2013年大苗泌尿系统笔记

泌尿系统总论多尿:24h尿液〉2500ml;少尿：24h尿量V400ml或者每小时尿量持续V17ml;无尿：24h尿量V100ml;夜尿增多：起夜＞2次血尿：肉眼：每升尿液中血＞1ml;镜下：每高倍视野下RBC＞3个好发部位一“终末前（前列腺）后（后尿道）精（精囊）、初道（前尿道）全膀上（膀胱上）”来源：肾小球性：红细胞多形性一一肾小球基底膜断裂——常见于肾小球肾炎非肾小球性：红细胞大小形态一致小于50%——主要见于肾盂肾炎、膀胱炎几个疾病的血尿特点：无痛全程瘤（无痛性全程血尿——泌尿系统肿瘤终末刺激核（终末血尿+膀胱刺激征一一肾结核）；疼痛血尿石（疼痛+血尿——肾结石）蛋白尿：诊断一每日尿蛋白持续超过150mg;大量蛋白尿---尿蛋白＞3.5g/d——肾病综合症（金标准）！生理性蛋白尿最常见的为运动性蛋白尿生理性蛋白尿（无病、一过性）功能性蛋白尿体位性蛋白尿肾小球性蛋白尿一最常见类型肾小球膜上两种屏障：（选择白种女人放电）①电荷屏障一尿中白蛋白为主一选择性蛋白尿（最常见的为肾病综合征）;②分子屏障一（大分子）非选择性蛋白尿（糖尿病肾炎一如出现非选择性蛋白尿提示预后不良）；肾小管性蛋白尿一一间质性肾炎一定会出现82微球蛋白升高（82-MG）溢出性（体液性蛋白尿）一小分子蛋白尿——多发性骨髓瘤（本周蛋白）（（血管性溶血性疾病）；管型尿：尿中12h尿沉渣计数超过5000个透明管型（有管型尿不一定有病一正常人可见透明管型）分类：急性急进肾小红；肾盂间质肾炎白;上皮管型小管死（肾小管坏死）；蜡样管型慢肾衰;脂肪管型肾病综肾小球疾病临床分型：急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾肾病综合征急性肾炎（属于自身免疫性疾病）毛细血管内增生性肾炎发病机制：免疫介导性炎症疾病；主要致病菌：0溶血性链球菌；发病原因：上呼吸道——特别是扁桃体“感染诱发免疫”好发人群一儿童；病理类型：毛细血管内增生性肾炎、急性弥漫性肾炎、临床表现：上呼吸道感染+血尿+水肿+蛋白尿血尿（100%镜下、40%肉眼）水肿：肾源性水肿、低蛋白引起、晨起眼睑水肿；高血压；蛋白尿：一定V3.5g肾炎;如果＞3.5一定是肾病！（前者一定是炎，后者一定是病**）实验室检查一补体C3I、8周一定正常（如果8周没正常一肾活检）诊断：“儿童+上呼吸道感染+血尿+补体C318周一定正常+不正常肾活检”最简单一儿童+上呼吸道感染+血尿；金标准：肾活检！治疗：休息对症治疗、:一定不用激素；利尿一降压一透析（最好）；泌尿中治疗实在不会就选透析80%正确只要看到扁桃腺炎+血尿=急性肾炎急性肾炎的基础上出现肾功能恶化（少尿无尿、氮质血症）二急进性肾小球肾炎（新月体性肾炎）））急进性肾炎（RPGN）“急性肾炎+少尿、无尿等肾功能急剧恶化甚至尿毒症一急进性肾炎（又称大新月体肾炎、毛细血管外增生性肾炎、快速进行性肾炎）病理类型：新月体肾炎大量新月体生成分型：“I型抗膜线条样、II型复合颗粒状、III安卡（ANGA）非免疫、好怕血浆13来”I：抗肾小球基底膜型（GBM抗体）：免疫荧光可见线条样沉积II：免疫复合物型：免疫荧光呈颗粒状一沉积于系膜、毛细血管壁III：非免疫复合物型：无免疫复合物，ANGA（抗胞浆抗体）阳性诊断：大量的壁层细胞增生找新月体形成（大新月体）治疗：血浆置换（首选）一I、III、（胞浆抗体阳性）、（goodpasture、）激素冲击一II、大剂量激素慢性肾小球肾炎（急性迁延1年以上）治疗：原则：挽救肾功能、最终导致慢性肾衰（我国导致慢性肾衰最主要一慢性肾炎）;饮食：低蛋白；控制血压、肾小球滤过率下降：用ACEI大于1g—控制在125/75mmhg小于1g控制在130/80mmhg不主张使用激素肾病综合症（大量蛋白尿）治疗：原则：挽救肾功能、分类：儿童小一一微小病变型；（非甾体也可以引起）成人一一喜欢摸来摸去（系膜增生）；中老年（＞40岁）一一性冷淡（没有性了二膜性肾病）一易肾静脉栓塞诊断：金标准——大量蛋白尿（＞3.5g）;银标准血浆白蛋白＜30并发症：最常见---上呼吸道感染电解质紊乱一低钠易血栓---肾静脉栓塞（突然出现腰痛）治疗：原则：起量足，时间长、缓解药，长维持。首选药物：成人——糖皮质激素（最有效）一用量要足、时间要长（8-12周）缓解药，每2周减药10%长维持：10mg半年无需预防使用抗生素白蛋白小于20g/l,提示高凝状态---预防使用抗凝治疗（低分子肝素）一如无效：加用免疫抑制剂；（支气管哮喘一首选：短效5受体激动剂;）儿童小一一微小病变型——用满8周后缓慢减量膜性肾病激素+免疫抑制剂IgA肾病（年轻人好发）最突出表现只有血尿、没有水肿、没有蛋白尿一就是此病是肾小球源性血尿最常见原因此病预后差，绝大部分转为慢性肾衰。无论肾炎还是肾病，检查最好的方法：肾活检治疗最好的方法：透析尿路感染只要看到亚硝酸盐阳性----就是尿路感染所有的尿路感染致病菌——大肠杆菌，首选的治疗药物喹诺酮类上尿路感染一最主要的是急性肾盂肾炎一以全身症状和白细胞管型尿为主：下尿路感染一以膀胱炎为主一表现为膀胱刺激征为主要表现2..实验室检查：首选一尿细菌培养急性肾盂肾炎膀胱刺激征（尿频，尿急，尿痛）+发热、腰痛等全身症状+女人治疗：2周膀胱炎只有膀胱刺激征（尿频，尿急，尿痛），治疗：3天慢性肾盂肾炎（迁延6个月以上）确诊：1.金标准---静脉肾盂造影：可看到肾盂变形、变窄，B超：肾外形凹凸不平，大小不等持续的肾小管功能损害，可看到尿的比重和渗透压下降治疗：抗生素分组轮流使用无症状性细菌尿治疗：孕妇、学龄期儿童---治疗其它不治前列腺炎途径：尿道的上行感染临场表现：男人+发热+膀胱刺激症+会阴部肿胀疼痛尿道口滴白一慢性前列腺炎治疗：首选喹诺酮附睾炎输精管的局部感染男人+发热+膀胱刺激症1、临表：阴囊红肿热痛可放射到大腿2、好发：中青年3、治疗：喹诺酮或头抱急性膀胱炎临床表现：膀胱刺激征+不明显的全身症状（30%有肉眼血尿）；（肾小球肾炎-没有尿急尿痛尿频）治疗：氧氟or新诺明（复方甲恶唑）；肾结核1.临床表现：终末刺激核终末血尿+膀胱刺激症+低热.盗汗肺结核一一肾结核——附睾结核慢性膀胱刺激症任何泌尿系感染经抗炎治疗无效均应考虑结核只要看到洗米水样脓尿直接诊断病理：病理型肾结核一有结核杆菌感染、无症状；临床型肾结核一有结核杆菌感染、有临床症状肾自截（最大特点，有结核菌但没有膀胱刺激征）一肾内有结核灶一经过输尿管进入膀胱一膀胱刺激征一长期导致输尿管堵塞一结核菌进入不了膀胱一症状消失，患肾功能消失；膀胱挛缩一膀胱缩小不足50ml;、诊断：确诊：金标准一尿找结核杆菌银标准f静脉尿路造影（肾盏有虫蛀样改变）---是治疗的主要诊断依据。铜标准--治疗：药物一抗结核治疗，疗程:6-9个月手术一|闭合脓肿病灶清、一侧破坏切病肾肾结核病人出现闭合脓肿，用病灶清除术；一侧肾正常、一侧广泛破坏行病肾切除术）局限病肾部分切、结核尿毒先造瘘肾结核病人病灶局限一级用部分切除术；一侧肾结核、一侧尿毒症先造痿）先抗结核，再切肾两侧都严重，造痿有积水，先引流一侧严重肾结核另外一侧一侧破坏切病肾，两侧肾（一侧重，一侧轻）先抗结核，再切重的；一侧肾严重结核一侧肾积水，一侧肾先引流再切重的；两肾都重（一侧严重肾结核，一侧是尿毒症）先选造痿尿路结石结石成分：①最常见一草酸钙结石（上尿路结石一棕褐色、桑葚状）；其次是磷酸钙、磷酸镁（鹿角样白色或棕色）一与尿路感染、梗阻有关；胱氨酸结石---蜡样结石尿酸结石----X线不显影（黄褐色、治疗一口服别嘌吟醇or碳酸氢钠）临床表现：疼痛血尿石；肾绞痛+活动性血尿---输尿管结石肾区疼痛+活动性血尿----肾结石容易嵌顿的地方：肾盂输尿管弯曲处、输尿管跨过骼血管处、输尿管膀胱壁段实验室检查：①首选-B超；次选：X线确诊：腹部平片+静脉尿路造影能评价肾功能受损和恢复程度一放射性核素肾显像次选：腹部平片+静脉尿路造影治疗：结石V0.6cm一保守治疗；结石0.6-2cm一体外碎石ESWL输尿管上段结石---体外碎石（输尿管必须通畅）>0.6cm输尿管中、下段输尿管镜取石>2cm肾结石、输尿管上段结石---皮肾镜取石手术：一侧输尿管结石、一侧肾结石一先处理输尿管结石；一侧输尿管结石严重、一侧输尿管结石轻一先处理严重的膀胱结石一排尿突然中断（换姿势就好了）膀胱结石确诊：膀胱镜银标准：B超泌尿系统肿瘤无痛性肉眼血尿总论一（肿瘤起源的细胞肿瘤的分级）：我国男性最常见的是膀胱癌肾癌肾癌来自于肾小管上皮细胞，---透明细胞癌，好发50-70岁，多为恶性三大表现：血尿（无痛性肉眼血尿一表明肿瘤侵入肾盏）、肿块、疼痛（腰痛）诊断：最可靠影像学一CT（银）；确诊一肾活检（金）治疗：根治性肾切除患肾+周围组织脂肪+淋巴结（切的范围广）5年存活率一60%-90%肾盂癌来源：移行上皮细胞，好发40-50岁诊断：B超一肾盂内低回声肿物；静脉尿路造影一充盈缺损；膀胱镜-输尿管口喷血（最特异！）治疗：手术一切除患肾及全长的输尿管（输尿管也属于移行上皮细胞）肾母细胞瘤（儿童最常见肿瘤）5岁以下孩子+腹部包块一肾母细胞瘤治疗：患肾切除+放疗、化疗（巨大肿瘤先放疗）膀胱肿瘤我国最常见的泌尿系统肿瘤来源：移行上皮细胞分期：浸润深度是临床或病理的分型依据T“1固（固有层）2肌（T2a浅肌层、T2b深肌层）3周（侵润周围组织，T3a---显微镜可见，T3b---肉眼可见）4全（侵润其他器官）”表浅膀胱癌由："表（表浅膀胱癌）妹爱（Ta）我（Tis）一（T1）人”组成；由原位癌;TA;T1起组成临表：最早出现一血尿实验室检查：首选一B超（膀胱充盈缺损）确诊一膀胱镜活检治疗：T1---T2分化好，个体小首选经TURBT;（经尿道膀胱切除）T2---T3分化好，个体小----膀胱部分切除；T3首选全切T4化疗前列腺癌临表：不出现血尿（病变在外周带）确诊：前列腺穿刺活检（出现PSA—前列腺癌、CEA一胃肠癌、AFP-肝癌）最易发生骨转移治疗：一般手术治疗（PS：局限性I期癌一观察、75岁以上不能耐受手术一保守）1小2包3周4移1期---保守治疗，观察随诊2期----根治性前列腺切除

3期4期----只要有侵犯，绝对不手术，选择去势（大量的雌激素）睾丸肿瘤（来源于精原细胞）最多见精原细胞瘤（好发于自行车选手）婴幼儿最多见一卵黄囊肿瘤（也叫内胚窦瘤，可以出现AFP升高）泌尿系统梗阻病因：机械性一凡是跟解剖结构、异物堵塞有关；动力性一凡是跟肌肉、神经有关前列腺增生匹

1=1前列腺：移行带（增生）、中央带、外周带（癌）临表：最早一尿频；最主要一进行性排尿困难;充盈性尿失禁“饮酒后排尿困难一一直接诊断前列腺增生”实验室检查：首选♦直肠指诊（一定要润滑）；首选影像学检查B超确诊一前列腺细胞学穿刺活检治疗：药物：a受体阻滞剂XX唑嗪类；5a还原酶抑制剂非那雄胺药物无效，急性尿储留，残余尿大于50ml手术：TURP（经尿道前列腺切除术）导尿一不行就造痿泌尿系统损伤肾损伤（诊断时一定要有外伤史!）分类：肾挫伤——最轻的（镜下血尿）；——可自愈肾部分裂伤——只有明显肉眼血尿，无其他表现-——绝对卧床休息肾全层裂伤——血尿+其他临床表现（肾水肿、尿外渗、休克）；——手术肾蒂损伤最严重，容易死亡----80%无需手术，直接死亡检查方法：首选CT尿道损伤前骑球，后坐盆骑跨伤——最容易损伤前尿道——易损伤球部---尿道溢血、尿外渗到会阴阴囊如果出现断裂、会阴阴囊血肿——必须手术：经会阴作尿道断端吻合术骨盆骨折---后尿道损伤——易损伤膜部，尿外渗到耻骨后膀胱后骨盆骨折（最容易发生休克的骨折、短时间内把血流干）---后尿道-—-膜部-—-诊断:骨盆挤压试验阳性首选治疗：耻骨上膀胱造痿，没有选导尿隐睾（阴囊内空虚!）治疗：vi岁一观察（可以自行下降）；31岁一药物干预：HCG一如果不下降一睾丸下降固定术>2岁一睾丸切除术（睾丸已经没功能、恶变）鞘膜积液（一定有透光试验阳性）“睾丸鞘膜积液最常见”分类①交通鞘膜积液：站立时阴囊肿大、卧位时消失（通了）睾丸鞘膜积液：（最常见的）睾丸摸不到、摸不清；精索鞘膜积液：可以摸到睾丸治疗：只要影响生活、排尿、行走一手术：鞘膜翻转术;不影响生活的一不需要手术肾功能不全（氮质血症、水肿、高钾酸中毒、EPO减少肾性贫血，维生素D3减少低钙血症-肾性骨病）急性肾衰（ARF）分类一肾前性：和血容量有关的；肾性：和肾本身有关的一最常见：急性肾小管坏死（有毒物质导致）肾后性：和泌尿系统梗阻有关的分期：起始期少尿期：小于400ml（最严重的并发症是高血钾、高磷、高镁））；无尿期：小于100ml死亡原因：高钾血症；电解质：高磷、镁、钾，其他都低（高林美）一急慢性都一样治疗：纠正病因维持体液平衡，前一日尿量+500能量35千卡，蛋白质0.8g高钾大于5.5保护心脏葡萄酸钙；纠正酸中毒碳酸氢钠促进钾离子向细胞内转移一一高糖+胰岛素，阳离子交换树脂无效透析慢性肾衰（ARF3个月）1.原因：最常见一我国：慢性肾炎；国外：糖尿病肾病分期：①不全代偿133-177（代偿V133）;不全失偿177-442（失代偿177-442）一又名：氮质血症期肾衰肌酐442-707（肾衰期442-707）;707上尿毒症（尿毒症期＞707）只要血肌酐大于42必须透析临床表现：1.高血压水钠储溜（高钾代酸）最早一消化系统只