【医院科室培训】系统性硬化症北京协和医院学习课件

系统性硬化症

(SystemicSclerosis)北京协和医院免疫内科学习系统性硬化症

(SystemicSclerosis)北京协内容概念病因及发病机制临床表现及检查诊断标准及分类治疗及预后2内容概念23系统性硬化症

(SystemicSclerosis,SSc)概念一种临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化为特征影响心、肺、肾和消化道等多器官的全身性自身免疫性疾病3系统性硬化症

(SystemicSclerosis,SS4简介发生在各个地方和各种人种，黑人的危险轻度增加各个年龄均可发生，30-50岁是发病高峰女性的发病率是男性的4倍4简介发生在各个地方和各种人种，黑人的危险轻度增加内容概念病因及发病机制临床表现及检查诊断标准及分类治疗及预后5内容概念56病因不清与自身免疫、环境因素、遗传、感染相关6病因不清内容概念病因及发病机制临床表现及检查诊断标准及分类治疗及预后7内容概念7临床表现纤维化:皮肤硬化肺间质纤维化微血管病变:雷诺现象指溃疡毛细血管扩张肺动脉高压肾危象8临床表现纤维化:皮肤硬化8SSc皮肤病变

对称性先见于手指及面部，然后向躯干蔓延典型的皮肤病变经过三个时期水肿期

浸润期萎缩期SSc皮肤病变对称性10水肿期

皮肤无痛性非凹陷性水肿，有绷紧感手指呈腊肠样，伴晨僵可有关节痛，可出现腕管综合征。停留在此期愈长，长久的预后愈好10水肿期皮肤无痛性非凹陷性水肿，有绷紧感11硬化期

皮肤增厚变硬如皮革紧贴于皮下组织，不能提起呈蜡样光泽

11硬化期皮肤增厚变硬如皮革12萎缩期

皮肤光滑而细薄紧贴于皮下骨面皮纹消失毛发脱落12萎缩期皮肤光滑而细薄13面具脸鼻尖似鹰嘴口唇变薄并收缩呈放射状伴有张口困难晚期皮肤可以逐渐变软如正常皮肤面颈部表现13面具脸面颈部表现141415151616其他皮肤表现毛细血管扩张色素沉着和色素脱失皮下组织钙化17其他皮肤表现毛细血管扩张17雷诺现象

80％的患者以雷诺现象（RaynaudPhenomenon）为首发症状因寒冷或情绪波动诱发可恢复的皮肤颜色变化：白-紫-红微血管的舒缩功能障碍

指腹变薄或凹陷，甚至引起溃疡可见于其他疾病细小动脉痉挛,皮肤血管内血流减少——白细小动脉先扩张,细小静脉仍痉挛,毛细血管丛缺氧青紫——紫寒冷刺激消失,血管充血——红雷诺现象

80％的患者以雷诺现象（RaynaudPhen1919甲褶电子毛细血管镜

（NVC)

20甲褶电子毛细血管镜

（NVC)

2021Nail-foldcapillarioscopy21Nail-foldcapillarioscopy22Nail-foldcapillarioscopy

甲襞微循环检查对结缔组织疾病相关雷诺现象诊断有帮助结缔组织的雷诺现象可见毛细血管变大、扩张、肿胀、变形、形态不规则等原发性雷诺现象的甲襞微循环检查是正常的22Nail-foldcapillarioscopy

甲襞23早期少量的增粗/巨大毛细血管，少量毛细血管出血，没有毛细血管丢失证据

23早期24活动期大量巨大毛细血管和出血，中度的毛细血管的丢失，没有或轻度的血管分叉

24活动期25晚期少量或没有巨大毛细血管和出血，毛细血管的大量缺失和大量无血管区域，毛细血管排列混乱，毛细血管呈分叉状或树杈状25晚期26消化系统从口到肛门的任何胃肠系统均可受累症状包括食道：吞咽困难、反酸、烧心胃：早饱、呕吐肠道：腹胀、便秘、腹泻等26消化系统从口到肛门的任何胃肠系统均可受累消化系统

舌肌萎缩变薄，舌活动可因系带硬化挛缩而受限，使舌不能伸出口外食道受累最常见食管下段功能受损引起咽下困难括约肌受损发生反流性食管炎，久之引起狭窄胃十二指肠和空肠受累多见于病情严重的患者消化系统舌肌萎缩变薄，舌活动可因系带硬化挛缩而受限，使舌不28消化系统

胃血管扩张(“watermelonstomach”)可引起慢性胃肠道出血和贫血28消化系统胃血管扩张(“watermelons肺

SSc最常见的表现之一肺间质纤维化肺动脉高压发生死亡的重要原因之一少数患者有胸膜炎合并肺癌的发生率较高,是普通人群的5倍肺SSc最常见的表现之一30肺间质纤维化30肺间质纤维化肺动脉高压31肺动脉高压31心脏

心脏纤维化发生死亡的重要原因之一心包、心肌、传导系统均可受累心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维化、心包积液，严重者发生心包填塞心脏心脏纤维化肾

硬皮病肾危象（SCR)正常血压的肾危象(11%)ANCA相关性肾小球肾炎青霉胺相关的肾病蛋白尿或微量白蛋白尿(25%)孤立的肾小球滤过率减少肾硬皮病肾危象（SCR)345~10%的SSc患者发生肾危象肾脏主要累及小叶间动脉和弓动脉的血管内膜和中膜的增生，内弹力板分裂成多层，呈“葱皮”样改变，纤维素性坏死、血栓形成、管腔变窄345~10%的SSc患者发生肾危象35SRC的临床表现急骤进展的重度高血压头痛、视力下降、急性左心衰急性肾功能衰竭少尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型微血管性溶血性贫血血浆肾素水平升高35SRC的临床表现急骤进展的重度高血压肌肉

横纹肌常受侵犯四肢及肩胛肌多见肌痛、肌无力及肌萎缩CK升高部分合并多发性肌炎，称为SSc－多发性肌炎重叠综合征

肌肉横纹肌常受侵犯骨关节

早期多为对称性关节痛，无畸形晚期发生挛缩使关节固定在畸形位置骨质疏松，指（趾）骨溶解关节间隙狭窄，关节面硬化骨关节早期多为对称性关节痛，无畸形临床表现微血管病变

雷诺现象指溃疡毛细血管扩张肺动脉高压肾危象纤维化

皮肤硬化肺间质纤维化其他:关节肌肉、消化系统等

38面具脸雷诺现象指溃疡从远端向近端发展的皮肤硬化肺间质纤维化肺动脉高压胃食管返流肾危象肌炎关节炎毛细血管扩张临床表现微血管病变38面具脸雷诺现象指溃疡从远端向近端发展的检查——自身抗体

常见：

抗核抗体

抗SCL70抗体

抗着丝点抗体

少见：

抗RNA多聚酶

抗Pm-Scl抗体

39检查——自身抗体

常见：

抗核抗体

抗SCL70抗体

抗着抗核抗体（ANA）

95％阳性多为斑点型或核仁型，后者更具诊断意义

抗核抗体（ANA）95％阳性抗Scl-70抗体

是与SSc相关性较强的抗体20~40％的患者阳性与弥漫性SSc、肺间质纤维化相关抗原：拓扑异构酶I

抗Scl-70抗体是与SSc相关性较强的抗体抗着丝点抗体（ACA）

20~40%的SSc患者阳性

80％的CREST综合征患者阳性抗着丝点抗体（ACA）20~40%的SSc患者阳性43抗RNA多聚酶5-20%SSc患者阳性弥漫性SSc易出现肾危象抗Pm-Scl抗体1%SSc患者阳性局限性SSc皮下钙化重叠综合征（SSc+PM）43抗RNA多聚酶5-20%SSc患者阳性抗Pm-Scl内容概念病因及发病机制临床表现及检查诊断标准及分类治疗及预后44内容概念44系统性硬化症的诊断

1980年美国ARA分类标准主要标准：近端皮肤硬化：掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化次要标准1.硬指：硬皮改变局限于手指2.指尖凹陷性疤痕，指腹消失（缺血所致）3.双肺基底部纤维化：胸部X线示双肺呈线性、网状或结节，以肺基底部最为明显，可呈弥漫性斑点或“蜂窝”肺。肺部改变应除外其它肺部疾病所致凡具备以上一个主要标准或两个次要标准即可诊断系统性硬化症的诊断1980年美国ARA分类标准46不足此标准没有将近30年的科学发展如抗体检测和甲褶毛细血管镜等包括在内一些被专家确诊的系统性硬化患者按此标准来诊断则不符合不能早期诊断46不足此标准没有将近30年的科学发展如抗体检测和甲褶毛细血2013年ACR/EULAR总分≥9472013年ACR/EULAR总分≥94748SSc的分类弥漫皮肤型SSc（diffusecutaneousscleroderma

）局限皮肤型SSc（limitedcutaneousscleroderma

Skin）无皮肤硬化的系统性硬化（systemicsclerosissinescleroderma）重叠综合征

48SSc的分类弥漫皮肤型SSc（diffusecutanCREST综合征CREST综合征是SSc的一个亚型，主要表现为:钙质沉积（Calcinosis，C）雷诺现象（Raynaudphenomenon，R）食管功能障碍（Esophagealdysfunction，E）指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）毛细血管扩张（Telangiectasia，T）常伴有抗着丝点抗体（ACA）阳性。内脏受累少，病情轻，进展慢，病程长，预后好。CREST综合征CREST综合征是SSc的一个亚型，主要50鉴别诊断（1）50鉴别诊断（1）51Linearmorphea

带状硬皮病51Linearmorphea

带状硬皮病52Morphea

硬斑病52Morphea

硬斑病53剑伤性硬皮病encoupdesabre53剑伤性硬皮病encoupdesabre鉴别诊断（2）

硬化性粘液水肿2.硬肿病3.嗜酸性筋膜炎4.肾源性系统纤维化5.其他：化学物、毒物所致硬皮样综合征鉴别诊断（2）硬化性粘液水肿内容概念病因及发病机制临床表现及检查诊断标准及分类治疗及预后55内容概念55非药物治疗

病人教育雷诺现象--保暖避免紧张、激动戒烟

非药物治疗病人教育药物治疗微血管病变雷诺现象和指溃疡肺动脉高压

肾危象抗纤维化

皮肤抗炎症57药物治疗微血管病变5758微血管病变RP钙离子拮抗剂,静脉依前列醇及同类药物DU内皮素-1受体拮抗剂（波生坦）静脉依前列醇PAH钙离子拮抗剂:合贝爽合成的前列环素及其类似物（依前列醇、依洛前列环素)

内皮素-1受体拮抗剂（波生坦、安博森坦)

5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）58微血管病变RP微血管病变——肾危象ACEI药物能明显地改善肾危象患者的生存率,肌酐升高也要使用抗高血压治疗的目标是每24小时收缩压下降10~20mmHg，直到血压在正常范围静脉使用前列环素（0.2–2ng/kg/min）能增加肾灌注，欧洲一些中心推荐在肾危象的高血压阶段持续静脉输注伊洛前列素，当肾功能好转或开始透析后停药尿毒症---血液透析和肾移植微血管病变——肾危象ACEI药物能明显地改善肾危象患者的生存60ACEI用到足量血压控制仍不好，血管紧张素II受体拮抗剂、a受体阻滞剂或钙离子通道拮抗剂可以合用严重的微血管性溶血性贫血，血浆置换也可应用三分之二的患者需要血透，其中一半的患者能最终康复脱离透析透析时间达2年以上的患者才可以考虑行肾移植微血管病变——肾危象60ACEI用到足量血压控制仍不好，血管紧张素II受体拮抗剂61抗纤维化皮肤无进展甲氨蝶呤——早期环磷酰胺肺吡啡尼酮尼达尼布有待证实61抗纤维化皮肤有待证实抗炎症肌炎、间质性肺炎、心肌病变、心包积液、关节炎糖皮质激素+免疫抑制剂（CTX,MMF)应用激素——警惕肾危象抗炎症肌炎、间质性肺炎、心肌病变、心包积液、关节炎预后

与临床分型、内脏受损及病程有关局限型患者部分可自发性缓解弥漫型的致残率和死亡率较高伴心、肺、肾受损者预后不佳主要死亡原因为肺部感染及肾功能衰竭等

预后与临床分型、内脏受损及病程有关6464总结SSc是一个以微血管病变和纤维化为主要表现的多系统受累的自身免疫性疾病皮肤硬化的特点:对称性、从远到近抗Scl70抗体、ACA是SSc相关性较强的抗体根据脏器受累的不同SSc有着不同的治疗方案，糖皮质激素主要用于内脏损害的患者65总结SSc是一个以微血管病变和纤维化为主要表现的多系统受累的66谢谢！66谢谢！30岁女性双手指遇冷变白变紫1年67皮肤肿胀；指溃疡；反酸烧心；活动后气短，干咳；有无皮肤硬化：部位，对称性，范围手：指端凹陷瘢痕，溃疡，指垫消失面部：口周竖纹，唇薄，张口受限，鼻尖,毛细血管扩张肺：爆裂音心：P2亢进血压肾功能，CKANA，ACA，抗ENA(抗scl70）胸HRCTUCG病史查体检查30岁女性67皮肤肿胀；指溃疡；有无皮肤硬化：部位，对称性，

蒋XX，男，31岁，C782285

入院日期:2003-06-23查房日期：2003-08-06

蒋XX，男，31岁，C782285

入院日期:20

主诉

双手雷诺现象1年余皮肤渐进性硬化10月浮肿、视力下降1月

蒋XX：现病史开始应用强地松5mgtidpo，CTX0.4x1次iv.gtt；1周后强的松减量为5mgbid，并加用氯喹0.25qd，1月后因出现下眼睑肿胀自行停用。

蒋XX：现病史开始应用强地松5mgtidpo，CTX0

2003-5出现头晕、视物模糊，畏光，视力急剧下降；眼睑、面部明显肿胀，血压升高，最高达180/130mmHg，有胸闷、憋气、端坐呼吸、进食哽噎感、口干、眼干，尿量无明显变化。

体格检查T:36.5℃P:85次/分R:18次/分Bp:145/95mmHg面部、颈部、四肢、胸腹部皮肤变硬、肿胀、腊样光泽，不能提起，鼻翼小，张口受限，面纹少，口周皮纹左下肺可疑爆裂音。心率85次/分，律齐，P2>A2，未闻及杂音。肝脾不大双手关节轻度屈曲变形双下肢胫前轻度可凹性水肿体格检查T:36.5℃P:85次/分R:18次/分Bp

2003年6月（我院）血常规：Hb96g/L血BUN：236.7mg/dl，Cr：25.8mg/dlESR:29耗，CH5060u/ml，C3正常ANA(+)S1:160,抗SCL-70、RF、抗ENA、ANCA（-）辅助检查2003年6月（我院）辅助检查

皮肤活检病理：角化过度，基底层色素增加，真皮胶原纤维致密，均质化，符合硬皮病

肌电图：轻度肌源性损害

眼底：双视乳头边界尚清，色可，后极部散在多处棉絮斑样渗出、出血、硬性渗出，黄斑反光欠清皮肤活检病理：角化过度，基底层色素增

6月20日免疫科会诊考虑：硬皮病肾危象6月20-22日予甲基强地松龙500mg冲击3天

CTX0.2ivQod6月23日开始口服强的松60mgQdCTX0.2ivQod6月21日开始透析

治疗有无可讨论之处？6月20日免疫科会诊考虑：硬皮病肾危象入院诊断系统性硬化症(弥漫型)

急性肾功能衰竭肾性高血压急性左心功能衰竭心功能3级入院诊断系统性硬化症(弥漫型)入院后相关检查血气PCO230-34mmHgPO265-70mmHg，SO295-97%胸部CT：双侧胸腔积液，心包增厚。心动超声：轻度肺动脉高压（56mmHg）少量心包积液肾动脉超声：1双肾动脉流速减低。

2左肾内动脉阻力减低

3左肾下极局限性血流丰富（局部血管异常不除外）肾静脉超声：双肾静脉未见异常

入院后相关检查血气PCO230-34mmHgPO2肾穿病理12个小球，1个肾小球呈球性硬化（为纤维性新月体），2个阶段硬化。肾小球细胞数增多，可见节段性系膜基质增多和系膜细胞增生，肾小球基底膜缺血性皱缩，肾小囊壁增厚。肾小管上皮细胞可见浊肿变性，可见小灶性TBM增厚和肾小管萎缩。间质可见小灶性纤维化和少量单个核炎性细胞浸润。小叶间动脉管壁普遍性明显增厚，部分呈洋葱皮样改变。管腔明显变窄，部分闭塞。免疫荧光阴性符合进行性系统性硬化症肾危象（想到了么？）肾穿病理12个小球，1个肾小球呈球性硬化（为纤维性新月体），目前治疗规律血透5次/2周强的松30mgqd

肾穿回报后（7月1日）开始加用开搏通，目前剂量37.5mgq6h控制血压、纠正贫血及对症支持治疗目前治疗规律血透5次/2周治疗后情况规律血透中，病情相对平稳，双下肢轻度可凹性水肿，晨轻幕重。每日尿量100ml。BP120-150/70-100mmHg皮肤较入院时明显变软。左下肺可闻及少许爆裂音。透前血Cr8-10mg/dl，K＋4-5mmol/L透后血Cr3-5mg/dl，K＋2-3mmol/L血常规：HGB79-89g/L尿常规：SG1.015，PH7.0-8.5，Pro1g/dl，

BLDsmall治疗后情况规律血透中，病情相对平稳，双下肢轻度可凹性水肿，谢谢！谢谢！系统性硬化症

(SystemicSclerosis)北京协和医院免疫内科学习系统性硬化症

(SystemicSclerosis)北京协内容概念病因及发病机制临床表现及检查诊断标准及分类治疗及预后83内容概念284系统性硬化症

(SystemicSclerosis,SSc)概念一种临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化为特征影响心、肺、肾和消化道等多器官的全身性自身免疫性疾病3系统性硬化症

(SystemicSclerosis,SS85简介发生在各个地方和各种人种，黑人的危险轻度增加各个年龄均可发生，30-50岁是发病高峰女性的发病率是男性的4倍4简介发生在各个地方和各种人种，黑人的危险轻度增加内容概念病因及发病机制临床表现及检查诊断标准及分类治疗及预后86内容概念587病因不清与自身免疫、环境因素、遗传、感染相关6病因不清内容概念病因及发病机制临床表现及检查诊断标准及分类治疗及预后88内容概念7临床表现纤维化:皮肤硬化肺间质纤维化微血管病变:雷诺现象指溃疡毛细血管扩张肺动脉高压肾危象89临床表现纤维化:皮肤硬化8SSc皮肤病变

对称性先见于手指及面部，然后向躯干蔓延典型的皮肤病变经过三个时期水肿期

浸润期萎缩期SSc皮肤病变对称性91水肿期

皮肤无痛性非凹陷性水肿，有绷紧感手指呈腊肠样，伴晨僵可有关节痛，可出现腕管综合征。停留在此期愈长，长久的预后愈好10水肿期皮肤无痛性非凹陷性水肿，有绷紧感92硬化期

皮肤增厚变硬如皮革紧贴于皮下组织，不能提起呈蜡样光泽

11硬化期皮肤增厚变硬如皮革93萎缩期

皮肤光滑而细薄紧贴于皮下骨面皮纹消失毛发脱落12萎缩期皮肤光滑而细薄94面具脸鼻尖似鹰嘴口唇变薄并收缩呈放射状伴有张口困难晚期皮肤可以逐渐变软如正常皮肤面颈部表现13面具脸面颈部表现951496159716其他皮肤表现毛细血管扩张色素沉着和色素脱失皮下组织钙化98其他皮肤表现毛细血管扩张17雷诺现象

80％的患者以雷诺现象（RaynaudPhenomenon）为首发症状因寒冷或情绪波动诱发可恢复的皮肤颜色变化：白-紫-红微血管的舒缩功能障碍

指腹变薄或凹陷，甚至引起溃疡可见于其他疾病细小动脉痉挛,皮肤血管内血流减少——白细小动脉先扩张,细小静脉仍痉挛,毛细血管丛缺氧青紫——紫寒冷刺激消失,血管充血——红雷诺现象

80％的患者以雷诺现象（RaynaudPhen10019甲褶电子毛细血管镜

（NVC)

101甲褶电子毛细血管镜

（NVC)

20102Nail-foldcapillarioscopy21Nail-foldcapillarioscopy103Nail-foldcapillarioscopy

甲襞微循环检查对结缔组织疾病相关雷诺现象诊断有帮助结缔组织的雷诺现象可见毛细血管变大、扩张、肿胀、变形、形态不规则等原发性雷诺现象的甲襞微循环检查是正常的22Nail-foldcapillarioscopy

甲襞104早期少量的增粗/巨大毛细血管，少量毛细血管出血，没有毛细血管丢失证据

23早期105活动期大量巨大毛细血管和出血，中度的毛细血管的丢失，没有或轻度的血管分叉

24活动期106晚期少量或没有巨大毛细血管和出血，毛细血管的大量缺失和大量无血管区域，毛细血管排列混乱，毛细血管呈分叉状或树杈状25晚期107消化系统从口到肛门的任何胃肠系统均可受累症状包括食道：吞咽困难、反酸、烧心胃：早饱、呕吐肠道：腹胀、便秘、腹泻等26消化系统从口到肛门的任何胃肠系统均可受累消化系统

舌肌萎缩变薄，舌活动可因系带硬化挛缩而受限，使舌不能伸出口外食道受累最常见食管下段功能受损引起咽下困难括约肌受损发生反流性食管炎，久之引起狭窄胃十二指肠和空肠受累多见于病情严重的患者消化系统舌肌萎缩变薄，舌活动可因系带硬化挛缩而受限，使舌不109消化系统

胃血管扩张(“watermelonstomach”)可引起慢性胃肠道出血和贫血28消化系统胃血管扩张(“watermelons肺

SSc最常见的表现之一肺间质纤维化肺动脉高压发生死亡的重要原因之一少数患者有胸膜炎合并肺癌的发生率较高,是普通人群的5倍肺SSc最常见的表现之一111肺间质纤维化30肺间质纤维化肺动脉高压112肺动脉高压31心脏

心脏纤维化发生死亡的重要原因之一心包、心肌、传导系统均可受累心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维化、心包积液，严重者发生心包填塞心脏心脏纤维化肾

硬皮病肾危象（SCR)正常血压的肾危象(11%)ANCA相关性肾小球肾炎青霉胺相关的肾病蛋白尿或微量白蛋白尿(25%)孤立的肾小球滤过率减少肾硬皮病肾危象（SCR)1155~10%的SSc患者发生肾危象肾脏主要累及小叶间动脉和弓动脉的血管内膜和中膜的增生，内弹力板分裂成多层，呈“葱皮”样改变，纤维素性坏死、血栓形成、管腔变窄345~10%的SSc患者发生肾危象116SRC的临床表现急骤进展的重度高血压头痛、视力下降、急性左心衰急性肾功能衰竭少尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型微血管性溶血性贫血血浆肾素水平升高35SRC的临床表现急骤进展的重度高血压肌肉

横纹肌常受侵犯四肢及肩胛肌多见肌痛、肌无力及肌萎缩CK升高部分合并多发性肌炎，称为SSc－多发性肌炎重叠综合征

肌肉横纹肌常受侵犯骨关节

早期多为对称性关节痛，无畸形晚期发生挛缩使关节固定在畸形位置骨质疏松，指（趾）骨溶解关节间隙狭窄，关节面硬化骨关节早期多为对称性关节痛，无畸形临床表现微血管病变

雷诺现象指溃疡毛细血管扩张肺动脉高压肾危象纤维化

皮肤硬化肺间质纤维化其他:关节肌肉、消化系统等

119面具脸雷诺现象指溃疡从远端向近端发展的皮肤硬化肺间质纤维化肺动脉高压胃食管返流肾危象肌炎关节炎毛细血管扩张临床表现微血管病变38面具脸雷诺现象指溃疡从远端向近端发展的检查——自身抗体

常见：

抗核抗体

抗SCL70抗体

抗着丝点抗体

少见：

抗RNA多聚酶

抗Pm-Scl抗体

120检查——自身抗体

常见：

抗核抗体

抗SCL70抗体

抗着抗核抗体（ANA）

95％阳性多为斑点型或核仁型，后者更具诊断意义

抗核抗体（ANA）95％阳性抗Scl-70抗体

是与SSc相关性较强的抗体20~40％的患者阳性与弥漫性SSc、肺间质纤维化相关抗原：拓扑异构酶I

抗Scl-70抗体是与SSc相关性较强的抗体抗着丝点抗体（ACA）

20~40%的SSc患者阳性

80％的CREST综合征患者阳性抗着丝点抗体（ACA）20~40%的SSc患者阳性124抗RNA多聚酶5-20%SSc患者阳性弥漫性SSc易出现肾危象抗Pm-Scl抗体1%SSc患者阳性局限性SSc皮下钙化重叠综合征（SSc+PM）43抗RNA多聚酶5-20%SSc患者阳性抗Pm-Scl内容概念病因及发病机制临床表现及检查诊断标准及分类治疗及预后125内容概念44系统性硬化症的诊断

1980年美国ARA分类标准主要标准：近端皮肤硬化：掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化次要标准1.硬指：硬皮改变局限于手指2.指尖凹陷性疤痕，指腹消失（缺血所致）3.双肺基底部纤维化：胸部X线示双肺呈线性、网状或结节，以肺基底部最为明显，可呈弥漫性斑点或“蜂窝”肺。肺部改变应除外其它肺部疾病所致凡具备以上一个主要标准或两个次要标准即可诊断系统性硬化症的诊断1980年美国ARA分类标准127不足此标准没有将近30年的科学发展如抗体检测和甲褶毛细血管镜等包括在内一些被专家确诊的系统性硬化患者按此标准来诊断则不符合不能早期诊断46不足此标准没有将近30年的科学发展如抗体检测和甲褶毛细血2013年ACR/EULAR总分≥91282013年ACR/EULAR总分≥947129SSc的分类弥漫皮肤型SSc（diffusecutaneousscleroderma

）局限皮肤型SSc（limitedcutaneousscleroderma

Skin）无皮肤硬化的系统性硬化（systemicsclerosissinescleroderma）重叠综合征

48SSc的分类弥漫皮肤型SSc（diffusecutanCREST综合征CREST综合征是SSc的一个亚型，主要表现为:钙质沉积（Calcinosis，C）雷诺现象（Raynaudphenomenon，R）食管功能障碍（Esophagealdysfunction，E）指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）毛细血管扩张（Telangiectasia，T）常伴有抗着丝点抗体（ACA）阳性。内脏受累少，病情轻，进展慢，病程长，预后好。CREST综合征CREST综合征是SSc的一个亚型，主要131鉴别诊断（1）50鉴别诊断（1）132Linearmorphea

带状硬皮病51Linearmorphea

带状硬皮病133Morphea

硬斑病52Morphea

硬斑病134剑伤性硬皮病encoupdesabre53剑伤性硬皮病encoupdesabre鉴别诊断（2）

硬化性粘液水肿2.硬肿病3.嗜酸性筋膜炎4.肾源性系统纤维化5.其他：化学物、毒物所致硬皮样综合征鉴别诊断（2）硬化性粘液水肿内容概念病因及发病机制临床表现及检查诊断标准及分类治疗及预后136内容概念55非药物治疗

病人教育雷诺现象--保暖避免紧张、激动戒烟

非药物治疗病人教育药物治疗微血管病变雷诺现象和指溃疡肺动脉高压

肾危象抗纤维化

皮肤抗炎症138药物治疗微血管病变57139微血管病变RP钙离子拮抗剂,静脉依前列醇及同类药物DU内皮素-1受体拮抗剂（波生坦）静脉依前列醇PAH钙离子拮抗剂:合贝爽合成的前列环素及其类似物（依前列醇、依洛前列环素)

内皮素-1受体拮抗剂（波生坦、安博森坦)

5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）58微血管病变RP微血管病变——肾危象ACEI药物能明显地改善肾危象患者的生存率,肌酐升高也要使用抗高血压治疗的目标是每24小时收缩压下降10~20mmHg，直到血压在正常范围静脉使用前列环素（0.2–2ng/kg/min）能增加肾灌注，欧洲一些中心推荐在肾危象的高血压阶段持续静脉输注伊洛前列素，当肾功能好转或开始透析后停药尿毒症---血液透析和肾移植微血管病变——肾危象ACEI药物能明显地改善肾危象患者的生存141ACEI用到足量血压控制仍不好，血管紧张素II受体拮抗剂、a受体阻滞剂或钙离子通道拮抗剂可以合用严重的微血管性溶血性贫血，血浆置换也可应用三分之二的患者需要血透，其中一半的患者能最终康复脱离透析透析时间达2年以上的患者才可以考虑行肾移植微血管病变——肾危象60ACEI用到足量血压控制仍不好，血管紧张素II受体拮抗剂142抗纤维化皮肤无进展甲氨蝶呤——早期环磷酰胺肺吡啡尼酮尼达尼布有待证实61抗纤维化皮肤有待证实抗炎症肌炎、间质性肺炎、心肌病变、心包积液、关节炎糖皮质激素+免疫抑制剂（CTX,MMF)应用激素——警惕肾危象抗炎症肌炎、间质性肺炎、心肌病变、心包积液、关节炎预后

与临床分型、内脏受损及病程有关局限型患者部分可自发性缓解弥漫型的致残率和死亡率较高伴心、肺、肾受损者预后不佳主要死亡原因为肺部感染及肾功能衰竭等

预后与临床分型、内脏受损及病程有关14564总结SSc是一个以微血管病变和纤维化为主要表现的多系统受累的自身免疫性疾病皮肤硬化的特点:对称性、从远到近抗Scl70抗体、ACA是SSc相关性较强的抗体根据脏器受累的不同SSc有着不同的治疗方案，糖皮质激素主要用于内脏损害的患者146总结SSc是一个以微血管病变和纤维化为主要表现的多系统受累的147谢谢！66谢谢！30岁女性双手指遇冷变白变紫1年148皮肤肿胀；指溃疡；反酸烧心；活动后气短，干咳；有无皮肤硬化：部位，对称性，范围手：指端凹陷瘢痕，溃疡，指垫消失面部：口周竖纹，唇薄，张口受限，鼻尖,毛细血管扩张肺：爆裂音心：P2亢进血压肾功能，CKANA，ACA，抗ENA(抗scl70）胸HRCTUCG病史查体检查30岁女性67皮肤肿胀；指溃疡；有无皮肤硬化：部位，对称性，

蒋XX，男，31岁，C782285

入院日期:2003-06-23查房日期：2003-08-06

蒋XX，男，31岁，C782285

入院日期:20

主诉

双手雷诺现象1年余皮肤渐进性硬化10月浮肿、视力下降1月

蒋XX：现病史开始应用强地松5mgtidpo，CTX0.4x1次iv.gtt；1周后强的松减量为5mgbid，并加用氯喹0.25qd，1月后因出现下眼睑肿胀自行停用。

蒋XX：现病史开始应用强地松5mgtidpo，CTX0

2003-5出现头晕、视物模糊，畏光，视力急剧下降；眼睑、面部明显肿胀，血压升高，最高达180/130mmHg，有胸闷、憋气、端坐呼吸、进食哽噎感、口干、眼干，尿量无明显变化。

体格检查T:36.5℃P:85次/分R:18次/分Bp:145/95mmHg面部、颈部、四肢、胸腹部皮肤变硬、肿胀、腊样光泽，不能提起，鼻翼小，张口受限，面纹少，口周皮纹左下肺可疑爆裂音。心率85次/分，律齐，P2>A2，未闻及杂音。肝脾不大双手关节轻度屈曲变形双下肢胫前轻度可凹性水肿体格检查T:36.5℃P:85次/分R:18次/分Bp

2003年6月（我院）血常规：Hb96g/L血BUN：236.7mg/dl，Cr：25.8mg/dlESR:29耗，CH5060u/ml，C3正常ANA(+)S1:160,抗SCL-70、RF、抗ENA、ANCA（-）辅助检查2003年6月（我院）辅助检查

皮肤活检病理：角化过度，基底层色素增