流产及异位妊娠课件

第七章妊娠病理第一节流产一．定义及分期：①流产：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。②早期流产：流产发生于妊娠12周前者称早期流产。③晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产。自然流产的发生率占妊娠总数的15％左右，其中早期流产占80％以上。二.病因：①胚胎因素：染色体异常是早期流产最常见的原因。染色体异常包括数量异常和结构异常。②母体因素：a．全身性疾病:b．生殖器官异常:c．内分泌功能异常:d．强烈应激与不良习惯:

三、病理变化

早期流产表现为先阴道流血后腹痛

胚胎及胎儿死亡底蜕膜与绒毛分离，血窦开放阴道流血血块、坏死的胚胎作为宫腔异物子宫收缩腹痛完全排出部分排出晚期流产一般先腹痛后阴道流血胎盘已形成子宫收缩腹痛宫口扩张、排出胎儿胎盘胎盘剥离处血窦开放阴道流血四、临床表现：

⒈停经⒉阴道流血⒊腹痛

五、自然流产的临床类型及特点：

继续妊娠

先兆流产

完全流产

难免流产

不全流产六.诊断：①病史：有无停经史和反复流产史、早孕反应、阴道流血、腹痛(部位、性质及程度)及妊娠产物排出等。②查体：生命体征、妇科检查③辅助检查：a．B型超声检查:对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。b．妊娠试验：监测血HCG值，正常妊娠6-8周时其值每日应以66％的速度增长，若48小时增长速度小于66％提示妊娠预后不良。c．孕激素测定:测定血孕酮水平，可判断预后。流产类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出子宫颈口子宫大小先兆流产

难免流产不全流产完全流产少中→多少→多少→无无或轻加剧减轻无无无部分排出全部排出闭扩张扩张或有物堵塞或闭闭与妊娠周数相符相符或略小小于妊娠周数正常或略大⒊常用措施①休息镇静:②应用黄体酮或HCG:黄体酮每日肌注10-20mg，对黄体功能不足的患者，具有保胎效果。③其他药物:维生素E、叶酸、小剂量甲状腺激素④经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，提示胚胎发育异常．应停止治疗．让其流产。保胎过程中应注意B超监测胚胎情况。(二)难免流产：处理原则:及早清宫.(三)不全流产：一经确诊，无合并感染应及时清宫;合并感染流血少应控制感染后清宫;流血多伴休克者应纠正休克（输血、输液）的同时清宫;出血时间较长者，应给以抗生素预防感染。(四)完全流产：一般不需特殊处理。(五)稽留流产：处理较困难。a．处理前检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并作好输血准备。b．凝血功能正常者，可口服己烯雌酚5-10mg，每日3次，共5日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫小于12孕周者，可行刮宫术。子宫大于12孕周者，可静脉滴注缩宫素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。c．若有凝血功能障碍,应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。d.术中注意：①预防子宫穿孔②防止出血③预防宫腔粘连。(六)反复自然流产：孕前及孕早期全面检查；于流产发生月份前即开始保胎治疗，子宫颈机能不全—孕前行宫颈内口修补术或于妊娠12--18周行宫颈内口环扎术，产前早期入院待产行拆线处理。(七)流产感染：流产感染多为不全流产合并感染，治疗原则应积极控制感染，尽快清除宫内残留物。注：切不可用刮匙搔刮宫腔，以免造成感染扩散。第二节早产早产：指妊娠满28周至不满37足周间分娩者称早产。此时娩出的新生儿称早产儿。二临产表现及诊断主要是子宫收缩阴道血性分泌物有时有胎膜早破三治疗原则：若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，初产妇宫颈扩张在2cm以内,应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠维持。若胎膜已破，早产不可避免，应设法提高早产儿的存活率。⑶前列腺素合成酶抑制剂⑷镇静剂⒊预防新生儿呼吸窘迫综合征⒋预防新生儿颅内出血⒌其他四预防是降低围生儿死亡率的重要措施之一。第三节异位妊娠二、病因：①输卵管炎症:是主要病因.②输卵管手术史:术后发生率为10％一20％;③输卵管发育不良或功能异常④辅助生育技术、避孕失败⑤其他：输卵管周围肿瘤;子宫内膜异位症;卵子游走等

三、病理：(一)输卵管妊娠的变化与结局：①输卵管妊娠流产：多见于妊娠8-12周输卵管壶腹部妊娠。②输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。短期内即可发生大量腹腔内出血，使患者休克。间质部妊娠破裂常发生于孕12-16周.壶腹部峡部间质部发生率最多次之极少停经时间8-12周6周12-16周结局多可流产，也可破裂破裂破裂内出血量可多可少多量多最易引起休克死亡

③继发性腹腔妊娠（二）子宫的变化：输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加—月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或三角形蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛。如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应—雌孕激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）A-S反应镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞质有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为雌孕激素过度刺激所引起。四、临床表现：(一)症状：典型症状为停经后腹痛与阴道流血。①停经：多有6-8周停经(间质部妊娠停经时间较长)。部分患者无明显停经史与阴道出血相混淆。②腹痛：是主要症状.③阴道流血：不规则阴道出血④晕厥与休克：与阴道流血量不成比例

⑤盆腔包块

(二)体征：贫血貌，可有休克表现，下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。

妇科检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可触及胀大的输卵管有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛,宫颈摆举痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的包块，明显触痛。五、诊断：(1)病史与体征：(2)辅助检查：①妊娠试验：血HCG是早期诊断异位妊娠的重要方法。②超声诊断：a异位妊娠的声像特点为子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。

bB超一般到停经7周时，方可查到胚芽与原始心管搏动，而停经5-6周时宫内妊娠显示的妊娠囊(蜕膜与羊膜囊形成的双囊)可能与异位妊娠时宫内出现的假妊娠囊(蜕膜管型与血液形成)发生混淆。输卵管妊娠流产或破裂后，则宫旁回声区缺乏输卵管妊娠的声像特征，但若腹腔内存在无回声暗区或子宫直肠陷凹处积液暗区像，对异位妊娠的诊断有价值。③阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺:是一种简单可靠的诊断方法，若为暗红色不凝固血液，则可确诊盆腹腔内出血。④腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。⑤子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。后穹隆穿刺输卵管妊娠流产停经多有有腹痛突然撕裂样痛，从一侧下腹开始向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛阴道流血量少，暗红色可有蜕膜组织或管型排出。先量少后增多,有小血块或绒毛排出。休克程度和外出血不成比例程度和外出血成比例盆腔检查宫颈举痛,宫旁可有包块，子宫正常或稍大，软宫口稍开，子宫增大变软辅助诊断后穹隆穿刺可抽出不凝血,B超一侧附件低回声区B超宫内见妊娠囊鉴别诊断输卵管妊娠急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转腹痛突然撕裂样剧痛,自下腹一侧开始向全腹扩散两下腹持续性疼痛转移性疼痛下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道出血量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出无无无或有如月经量出血无休克程度与外出血不成正比无无无或有轻度休克无体温正常,有时稍高升高升高正常稍高盆腔检查举宫颈时一侧下腹疼痛,宫旁或直肠子宫陷凹有肿块举宫颈时两侧下腹疼痛,仅输卵管积水时触及肿块无肿块触及,无肿块触及,一侧附件压痛宫颈举痛,卵巢肿块边缘清晰,蒂部触痛明显停经及β-HCG检测多有+无－无－无－无－后穹隆穿刺可抽出不凝血可抽出渗出液或脓性阴性可抽出血液阴性

七、治疗

治疗原则：若腹腔内出血并发休克者,在抗休克的同时,以手术治疗为主;早期未破裂前,可采用保守治疗（期待疗法、药物治疗）

⒈手术治疗⑴根治性手术：输卵管切除术自体输血是抢救严重出血伴休克的有效措施之一，回收腹腔血液应符合以下条件：妊娠<12周、胎膜未破、内出血<24小时、血液未受污染、镜下红细胞破坏率<30％。输血时每100ml血加入3.8%10ml枸椽酸钠抗凝剂.⑵保守性手术：挤压取胚术⒉药物治疗条件:①输卵管妊娠包块直径不超过4cm；②输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血；③无药物治疗禁忌症，年轻患者，要求保留生育功能；④血β-HCG＜2000U/L。药物：甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/（kg.d），肌注，5日为一疗程，在治疗第4日和第7日测血β-HCG，若下降小于15%，应重复剂量治疗，然后每周复查至HCG降到5U/L，一般需3-4周。病例女性，30岁，于2002年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。病史平素月经规律,3-4/28-30日，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。发病前几小时有外出食用火锅史.查体T：36.5℃，P:108次/分，Bp:60/40mmHg。一般情况差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（±），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。妇科检查外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，正常大小，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。辅助检查血常