眩晕的诊断与治疗

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让人头晕的眩晕眩晕的诊断与治疗目录1234概述解剖＆生理眩晕的分类常见的眩晕主要内容

让医生“头晕”的主诉患者最常见的主诉是“头晕”或“头昏”，对患者来说两者没有明显的区别，但真正代表的意思却可能千差万别。其中有可能是头昏沉、不清爽感，有可能是天旋地转、平衡不稳，甚至部分患者把“晕厥”也归于此类。所以对于该类患者，医生需要做的第一件事情就是弄明白患者是如何“晕/昏”的，病史是诊断的最重要依据。一.概述

头晕、头昏和眩晕有什么区别？一.概述本次以讨论眩晕为主，不涉及头昏。症状概念恶心/呕吐临床意义头晕头重脚轻、摇晃、失衡、非旋转部分可伴多由前庭系统、视觉、深感觉或小脑功能障碍头昏头昏沉、不清爽常无多由全身性疾病或神经症等眩晕自身或外物旋转、移动、摇晃常见前庭系统障碍

与平衡的相关解剖结构眩晕的产生机制眼球震颤的产生机制眩晕的相关解剖结构二.解剖＆生理

与平衡的相关解剖结构二.解剖＆生理平衡三联：视觉本体觉（深感觉）前庭觉上述结构若出现功能障碍，导致感觉输入不足或不对称失衡头晕或眩晕小脑功能障碍亦可出现头晕，是因为与前庭的联络障碍所致。

眩晕的产生机制二.解剖＆生理双侧前庭神经冲动输入不对称同时出现眼震

眼球震颤的产生机制二.解剖＆生理是一种不自主的节律性的眼球颤动。眼震方向慢相：眼动方向（由前庭启动）快相：纠正方向（大脑皮层反馈）临床上以快相表示眼震方向。临床可见水平、旋转和垂直眼震三种，眼震的类型、方向及持续时间可提示病灶定位。

眼球震颤的产生机制二.解剖＆生理是一种不自主的节律性的眼球颤动。冷热水试验Cool—破坏Warm—刺激生理情况下Cool时，眼震方向朝对侧，Warm时眼震方向朝同侧。病理情况下，如美尼尔病（破坏性病灶），眼震方向朝健侧，且眼震时间缩短。如良性位置性眩晕（刺激性病灶），眼震方向则朝患侧。

眩晕的相关解剖结构二.解剖＆生理

眩晕的相关解剖结构二.解剖＆生理水平（外）半规管：水平眼震后半规管：旋转眼震上（前）半规管：垂直眼震骨半规管内耳

眩晕的相关解剖结构二.解剖＆生理前庭神经传导通路

眩晕：当前庭系统障碍或人为刺激时，出现的自身或周围环境旋转感，感觉周围环境中物体沿某一方向旋转或节律地移动，或有头部和躯体转动感，常伴有自主神经功能紊乱症状，如心悸、出汗、恶心、呕吐、便意等。三.眩晕的分类三.眩晕的分类眩晕的分类及其病因周围性眩晕中枢性眩晕前庭感受器和内听道内前庭神经颅外段病变引起前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层的前庭代表区病变引起1.前庭与耳蜗功能均有障碍：①迷路内：美尼尔病、病毒感染、迷路卒中、内耳损伤、肿瘤、药物等；②迷路外：脑桥小脑肿瘤或蛛网膜炎1.血管性眩晕：椎基底动脉TIA/血栓形成、延髓背外侧综合征、锁骨下动脉盗血综合征、脑桥及小脑梗死或出血等2.仅有前庭功能障碍：①迷路内：良性位置性眩晕、晕动病；②迷路外：前庭神经元炎2.颈性眩晕3.肿瘤性眩晕：脑干、小脑、第IV脑室、颞或枕叶肿瘤4.颅内感染性眩晕：颅后凹蛛网膜眼、脑寄生虫病、小脑脓肿、脑干脑炎及小脑炎5.头颈外伤6.脱髓鞘性眩晕：多发性硬化7.变性病性眩晕：遗传性共济失调、脑干空洞症8.颅内压升高性眩晕9.癫痫性眩晕三.眩晕的分类周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别症状＆体征周围性中枢性眩晕与呕吐显著轻度眼震方向旋转-垂直性旋转-水平性单纯水平性单纯水平性单纯垂直性单纯旋转性凝视时眼震方向不改变改变注视抑制眼震无影响听力下降/耳鸣可有无脑干或小脑体征无常有眼震2-10秒潜伏期，短暂无潜伏期，持续性

四.常见的眩晕

眩晕患者在神经科门诊中占有很大的比例，在以往，最常见＆滥用的诊断是“椎基底动脉供血不足”，但随着对该类疾病的认知逐渐深入和增加，发现实际情况却并非如此。都是“眩晕”，如何来区分？病史是最重要的判断依据。大部分患者，通过详细的病史询问可以得出诊断。在病史采集过程中，我们尤其需要注意以下情况：1.起、卧位时或转头时出现眩晕，静止数秒～数十秒后可缓解；2.反复眩晕，且持续时间长，随年龄增加发作亦随之增加；3.眩晕剧烈且持续时间长，伴有耳鸣，有听力下降病史；4.眩晕剧烈且持续时间长，病前有感冒史，但无耳鸣；5.突发听力下降、眩晕，伴耳鸣；6.眩晕，伴言语不清、视物成双。

四.常见的眩晕良性发作性位置性眩晕（BPPV）BPPV是门诊眩晕病人中最常见的原因。根据耳石累及的半规管不同可分为后半规管型（PC）、水平半规管型（HC）和前半规管型（AC），PC约占90%，HC约为10%，AC罕见。诊断：PC-BPPV的诊断：病史（起卧位、短暂）+Dix-Hallpike试验阳性（旋转性眼震，方向朝患侧）+无其他体征+手法复位有效。HC-BPPV的诊断：病史（翻身/转头、短暂）+滚动试验/仰卧侧头位试验阳性（水平性眼震）+无其他体征+手法复位有效。治疗：手法复位（Epley法&Babecue法）+倍他司汀。

四.常见的眩晕良性发作性位置性眩晕（BPPV）Dix-Hallpike试验右侧为患侧

四.常见的眩晕仰卧转头试验

四.常见的眩晕PC-BBPV的Epley手法复位动作需迅速，每个体位改变均需等眩晕和眼震消失，一般30～60秒！

四.常见的眩晕HC-BBPV的Babecue手法复位动作需迅速，每个体位改变均需等眩晕和眼震消失，一般30～60秒！美尼尔病内科治疗：卧床休息，抗组胺制剂（苯海拉明/异丙嗪），利尿脱水（速尿、甘露醇），倍他司汀。外科治疗：迷路破坏术、第Ⅷ对颅神经前庭部分切断术等。治疗概述美尼尔病是眩晕疾病中的经典，表现为反复发作的眩晕，伴波动性耳鸣和耳聋。男女发病率相似，多在50岁左右发病，也有早发和晚发者。发病机制为膜迷路积水。症状多持续数分钟至1小时，甚至更长时间。常伴植物神经紊乱症状、耳鸣（早期低调，后期高调）、耳部闷胀感和听力减退。早期可不伴耳鸣/耳聋，但随着疾病进展可出现，且愈来愈重。眩晕发作多在听力完全丧失后停止。听力测试呈神经性耳聋，气导及骨导均受累。临床表现美尼尔病突发性耳聋激素+改善循环药物为主；其他：降纤、抗血栓、脱水等；若上述治疗效果均不佳，一月后可尝试高压氧治疗。治疗定义突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，3天内3个频率下降30dB以上(333原则)，至少在相连的两个频率听力下降20dBnHL以上。非波动性神经性耳聋,可为轻、中或重度，甚至全聋。多为单侧，偶有双侧同时或先后发生。病因不明，可伴耳鸣、耳堵塞感、眩晕、恶心、呕吐,但不反复发作。除第Ⅷ颅神经外,无其它颅神经受损症状。临床表现突发性耳聋突发性耳聋和美尼尔病的鉴别突聋病人常伴有眩晕（1/2），但不反复发作，听力损失多>60dB；美尼尔病发病早期听力丧失很少，反复发作，呈波动性听力曲线，听力损失多<60dB。前庭神经元炎抗组胺制剂（苯海拉明/异丙嗪）对症；甲泼尼松龙100mg口服，Qd，3周后减量，可能促进快速缓解。治疗单纯的眩晕发作，症状持续时间长，不伴有耳聋和耳鸣，病前多有非特异性上呼吸道感染史，提示病因可能为病毒感染。良性病程，数日至数周缓解，部分可复发。快速甩头试验可确定患侧。临床表现前庭神经元炎前庭阵发症本病治疗首选抗癫痫药物(如卡马西平),对于不能耐受药物治疗不良反应的病人及对药物治疗无效的顽固发作的病人可采用手术治疗,手术方式多采用经乙状窦后入路颅神经微血管减压术。治疗前庭阵发症是临床上相对少见的眩晕,其主要表现为反复发作的短暂性眩晕,常伴姿态不稳,耳鸣等表现,其发病与血管压迫前庭蜗神经有关。目前该病尚缺乏特异的检查方法,MRI发现血管压迫前庭蜗神经现象和脑干听觉诱发电位发现Ⅰ~Ⅲ波潜伏期延长等神经电生理检查异常有助于诊断。临床表现前庭