腹部损伤及腹膜炎课件

腹部损伤武警医学院附属医院吴凤云分类和病因闭合性损伤

开放性损伤穿透伤：有腹膜破损非穿透伤：无腹膜破损贯通伤：有入、出口盲管伤：有入口、无出口开放性损伤影响伤情因素暴力强度、速度、方向、作用部位伤者解剖特点、病理情况、功能状态腹部损伤常见顺序脾、肝、小肠、胃、肾较常见

胰、十二指肠、膈、直肠损伤少见

临床表现

腹壁损伤单纯性腹壁损伤较严重的腹肌挫伤开放性腹壁伤空腔脏器破裂腹痛及胃肠道症状腹膜刺激征：胃液、胆汁、胰液强有时气腹征，肠麻痹诊断（1）详细了解受伤史（2）重视全身情况的观察（3）全面重点的体格检查（4）必要的化验

有无内脏损伤

（1）早期出现休克征象者（2）持续性、进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等（3）有明显腹膜刺激征者（4）有气腹表现者有下列情况之一，考虑有腹内脏器损伤

（6）有便血、呕血或尿血者；（5）直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，

或指套染血者。

（5）腹部出现移动性浊音者；（1）空腔脏器破裂：WBC↑（2）实质脏器破裂：RBC↓，

HB↓

（3）泌尿系损伤：尿常规（4）胰腺损伤：血、尿淀粉酶上升

必要的化验（1）呕吐、便血、气腹：胃肠道损伤（2）血尿、会阴部牵涉痛者：泌尿系脏器损伤（3）同侧肩部牵涉痛：上腹损伤，肝脾破裂多见（4）有下位肋骨骨折者：肝或脾破裂可能什麽脏器损伤（5）有骨盆骨折者：直肠、膀胱、尿道损伤

（1）腹内一个脏器多处破裂（2）腹内多个脏器受到损伤（3）除腹部损伤以外，尚有腹部以外的损伤（4）腹部以外损伤累及腹内脏器是否有多发性损伤观察期间注意事项不动不吃不止痛补液抗炎下胃管（1）腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大（2）肠鸣音减少、消失，明显腹胀者（3）全身情况恶化，口渴、烦躁、脉快或体温和白细胞上升

★剖腹探查指征

（4）膈下有游离气体表现者（5）腹穿抽出不凝血液、胆汁、消化液

处理

（一）救治原则先救命，后治伤优先抢救心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸、休克抗休克与手术同时进行先实质后空腔（三）手术注意点全麻插管正中切口（不走伤口）优先止血先重后轻顺序探查（四）手术探查顺序有大出血探查:先查出血脏器，稳定后顺查无大出血探查：1.先实质后空腔2.先腹腔后盆腔3.由上到下，由前到后4.结合伤情，重点突出

常见内脏损伤的处理

3.处理：①保守治疗

②手术切脾③手术保脾④手术脾移植1.腹部损伤中占15%-20%2.分型（与脾相似）中央型破裂：血肿、吸收或脓肿被膜下型破裂：血肿、吸收或破裂真性破裂：腹腔出血肝破裂3.处理：⑴保守治疗：治疗后稳定者⑵手术治疗：肝单纯缝合肝切除术肝动脉结扎术

1特点：⑴占1%-2%，上腹部挤压脊柱所致⑵早期不易发现，术中容易漏诊⑶并发症多⑷死亡率高20%胰腺破裂2.诊断要点：⑴上腹部创伤提高警惕⑵重视病史及体检⑶查血及腹腔积液淀粉酶⑷B超、CT非常重要⑸术中详细探查3.处理：

⑴不主张保守治疗⑵手术治疗：目的为清创、止血、抑瘘、引流①挫伤—置管引流②小挫裂—褥式缝合修补③胰颈体尾裂断—近缝远切④胰头裂断—近缝远吻⑤胰头合并十二指肠破裂—十二指肠憩室化⑥胰头毁损—胰十二指肠切除⑶必须放引流管，抑酶、禁食、TPN

1.胃损伤⑴激烈腹痛、腹膜刺激征⑵膈下游离气体、腹穿抽出积液⑶手术缝合修补，不忘探查后壁胃、十二指肠损伤2.十二指肠损伤诊断⑴右上腹腰部持续性疼痛伴明显固定压痛⑵体征轻而全身情况重⑶呕血、血淀粉酶升高⑷CT腹膜后积气3.十二指肠损伤手术⑴单纯修补⑵肠片修补⑶切除吻合⑷损伤修复加幽门旷置⑸均附加减压手术1.仔细探查避免遗漏小的穿孔2.手术方式⑴单纯修补⑵部分切除吻合小肠破裂1.一期修补：小裂口、污染轻者2.结肠造口术结肠破裂1.腹膜返折上下表现不同，处理各异2.腹膜返折上处理同结肠破裂3.腹膜返折下处理：引流直肠间隙，乙状结肠造口；直肠损伤1.临床表现⑴有内出血征象⑵腰背疼⑶肠麻痹2.手术处理⑴无扩展：不切开探查⑵有扩展：切开探查腹膜后血肿急性化脓性腹膜炎

壁腹膜：腹壁、膈脏面、盆壁脏腹膜：内脏表面，网膜、肠系膜腹膜解剖壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙人体最大的体腔腹膜腔解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通血供丰富，大量脂肪修复病变大网膜男性：密闭女性：与体外相通腹膜腔解剖壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位较差腹膜特点双向半透膜润滑作用吸收和渗出作用防御作用修复作用腹膜生理急性化脓性腹膜炎累及全腹腔急性弥漫性腹膜炎病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性范围：弥漫性、局限性分类最常见的急性化脓性腹膜炎腹内脏器穿孔、外伤等多见主要细菌为大肠杆菌、厌氧菌等混合感染，毒性强继发性腹膜炎肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染又自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶多为溶血性链球菌、肺炎双球菌等致病途径血行播散—婴幼儿逆行感染—女性直接扩散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降原发性腹膜炎病理生理细菌或消化液腹腔内腹膜充血、水肿浆液性渗出炎症细胞坏死组织脓液腹膜炎结局细菌因素病人因素吸收消散局限性脓肿死亡原发疾病的继续与发展原发疾病表现+腹膜炎表现表现不一，可急可缓临床表现腹痛恶心、呕吐发热、脉快感染中毒症状腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张临床表现辅助检查血常规：白细胞、中性粒细胞立位腹平片：肠麻痹征象，膈下积气B超：腹腔积液，脏器病变CT：更具优势辅助检查腹腔诊断性穿刺：极重要！

穿刺液的性质判断病因黄色食物残渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎血性恶臭---绞窄性肠梗阻脓性略臭---急性阑尾炎不凝血---腹腔实质脏器破裂出血诊断：病史典型体征辅助检查鉴别诊断：原发性、继发性诊断与鉴别诊断非手术治疗体位：半卧位禁食、胃肠减压静脉补液：纠正水电失衡抗休克防治感染：选用抗生素治疗手术治疗适应证：非手术治疗无效原发疾病严重腹腔大量积液，出现感染中毒，休克腹膜炎原因不明，无局限趋势手术治疗处理原发疾病彻底清理腹腔建立充分引流积极术后处理腹腔脓肿

继发于急性腹膜炎、腹部手术分为膈下脓肿盆腔脓肿肠间隙脓肿膈下脓肿

脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上----膈下脓肿全身症状明显、局部症状隐匿术后持续高热、脉快、盗汗、乏力肋下、剑下持续钝痛呃逆：膈肌刺激征局部体征不明显临床表现辅助检查B超&CT明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系可在B超引导下行诊断性穿刺B-ultrasoundCTscan治疗

非手术治疗半卧位补液支持，合理选用抗生素经皮穿刺引流

手术治疗

适合脓腔较大、壁厚或多房性脓腔应用B超或CT定位，选择最佳进路常用经前腹壁肋缘下切口盆腔脓肿

位置最低，脓液易积聚全身症状轻，局部症状明显继发于阑尾穿孔、女性生殖道感染临床表现

术后体温又上升，驰张热下腹部坠胀不适直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难体征

腹部无特殊阳