弥漫出血●暗红色,湿润,肿胀,红色梗死第三十九页，共六十六页。肺出血性梗死(ɡěnɡsǐ)

(pulmonaryinfarction)第四十页，共六十六页。肺出血性梗死(ɡěnɡsǐ)

(pulmonaryinfarction)第四十一页，共六十六页。大体:切面呈楔形，暗红色，质较实。镜下:肺泡壁结构不清，充满红细胞，周边肺组织弥漫(mímàn)淤血水肿。肺出血性梗死(ɡěnɡsǐ)

(pulmonaryinfarction)第四十二页，共六十六页。梗死区肺泡壁结构不清，充满红细胞，周边肺组织(zǔzhī)有弥漫淤血水肿pulmonaryhemorrhagicinfarction第四十三页，共六十六页。肠出血性梗死(ɡěnɡsǐ)

(intestinalhemorrhagicinfarction)原因:肠系膜动脉栓塞/静脉血栓形成肠套叠,肠扭转,嵌顿疝后果:致命性急腹症淤血,水肿(shuǐzhǒng),渗出,肠痉挛,逆蠕动麻痹性肠梗阻肠壁坏死,坏疽穿孔,弥漫性腹膜炎,休克,死亡第四十四页，共六十六页。弓形吻合(wěnhé),侧支丰富;累及主干,难以幸免第四十五页，共六十六页。

肠出血性梗死(ɡěnɡsǐ):节段性,

紫红色,肠腔暗红色液体intestinalhemorrhagicinfarction第四十六页，共六十六页。肠壁各层组织坏死(huàisǐ)及弥漫性出血intestinalhemorrhagicinfarction第四十七页，共六十六页。(3)败血性(xuèxìng)梗死(septicinfarct)概念:梗死灶内同时(tóngshí)伴有细菌感染,含细菌的栓子阻塞血管引起病因:感染性心内膜炎病变:含菌团,大量中性粒细胞浸润,小脓肿,脓肿败血症第四十八页，共六十六页。4.梗死(ɡěnɡsǐ)对机体的影响(effects)●肾梗死(ɡěnɡsǐ)—腰痛,血尿●肺梗死—胸痛,咳嗽,咯血,发热,WBC●肠梗死—腹痛,呕吐,肠梗阻,腹膜炎,坏疽●脑梗死—定位症状,死亡●心肌梗死—心功能不全,死亡●四肢—坏疽,截肢●败血性梗死—脓肿,败血症第四十九页，共六十六页。5.梗死(ɡěnɡsǐ)的结局(outcomes)●机化(jīhuà)(organization)●包裹(encapsulation)●钙化(calcification)●液化(liquefaction)第五十页，共六十六页。水肿(shuǐzhǒng)(edema)下肢(xiàzhī)水肿(edema)第五十一页，共六十六页。水肿(edema)概念:组织间隙或体腔内过量的体液潴留(zhūliú)分类:组织水肿:皮下水肿,肺水肿,脑水肿积水:胸腔积水,心包积水,腹水病变:大体体积增大、颜色苍白(cāngbái)镜下细胞和结缔组织之间有粉染的水肿液第五十二页，共六十六页。组织(zǔzhī)水肿肺水肿第五十三页，共六十六页。小结第五十四页，共六十六页。栓塞(shuānsè)梗死水肿概念途径(tújìng)类型血栓栓塞(shuānsè)气体栓塞羊水栓塞脂肪栓塞原因条件类型影响结局贫血性梗死出血性梗死败血性梗死第五十五页，共六十六页。CaseAnalysis1.病人发生了什么情况(qíngkuàng)？2.是如何发生的？3.死亡原因是什么？第五十六页，共六十六页。下肢静脉(jìngmài)血栓形成Resultsofautopsy血栓thrombus第五十七页，共六十六页。肺动脉栓塞(shuānsè)(pulmonaryembolism)栓子EmbolusResultsofautopsy第五十八页，共六十六页。CaseAnalysis长期卧床,血流缓慢静脉受压,缺氧,内皮损伤创伤后血液(xuèyè)高凝状态下肢(xiàzhī)静脉血栓形成起床活动后,血栓(xuèshuān)脱落第五十九页，共六十六页。肺动脉主干(zhǔgàn)栓塞肺循环机械性阻塞(zǔsè)肺动脉内压过高急性右心衰竭(shuāijié)猝死左心室流入血量显著减少冠状动脉供血不足心肌缺血第六十页，共六十六页。1.下肢静脉来源的栓子，常首先导致(dǎozhì