石大妇产科护理学课件06产褥期管理

第六章

产褥期管理

教学内容

第一节产褥期妇女的身心健康第二节产褥期妇女的护理第三节正常新生儿的护理1.叙述产褥期妇女的生理变化和心理变化2.掌握产褥期妇女的护理评估、护理诊断、护理措施及母乳喂养指导3.能独立为产褥期妇女进行护理4.正常新生儿生活护理，生理特点(自学)

教学目标产褥期的概念

产妇全身各器官除乳腺外从胎盘娩出至恢复或接近正常未孕状态所需的时期称为产褥期（puerperium），一般为6周。

产褥期妇女的生理调适

产妇产后机体各生理功能逐渐自然回复到非妊娠状态——生理调适。主要器官的生理变化过程▲生殖系统▲乳房▲血液循环系统▲消化系统▲泌尿系统▲内分泌系统▲腹壁子宫阴道及外阴盆底组织生殖系统子宫复旧uterineinvolution（一）子宫子宫是产褥期变化最大的器官妊娠子宫自胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的过程子宫复旧包括：子宫体肌纤维的缩复子宫内膜的再生子宫颈的复原子宫血管的变化（1）宫体肌纤维缩复子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩小

(肌细胞胞浆蛋白质被分解排出，胞浆减少。裂解的蛋白及代谢产物通过肾脏排出体外)随着肌纤维不断缩复，子宫体积及重量均逐渐减少分娩结束时——1000g产后1周——妊娠12周大小——500g产后10日——降至骨盆腔内产后2周——300g产后6～8周——正常非孕期大小——50～60g（2）子宫内膜再生胎盘、胎膜从蜕膜海绵层分离娩出后，遗留的蜕膜因白细胞浸润而分为两层：

表层发生变性、坏死、脱落，随恶露自阴道排出。

深层即子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，整个子宫的新生内膜缓慢恢复。约于产后第3周，胎盘附着部位以外的宫腔表面均由新生内膜修复。胎盘附着部位全部修复需至产后6周。恶露

产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处的蜕膜）的脱落，血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。

正常恶露有血腥味，无臭味，持续4～6周（血性3日——浆液10日——白色3周）总量250～500ml，个体差异较大血性恶露色鲜红，含大量血液量多有时有小血块镜下见多量红细胞、坏死蜕膜及少量胎膜持续3～4日浆液恶露含多量浆液，色淡红镜下见有较多的坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、宫颈粘液、少量红细胞、白细胞，且有细菌阴道排液持续10日左右

白色恶露含大量白细胞，色泽较白质粘稠镜下见大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌持续3周产后恶露恶露类型颜色特点成份与性状持续时间血性恶露（lochiarubra）色鲜红含大量血液（小血块）、少量胎膜及坏死蜕膜阻止，量多。产后3天浆液恶露（lochiarosa）色淡红含少量血液，较多坏死蜕膜组织、子宫颈粘液、阴道排液。产后4天至产后2周白色恶露（lochiaaiba）色较白粘稠，含有大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌。产后3周至产后5周（3）宫颈及子宫下段变化宫颈

产后1周：宫颈内口关闭，宫颈管形成产后4周：宫颈完全恢复至正常形态

初产妇的宫颈外口由圆形（未产型）变为“一”字形横裂（已产型）

子宫下段

产后子宫下段收缩，逐渐恢复为非孕时的子宫峡部（4）子宫血管变化胎盘娩出后，胎盘附着面立即缩小至手掌大，面积仅为原来一半，导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，数小时后血管内即可有血栓形成，从而出血逐渐减少直至停止。若胎盘附着面被新生内膜修复期间，因复旧不良出现血栓脱落，可引起晚期产后出血。

（二）阴道分娩后：阴道壁松弛及肌张力低阴道腔扩大阴道粘膜及周围组织水肿阴道粘膜皱襞因过度伸展而减少甚至消失产褥期：阴道壁肌张力逐渐恢复阴道腔逐渐缩小

产后3周重新出现粘膜皱襞但于产褥期结束时，阴道尚不能完全恢复至未孕时的紧张度

（三）外阴分娩后轻度水肿，产后2～3日内逐渐消退会阴部若有轻度撕裂或会阴切口缝合，均能在3～5日内愈合处女膜痕（四）盆底组织

盆底肌及其筋膜弹性减弱，产后一周内，盆底组织水肿消失，组织张力开始逐渐恢复。

产后健身操的重要性。若盆底肌及其筋膜发生严重撕裂造成骨盆底松弛，加之产褥期过早参加重体力劳动，可导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂。二、乳房的变化主要变化是泌乳，包括乳汁的产生及射乳（一）乳腺泌乳的神经体液调节（二）影响乳汁分泌的因素（三）母乳喂养的好处（四）乳汁（一）乳腺泌乳的神经体液调节妊娠期体内E、P、胎盘生乳素升高，有利于乳腺发育及初乳形成E的作用：

1、增加垂体PRL对乳腺的发育作用

2、对抗垂体PRL的作用，抑制乳汁分泌随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘生乳素、E、P水平急剧下降产后呈低E、高PRL水平，乳汁开始分泌垂体PRL是泌乳的基础，但以后乳汁分泌很大程度依赖哺乳时的吸吮刺激。吸吮刺激对乳汁分泌的作用：吸吮刺激促进垂体释放PRL反射性引起神经垂体释放缩宫素（缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩，使乳汁从腺泡通过导管排至乳窦而喷射出乳汁）

所以，吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键吸吮刺激促进垂体释放PRL

新生儿在生后半小时内吸吮乳头：由乳头传来的感觉信号↓传入神经下丘脑↓抑制下丘脑多巴胺及其他PRL抑制因子↓PRL呈脉冲式释放↓促进乳汁分泌（二）影响乳汁分泌的因素吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的一个重要条件产妇营养产妇睡眠产妇情绪产妇健康状况（三）母乳喂养的好处增进母子感情有利于生殖器官及有关器官组织更快恢复提高新生儿抗病能力营养丰富经济、方便（四）乳汁初乳（产后7日）过渡乳（产后7-14日）成熟乳（产后14日以后）

初乳及成熟乳均含大量免疫抗体，如SIgA,经新生儿摄入后，在胃肠道内不受胃酸及消化酶的破坏，大部分粘附于胃肠道粘膜，故母乳喂养的新生儿患肠道感染者甚少。

多数药物可经母血渗入乳汁中，故产妇于哺乳期用药时，应考虑药物对新生儿有无不良影响。

初乳过度乳成熟乳三、循环系统及血液的变化血容量：

产后72小时内增加15%～25%大量血液从子宫涌入体循环妊娠期过多组织间液回吸收（给心脏造成很大负担，容易发生心力衰竭）

产后2～3周恢复至未孕状态三、循环系统及血液的变化高凝状态：

产后早期仍存在

（利于胎盘剥离面形成血栓，减少产后出血量）

产后3～4周内降至正常

（纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原）四、消化系统的变化

产后1～2日内：口渴，喜进流食或半流食，但食欲不佳，以后逐渐好转

胃酸中盐酸分泌减少，1～2周恢复

妊娠期胃肠肌张力及蠕动力减弱，约产后2周恢复

易便秘（产褥期间卧床时间长，缺少运动，腹肌及盆底肌松弛，加之肠蠕动减弱）五、泌尿系统的变化妊娠期体内潴留的多量水分经肾排出

——产后最初一周尿量增多妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张恢复

——2～8周恢复正常尿中氨基酸、肌苷、肌酸增加

——产后一周恢复残余尿增加及尿潴留六、内分泌系统的变化与维持妊娠有关的激素减少，与维持泌乳及排卵有关的激素增加。分娩后，E、P急剧下降，产后一周时已降至未孕时水平胎盘生乳素骤降，产后6小时已不能测出。PRL：哺乳产妇：于产后下降，但仍高于非孕水平，吸吮乳汁时催乳激素明显增高

不哺乳产妇：产后2周降至非孕水平六、内分泌系统的变化月经复潮：不哺乳产妇：6～10周

哺乳产妇：延迟或哺乳期一直不来潮排卵：不哺乳产妇：平均10周

哺乳产妇：4～6个月产后较晚恢复月经者，首次月经来潮前多有排卵，故哺乳产妇未见月经来潮却有受孕的可能七、腹壁的变化妊娠期出现的下腹正中线色素沉着逐渐消退妊娠纹：紫红色——银白色腹壁皮肤因妊娠子宫增大部分弹力纤维断裂，腹直肌不同程度分离——产后腹壁松弛——产后6～8周恢复紧张度

护理措施护理评估护理诊断产褥期的护理

一、护理评估生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压身体状况：子宫、膀胱、恶露、褥汗、乳房、会阴切开伤口的评估等心理状态：产后压抑（一）生命体征体温：●多数正常●产程长致过度疲劳——最初24小时内略升高，一般不超过38℃。

●泌乳热：乳汁开始产生的最初24小时（多见于产后3～4日）因乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，可有37.8～39℃的发热，一般持续4～16小时即下降，不属病态。脉搏：正常范围内，略缓慢，60～70次/分，产后1周恢复（与子宫胎盘循环停止及卧床休息有关）呼吸：胸式呼吸（妊娠期）——胸腹式呼吸，深慢，14～16次/分血压：平稳。妊娠期高血压疾病产妇的血压明显降低。（二）身体状况的评估1、子宫复旧胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底脐下1指产后1日，因宫颈外口升至坐骨棘水平，使宫底稍上升，平脐以后每日下降1～2cm产后10日降入骨盆腔2、产后宫缩痛

在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛

产后1～2日出现，持续2～3日自然消失经产妇多见剖宫产产妇多见哺乳时加重（哺乳时反射性缩宫素分泌增多）3、褥汗

产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液夜间睡眠和初醒时明显产后1周内自行好转（二）身体状况的评估4、排泄：排尿困难，尿潴留，尿路感染5、恶露6、会阴切开伤口

产后3日内水肿明显，活动时疼痛，伤口拆线后自然消失。7、乳房：乳头皲裂、乳房胀痛（三）心理状态的评估

产后，产妇需要从妊娠期及分娩期的不适、疼痛、焦虑中恢复，需要接纳家庭新成员及新家庭，这一过程——心理调适。美国心理学家Rubin对心理调适提出依赖期：产后1~3天，产妇的很多需要通过别人的帮助。依赖—独立期：产后3~14天，产妇出现较独立的行为，易产生压抑。

独立期：产后2周~1月，逐渐形成新的生活形态。（三）心理状态的评估产后压抑指产妇在产后2-3天内发生的轻度或中度的情绪反应。表现为：易哭、易激惹、忧虑、不安、有时喜怒无常。

二、护理诊断便秘或尿潴留：与产时损伤及活动减少有关。舒适改变：与产后宫缩、会阴部切口疼痛、褥汗、多尿等有关。母乳喂养无效：与母亲焦虑、知识缺乏及技能不熟有关。情境性自尊低下：与缺乏护理孩子的知识和技能有关。父母不称职：与产程延长、难产及与自己期望的分娩不符有关。

三、预期目标产妇没有发生便秘和尿潴留。产妇舒适感增加。产妇获得护理自己及孩子的知识和技巧。产妇母乳喂养成功。产妇表现较高的自尊。

四、护理措施一般管理会阴护理子宫复旧护理乳房护理促进心理适应健康教育四、护理措施一般护理提供舒适、安静、卫生的休养环境测生命体征2次/日保证营养与睡眠注意个人清洁卫生鼓励产妇适当活动，避免负重与蹲位产妇多吃鱼或鱼头有益于宝宝大脑发育饮食多喝汤增加奶水四、护理措施会阴护理1.仔细评估会阴伤口情况。2.每日用1/5000高锰酸钾溶液或1/2000的苯扎溴铵溶液擦洗2次，原则是从上至下，从内到外。3.会阴水肿者，用95%酒精或50%硫酸镁溶液湿热敷。4.有伤口者取会阴伤口对侧卧位，术后3~5天拆线。5.伤口疼痛剧烈或肛门坠胀者，应报告医生。四、护理措施子宫复旧1.产后24小时内，注意观察宫缩与阴道出血情况，每30min至1h检查一次，每次检查前应排空膀胱。帮助产妇按摩宫底，促进恶露排出。

2.24小时后，每日应在同一时间检查宫底高度，观察恶露性质、量、有无气味。四、护理措施乳房护理

第一次哺乳前用温水将乳头与乳晕清洗干净。以后哺乳前均用毛巾擦净乳头与乳晕。每次哺乳应吸尽双侧乳房，挤出残余乳汁。1.常规护理擦洗乳房挤空乳房2.乳房硬结与疼痛的护理产后尽早哺乳；哺乳前热敷按摩乳房；两次哺乳间冷敷、佩戴乳罩；延长哺乳时间，增加哺乳次数，借助吸奶器；饮食清淡；可服用散结中药。3.乳头皲裂的护理4.退乳与乳汁不足的护理

哺乳前湿敷乳房；正确的哺乳姿势，让乳头和大部分乳晕含在婴儿口中；哺乳后，挤出少量乳汁涂在乳头乳晕上；严重时可用乳头罩间接哺乳。正确的含乳姿势

不宜哺乳者应尽早退乳：限制汤类食物；停止吸吮及挤奶；采用雌激素、生麦芽、溴隐亭退乳。乳汁不足者应注意营养、睡眠，保持精神愉快，必要时可用中药。四、护理措施尿潴留的护理

产后4~6h应嘱产妇解小便，如产后8h仍不能自解小便应采取以下措施：1.解除产妇对排尿疼痛的顾虑。2.用热水熏洗外阴及尿道口周围，热敷下腹。3.针刺关元、三阴交等穴位。4.肌注新斯的明。5.导尿。四、护理措施心理护理1.促进舒适，建立良好关系。2.母婴同室，培养母子亲情。3.指导护理，优化家庭形态。母婴同室准爸爸学习“坐月子”五、健康教育母乳喂养母乳喂养的优越性母乳喂养的指导：

1.尽早哺乳、按需哺乳；

2.喂养姿势正确；

3.哺乳完毕，正确取出乳头；

4.哺乳完毕，轻拍婴儿背部，以防溢乳。食指轻压婴儿下颌取出乳头正确的方法能有效减少哺乳问题，如乳头疼痛或皲裂，帮助妈妈更好的将母乳喂养坚持到底，并体会母乳喂养所带来的乐趣与温馨。哺乳的正确方法1、母亲放松舒适；2、孩子身体贴近母亲，脸向着乳房，鼻子对着乳头；3、孩子头与身体呈一直线；4、下颌紧贴乳房；5、如是新生儿则应用手托住臀部正确的哺乳姿势橄榄球式交叉式侧卧式摇篮式正确的哺乳姿势婴儿嘴张的很大，下唇外翻；舌呈勺状环绕乳房；面颊鼓起呈圆形；含接时可见到上方的乳晕比下方多；有慢而深的吸吮，有时会有暂停，能看到吞咽动作和听到吞咽声音。婴儿的衔乳姿势婴儿的衔乳姿势不正确的含接姿势1、乳头疼痛或皲裂2、婴儿不能有效地吸出乳汁导致：乳房胀痛婴儿不满意，吃奶时间长总是哭闹。婴儿总吃不到足够的奶，