高血压的药物治疗(08教学)课件

高血压的药物治疗

武汉大学人民医院蒋学俊

高血压的药物治疗

武汉大学人民医1内容治疗概念联合治疗特殊人群的治疗内容治疗概念2高血压治疗概念更新及早控制血压与达标(不同的人群有不同的目标,120-140之间仍有着不完全明了的地方)综合评价和控制多重心血管危险因素高血压治疗概念更新及早控制血压与达标3血压水平的定义和分类

类

别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压("轻度")140~15990~992级高血压("中度")160~179100~1093级高血压("重度")≥180≥110单纯收缩期高血压≥140≤90血压水平的定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压4血压早期干预的益处正常血压高值时的干预临床益处是否肯定?减少高血压还是延缓高血压的发生?新的思路和探索血压早期干预的益处正常血压高值时的干预5不同大规模临床试验证明绝对获益率差别相当大原因——单纯降压不能完全保护靶器官，应纠正同存的多重心血管危险因素高血压的药物治疗(08教学)课件6影响预后的因素

心血管病的危险因素·收缩压和舒张压水平(1-3级〉·男性〉55岁·女性〉65岁·吸烟·血脂异常

TC≥5.7mmoUl(220mg/dl)

或LDL-C≥33mmol/l(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/l(40mg/dl)·早发心血管病家族史

一级亲属，发病年龄〈50岁·腹型肥胖:

WC男性≥85cm

女性≥80cm

或肥胖:BMI≥

28kg/m2·C反应蛋白≥1mg/dl靶器官的损害(TOD）·左心窒肥厚

心电图Sokolow-Lyons>38mm,Comell>2440mm×mms)

超声心动图:LVMI或X线·超声显示有动脉壁增厚

(颈动脉超声IMT≥

0.9mm)

或动脉粥样硬化性斑块·血清肌酐轻度升高

男性115-133μmol/L

女性107-124μmol/L

男性1.3-1.5mg/dl

女性1.2-1.4mg/dl·微量自蛋白尿

30-300mg/24h

白蛋白/肌酐比:

男性≥22mg/g(25mg/mmol)

女性≥3lmg/g(35mg/mmol)并存的临床情况(ACC)·脑血管病

缺血性卒中史

脑出血史

短暂性脑缺血发作(TIA)史·心脏疾病

心肌梗死史

心绞痛

冠状动脉血运重建

充血性心力衰竭·肾脏疾病

糖尿病肾病

肾功能受损(血清肌酐)

男性>133μmol/L

女性>124μmol/L

男性>1.5mg/dl

女性>1.4mg/dl

蛋白尿(>300mg/24h)

肾功能衰竭

血肌酐浓度

>177μmol/L或2.Omg/dl·糖尿病

空腹血糖≥7.Ommol/L(126mg/dl)

餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)·外周血管疾病·视网膜病变

出血或渗出

视乳头水肿影响预后的因素心血管病的危险因素靶器官的损害(TOD）并7按危险分层,量化地估计预后其他危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBPl00-1093级SBP≥

180或DBP≥110I无其他危险因素低危中危高危IIl-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危按危险分层,量化地估计预后其他危险因素和病史1级2级3级I8治疗目标主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高脂血症或糖尿病),并适当处理病人同时存在的各种临床情况收缩压、舒张压降至140/90mHg以下,(老年患者的收缩压降至150mmHg以下),有糖尿病或肾病的高血压患者,降压目标是130/80mmHg以下治疗目标主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险9治疗策略很高危与高危病人:无论经济条件如何,必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危病人:如果患者病情允许,先观察患者的血压及其他危险因素数周,进一步了解病情,然后决定是否开始药物治疗,或由临床医师决定何时开始药物治疗低危病人:观察患者数月,然后决定是否开始药物治疗治疗策略很高危与高危病人:无论经济条件如何,必须立即开始对高10治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小,如效果不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物(用长效制剂)为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小,11抗高血压药物的种类六大类降压药物：

．利尿剂

．β受体阻滞剂

．钙拮抗剂

．血管紧张素转换酶抑制剂

．血管紧张素II受体拮抗剂

．α1受体阻断剂(逐渐退居二线)均可作为首选和维持治疗的降压药物抗高血压药物的种类六大类降压药物：

．利尿剂

．β受体阻滞剂12对六类降压药物的评价对六类降压药物的评价13ALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了另外一种药物，而血压并未降至理想水平，一般加用利尿剂作为二线药物应用小剂量噻嗪类利尿剂能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代谢影响有限利尿剂ALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物14利尿剂机制：排钠利尿，使血容量下降常用药物噻嗪类：双氢克尿噻、氯噻嗪吲达帕胺：袢利尿剂：速尿、袢利尿剂酸保钾利尿：氨苯喋啶，氨体舒通特点：作用温和、无耐药性、价廉对象：轻、中度、盐敏感性、CHF者、老年患者

利尿剂机制：排钠利尿，使血容量下降15常用利尿剂双氢克尿噻对血钾、血脂、糖、尿酸代谢钠催离?：钙拮抗、心脏保护；对糖、脂无影响减轻微白蛋白尿，减轻左心室肥厚保钾利尿：不宜与ACEI、肾功能不全速尿：作用强、快，易引起低血钾，常用于较急的情况或肾功能不良而对其它利尿剂不敏感者常用利尿剂双氢克尿噻对血钾、血脂、糖、尿酸代谢16β－B是明确的能够显著降低心血管疾病（尤其对老年患者）患病率和致死率的药物大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用,与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果治疗心力衰竭病人，谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善β受体阻滞剂β－B是明确的能够显著降低心血管疾病（尤其对老年患者）患病率17受体阻滞剂机制：减慢心率，使心排出量↓,抑制肾素释放，阻滞突触前膜受体,使外周交感神经末梢NA释放↓减少对象：作用缓慢，轻、中度高血压心率快的中青年、合并心绞痛、MI受体阻滞剂机制：减慢心率，使心排出量↓,抑制肾素释放，阻滞18受体阻滞剂副作用1受体阻滞：心动过缓，AVB，心力衰竭，变异性心绞痛加重2受体阻滞：哮喘加重，末梢循环障碍及脂质、糖代谢紊乱糖代谢：阻断肌糖原分解，引起低血糖，选择性少见脂代谢：非内在拟交感活性类，可使TG↑，HDL↓中抠神经系统：脂溶性可产生失眠、多梦、幻觉及认知功能减退妊娠：胎儿生长迟缓、心动过缓、低血糖、可用氨酰心安撤停综合征：突然停用出现SNS兴奋表现，如心绞痛发作及MI受体阻滞剂副作用1受体阻滞：心动过缓，AVB，心力衰竭，19WHO/ISH2000年据ALLHAT的上述结果，建议将其降为二线药物。有强大的扩血管作用，不引起心动过速，对脂质、糖代谢、男性性功能无影响α受体阻断剂WHO/ISH2000年据ALLHAT的上述结果，建议将其20有效、安全，降压作用明确抗动脉粥样硬化(AS)作用对冠心病事件与心衰不如ACEI、利尿剂与β－B长效钙拮抗剂的作用(如上述)钙拮抗剂有效、安全，降压作用明确钙拮抗剂21东方人对CCB反应可能更好，耐受更佳CCB对中风的突出效益更值得重视CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益，对糖代谢及其他副作用影响更小抗炎症药物可影响利尿剂、ACEI、β-阻滞剂，而CCB不受影响东方人对CCB反应可能更好，耐受更佳22钙拮抗剂机制：阻滞钙离子L型通道抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流血管平滑肌松弛心肌收缩力降低血压下降维拉帕米、地尔硫卓、双氢吡啶（负性频率、肌力）一线降压药物：双氢吡啶类钙拮抗剂机制：阻滞钙离子L型通道抑制血管平滑肌及心肌钙离23钙拮抗剂分类种类：一、二、三代第一代（如心通定）第二代（如尼群地平、尼卡地平）第三代剂型更新：缓释、控释结构改造：氨氯地平、非洛地平

钙拮抗剂分类种类：一、二、三代24钙拮抗剂的降压作用降压作用显著，起效迅速，幅度大正常血压者对其反应不明显不降低脑、冠脉和肾血流、抗心绞痛服药顺从性良好、不妨碍糖、脂代谢副作用：面部潮红、头痛、头晕、心悸便秘和踝部水肿，易发现，停用可减轻或消失钙拮抗剂的降压作用降压作用显著，起效迅速，幅度大25钙拮抗剂适应症中、重度高血压老年高血压，收缩期高血压合并高脂血症、肥胖或电解质紊乱合并心、脑、肾血管并发症；与妊娠有关钙拮抗剂适应症中、重度高血压26血管紧张素转换酶抑制剂ACEI具有最多的适应范围器官保护作用证据充分血管紧张素转换酶抑制剂ACEI具有最多的适应范围27PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.ACEI同时干预RAS和KKS系统全貌肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体AT1受体血管紧张素原肾素AngIAngIIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACEACE洛汀新

®

抑制抑制PepineCJ.VascularBiology2028ACEI在抗高血压治疗中的作用适应对象：各种程度高血压伴有CHF、LVH、MI后、糖耐量↓或糖尿病肾病高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用最常见不良反应干咳（10％～20％）停用后即可消失（体内缓激肽↑）ACEI在抗高血压治疗中的作用适应对象：各种程度高血压29血管紧张素受体拮抗剂具有理论上的优势临床试验不够多器官保护不可视而不见对亚洲人的影响有待进一步研究血管紧张素受体拮抗剂具有理论上的优势30血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂受体水平阻断了所有ATⅡ的心血管效应不抑制缓激肽的降解，很少发生咳嗽降压显著，尚能逆转LVH，扩张冠状动脉芦沙坦（科素亚），缬沙坦（代文）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂受体水平阻断了所有ATⅡ的心血管效应31理想的抗高血压药物科学原理和选择性的作用机理依从性好持续降低血压平稳降低血压安全性和耐受性好在特殊人群中使用方便靶器官保护理想的抗高血压药物科学原理和选择性的作用机理32单药常规药量治疗有效率(需联合用药)钙离子拮抗剂 40-70%血管转换酶抑制剂 35-60%血管紧张素受体拮抗剂 45-64%β-受体阻滞剂 30-60%利尿剂 35-62%单药常规药量治疗有效率(需联合用药)钙离子拮抗剂33高血压联合治疗的原理(发病机制多种)为什么要联合治疗？干预多种机制添加/补充药理作用(如可更好地保护耙器官)降低剂量减少副反应改善依从性

个体遗传差异

高血压联合治疗的原理(发病机制多种)为什么要联合治疗？干预多34联合治疗的优点有效减少不利效应更好保护靶器官提高依从性安全改善费用-效应关系联合治疗的优点有效35有效的药物联合应用利尿剂-B利尿剂ACEI(orARB)利尿剂CCBCCB-BCCBACEI-B-B有效的药物联合应用利尿剂-B36如何联合？联合治疗的药物搭配图

实线相连为合理的组合如何联合？联合治疗的药物搭配图实线相连为合理的组合37降压药物联合治疗方案利尿剂阻滞剂AIIAACEICCBs++++降压药物联合治疗方案利尿剂阻滞剂AIIACCBs++++38合理联合治疗(1)利尿剂+ACEI/ARBACEI/ARB消除利尿剂对RAAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起高钾的发病率。合理联合治疗(1)利尿剂+ACEI/ARB39CCB+ACEI/ARB使动脉、静脉均扩张，产生协同降压作用ACEI阻止RAAS激活，避免CCB引起的外周水肿。联合治疗加强了对靶器官的保护。合理联合治疗(2)CCB+ACEI/ARB合理联合治疗(2)40特殊人群的高血压老年人的高血压妊娠高血压脑血管病冠心病高血压合并心力衰竭高血压合并糖尿病慢性肾脏疾病难治性高血压代谢综合征高血压危象特殊人群的高血压老年人的高血压高血压合并糖尿病41老年人的高血压老年的界定(＞65岁)老年人高血压的特点治疗益处脑卒中下降33%，冠心病下降23%老年人高血压老年人的高血压老年的界定(＞65岁)老年人高血压42降压治疗特点逐步降压，尤其是体弱患者注意体位低血压用药需综合考虑合并情况包括危险因素，靶器官损害等降压目标调整至小于150mmHg80岁以上患者的降压效果尚待评估老年人高血压降压治疗特点逐步降压，尤其是体弱患者老年人高血压43降压治疗的用药五类药物均有益处STONE国产硝苯地平片Syst-China国产尼群地平片考虑合并症前列腺肥大者(常使用含α阻滞剂的前列腺药物)冠心病ß阻滞剂，ACE抑制剂老年人高血压CCB加利尿剂的联合应用降压治疗的用药五类药物均有益处老年人高血压CCB加利尿剂的联44脑血管病脑血管病脑卒中一过性脑缺血发作（TIA）控制高血压是脑卒中二级预防的关键脑卒中患者中高血压50-60%脑卒中年复发率4%脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病45USAEnglandEuropeChinaChinaJapan卒中心肌梗死事件/1000患者年051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.51641)JAMA,19912)BrMedJ,19853)Lancet,19974)JHypertens,19965)JHypertens,19986)HypertensRes,2000脑卒中是亚洲高血压患者的高发并发症作为高血压的并发症,脑卒中在亚洲高血压患者中的发病率要远高于欧洲国家患者。因此,预防和治疗脑卒中对包括中国在内的亚洲国家尤为重要。USAEnglandEuropeChinaChinaJapa46血压与脑卒中再发的关系中国PATS研究

5665例吲哒帕胺或安慰剂3年血压差别5/2mmHg下降29%PROGRESS研究6105例培哚普利或加吲哒帕胺或安慰剂4年脑卒中减少28%总血管事件发生减少26%中国1520例患者随访6年益处更大吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺脑血管病血压与脑卒中再发的关系中国PATS研究脑血管病47缬沙坦组显著降低新发或再发卒中40%600.00.51.01.52.02.53.03.5121824303642481541154015041502145014421258109385568912661079836656343343缬沙坦组29例非ARB组48例HR=0.60,P=0.028

95%CI0.38-0.9540%事件率（%）危险人数非ARB组缬沙坦组缬沙坦组显著降低新发或再发卒中40%600.00.51.0148脑血管病血压与脑卒中的关系密切降压明显降低脑卒中发生多种药物均有疗效ARB的问题值得探索脑血管病血压与脑卒中的关系密切49冠心病并非仅仅用于降低血压目的

预防心血管事件，延长寿命

与降压程度的关系并不十分清楚常用药物-阻滞剂，ACE-I，钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂冠心病冠心病并非仅仅用于降低血压冠心病50合并冠心病稳定性心绞痛β-阻滞剂、长效CCBACEI

急性冠脉综合征β-阻滞剂、ACEI，心肌梗死后ACEI、β-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(?)合并冠心病稳定性心绞痛β-阻滞剂、长效CCBAC51ACE抑制剂与冠心病急性心肌梗死患者的早期治疗ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型临床试验均表明是有益的稳定性冠心病EUROPA试验表明患者在常规治疗基础上，培哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件PEACE试验没有发现群多普利的益处冠心病ACE抑制剂与冠心病急性心肌梗死患者的早期治疗冠心病52-阻滞剂与冠心病-阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4CCS-2试验美托洛尔早期治疗急性心肌梗死明显减少再梗死及室颤增加休克-阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡率和猝死冠心病-阻滞剂与冠心病-阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血53钙拮抗剂与冠心病争论INVEST试验维拉帕米与-阻滞剂新的冠心病事件相似短效的硝苯地平增加心血管病危险降低联合终点（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）ALLHAT，INSIGHT长效二氢吡啶类与其他降压药的效果一样，与利尿剂的作用相当冠心病钙拮抗剂与冠心病争论冠心病54钙拮抗剂与冠心病稳定型冠心病CAMELOT长期疗效与ACEI相似ACTION对冠心病伴高血压者有益钙拮抗剂作用降压改善心肌缺血冠心病钙拮抗剂与冠心病稳定型冠心病冠心病55高血压合并心力衰竭人群收缩期高血压和合并冠心病临床特点舒张功能不全合并症症状EF正常收缩功能不全心衰EF减低心室扩大措施预防左室肥厚和冠心病控制体重，限制盐量积极降压ACE-I心力衰竭高血压合并心力衰竭人群心力衰竭56高血压合并舒张功能不全ACE-I逆转左室肥厚阻止肥厚加重常规治疗加-阻滞剂舒张功能不全不应使用洋地黄除非快室率AF心力衰竭高血压合并舒张功能不全ACE-I心力衰竭57高血压合并收缩功能不全降压治疗利尿剂改善临床症状洋地黄类药物改善症状不改善预后ACE-I和-阻滞剂降低死亡率和心血管事件滴定靶剂量并坚持服用

-阻滞剂美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛心力衰竭高血压合并收缩功能不全降压治疗心力衰竭58高血压合并收缩功能不全ACE-I加醛固酮拮抗剂进一步改善预后血管紧张素受体拮抗剂（ARB）不能耐受ACE-I单独应用ARB或与ACE-1合用钙拮抗剂对心衰患者无益长效二氢吡啶类钙通道阻断剂心力衰竭高血压合并收缩功能不全ACE-I加醛固酮拮抗剂进一步改59高血压合并糖尿病高血压患者

代谢综合征

：胰岛素抵抗，中心性肥胖及血脂异常高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群

患病率4%-36%，加权平均为18%糖尿病患者

1型糖尿病糖尿病肾病（肾性高血压）

2型糖尿病患病率40%-55%糖尿病高血压合并糖尿病高血压患者糖尿病患者糖尿病60糖尿病的血压目标

糖尿病合并高血压患者的心血管风险大于一般的高血压患者控制目标<130/80mmHg尿蛋白达到1g/24h时<125/75mmHg糖尿病糖尿病的血压目标糖尿病合并高血压患者的心血管风险大61降压治疗原则非药物治疗对象：130-139/80-89mmHg时限：不超过3个月内容：饮食管理、减肥、限制钠盐摄入、中等强度的规律运动目标：达标使收缩压下降10-15mmHg左右药物治疗对象：

≥140/90mmHg微量白蛋白尿时限：终生内容：非药物治疗药物目标：达标考虑患者耐受糖尿病降压治疗原则非药物治疗药物治疗糖尿病62药物治疗ACEI或ARB糖尿病高血压的一线药物，单用或合用大量白蛋白尿、或肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB作为降血压首选发现微量白蛋白尿应及早使用肾素—血管紧张素系统阻断剂定期检查血钾和肾功能肾脏保护作用1型糖尿病ACEI延缓肾脏并发症的进展2型糖尿病ARB和ACEI延缓大量白蛋白尿发生糖尿病药物治疗ACEI或ARB肾脏保护作用糖尿病63药物治疗利尿剂和阻滞剂不作为单药治疗首选二级药物联合用药宜小剂量使用氢氯噻嗪不超过12.5-25mg/天高尿酸血症或痛风患者慎用利尿剂反复低血糖发作的1型糖尿病人慎用阻滞剂延缓1型糖尿病的肾病进展ALLHAT利尿剂和ACEI预防心血管事件效果相仿，但终点时利尿剂组的糖尿病发病率略多糖尿病药物治疗利尿剂和阻滞剂延缓1型糖尿病的肾病进展糖尿病64药物治疗阻滞剂一般不使用血压控制不佳前列腺肥大糖尿病药物治疗阻滞剂糖尿病65药物治疗血压控制达标患者耐受持续平稳老年患者循序渐进140/90mmHg联合治疗2个或2个以上的药物联合方案中包括ACEI或ARB糖尿病ADVANCE2007年伴心血管危险因素的2型糖尿病患者药物治疗血压控制联合治疗糖尿病ADVANCE266慢性肾脏疾病肾脏是高血压损害的主要靶器官之一原发性高血压可以导致肾小动脉硬化，肾功能损害慢性肾病慢性肾脏疾病肾脏是高血压损害的主要靶器官之一慢性肾病67慢性肾脏疾病肾脏是血压调节重要器官各种原发或继发性肾实质性疾病是继发性高血压的主要原因各种肾小球肾炎，糖尿病肾病，红斑狼疮肾炎、梗阻性肾病等出现肾性高血压者可达80-90%慢性肾病慢性肾脏疾病肾脏是血压调节重要器官慢性肾病68治疗目标严格控制血压<130/80mmHg尿蛋白>1g/d时，<125/75mmHg尿蛋白降至正常慢性肾病治疗目标严格控制血压<130/80mmHg慢性肾69降压药物治疗需用一种以上，甚至三种药物方能达标同等降低血压的前提下各种不同降压药物对延缓肾脏病变的进展影响可能完全一致逐渐增加用药品种和剂量注意观察在血压下降时肾功能的变化首选ACEI/ARB常与钙拮抗剂、小剂量利尿剂、-受体阻滞剂联合应用血肌酐>2mg/dl时，推荐用袢利尿剂慢性肾病降压药物治疗需用一种以上，甚至三种药物方能达标首选ACEI/70难治性高血压定义改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上仍未达标难治性高血压或顽固性高血压难治性高血压难治性高血压定义难治性高血压71总结及早血压达标控制多重心血管危险因素的重要性各类降压药均可作初始和维持药物，按个体化原则酌情选药降压药联合应用总结及早血压达标72降血压抗血小板聚集调整血脂ABCD方案控制血糖关联疾病的干预降血压抗血小板聚集调整血脂AB73谢谢谢谢74

高血压的药物治疗

武汉大学人民医院蒋学俊

高血压的药物治疗

武汉大学人民医75内容治疗概念联合治疗特殊人群的治疗内容治疗概念76高血压治疗概念更新及早控制血压与达标(不同的人群有不同的目标,120-140之间仍有着不完全明了的地方)综合评价和控制多重心血管危险因素高血压治疗概念更新及早控制血压与达标77血压水平的定义和分类

类

别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压("轻度")140~15990~992级高血压("中度")160~179100~1093级高血压("重度")≥180≥110单纯收缩期高血压≥140≤90血压水平的定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压78血压早期干预的益处正常血压高值时的干预临床益处是否肯定?减少高血压还是延缓高血压的发生?新的思路和探索血压早期干预的益处正常血压高值时的干预79不同大规模临床试验证明绝对获益率差别相当大原因——单纯降压不能完全保护靶器官，应纠正同存的多重心血管危险因素高血压的药物治疗(08教学)课件80影响预后的因素

心血管病的危险因素·收缩压和舒张压水平(1-3级〉·男性〉55岁·女性〉65岁·吸烟·血脂异常

TC≥5.7mmoUl(220mg/dl)

或LDL-C≥33mmol/l(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/l(40mg/dl)·早发心血管病家族史

一级亲属，发病年龄〈50岁·腹型肥胖:

WC男性≥85cm

女性≥80cm

或肥胖:BMI≥

28kg/m2·C反应蛋白≥1mg/dl靶器官的损害(TOD）·左心窒肥厚

心电图Sokolow-Lyons>38mm,Comell>2440mm×mms)

超声心动图:LVMI或X线·超声显示有动脉壁增厚

(颈动脉超声IMT≥

0.9mm)

或动脉粥样硬化性斑块·血清肌酐轻度升高

男性115-133μmol/L

女性107-124μmol/L

男性1.3-1.5mg/dl

女性1.2-1.4mg/dl·微量自蛋白尿

30-300mg/24h

白蛋白/肌酐比:

男性≥22mg/g(25mg/mmol)

女性≥3lmg/g(35mg/mmol)并存的临床情况(ACC)·脑血管病

缺血性卒中史

脑出血史

短暂性脑缺血发作(TIA)史·心脏疾病

心肌梗死史

心绞痛

冠状动脉血运重建

充血性心力衰竭·肾脏疾病

糖尿病肾病

肾功能受损(血清肌酐)

男性>133μmol/L

女性>124μmol/L

男性>1.5mg/dl

女性>1.4mg/dl

蛋白尿(>300mg/24h)

肾功能衰竭

血肌酐浓度

>177μmol/L或2.Omg/dl·糖尿病

空腹血糖≥7.Ommol/L(126mg/dl)

餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)·外周血管疾病·视网膜病变

出血或渗出

视乳头水肿影响预后的因素心血管病的危险因素靶器官的损害(TOD）并81按危险分层,量化地估计预后其他危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBPl00-1093级SBP≥

180或DBP≥110I无其他危险因素低危中危高危IIl-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危按危险分层,量化地估计预后其他危险因素和病史1级2级3级I82治疗目标主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高脂血症或糖尿病),并适当处理病人同时存在的各种临床情况收缩压、舒张压降至140/90mHg以下,(老年患者的收缩压降至150mmHg以下),有糖尿病或肾病的高血压患者,降压目标是130/80mmHg以下治疗目标主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险83治疗策略很高危与高危病人:无论经济条件如何,必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危病人:如果患者病情允许,先观察患者的血压及其他危险因素数周,进一步了解病情,然后决定是否开始药物治疗,或由临床医师决定何时开始药物治疗低危病人:观察患者数月,然后决定是否开始药物治疗治疗策略很高危与高危病人:无论经济条件如何,必须立即开始对高84治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小,如效果不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物(用长效制剂)为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小,85抗高血压药物的种类六大类降压药物：

．利尿剂

．β受体阻滞剂

．钙拮抗剂

．血管紧张素转换酶抑制剂

．血管紧张素II受体拮抗剂

．α1受体阻断剂(逐渐退居二线)均可作为首选和维持治疗的降压药物抗高血压药物的种类六大类降压药物：

．利尿剂

．β受体阻滞剂86对六类降压药物的评价对六类降压药物的评价87ALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了另外一种药物，而血压并未降至理想水平，一般加用利尿剂作为二线药物应用小剂量噻嗪类利尿剂能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代谢影响有限利尿剂ALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物88利尿剂机制：排钠利尿，使血容量下降常用药物噻嗪类：双氢克尿噻、氯噻嗪吲达帕胺：袢利尿剂：速尿、袢利尿剂酸保钾利尿：氨苯喋啶，氨体舒通特点：作用温和、无耐药性、价廉对象：轻、中度、盐敏感性、CHF者、老年患者

利尿剂机制：排钠利尿，使血容量下降89常用利尿剂双氢克尿噻对血钾、血脂、糖、尿酸代谢钠催离?：钙拮抗、心脏保护；对糖、脂无影响减轻微白蛋白尿，减轻左心室肥厚保钾利尿：不宜与ACEI、肾功能不全速尿：作用强、快，易引起低血钾，常用于较急的情况或肾功能不良而对其它利尿剂不敏感者常用利尿剂双氢克尿噻对血钾、血脂、糖、尿酸代谢90β－B是明确的能够显著降低心血管疾病（尤其对老年患者）患病率和致死率的药物大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用,与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果治疗心力衰竭病人，谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善β受体阻滞剂β－B是明确的能够显著降低心血管疾病（尤其对老年患者）患病率91受体阻滞剂机制：减慢心率，使心排出量↓,抑制肾素释放，阻滞突触前膜受体,使外周交感神经末梢NA释放↓减少对象：作用缓慢，轻、中度高血压心率快的中青年、合并心绞痛、MI受体阻滞剂机制：减慢心率，使心排出量↓,抑制肾素释放，阻滞92受体阻滞剂副作用1受体阻滞：心动过缓，AVB，心力衰竭，变异性心绞痛加重2受体阻滞：哮喘加重，末梢循环障碍及脂质、糖代谢紊乱糖代谢：阻断肌糖原分解，引起低血糖，选择性少见脂代谢：非内在拟交感活性类，可使TG↑，HDL↓中抠神经系统：脂溶性可产生失眠、多梦、幻觉及认知功能减退妊娠：胎儿生长迟缓、心动过缓、低血糖、可用氨酰心安撤停综合征：突然停用出现SNS兴奋表现，如心绞痛发作及MI受体阻滞剂副作用1受体阻滞：心动过缓，AVB，心力衰竭，93WHO/ISH2000年据ALLHAT的上述结果，建议将其降为二线药物。有强大的扩血管作用，不引起心动过速，对脂质、糖代谢、男性性功能无影响α受体阻断剂WHO/ISH2000年据ALLHAT的上述结果，建议将其94有效、安全，降压作用明确抗动脉粥样硬化(AS)作用对冠心病事件与心衰不如ACEI、利尿剂与β－B长效钙拮抗剂的作用(如上述)钙拮抗剂有效、安全，降压作用明确钙拮抗剂95东方人对CCB反应可能更好，耐受更佳CCB对中风的突出效益更值得重视CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益，对糖代谢及其他副作用影响更小抗炎症药物可影响利尿剂、ACEI、β-阻滞剂，而CCB不受影响东方人对CCB反应可能更好，耐受更佳96钙拮抗剂机制：阻滞钙离子L型通道抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流血管平滑肌松弛心肌收缩力降低血压下降维拉帕米、地尔硫卓、双氢吡啶（负性频率、肌力）一线降压药物：双氢吡啶类钙拮抗剂机制：阻滞钙离子L型通道抑制血管平滑肌及心肌钙离97钙拮抗剂分类种类：一、二、三代第一代（如心通定）第二代（如尼群地平、尼卡地平）第三代剂型更新：缓释、控释结构改造：氨氯地平、非洛地平

钙拮抗剂分类种类：一、二、三代98钙拮抗剂的降压作用降压作用显著，起效迅速，幅度大正常血压者对其反应不明显不降低脑、冠脉和肾血流、抗心绞痛服药顺从性良好、不妨碍糖、脂代谢副作用：面部潮红、头痛、头晕、心悸便秘和踝部水肿，易发现，停用可减轻或消失钙拮抗剂的降压作用降压作用显著，起效迅速，幅度大99钙拮抗剂适应症中、重度高血压老年高血压，收缩期高血压合并高脂血症、肥胖或电解质紊乱合并心、脑、肾血管并发症；与妊娠有关钙拮抗剂适应症中、重度高血压100血管紧张素转换酶抑制剂ACEI具有最多的适应范围器官保护作用证据充分血管紧张素转换酶抑制剂ACEI具有最多的适应范围101PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.ACEI同时干预RAS和KKS系统全貌肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体AT1受体血管紧张素原肾素AngIAngIIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACEACE洛汀新

®

抑制抑制PepineCJ.VascularBiology20102ACEI在抗高血压治疗中的作用适应对象：各种程度高血压伴有CHF、LVH、MI后、糖耐量↓或糖尿病肾病高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用最常见不良反应干咳（10％～20％）停用后即可消失（体内缓激肽↑）ACEI在抗高血压治疗中的作用适应对象：各种程度高血压103血管紧张素受体拮抗剂具有理论上的优势临床试验不够多器官保护不可视而不见对亚洲人的影响有待进一步研究血管紧张素受体拮抗剂具有理论上的优势104血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂受体水平阻断了所有ATⅡ的心血管效应不抑制缓激肽的降解，很少发生咳嗽降压显著，尚能逆转LVH，扩张冠状动脉芦沙坦（科素亚），缬沙坦（代文）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂受体水平阻断了所有ATⅡ的心血管效应105理想的抗高血压药物科学原理和选择性的作用机理依从性好持续降低血压平稳降低血压安全性和耐受性好在特殊人群中使用方便靶器官保护理想的抗高血压药物科学原理和选择性的作用机理106单药常规药量治疗有效率(需联合用药)钙离子拮抗剂 40-70%血管转换酶抑制剂 35-60%血管紧张素受体拮抗剂 45-64%β-受体阻滞剂 30-60%利尿剂 35-62%单药常规药量治疗有效率(需联合用药)钙离子拮抗剂107高血压联合治疗的原理(发病机制多种)为什么要联合治疗？干预多种机制添加/补充药理作用(如可更好地保护耙器官)降低剂量减少副反应改善依从性

个体遗传差异

高血压联合治疗的原理(发病机制多种)为什么要联合治疗？干预多108联合治疗的优点有效减少不利效应更好保护靶器官提高依从性安全改善费用-效应关系联合治疗的优点有效109有效的药物联合应用利尿剂-B利尿剂ACEI(orARB)利尿剂CCBCCB-BCCBACEI-B-B有效的药物联合应用利尿剂-B110如何联合？联合治疗的药物搭配图

实线相连为合理的组合如何联合？联合治疗的药物搭配图实线相连为合理的组合111降压药物联合治疗方案利尿剂阻滞剂AIIAACEICCBs++++降压药物联合治疗方案利尿剂阻滞剂AIIACCBs++++112合理联合治疗(1)利尿剂+ACEI/ARBACEI/ARB消除利尿剂对RAAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起高钾的发病率。合理联合治疗(1)利尿剂+ACEI/ARB113CCB+ACEI/ARB使动脉、静脉均扩张，产生协同降压作用ACEI阻止RAAS激活，避免CCB引起的外周水肿。联合治疗加强了对靶器官的保护。合理联合治疗(2)CCB+ACEI/ARB合理联合治疗(2)114特殊人群的高血压老年人的高血压妊娠高血压脑血管病冠心病高血压合并心力衰竭高血压合并糖尿病慢性肾脏疾病难治性高血压代谢综合征高血压危象特殊人群的高血压老年人的高血压高血压合并糖尿病115老年人的高血压老年的界定(＞65岁)老年人高血压的特点治疗益处脑卒中下降33%，冠心病下降23%老年人高血压老年人的高血压老年的界定(＞65岁)老年人高血压116降压治疗特点逐步降压，尤其是体弱患者注意体位低血压用药需综合考虑合并情况包括危险因素，靶器官损害等降压目标调整至小于150mmHg80岁以上患者的降压效果尚待评估老年人高血压降压治疗特点逐步降压，尤其是体弱患者老年人高血压117降压治疗的用药五类药物均有益处STONE国产硝苯地平片Syst-China国产尼群地平片考虑合并症前列腺肥大者(常使用含α阻滞剂的前列腺药物)冠心病ß阻滞剂，ACE抑制剂老年人高血压CCB加利尿剂的联合应用降压治疗的用药五类药物均有益处老年人高血压CCB加利尿剂的联118脑血管病脑血管病脑卒中一过性脑缺血发作（TIA）控制高血压是脑卒中二级预防的关键脑卒中患者中高血压50-60%脑卒中年复发率4%脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病119USAEnglandEuropeChinaChinaJapan卒中心肌梗死事件/1000患者年051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.51641)JAMA,19912)BrMedJ,19853)Lancet,19974)JHypertens,19965)JHypertens,19986)HypertensRes,2000脑卒中是亚洲高血压患者的高发并发症作为高血压的并发症,脑卒中在亚洲高血压患者中的发病率要远高于欧洲国家患者。因此,预防和治疗脑卒中对包括中国在内的亚洲国家尤为重要。USAEnglandEuropeChinaChinaJapa120血压与脑卒中再发的关系中国PATS研究

5665例吲哒帕胺或安慰剂3年血压差别5/2mmHg下降29%PROGRESS研究6105例培哚普利或加吲哒帕胺或安慰剂4年脑卒中减少28%总血管事件发生减少26%中国1520例患者随访6年益处更大吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺脑血管病血压与脑卒中再发的关系中国PATS研究脑血管病121缬沙坦组显著降低新发或再发卒中40%600.00.51.01.52.02.53.03.5121824303642481541154015041502145014421258109385568912661079836656343343缬沙坦组29例非ARB组48例HR=0.60,P=0.028

95%CI0.38-0.9540%事件率（%）危险人数非ARB组缬沙坦组缬沙坦组显著降低新发或再发卒中40%600.00.51.01122脑血管病血压与脑卒中的关系密切降压明显降低脑卒中发生多种药物均有疗效ARB的问题值得探索脑血管病血压与脑卒中的关系密切123冠心病并非仅仅用于降低血压目的

预防心血管事件，延长寿命

与降压程度的关系并不十分清楚常用药物-阻滞剂，ACE-I，钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂冠心病冠心病并非仅仅用于降低血压冠心病124合并冠心病稳定性心绞痛β-阻滞剂、长效CCBACEI

急性冠脉综合征β-阻滞剂、ACEI，心肌梗死后ACEI、β-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(?)合并冠心病稳定性心绞痛β-阻滞剂、长效CCBAC125ACE抑制剂与冠心病急性心肌梗死患者的早期治疗ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型临床试验均表明是有益的稳定性冠心病EUROPA试验表明患者在常规治疗基础上，培哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件PEACE试验没有发现群多普利的益处冠心病ACE抑制剂与冠心病急性心肌梗死患者的早期治疗冠心病126-阻滞剂与冠心病-阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4CCS-2试验美托洛尔早期治疗急性心肌梗死明显减少再梗死及室颤增加休克-阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡率和猝死冠心病-阻滞剂与冠心病-阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血127钙拮抗剂与冠心病争论INVEST试验维拉帕米与-阻滞剂新的冠心病事件相似短效的硝苯地平增加心血管病危险降低联合终点（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）ALLHAT，INSIGHT长效二氢吡啶类与其他降压药的效果一样，与利尿剂的作用相当冠心病钙拮抗剂与冠心病争论冠心病128钙拮抗剂与冠心病稳定型冠心病CAMELOT长期疗效与ACEI相似ACTION对冠心病伴高血压者有益钙拮抗剂作用降压改善心肌缺血冠心病钙拮抗剂与冠心病稳定型冠心病冠心病129高血压合并心力衰竭人群收缩期高血压和合并冠心病临床特点舒张功能不全合并症症状EF正常收缩功能不全心衰EF减低心室扩大措施预防左室肥厚和冠心病控制体重，限制盐量积极降压ACE-I心力衰竭高血压合并心力衰竭人群心力衰竭130高血压合并舒张功能不全ACE-I逆转左室肥厚阻止肥厚加重常规治疗加-阻滞剂舒张功能不全不应使用洋地黄除非快室率AF心力衰竭高血压合并舒张功能不全ACE-I心力衰竭131高血压合并收缩功