高血压社区规范化管理与治疗课件

高血压社区规范化管理与治疗 王文卫生部心血管病防治研究中心中国医学科学院阜外心血管病医院高血压社区规范化管理与治疗 王文1全球高血压状况(WHO)全球10亿高血压患者 (中国2亿人）全球710万人由于血压升高而过早死亡 （中国150万人）●中国每年300万人死于心血管病●全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%全球高血压状况(WHO)全球10亿高血压患者2我国慢性病发病及就诊情况1.

每年新发脑卒中200万，累计存活700万人2.每年新发心梗50万，累计存活200万人3.2003年慢性病就诊人数共5.74亿人次：糖尿病0.33亿人次--恶性肿瘤0.46亿人次----脑血管病0.93亿人次---------心脏病1.65亿人次--------------高血压2.37亿人次--------------------我国慢性病发病及就诊情况1.每年新发脑卒中200万，累计存32003年心血管病医疗费用(亿元)病种 门诊 住院 合计高血压 279 87 366冠心病 133 131 264脑卒中 207 199 405肺心病 29 21 50风心病 23 11 34糖尿病 94 74 1682003年心血管病医疗费用(亿元)病种 门诊 住院 合4

我国城市居民主要疾病死亡率变化

1/10万人我国城市居民主要疾病死亡率变化1/10万人5《高血压社区规范化管理》

的主要内容规范化健康教育规范化检出、评估，危险分层规范化分级管理（随访，检查）规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压规范化测量血压规范化考核，评价效果《高血压社区规范化管理》

的主要内容规范化健康教育6卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材7高血压治疗基本观念认识：高血压是一种独立的慢性病； 是进行性心血管综合症； 是心血管病最主要的危险因素。明确：降低血压水平是预防脑卒中的关键行动：坚持长期非药物疗法; 坚持长期规范化降压药物治疗指南：常用5类降压药均可作为降压治疗的 初始或维持药高血压治疗基本观念认识：高血压是一种独立的慢性病；8高血压作为慢性病控制切入点

的背景和依据高血压病人多；2亿人高血压危害大；是心脑血管病最主要危险因素高血压检查与随访监测方法简单高血压治疗证据较多高血压治疗效价好,社会和经济效益好高血压相对容易控制高血压疗效评价方法简单病人、医生、领导、社区易见到成绩高血压作为慢性病控制切入点

的背景和依据高血压病人多；2亿人9首钢地区控制高血压

心脑血管病标化发病率(1/10万）(年)首钢地区控制高血压

心脑血管病标化发病率(1/10万）(年)10高血压预防一级预防二级预防对象公众，易患人群高血压患者内容针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生活习惯积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举目的控制危险因素，防止高血压发病努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。高血压预防一级预防二级预防对象公众，易患人群高血压患者内容11社区健康教育广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。目的社区健康教育广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识12易患高血压的高危对象的确定标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；长期膳食高盐；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；男性≥55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）；易患高血压的高危对象的确定标准收缩压130-139mmHg和13饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%)

1991年全国高血压45万人调查，高血压杂志1995,3:50饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%)

1991年全国高血14血压测量标准方法测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。至少安静休息5分钟。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1分钟重复测量，取2次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。血压测量标准方法测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。15自测血压推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）（CHL？）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压有利于提高患者治疗依从性。自测方法：连续自测血压7天，每天上下午各一次，去掉头天血压，计算后6天血压平均值，根据此平均值决定治疗措施。自测血压推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）16高血压的检出机会性筛查在诊疗过程中发现血压增高者。利用各种公共活动场所，随时测量血压。重点人群筛查在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压；高危人群筛查。健康体检筛查通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。其他建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查、义诊等进行血压测量。高血压的检出机会性筛查17血压水平分级级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120～13980～89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。血压水平分级级别收缩压（mmHg）舒张压18影响预后因素心血管病的危险因素靶器官的损害（TOD）糖尿病并存的临床情况（ACC）收缩压和舒张压水平（1~3级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄<50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖腰围男性≥85cm，女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L左心室肥厚心电图

超声心动图：LVMI或X线动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块的超声表现血清肌酐轻度升高男性115~133mol/L（1.3~1.5mg/dL）女性107~124mol/L（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白：30~300mg/24h尿白蛋白/肌酐比：

男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）

脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功受损：（血清肌酐）男性＞133mol/L（1.5mg/dL）女性＞124mol/L（1.4mg/dL）

尿蛋白＞300mg/24h

外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿影响预后因素心血管病的危险因素靶器官的损害（TOD）糖尿病并19按患者的心血管危险绝对水平分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素高危高危很高危靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低3中3高5很按患者的心血管危险绝对水平分层其它危险因素血压（mmHg）20图1对初诊病人的评估及监测程序

于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层很高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危监测血压及其危险因素3-6个月多次测压SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90开始药物治疗继续监测低危监测血压及其危险因素3-12个月多次测压SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90考虑药物治疗继续监测图1对初诊病人的评估及监测程序于不同日多次测量SB21排除继发性高血压常见继发性高血压如下：肾脏病肾动脉狭窄（老年肾动脉硬化）原发性醛固酮增多症（占顽固HT的10-20%）嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压排除继发性高血压常见继发性高血压如下：22高血压分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访观察6个月后仍≥140/90mmHg即开始可随访观察3个月后仍≥140/90mmHg即开始立即开始作为主要治疗手段常规监测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围1－2年一次6月一次3月一次检测血脂1－2年一次1年一次根据病情需要检测血糖1－2年一次1年一次根据病情需要检测尿常规1－2年一次1年一次根据病情需要检测肾功能1－2年一次1年一次根据病情需要心电图检查1－2年一次1年一次根据病情需要眼底检查选做选做选做超声心动图检查选做选做选做转诊为排除继发性高血压；必要时必要时高血压分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危23高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地24高血压非药物治疗的内容平衡膳食适量运动戒烟限酒控制体重终身治疗定期随访心理平衡预防为主高血压非药物治疗的内容平衡膳食适量运动25高血压药物治疗的原则小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗高血压药物治疗的原则小剂量开始26常用降压药的种类

当前用于降压的药物主要有以下五类：利尿药β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)钙拮抗剂低剂量复方制剂常用降压药的种类 当前用于降压的药物主要有以下五类：27药物联合方案ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益噻嗪类利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂钙拮抗剂ACEIα-阻滞剂β-阻滞剂噻嗪类利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂钙拮抗剂ACEIα-阻滞剂β-阻滞剂药物联合方案ESC/ESH2003GUIDELINEES28高血压社区分级分层防治参考方案表（1）危险分组方案适用范围防治措施控制目标低危组方案01高血压1级无危险因素非药物治疗；小剂量或常规量利尿剂，或钙拮抗剂，或ACEI/ARB；或β-阻滞剂；未达标，小剂量利尿剂+小剂量钙拮抗剂，或ACEI；3个月随诊1次；监测血压、危险因素。BP<140/90无新增危险因素中危组方案02高血压1级+RF1-2个；高血压2级无危险因素非药物治疗；常规量利尿剂，或常规量钙拮抗剂，或常规量ACEI/ARB;或常规量β阻滞剂小剂量利尿剂+小剂量钙拮抗剂，或+ACEI/ARB；适量二氢吡啶钙拮抗剂+ACEI，或+小量β阻滞剂；2个月随诊1次；监测血压、危险因素。BP<140/90危险因素得到控制无新增危险因素高血压社区分级分层防治参考方案表（1）危险分组方案适用范围29危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组方案03高血压3级无危险因素非药物治疗；利尿剂、钙拮抗剂小量利尿剂+钙拮抗剂，或+ACEI，或+ARB；钙拮抗剂+ACEI，或+β阻滞剂；小剂量利尿剂+钙拮抗剂+ACEI；1个月随诊1次；监测血压、危险因素；BP<140/90无新增危险因素高危组方案04高血压1～2级+RF≥3或TOD非药物治疗；适量钙拮抗剂，或ACEI，或ARB，或利尿剂，或β阻滞剂；小剂量利尿剂+钙拮抗剂，或ACEI/ARB；钙拮抗剂+ACEI，或+β阻滞剂；监测血压、危险因素；1个月随诊1次；监测血压（血脂）；干预危险因素。BP<140/90危险因素得到控制无新增危险因素高血压社区分级分层防治参考方案表（2）危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组方案30危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组或很高危组方案05高血压合并2型糖尿病非药物治疗；降压治疗首选ACEI或ARB；必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量β阻滞剂；如血脂异常，加用调脂药；1个月随诊1次；监测血压、血糖和干预危险因素；治疗糖尿病：健康的生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒；血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；小剂量阿司匹林（50-150mg/日）。BP<130/80空腹血糖5.1～6.lmmol/L餐后血糖7.0～7.8mmol/L糖化血红蛋白6.0～7.0%总胆固醇<4.5mmol/L高密度脂蛋白>1.0mmol/L甘油三酯<1.5mmol/L高危组或很高危组方案06高血压合并左室肥厚非药物治疗；适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂，或利尿剂，或β-阻滞剂；ACEI/ARB+钙拮抗剂，或+小量利尿剂；钙拮抗剂+小量利尿剂，或+β-阻滞剂；1个月随诊1次，监测血压。BP<140/90无心功能不全高血压社区分级分层防治参考方案表（3）危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组或方31高血压社区分级分层防治参考方案表（4）危险分组方案适用范围防治措施控制目标中高危组或很高危组方案07高血压合并肥胖非药物治疗；合理饮食，积极运动，严格控制体重；3-6月减重2.5-5公斤适量ACEI或ARB，或利尿剂，或钙拮抗剂小剂量吲哒帕胺+ACEI/ARB，或+钙拮抗剂；ACEI/ARB+钙拮抗剂；1个月随诊1次；监测血压、体重指数、腰围。BP<140/90体重指数：<24kg/m2腰围：男性<85cm女性<80cm中高危组或很高危组方案08高血压合并血脂异常非药物治疗；合理饮食：减少脂肪、、酒精的摄入；加强运动，控制体重；适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂；必要时加小量利尿剂；适量ACEI/ARB+钙拮抗剂；应用调脂药；如他汀类1个月随诊1次；监测血压、血脂。BP<140/90总胆固醇：<4.5mmol/L高密度脂蛋白：>1.1mmol/L甘油三酯：<1.5mmol/L高血压社区分级分层防治参考方案表（4）危险分组方案适用范围32高血压社区分级分层防治参考方案表（5）危险分组方案适用范围防治措施控制目标很高危组方案09高血压合并有脑血管病史(非急性期)非药物治疗；常规量利尿剂；小剂量利尿剂+ACEI；

钙拮抗剂或ARB

脑血管病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压和干预危险因素。BP<140/90老年人SBP<150很高危组方案10高血压合并冠心病非药物治疗；稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用β阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滞剂或醛固酮拮抗剂；

冠心病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压、血脂；干预危险因素。BP<140/90控制心绞痛发作避免心肌梗塞高血压社区分级分层防治参考方案表（5）危险分组方案适用范围33高血压社区分级分层防治参考方案表（6）危险分组方案适用范围防治措施控制目标很高危组很高危组方案11方案12高血压+慢性心衰高血压+慢性肾病非药物治疗；症状少者用ACEI和β阻滞剂；症状多的可用ACEI、β阻滞剂、ARB或醛固酮拮抗剂,常与袢利尿剂合用；慢性心力衰竭其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；控制体重及限盐；每半个月随诊1次；监测血压、心功能。非药物治疗；首选ACEI或ARB；,常与CCB或袢利尿剂合用；慢性肾病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压、肾功能。BP<140/90心衰基本平稳BP<140/90肾功基本平稳高血压社区分级分层防治参考方案表（6）危险分组方案适用范围34难治性高血压定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂

难治性高血压定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种35老年高血压特点与治疗参考特点：大于６５岁高血压；多伴危险因素，ＴＯＤ，ＡＣＣ； 收缩压高，舒张压不高；体位性低血压治疗：小剂量开始；密切监测坐立位血压 ＳＢＰ/DＢＰ 参考建议

＜15０／ ＜7０ｍｍＨｇ观察 15０-179／＜7０ｍｍＨｇ试用小剂量利尿剂 ＞18０／ ＜7０ｍｍＨｇ初始小剂量降压药 ＞15０／ ＞７0ｍｍＨｇ老年降压治疗老年高血压特点与治疗参考特点：大于６５岁高血压；多伴危险因素36HYVET试验对象：80岁老老年高血压方法:随机双盲安慰剂对照治疗：缓释吲达帕胺1.5mg±培多普利单位：欧洲2300例，中国1500例结果：降低卒中率39%和总死亡率 21%意义：改写高血压指南HYVET试验对象：80岁老老年高血压37ADAVANCE:降压、降糖净效益项目（危险下降） 降压结果降糖结果总死亡 （%） 14* 7心血管死亡（%） 18* 12联合终点 （%） 9* 10*大血管事件（%） 8 6微血管事件（%） 9 14*总冠脉事件（%） 14* 2总肾脏事件（%） 21* 11*总眼底事件（%） 5 0ADAVANCE:降压、降糖净效益项目（危险下降） 降38卒中

DM终点DM死亡微血管病UKPDS:严格降糖与严格降压治疗终点减少(%)的比较 4800例糖尿病治疗随访10年****卒中DMDM微血管病UKPDS:严格降糖与严格降压治39 社区乡村降压药物价格考虑

（每片药价格）几分钱 几角～3元钱 3~5元5元以上尼群地平 吲哒帕胺 ACEI 络活喜硝苯地平 依那普利 CCB 雅施达双氢克尿噻 降压0号 国产替米沙坦 ARB卡托普利 非洛地平 左旋氨氯地平复降片 安内真阿替洛尔 拜心同 社区乡村降压药物价格考虑

（每片药价格）几分钱 40评估与考核指标(1)管理覆盖率是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例。计算公式：管理覆盖率=现管理高血压人数/辖区高血压患病总人数×100%规范管理率是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例。计算公式：规范管理率=规范管理人数/年度管理人数×100%评估与考核指标(1)管理覆盖率41评估与考核指标(2)血压控制率是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。计算公式：血压控制率=（压达标人数/规范管理人数×100%高血压防治知识知晓率是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率。计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数×100%评估与考核指标(2)血压控制率42社区高血压防治管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访6个月血压高于140/90开始药物治疗至少3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访3个月血压高于140/90开始药物治疗至少2个月一次血压、体重、RF等高危/很高危（三级管理）立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回社区高血压防治管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素检43HCC：全国高血压社区规范化管理培训100个地区20000名社区医生规范化管理100万高血压患者1年血压达标率大于50%已培训11地区4000名社区医生，；共管理11万病人;河北、广东，江苏各20000多例阶段效果：浙江、甘肃管理一年病人血压达标率60%-80%HCC：全国高血压社区规范化管理培训100个地区20000名44

国家“十一五”科技支撑项目

CHIEF:高血压综合防治研究

单位：中国医学科学院阜外心血管病医院课题负责人：王文刘力生主要研究者：朱鼎良林曙光黄峻 吴可贵 唐新华、马淑平、等150家医院研究药品：东瑞制药研究网站：

国家“十一五”科技支撑项目

CHIEF:高血压45多中心综合干预临床试验多中心随机、开放、盲终点评估临床试验入选高血压伴心血管危险因素者12,000例入选条件：（同时具备以下4项） 1.原发性高血压 2.50～79岁 3.伴有一项或几项心血管病危险因素 4.知情同意随访期:3—4年主要终点：重要血管事件（卒中，心梗，心血管死亡）多中心综合干预临床试验多中心随机、开放、盲终点评估临床试验46多中心综合干预临床试验1，降压治疗：采用中心随机的方法将患者分为A组：CCB+ARBB组：CCB+利尿剂2，调脂治疗：降压试验中正常偏高胆固醇（4.0-6.1mmol/L）的患者随机用小剂量他汀10mg/d或常规处理治疗3，改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方面的患者教育研究进度：随机7100例，治疗3个月血压达标率70%多中心综合干预临床试验1，降压治疗：采用中心随机的方法将患者47 中国高血压系列临床研究 试验 治疗药 CVD危险1987Syst-China 钙拮抗剂 ↓ STONE1993 PATS 利尿剂 ↓2000 FEVER 钙拮抗剂+利尿剂 ↓2006 CHIEF 钙拮抗剂+ARB ↓？ +他汀 ↓？

2006年京沪粤25000例门诊高血压调查—CCB使用率55% 中国高血压系列临床研究 试验 治疗药 48高血压联合治疗优化方案 试验 优化组合 对照组合ASCOTCCB+ACEIBK+DACCOMPLISHACEI+CCBACEI+DCHIEF CCB+ARBCCB+D高血压联合治疗优化方案 试验 优化组合 对照组合49联系北京阜外医院，邮编100037高血压研究网站：卫生部心血管病防治中心网站

高血压联盟网站联系北京阜外医院，邮编10003750高血压社区规范化管理与治疗 王文卫生部心血管病防治研究中心中国医学科学院阜外心血管病医院高血压社区规范化管理与治疗 王文51全球高血压状况(WHO)全球10亿高血压患者 (中国2亿人）全球710万人由于血压升高而过早死亡 （中国150万人）●中国每年300万人死于心血管病●全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%全球高血压状况(WHO)全球10亿高血压患者52我国慢性病发病及就诊情况1.

每年新发脑卒中200万，累计存活700万人2.每年新发心梗50万，累计存活200万人3.2003年慢性病就诊人数共5.74亿人次：糖尿病0.33亿人次--恶性肿瘤0.46亿人次----脑血管病0.93亿人次---------心脏病1.65亿人次--------------高血压2.37亿人次--------------------我国慢性病发病及就诊情况1.每年新发脑卒中200万，累计存532003年心血管病医疗费用(亿元)病种 门诊 住院 合计高血压 279 87 366冠心病 133 131 264脑卒中 207 199 405肺心病 29 21 50风心病 23 11 34糖尿病 94 74 1682003年心血管病医疗费用(亿元)病种 门诊 住院 合54

我国城市居民主要疾病死亡率变化

1/10万人我国城市居民主要疾病死亡率变化1/10万人55《高血压社区规范化管理》

的主要内容规范化健康教育规范化检出、评估，危险分层规范化分级管理（随访，检查）规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压规范化测量血压规范化考核，评价效果《高血压社区规范化管理》

的主要内容规范化健康教育56卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材57高血压治疗基本观念认识：高血压是一种独立的慢性病； 是进行性心血管综合症； 是心血管病最主要的危险因素。明确：降低血压水平是预防脑卒中的关键行动：坚持长期非药物疗法; 坚持长期规范化降压药物治疗指南：常用5类降压药均可作为降压治疗的 初始或维持药高血压治疗基本观念认识：高血压是一种独立的慢性病；58高血压作为慢性病控制切入点

的背景和依据高血压病人多；2亿人高血压危害大；是心脑血管病最主要危险因素高血压检查与随访监测方法简单高血压治疗证据较多高血压治疗效价好,社会和经济效益好高血压相对容易控制高血压疗效评价方法简单病人、医生、领导、社区易见到成绩高血压作为慢性病控制切入点

的背景和依据高血压病人多；2亿人59首钢地区控制高血压

心脑血管病标化发病率(1/10万）(年)首钢地区控制高血压

心脑血管病标化发病率(1/10万）(年)60高血压预防一级预防二级预防对象公众，易患人群高血压患者内容针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生活习惯积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举目的控制危险因素，防止高血压发病努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。高血压预防一级预防二级预防对象公众，易患人群高血压患者内容61社区健康教育广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。目的社区健康教育广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识62易患高血压的高危对象的确定标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；长期膳食高盐；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；男性≥55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）；易患高血压的高危对象的确定标准收缩压130-139mmHg和63饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%)

1991年全国高血压45万人调查，高血压杂志1995,3:50饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%)

1991年全国高血64血压测量标准方法测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。至少安静休息5分钟。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1分钟重复测量，取2次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。血压测量标准方法测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。65自测血压推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）（CHL？）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压有利于提高患者治疗依从性。自测方法：连续自测血压7天，每天上下午各一次，去掉头天血压，计算后6天血压平均值，根据此平均值决定治疗措施。自测血压推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）66高血压的检出机会性筛查在诊疗过程中发现血压增高者。利用各种公共活动场所，随时测量血压。重点人群筛查在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压；高危人群筛查。健康体检筛查通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。其他建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查、义诊等进行血压测量。高血压的检出机会性筛查67血压水平分级级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120～13980～89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。血压水平分级级别收缩压（mmHg）舒张压68影响预后因素心血管病的危险因素靶器官的损害（TOD）糖尿病并存的临床情况（ACC）收缩压和舒张压水平（1~3级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄<50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖腰围男性≥85cm，女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L左心室肥厚心电图

超声心动图：LVMI或X线动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块的超声表现血清肌酐轻度升高男性115~133mol/L（1.3~1.5mg/dL）女性107~124mol/L（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白：30~300mg/24h尿白蛋白/肌酐比：

男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）

脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功受损：（血清肌酐）男性＞133mol/L（1.5mg/dL）女性＞124mol/L（1.4mg/dL）

尿蛋白＞300mg/24h

外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿影响预后因素心血管病的危险因素靶器官的损害（TOD）糖尿病并69按患者的心血管危险绝对水平分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素高危高危很高危靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低3中3高5很按患者的心血管危险绝对水平分层其它危险因素血压（mmHg）70图1对初诊病人的评估及监测程序

于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层很高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危监测血压及其危险因素3-6个月多次测压SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90开始药物治疗继续监测低危监测血压及其危险因素3-12个月多次测压SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90考虑药物治疗继续监测图1对初诊病人的评估及监测程序于不同日多次测量SB71排除继发性高血压常见继发性高血压如下：肾脏病肾动脉狭窄（老年肾动脉硬化）原发性醛固酮增多症（占顽固HT的10-20%）嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压排除继发性高血压常见继发性高血压如下：72高血压分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访观察6个月后仍≥140/90mmHg即开始可随访观察3个月后仍≥140/90mmHg即开始立即开始作为主要治疗手段常规监测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围1－2年一次6月一次3月一次检测血脂1－2年一次1年一次根据病情需要检测血糖1－2年一次1年一次根据病情需要检测尿常规1－2年一次1年一次根据病情需要检测肾功能1－2年一次1年一次根据病情需要心电图检查1－2年一次1年一次根据病情需要眼底检查选做选做选做超声心动图检查选做选做选做转诊为排除继发性高血压；必要时必要时高血压分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危73高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地74高血压非药物治疗的内容平衡膳食适量运动戒烟限酒控制体重终身治疗定期随访心理平衡预防为主高血压非药物治疗的内容平衡膳食适量运动75高血压药物治疗的原则小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗高血压药物治疗的原则小剂量开始76常用降压药的种类

当前用于降压的药物主要有以下五类：利尿药β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)钙拮抗剂低剂量复方制剂常用降压药的种类 当前用于降压的药物主要有以下五类：77药物联合方案ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益噻嗪类利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂钙拮抗剂ACEIα-阻滞剂β-阻滞剂噻嗪类利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂钙拮抗剂ACEIα-阻滞剂β-阻滞剂药物联合方案ESC/ESH2003GUIDELINEES78高血压社区分级分层防治参考方案表（1）危险分组方案适用范围防治措施控制目标低危组方案01高血压1级无危险因素非药物治疗；小剂量或常规量利尿剂，或钙拮抗剂，或ACEI/ARB；或β-阻滞剂；未达标，小剂量利尿剂+小剂量钙拮抗剂，或ACEI；3个月随诊1次；监测血压、危险因素。BP<140/90无新增危险因素中危组方案02高血压1级+RF1-2个；高血压2级无危险因素非药物治疗；常规量利尿剂，或常规量钙拮抗剂，或常规量ACEI/ARB;或常规量β阻滞剂小剂量利尿剂+小剂量钙拮抗剂，或+ACEI/ARB；适量二氢吡啶钙拮抗剂+ACEI，或+小量β阻滞剂；2个月随诊1次；监测血压、危险因素。BP<140/90危险因素得到控制无新增危险因素高血压社区分级分层防治参考方案表（1）危险分组方案适用范围79危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组方案03高血压3级无危险因素非药物治疗；利尿剂、钙拮抗剂小量利尿剂+钙拮抗剂，或+ACEI，或+ARB；钙拮抗剂+ACEI，或+β阻滞剂；小剂量利尿剂+钙拮抗剂+ACEI；1个月随诊1次；监测血压、危险因素；BP<140/90无新增危险因素高危组方案04高血压1～2级+RF≥3或TOD非药物治疗；适量钙拮抗剂，或ACEI，或ARB，或利尿剂，或β阻滞剂；小剂量利尿剂+钙拮抗剂，或ACEI/ARB；钙拮抗剂+ACEI，或+β阻滞剂；监测血压、危险因素；1个月随诊1次；监测血压（血脂）；干预危险因素。BP<140/90危险因素得到控制无新增危险因素高血压社区分级分层防治参考方案表（2）危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组方案80危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组或很高危组方案05高血压合并2型糖尿病非药物治疗；降压治疗首选ACEI或ARB；必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量β阻滞剂；如血脂异常，加用调脂药；1个月随诊1次；监测血压、血糖和干预危险因素；治疗糖尿病：健康的生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒；血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；小剂量阿司匹林（50-150mg/日）。BP<130/80空腹血糖5.1～6.lmmol/L餐后血糖7.0～7.8mmol/L糖化血红蛋白6.0～7.0%总胆固醇<4.5mmol/L高密度脂蛋白>1.0mmol/L甘油三酯<1.5mmol/L高危组或很高危组方案06高血压合并左室肥厚非药物治疗；适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂，或利尿剂，或β-阻滞剂；ACEI/ARB+钙拮抗剂，或+小量利尿剂；钙拮抗剂+小量利尿剂，或+β-阻滞剂；1个月随诊1次，监测血压。BP<140/90无心功能不全高血压社区分级分层防治参考方案表（3）危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组或方81高血压社区分级分层防治参考方案表（4）危险分组方案适用范围防治措施控制目标中高危组或很高危组方案07高血压合并肥胖非药物治疗；合理饮食，积极运动，严格控制体重；3-6月减重2.5-5公斤适量ACEI或ARB，或利尿剂，或钙拮抗剂小剂量吲哒帕胺+ACEI/ARB，或+钙拮抗剂；ACEI/ARB+钙拮抗剂；1个月随诊1次；监测血压、体重指数、腰围。BP<140/90体重指数：<24kg/m2腰围：男性<85cm女性<80cm中高危组或很高危组方案08高血压合并血脂异常非药物治疗；合理饮食：减少脂肪、、酒精的摄入；加强运动，控制体重；适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂；必要时加小量利尿剂；适量ACEI/ARB+钙拮抗剂；应用调脂药；如他汀类1个月随诊1次；监测血压、血脂。BP<140/90总胆固醇：<4.5mmol/L高密度脂蛋白：>1.1mmol/L甘油三酯：<1.5mmol/L高血压社区分级分层防治参考方案表（4）危险分组方案适用范围82高血压社区分级分层防治参考方案表（5）危险分组方案适用范围防治措施控制目标很高危组方案09高血压合并有脑血管病史(非急性期)非药物治疗；常规量利尿剂；小剂量利尿剂+ACEI；

钙拮抗剂或ARB

脑血管病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压和干预危险因素。BP<140/90老年人SBP<150很高危组方案10高血压合并冠心病非药物治疗；稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用β阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滞剂或醛固酮拮抗剂；

冠心病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压、血脂；干预危险因素。BP<140/90控制心绞痛发作避免心肌梗塞高血压社区分级分层防治参考方案表（5）危险分组方案适用范围83高血压社区分级分层防治参考方案表（6）危险分组方案适用范围防治措施控制目标很高危组很高危组方案11方案12高血压+慢性心衰高血压+慢性肾病非药物治疗；症状少者用ACEI和β阻滞剂；症状多的可用ACEI、β阻滞剂、ARB或醛固酮拮抗剂,常与袢利尿剂合用；慢性心力衰竭其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；控制体重及限盐；每半个月随诊1次；监测血压、心功能。非药物治疗；首选ACEI或ARB；,常与CCB或袢利尿剂合用；慢性肾病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压、肾功能。BP<140/90心衰基本平稳BP<140/90肾功基本平稳高血压社区分级分层防治参考方案表（6）危险分组方案适用范围84难治性高血压定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂

难治性高血压定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种85老年高血压特点与治疗参考特点：大于６５岁高血压；多伴危险因素，ＴＯＤ，ＡＣＣ； 收缩压高，舒张压不高；体位性低血压治疗：小剂量开始；密切监测坐立位血压 ＳＢＰ/DＢＰ 参考建议

＜15０／ ＜7０ｍｍＨｇ观察 15０-179／＜7０ｍｍＨｇ试用小剂量利尿剂 ＞18０／ ＜7０ｍｍＨｇ初始小剂量降压药 ＞15０／ ＞７0ｍｍＨｇ老年降压治疗老年高血压特点与治疗参考特点：大于６５岁高血压；多伴危险因素86HYVET试验对象：80岁老老年高血压方法:随机双盲安慰剂对照治疗：缓释吲达帕胺1.5mg±培多普利单位：欧洲2300例，中国1500例结果：降低卒中率39%和总死亡率 21%意义：改写高血压指南HYVET试验对象：80岁老老年高血压87ADAVANCE:降压、降糖净效益项目（危险下降） 降压结果降糖结果总死亡 （%） 14* 7心血管死亡（%） 18* 12联合终点 （%） 9* 10*大血管事件（%） 8 6微血管事件（%） 9 14*总冠脉事件（%） 14* 2总肾脏事件（%） 21* 11*总眼底事件（%） 5 0ADAVANCE:降压、降糖净效益项目（危险下降） 降88卒中

DM终点DM死亡微血管病UKPDS:严格降糖与严格降压治疗终点减少(%)的比较 4800例糖尿病治疗随访10年****卒