重锤因人而异

重症：重锤猛击，因人而异第二附属长征医院

ICU陈德昌恰当的初始经验性抗菌治疗有效降低脓毒血症

率率(%

)1020304050607061.928.99080脓毒血症1社区获得性脓毒血症237P<

0.05P<

0.001不适当的抗菌治疗正确的抗菌治疗69.4不适当初始治疗使率上升研究显示，不适当治疗是病死率高的重要独立1-2不适当的抗菌药是影响患者疗效的因素2不适当初始治疗定义为：分离到的病原菌对所使用的药物不敏感38.Ibrahim

EH,

et

al.

Chest.

2000;118:146-155.9.

Valles

J,

et

al.

Chest.

2003;123:1615-1624.5.

ATS/IDSA.

Am

J

Respir

Crit

Care

Med.

2005;171:388-416.起始充分治疗(Initial

Adequate

Therapy)降阶梯治疗：第一步是要保证起始充分治疗(IAT)IAT目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率恰当治疗(Appropriate)5.AmericanThoracic

Society

Infectious

Disease

Society

of

America.

Guidelines

for

the

management

of

adults

with

hospital-acquired,ventilator-associated,

and

healthcare-associated

p onia.

Am

J

RespirCrit

Care

Med.

2005;

171(1):

388-416.＝起始充分治疗(IAT)4降价梯治疗争议降阶梯治疗可降低率、改善SOFA评分、APACHEII评分、CPIS评分、减少抗生素使用天数、减少抗生素不良反应、减少耐药菌的、减少ICU住院天数、降低住院花费等。多数 建议在治疗重症

时推荐应用降阶梯治疗。但该治疗方法没有明确、直接的证明降阶梯治疗的有效性，并且均为观察性研究，容易产生选择性偏倚从而影响结果5第一个关于降阶梯治疗的RCT一项法国的多中心非盲非劣性共纳入120名严重脓毒症患者，降阶梯治疗组的重复人数更多（16

vs

6;p=0.03），抗生素使用天数更长（9天vs

7.5天;p=0.03），ICU住院天数平均延长3.4天（95%CI

1.7-8.5），而率没有显著差别该RCT研究存在一些局限性：该研究是非盲研究；实验组和对照组存在明显的不平衡（降阶梯治疗组的患者更加年轻，疾病严重程度较轻，肺部患者，应用了碳青霉烯类药物等），这些因素都可能导致研究结果的偏差Jan

J.

De

Waele,

Matteo

Bassetti,

Ignacio

Martin-Loeches.

Impact

of

de-escalation

on

ICUpatients’

prognosis

[J].

Intensive

Care

Med,

2014

Vol.40:1583-15856重锤猛击：锤子大小也存在有争议9肝功能衰竭肾功能衰竭心血管功能……一般情况30岁女性已婚，无长期居住广西农村地区腹胀、腹痛15天，反复发热伴咳嗽、咳痰、黄疸10天现病史~1•无明显诱因突发全腹胀和腹痛、

，为胃内容物.当时无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛，无夜间盗汗。无腹泻。现病史~2夜间被家人急送 一家二级医院 就医腹部平片提示小肠梗阻血常规:白细胞14.1×109/L,中性87.2%.治疗措施:

禁食、胃肠减压、抗 治疗症状未缓解X片8月158月16腹部CT

@

8月17现病史~38月17日行 探查术术中发现300mL淡黄色腹腔积液屈氏韧带到距离回盲部30公分处的小肠扩张、充血距离屈氏韧带40厘米处，有一段20厘米长的空肠发黑坏疽距离回盲部10厘米远处有20厘米长的回肠与

和广泛粘连现病史~4手术方式肠梗阻肠粘连松解术小肠部分切除并肠端端吻合术阑尾切除术当地医院的病理报告小肠急性和慢性炎症伴有肠粘膜的糜烂慢性阑尾周围炎现病史~5手术后反复发热伴寒战，体温高达

39.7℃仍然明显腹胀腹痛逐渐出现尿黄、眼黄，并加深8月22

CT检查双侧肺部右侧胸腔少量积液低位小肠梗阻痰培养阳性的微生物粪肠球菌,白色念珠菌，光滑念珠菌CT

Scan8月22,术后第5天腹部CT

andX线片8月22,

术后第5天现病史~6术后治疗抗生素:特治星，奥硝唑，氟康唑奥曲肽静脉营养支持8月25咳嗽、咳痰、咳棕黄色粘痰，气短白蛋白22g/L,转氨酶(ALT)27U/L,总胆红素53umol/L白细胞17.1×109/L,中性92.8%,血红素(Hb):95g/L,血小板590×109/LC反应蛋白(CRP):220mg/L降钙素原(PCT):1.03ug/L现病史~7胸部CT(8月26)–与前片相比，肺浸润影无明显吸收.8月28日，会诊后转入我科胸部CT8月26,术后第9天胸部CT

和腹部X线片8月26,术后第9天过去史2010年10月于 鼓楼医院行“经腹 肌腺病病灶“剔除术+双肌腺病，双巧克力囊肿剥除术”，病理巧克力囊肿”2012年5月曾突发腹痛， 为肠梗阻，在当地医院内科保守治疗后好转。体格检查体温39℃,血压102/70mmHg，心率104/min，呼吸

22/min神智清楚但精神萎靡，轻度皮肤和巩膜黄染，无明显紫绀双肺呼吸音粗，左下肺湿罗音，右下肺呼吸音低腹膨隆，轻度肌紧张，无压痛和反跳痛。移动性浊音阴性。肠鸣音活跃血化验(1)白细胞17.1×109/L，中性94%，血红素91g/L，血小板614×109/LPT

14.8s,

KPTT

29.6s,TT

16.3s,

纤维蛋白原4.27g/L总胆红素

37

umol/L,

白蛋白

23g/L,

ALT

41U/L,

血糖5.4mmol/L,

肌酐

37umol/L,

尿酸

43

umol/L,

淀粉酶108U/L,

乳酸

3.3

mmol/LHBsAg

(-),

HBsAb(+),

HBeAg(-),

HBeAb(-),HBcAb(+),HCV-Ab(-),

抗体(+),HIV(-)血化验(2)抗核抗体1:100(+),1:1000(-),1:10000(-)MPO-ANCA

(-),

pANCA(-),

cANCA(-)Anti-Smith

Ab(-),

Anti-U1-RNP

Ab(-),

Anti-Jo-1Ab(-)IgG

13g/L,IgA

4.12g/L,IgM

0.75g/L,补体C30.383g/L,补体C4

0.087g/L甲胎蛋白(AFP)1.97ug/L,癌胚抗原(CEA)1.37ug/L,铁蛋白785ug/LBlood

test

(3)Anti-TB

IgG

(-),

Anti-TB

IgM

(-)结核DNA(-)G试验<10pg/mL内毒素0.5344

EU/mLPCT

0.93ug/mL动脉血气:pH

7.52,pCO2

32mmHg,pO247mmHg,HCO3-26.1mmol/L,BE

3.2mmol/L,SaO2

87%.微生物检查痰涂片(2

次):菌丝(+)痰培养(2

次):白色念珠菌,大肠杆菌(多重耐药)尿和大便培养(2

次):白色念珠菌血培养(4

次):(-)痰涂片抗酸染色(-)如何选择锤子大小？学杂志

2014第1期

31ICU肺部病原学56例肺部

患者痰液标本

分离出病原菌118株革兰

菌89株占75.42%,革兰阳性菌17株占14.41%,真菌12株占10.17%;铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌3种主要革兰菌均对头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为27.27%、24.24%、30.78%;17株革兰阳性菌中检出16株耐甲氧西林葡萄球菌,检出率94.11%,其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌13株,耐甲氧西林表皮葡萄球菌3株,未发现对万古霉素及

拉宁的耐药菌株中华医院起始治疗涂片提示是：念珠菌与革兰

菌痰培养：大肠埃希氏菌（MDR）根据药敏抗生素碳青酶烯类 头孢哌酮/舒巴坦万古霉素伏立康唑（念珠菌评分：3分）胸腺肽反复发热伴寒战，39℃左右.多数情况下意识清楚，偶有短暂意识模糊.无气短气促频繁水样大便体温和心率变化•蓝点:体温红点:心率病情再评估：探询初始治疗失败的原则没有覆盖可疑的致病菌：如结核、

等药物的因素：剂量不足，用法错误，药物效价的因素：Vd加大，ARC细菌的因素：XDR、PDR的因素：非

性疾病：如肺不张、肺栓塞和肺水肿血生化8月288月

319月3WBC,109/L17.115.121.0Neu,

%949590Hb,

g/L908283CRP,

mg/L16213895T.Bil,

umol/L372020Alb,g/L232831ALT,U/L413147Crea,

umol/L3735NA8月

289月2PCT(ug/L)0.932.62内毒素(EU/L)0.53<0.1微生物学检查尿培养(2

次):白色念珠菌血培养(4

次):(-)痰涂片:抗酸染色(-)痰培养：肺克雷伯菌（MDR）－头孢哌酮/舒巴坦敏感Anti-TB

IgG

(±),

Anti-TB

IgM

(-)TBDNA

(-)下胸部和腹部X线片9月2日,术后16

天9月3日胸部CT9月3日胸部CT9月3日胸部CT43如何进行补救性治疗？9月4日~

9月12日治疗增加了抗结核治疗（异烟肼，利福平，阿米卡星，莫西沙星）抗真菌药改为两性霉素B脂仍然反复发热伴寒战，39℃左右.多数情况下意识清楚，偶有短暂意识模糊.无气短气促频繁水样大便，仍然腹胀体温和心率蓝点:体温红点:心率血化验Sep

4Sep

5Sep

6Sep

8Sep

10WBC,

109/L20.4252519.224.6Neu,

%9191929093Hb,g/L7683746781CRP,

mg/L96119150155136ESR,

mm/h105>140>140T.Bil,

umol/L33354368Alb,

g/L32332833ALT,

U/L33252915Crea,

umol/L42372934Sep

4Sep

6Sep

9Procalcitonin(ug/L)0.390.22<0.1Endotoxin(EU/mL)<0.1<0.1<0.148诊疗方向如何调整？必须要明确！痰标本操作要规范，最好是深部痰，以清晨取样经人工气道应用吸痰管取深部痰经纤支镜取深部谈经保护性毛刷取深部痰50血培养方法一:保留导管。至少需要2套血培养，一套来自外周静脉；另一套则从导管接口或通过VAP隔膜以无菌操作采血，两套采血时间不大于5分钟。并各自做好标记。方法二：拔除导管。从外周静脉无菌操作采两套血培养。用乙醇、碘液、乙醇导管植入部位周围的皮肤，拔出导管，无菌操作将导管末端剪5cm，移入无菌管中，防干燥，送

培养。51血培养成人一套标本2个培养瓶（需氧瓶＋厌氧瓶），每瓶8-10ml，共20ml，要求至少采两份标本，即40ml。临床和

标准 （CLSI）规范，每次

2~3套标本（不同部位），每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶。要求，血培养送检至少为双套双瓶，双套-----两部位采血（可排除污染），如单侧表皮葡萄球菌多数为污染，双瓶------需氧瓶和厌氧瓶（可提高阳性率），兼性厌氧菌在厌氧瓶内能生长。52肺活组织检查肺部确诊的金标准纤维支气管镜检查气管、支气管及分支清晰可见气道粘膜光滑，未见溃疡、糜烂、坏死和新生物腰大池穿刺检查脑脊液清亮，压力是12厘米水柱脑脊液化验：白细胞0，红细胞0，葡萄糖4.0mmol/L,蛋白198

mg/L,氯离子127mmol/L微生物学检查纤支镜下保护性毛刷取样无细菌生长无真菌生长抗酸染色（-）••T-spot

for

TB(-)脑脊液涂片:抗酸染色(-)无细菌生长微生物学检查痰培养：白色念珠菌（+），药），大肠杆菌（多重耐药）血培养:无细菌生长.克雷伯菌（多重耐CT引导下肺组织活检肺组织细菌培养(-)真菌培养(-)抗酸染色(-)病理报告：肺泡腔扩大，内含淡红