NCCN中国版-解读胃癌课件

NCCN胃癌临床指南中国版

解读北京大学临床肿瘤学院消化内科沈琳NCCNClinicalPrecticeguidelinesinOncologyChineseversion1.2007----GastricCancerCopyright©2005AmericanCancerSociety.FromParkin,D.M.etal.CACancerJClin2005;55:74-108.世界胃癌年龄调整发病率Age-standardizedIncidenceRatesforStomachCancerinworld对1990-1992年中国的1/100万人口死因

抽样调查资料中胃癌死亡情况进行分析胃癌粗死亡率(crudemortalityrate)25.2/10万（M：32.8/10万，F：17.0/10万），占全部恶性肿瘤死亡的23.2%，恶性肿瘤死亡中第一位。（男性是女性1.9倍）中国胃癌世界人口调整死亡率(mortalityratesadjustedbytheworldpopulation)男性：40.8/10万，女性：18.6/10万，分别是欧美发达国家的4.2-7.9倍，3.8-8.0倍有明显的地区差异和城乡差别。全国抽样调查263个点，胃癌调整死亡率在2.5-153.0/10万之间，Urbanareas:15.3/10万;Ruralareas:24.4/10万，是城市的1.6倍NCCN胃癌临床实践指南

NCCN2007第1版指南更新主要变化总结（GAST1）：进一步评估：腹腔镜检查的推荐范围更为精炼，改为“可考虑腹腔镜”（推荐分级为2B）。补充脚注：增添脚注a，解释针对M1或T1的病人是否可考虑PET/CT扫描。（GAST2）：能耐受腹部大手术且可切除病例：M0途径修改为分为T1和T2两类(进一步细化)

补充脚注：增添脚注d，对于T1期患者将手术作为首选治疗手段。（GASTA）：补充新页：增添“手术原则”以总结胃癌手术的推荐指南。（GASTB）：

修订所有系统治疗的推荐级别，以反映最新进展。术前化疗：增添“ECF”。术后化疗：增添“ECF”。整页中将5-FU更换为氟尿嘧啶。NCCNguidelines----GastricCancerChineseversion1.2007临床状况

进一步评估能耐受腹部大手术b可切除多学科评估局限性肿瘤

能耐受腹部大手术b考虑腹腔镜检查c腹腔镜后分期H&P(M0)但不能切除（推荐分级2B）（见GAST-2）CBC，血小板，SMA-12腹部CT不能耐受腹部大手术CT/盆腔超声（女性）胸部X-ray食道，胃，十二指肠镜检查PET/CTaⅣ期肿瘤挽救治疗（见GAST-4)(M1)a,可能不适于T1或M1期病人。b能耐受腹部大手术c.考虑化/放疗或手术的病人，腹腔镜检查可用来评估腹膜播散情况；若欲行姑息切除，无需腹腔镜检查注意：除了特别指出的情况，所有推荐的治疗都是2A证据的。临床试验：NCCN认为对于任何一个肿瘤病人最佳选择是参加临床实验，这一点是特别提倡的。GAST-1是治疗前必须进行每一步治疗前必须了解病情NCCN胃癌临床实践指南2007第1版腹腔镜后分期初步治疗可以耐受腹部大手术

M0临床分期≤T1期手术切除d,eb且可以切除

临床分期≥T2期手术切除e外科结局（见GAST-3)或淋巴结阳性术前化疗手术切除eM1挽救治疗（见GAST-4)

放疗，45－50.4Gy同步M05FU/FU为基础的放疗增辅助治疗：化疗±放疗可以耐受腹部大手术b敏（1类）或化疗f（见GAST-3)不能切除M1挽救治疗（GAST-4)M0放疗，40－50.4Gy同步辅助治疗：术后化疗±放疗

5FU/FU为基础的放疗增（见GAST-3)敏（1类）不能耐受手术治疗M1挽救治疗（GAST-4）挽救治疗（GAST-4)

b可以耐受腹部大手术d手术切除作为首选治疗适用于T1期或者活动性出血患者，或选择术后辅助化疗时。e见手术治疗原则（GAST-A)f见系统治疗原则（GAST-B)

GAST-2

(CAPE)NCCN胃癌临床实践指南2007第1版T1,N0观察随访（见GAST-4)R0切除观察或高危患者＃5－FU为T2,N0基础的化疗/放疗fgT3,T4或放疗，45－50.4Gy同步5－FUTX,N+为基础的放疗增敏剂（首选）或

5FU±LV

R1切除放疗，45－50.4Gy同步5FU为基础的放疗增敏剂手术结果（首选）或5FU±LV

随访（见GAST-4)

R2切除放疗，45－50.4Gy同步5－FU为基础的挽救治疗（GAST-4)放疗增敏剂或化疗c或最佳支持治疗（一般状况很差）M1挽救治疗（GAST-4)

重新分期（推荐)：

随访（见GAST-4)

◎胸部X-ray完全缓解或显效或在合适情况下手术e◎腹部CT辅助治疗◎盆腔影像学检查（女）局部残留和/或化疗±放疗◎CBC,SMA-12远处转移挽救治疗（GAST-4)◎PET/CTe见手术治疗原则（GAST-A)f见系统治疗原则（GAST-B)g高危因素：分化较差，较高病理级别，淋巴管血管受侵，神经受侵，年龄<50岁GAST-3CAPECAPECAPENCCN胃癌临床实践指南2007第1版手术方式辅助治疗手术方式：•远端（胃体+胃窦）：首选胃大部切除•近端（贲门）：根据情况选用全胃切除或近端胃大部切除•脾切除：尽量避免•应当考虑留置空肠造瘘肠内营养管•近端或远端肿瘤切缘>5cm更佳无法根治性切除的标准：•腹膜种植或远处转移•无法行完全切除术•肿瘤浸润或包裹大血管结构推荐的淋巴结清扫范围：•D2•应至少检查15个淋巴结，并结合位置清扫到2站淋巴结外科治疗原则JapaneseGastriccancerassociation（JGCA)AprospectiverandomizedcontrolledclinicaltrialinTaiwandemonstratedthatD2dissectionwassuperiortoD1dissectioninviewof5-yearsurvival(59.5%vs53.6%,p=0.041;HR:0.49,p=0.002)

WuCW,HsiungCA,LoSS,etal.Nodaldissectionforpatientswithgastriccancer:Arandomizedcontrolledtrial.LancetOncol2006;7:309-315D1orD2?——循证医学证据Sasakoetal:

Thelong-termoutcomeofsurvivalbetweenD2andD2+,andfoundthattherewasnostatisticallysignificantdifference(69%vs70%,p=0.57,HR:1.03,95%CI:0.77-1.37).

SasakoM,SanoT,YamamotoS,etal.RandomizedphaseIIItrialofstandardD2versusD2+para-aorticlymphnode(PAN)dissection(D)forclinicallyM0advancedgastriccancer:JCOG9501.JClinOncol2006.24(18S):LBA4015.扩大根治orD2?——循证医学证据FurtherrandomizedcontrolledtrialsworldwidebasedonstandardD2dissectionshouldbecarriedoutinresolvingthisissue.

NCCN胃癌临床实践指南2007第1版

全身治疗原则

新辅助化疗

辅助化疗

◎ECF（1类方案）◎ECF（只有术前施行ECF化疗时）（1类方案）

术前同步放化疗

（推荐用于局限性且不能切除病例）转移性胃癌

◎氟尿嘧啶/醛氢叶酸(2B类方案)◎氟尿嘧啶/醛氢叶酸(2B类方案)

◎氟尿嘧啶为基础（如卡培他滨◎氟尿嘧啶为基础（如卡培他滨等）的化疗(2B类方案)等）的化疗(2B类方案)

◎顺铂为基础的化疗（2B类方案◎顺铂为基础的化疗(2B类方案)

◎紫杉烷为基础的化疗(2B类方案)

◎奥沙利铂为基础的化疗(2B类方案）

◎依立替康基础的化疗(2B类方案)

◎紫杉烷为基础的化疗(1类方案)

术后同步放化疗

◎依立替康基础的化疗(2B类方案)

◎氟尿嘧啶/醛氢叶酸(1类方案)

◎ECF(1类方案)◎氟尿嘧啶为基础（如卡培他滨等）的化疗(1类方案)◎ECF

(2B类方案)◎紫杉烷为基础的化疗(2B类方案）GAST-A

1MacdonaldJS,SmalleySR,BenedettiJ,etal.Chemoradiotherapyaftersurgerycomparedwithsurgeryaloneforadenocarcinomaofthestomachorgastroesophagealjunction.NEnglJMed.2001Sep6;345(10):725-30.

Version1.2007,03/09/06©2007NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.StageIB-IV(M0)D0和D1占90%LimDH,KimDY,KangMK,KimYI,KangWK,ParkCK,KimS,NohJH,JohJW,ChoiSH,SohnTS,HeoJS,ParkCH,ParkJO,LeeJE,ParkYJ,NamHR,ParkW,AhnYC,HuhSJ.PatternsoffailureingastriccarcinomaafterD2gastrectomyandchemoradiotherapy:aradiationoncologist‘sview.BrJCancer2004;91:11-17韩国的文献综述可切除胃癌围手术期化疗

---MAGICtrial胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）ECF*3cs-手术-ECF3cs单一手术N=2505Y38%N=2535Y23%ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dcivD.Cuuningham2005ASCOabs4001Cunninghametal,NEJM2006Chemo+SurgerySurgeryPatients250253Age6262ToSurgery219(88%)240(95%)PtswithR0resection169(68%)*166(66%)*Nopathologiccompleteresponses可切除胃癌围手术期化疗

---MAGICtrialCunninghametal,NEJM2006Chemo+SurgerySurgeryPathSize3.1cm5.0cm(p=0.001)T1/T2T3/T452%48%38%62%(p=0.009)N0/1N2/384%16%76%24%(p=0.01)Cunninghametal,NEJM2006可切除胃癌围手术期化疗

---MAGICtrialCunninghametal,NEJM2006无进展生存及总生存曲线术后辅助化疗？目前缺乏高级别的循证医学证据注意手术的标准化分期准确PhaseIIIadjuvanttrials

ingastriccancerTrialTestarmControlarmEndpointsAsian

post-operativeXELOX

Observation

1º:DFS

2º:OS,toxicityMAGIC2

peri-operativeECX+AvastinECX

1º:DFS

2º:OS,toxicity挽救化疗更新快，多来自2006年新的结果，反映出目前化疗进展尚需进一步临床研究（1类少，2B类多）Docetaxel,5-FUandCisplatin

TAX325;PhaseIIIRANDOMIZEStratificationFactors:LiverInvolvementPriorGastrectomy

Measurablevs

EvaluableDiseaseWeightLoss(>5%)in

Prior3MonthsCentersResponseassessmentevery8weeksindependentoftreatmentschedule

Cisplatin100mg/m2IVD1Cyclesrepeatedevery4weeksDocetaxel75mg/m2IVD1Cisplatin75mg/m2IVD1

5-FU750mg/m2CIVD1-5Cyclesrepeatedevery3weeks5-FU1000mg/m2CIVD1-5TAX325研究结果TCF(多西紫杉醇、顺铂、5FU)是用于预后较好的患者的一项新的治疗选择Moiseyenkoetal,ASCO2005,Abstract4002例数总体缓解疾病进展时间（月）总生存期（月）3—4级毒性TCF221/22737%5.69.2腹泻，感染，中性粒细胞减少症*p=0.01p=0.0004p=0.02CF#4002224/23025%3.78.6胃炎，肾毒性*3－4级毒性包括：81％的非血液学毒性反应，75％的血液学毒性反应中30％伴有中性粒细胞减少性发热REAL2:随机多中心

III期临床研究

Capecitabine

vs

5-FU

Oxaliplatinvscisplatin

在进展期胃癌及胃食管接合部癌中的作用DCunninghametal.2006ASCOAbstractLBA4017REAL-2:疗效（Efficacy）EfficacyECF

N=263ECX

N=250EOF

N=245EOX

N=244P:ECFvsEOXRR(%)41464248

1yearOS(%)

37.740.840.446.8OS(mo)9.99.99.311.20.025Cunninghametal.ASCO2006LBA4017ECFEOFECXEOXGrade3/4non-haematologicaltoxicity,%36423345Grade3/4neutropenia,%42305128p-value

0.0080.00430.001REAL2:安全性

safetyoutcomesOxaliplatin联合EPI、5-FU/CF治疗

晚期胃癌的临床多中心研究——china用药方法乐沙定100mg/m2d1EPI50mg/m2d1CF200mg/m2d1-35-FU500mg/m2CIVd1-3

每3周重复，治疗至少3个周期评价疗效及毒性反应CR2例（5.6%）PR13例（36.1%）SD17例（47.2%）

总有效率41.7%。其中初治患者9/20（45%）复治患者6/16（37.5%）主要不良反应：骨髓抑制：Ⅲ-ⅣOANC7/36（19.4%），ⅢOPLT3/36（8.3%），ⅢOHb4/36（11.1%），ⅢO神经末梢毒性4/36（11.1%），以EPI为基础的三药联合可行！EOX有明显生存优势！ResultML17032:CAPEvs5-FUinAGC

TrialdesignFP

Cisplatin

80mg/m23-houri.v.infusion5-FUc.i.

800mg/m2/day;d1–5q3wXPCisplatin

80mg/m23-houri.v.infusionCapecitabine

1000mg/m2twicedaily;d1–14q3wKPS≥70%18–75yearsAdvancedand/or

metastaticgastriccancer(AGC)≥1measurablelesionNopriortreatmentforAGCR

A

N

D

OM

I

ZA

T

I

O

NSuperiorresponseratewithXPvs.FPConfirmedresponse%

(95%CI)XP

(n=160)FP

(n=156)p-valueOverallresponse41(33–49)29(22–37)0.030Completeresponse230.668Partialresponse39260.019Progressivedisease10180.041ML17032:XPvsFP

progression-freesurvival.HR0.81EstimatedprobabilityHR=0.81(95%CI:0.63–1.04)ComparedtoHRupperlimit1.25,p=0.00080Months24681012141618202224261.00.80.60.40.20.0PerprotocolanalysisXP(n=139)FP(n=137)MedianPFS

months(95%CI)5.6(4.9–7.3)5.0(4.2–6.3)相似的血液学不良发应

XPvs.FP

%ofpatientsXP

(n=156)FP

(n=155)Neutropenia3330Leukopenia1417Anemia125Thrombocytopenia662002.6-2003.5,N=145,Cape1000mg/m2Bidd1-14DDP20mg/m2ivd1-5q3W130ptsevaluable:98M/32FAge:53.7ysResultsCR10(8%)PR48(37%)SD51(39%)PD21(16%)OS12mSafety：grade3-4adverseevent<5%-----2005,2006ASCOAPhaseIITrialofCapecitabineplusDDPinAGC－－ChinaPhaseIIStudyofS-1±DDPvs

5-FU+DDPforGastricCancer明确胃腺癌，有可测病灶，不能手术患者5-FU+DDPS-1S-1+DDP随机分组总计180例，每组60例，现已完成入组目标：RR,TTPFirst-linechemotherapywithfluorouracil,leucovorinandOxaliplatin(FLO)versusfluorouracil,leucovorinandcisplatin(FLP)FLO

F2600mg/m224hinfusion,L200mg/m2,oxaliplatin85mg/m2q2wFLPF2000mg/m224hinfusion,qwL200mg/m2,qwcisplatin50mg/m2,q2w.Total220

ptsMedianage64yrs

Advancedand/or

metastaticgastriccancer(AGC)R

A

N

D

OM

I

ZA

T

I

O

NS.Al-Batran,J.Hartmann,ASCO2006TheprimaryendpointwasTTPSuperiorPerformancewithFLOvs.FLPConfirmedresponse

%(95%CI)FLO(N=98)FLP

(n=102)p-valueOverallresponse34%27%0.012TTP5.73.80.081TTF5.33.10.028S.Al-Batran,J.Hartmann,ASCO2006CPT-11forAGC——Ⅱ期多中心临床研究

（2003ASCO）FFCD9803法国BoucheOetal.JClinOncol2004;22:4319–27例数RRmTTPmOSLV5FU24513%3.2m6.8mLV5FU2-DDP4427%4.9m9.5mLV5FU2-CPT-114540%6.7m11.3mCPT-11联合5-FU治疗AGC

----III期临床试验（2005ASCO）N=170CPT-1180mg/m2CF500mg/m25FU2000mg/m2civ1/Wx6wN=163CDDP100mg/m2d15FU1000mg/m2/dd1-5Q4WN=333AGCRR54（31.8%）42（25.8%）TTP5.0m4.2m(p=0.088)TTF4.0m3.4m(p=0.002)OS9.0m8.7mp＝0.53M.Dank2005ASCOabst4003NCCN胃癌治疗中国版

——化疗(包括放疗增敏、辅助/新辅助，挽救化疗)意见征询稿发给相关专家,共计21份,9位文字回复;部分电话回复.NCCN胃癌临床指南中国版

与NCCN达成几点共识手术根治性切除:D2N分期联合美国及日本标准（两份分期标准共同附上）病理检查报告要求规范（另附1页）在综述中说明放疗条件和要求:1)胃癌术后放化疗推荐用于局部晚期（T3－4，或N＋，或R1，或R2）及全身情况好的患者，并建议在有条件的单位（具备三维适形放疗及严格质量控制和质量保证条件的单位）实施。2)对胃癌D2术后的放化疗临床应用问题，尚存许多疑点，值得进一步临床研究（该部分由外科组完成）；放疗增敏及挽救化疗，在说明氟尿嘧啶类为基础的化疗时，特别举例说明（如卡培他滨），以区别与5－FU的不同，避免与LV连用NCCNClinicalPrecticeguidelinesinOncologyChineseversion1.2007----GastricCancerNCCN结肠癌临床实践指南中文版

——2007年第一版NCCNClinicalPrecticeguidelinesinOncologyChineseversion1.2007----ColonCancer摘要解读

结肠癌肿瘤学临床实践指南—2007年第一版

指南更新概要－检查部分（2007.1vs2006.2）在“结果”一栏中，增加了“切缘阴性”。广基息肉、单个标本、完全切除、病理显示预后良好、切缘阴性的患者的治疗选择中增加了“结肠切除术”。增加了脚注“f”（COL-1）。在检查部分胸部CT检查代替了胸部X线检查（COL-2）。病史和体检以及CEA检测由原来的每3个月1次改为每3~6个月1次，共2年（COL-3）。在整个指南中，对于1年时结肠镜检查为阴性的患者，结肠镜检查时机改为3年时进行，然后每5年1次。增加了脚注“h”和“r”（COL-3）。CT监测建议中删除了“可以考虑”字样（COL-4）。PET扫描的适应证明确为“仅适用于有可能通过手术治愈的M1期肿瘤”（COL-5）。

结肠癌肿瘤学临床实践指南—2007年第一版

指南更新概要－有肝/肺转移患者的治疗对于同时有肺和肝转移的患者（COL-6和COL-7）：新辅助治疗中增加了CapeOX方案。增加了脚注“s”和“u”。脚注“t”被修改，“65岁以上的患者中风和动脉血管事件的危险性增加”以及“使用贝伐单抗可能会延迟伤口愈合”。对于可切除的肺转移灶增加新辅助治疗作为一种选择（COL-6）。增加了一页内容，对于异时肝和/或肺转移，根据既往治疗的时机和类型给出治疗建议（COL-10）。

结肠癌肿瘤学临床实践指南—2007年第一版

指南更新概要－晚期或转移性结肠癌的化疗晚期或转移性结肠癌的化疗（COL-C）：任何以FOLFOX为治疗选择的地方都增加了CapeOX方案。在FOLFOX+贝伐单抗方案或CapeOX+贝伐单抗方案治疗后第一次出现疾病进展的患者治疗选择中增加了FOLFIRI+西妥昔单抗方案和伊立替康+西妥昔单抗方案，均为2B类。任何以西妥昔单抗为治疗选择的地方都增加了帕尼单抗（panitumumab）方案。IFL+贝伐单抗方案以及Mayo诊所5-FU/LV方案从治疗建议中删除。对于不能耐受强烈治疗的患者，增加了卡培他滨±贝伐单抗方案作为治疗选择（2B类）。指导选择治疗部分增加了脚注2~4、6、8和12~15（COL-C5-2）。脚注5做了修改，提到目前已能够进行UGT1A1检测，但尚无在临床应用的指南。增加了简化的2周静脉用5-FU/LV方案（COL-C5-4）。有蒂息肉[腺瘤(管状/绒毛管状或绒毛状)]伴浸润癌广基息肉[腺瘤(管状、绒毛管状或绒毛状)]伴浸润癌

临床表现/检查/结果/手术腺瘤样息肉的诊断和检查需要肠镜检查，病理评估!决定是否需行结肠癌根治术！结肠癌：适合手术治疗的结肠癌（无转移）

临床表现/检查/结果/手术注意术前评估判断各阶段结肠癌辅助治疗与监测各阶段结肠癌辅助治疗与监测II期肿瘤的风险评估原则[1,2,3]询问患者想了解多少关于预后的信息。患者/医生讨论治疗的潜在利弊。这包括讨论支持治疗的直接证据、从间接证据推断临床受益、治疗相关的并发症、高危预后因素和患者意愿。当决定是否进行辅助治疗时，以下因素需考虑在内：－术后分析的淋巴结数目－不良预后因素（如，T4、穿孔、肿瘤周围淋巴/血管浸润，组织学分化差）－评估其他合并症和预期寿命－辅助化疗的益处对于改善生存而言不超过5%。辅助治疗原则（3-3)在III期患者中,卡培他滨与5-FU/LV的疗效相当[1]。这是从现有资料中得出的推论。FOLFOX在III期患者中疗效更好，但无资料证实在II患者中有统计学意义的优势[2]。5-FU推注/LV/伊立替康不能用于辅助治疗[3]。尚无资料支持使用5-FU静滴/LV/伊立替康（FOLFIRI）或卡培他滨联合方案。1TwelvesC,WongA,NowackiMP,etal.CapecitabineasadjuvanttreatmentforstageIIIcoloncancer.NEnglJMed2005;352(26):2696-704.2AndreT,BoniC,Mounedji-BoudiafL,etal.Oxaliplatin,fluorouracil,andleucovorinasadjuvanttreatmentforcoloncancer.NEnglJMed，2004;350:2343-51.3SaltzLB,NiedzwieckiD,HollisD,etal.Irinotecanplusfluorouracil/leucovorin(IFL)versusfluorouracil/leucovorinalone(FLinstageIIIcoloncancer(intergrouptrialCALGBC89803).JClinOncol2004;23:Abstract3500.结肠癌：可切除的、同时性肝/肺转移

－治疗/辅助治疗/监测结肠癌：不可切除的、同时性肝/肺转移

－治疗/辅助治疗/监测结肠癌复发－检查结肠癌－检查1.是否行新辅助治疗主要是根据患者对化疗可能的疗效来判断的2.既便初次判断