基层医务人员培训-四大穿刺课件

四大穿刺术赣南卫生健康职业学院陈刚【一】胸膜腔穿刺术适应症诊断性穿刺：胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查，协助病因诊断。治疗性穿刺：胸腔内大量积液或积气，排除积液或积气缓解压迫症状，避免胸膜粘连增厚。脓胸抽脓灌洗治疗，或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。胸腔内给药。禁忌症病情危重，有严重出血倾向，穿刺部位有炎症病灶，体质衰弱、不能耐受操作者术前准备心理准备：解释目的及注意事项，签署知情同意书病人准备：告知操作过程应保持穿刺体位，不要随意活动，不要咳嗽或深呼吸，必要时镇咳【一】胸膜腔穿刺术注意事项胸膜反应：术中头晕、心悸、冷汗、面色苍白、脉细、肢凉等，若有则立即停止抽吸，平卧，观察血压，皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5ml抽液量：首次抽液不宜超过600ml，抽气不宜超过1000ml，以后每次不超过1000ml诊断性穿刺抽液：50～100ml送检避免在第9肋间以下穿刺，术中避免防止空气进入胸腔【一】胸膜腔穿刺术【二】腹膜腔穿刺术适应症抽取腹水进行实验室检查，以寻找病因大量腹水者，适当抽放腹水，以缓解胸闷、气短等症状腹腔内注射给药，以协助治疗疾病禁忌症有肝性脑病先兆者术前准备心理准备：解释目的及注意事项，签署知情同意书病人准备：术前嘱患者排尿，以免穿刺损伤膀胱；放液前测量腹围、脉搏、血压和腹部体征，以观察病情变化【二】腹膜腔穿刺术方法步骤体位：协助病人坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位穿刺点：①左下腹，脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，不易损伤腹壁动脉；②侧卧，脐水平与腋前线或腋中线的交点，一般诊穿；③少量积液，尤包裹性，须B超引导下定位麻醉：常规消毒，直径约15cm，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。2％利多卡因自皮至壁层进行局部浸润麻醉穿刺：左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以45°斜刺入腹肌，再垂直刺入腹腔放液：大量放液时可选8或9号枕头，接橡皮管，助手用血管钳固定针头，夹持胶管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记录并送检术毕：消毒局部，按压针孔处3min，以防渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖，大量放液者需加用腹带加压包扎【二】腹膜腔穿刺术【三】腰椎穿刺术适应症诊断性穿刺：通过颅内压观察、脑脊液检查明确脑血管病、中枢神经系统炎症、颅脑肿瘤、脊髓病变等治疗性穿刺：引流炎性或血性脑脊液以缓解症状；鞘内注射药物禁忌症穿刺部位皮肤或软组织有感染或脊柱结核者颅内病变伴明显颅内高压或已有脑疝先兆者开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态血液系病、肝素等导致出血倾向及PLT＜50*109/L者方法步骤体位：协助病人侧卧与硬板床，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或助手在对面一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙穿刺点：髂后上棘连线与后正中线交点，相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时可在上或下一腰椎间隙进行麻醉：以穿刺点为中心，螺旋式消毒，直接10cm，戴无菌手套，铺洞巾，2％利多卡因在穿刺点做皮内、皮下至韧带的浸润麻醉穿刺：左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直背部缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针约4-6cm，儿童约2-4cm；针头穿过韧带与硬脑膜时，阻力突然消失，此时可将枕芯慢慢抽出，可见脑脊液流出测压：接上测压管测量压力，正常侧卧时脑脊液压力为70-180mmHg或40-50滴/分取液：撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检术毕：枕芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定，去枕平卧4-6h【三】腰椎穿刺术【四】骨髓穿刺术适应症协助诊断各种血液系统疾病、疟疾或黑热病禁忌症血友病等出血性疾病术前准备病人准备：向患者解释骨穿的必要性和安全性，可能出现的痛苦，解除他们的顾虑，不同的患者对骨穿的接受程度差异很大，与性格、教育文化背景有关；排空大小便术者准备：解释目的及注意事项，签署知情同意书；对患者进行认真体检，并检查患者的出、凝血时间。备齐穿刺物品（包括：皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和骨穿包等）携至操作地点物品准备：消毒盘、酒精、碘酒、或碘伏、棉签、无菌手套、2％利多卡因、橡皮膏、穿刺包（内含穿刺针、5ml注射器、针头、10ml注射器、纱布、棉球、镊子）、载玻片、收集骨髓的适当容器（抗凝管、培养瓶等）【四】骨髓穿刺术穿刺点髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；患者取仰卧位。髂后上棘穿刺点：位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，患者取侧卧位或俯卧位。胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置（胸骨较薄，约1.0cm左右，其后方为心房和大血管，穿刺深度一般不超过1cm，严防穿通胸骨发生意外）；患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处，一般选择第11～12胸椎或第1、2、3腰椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位，前者患者反坐于靠背椅上、双臂向前伏势式，使腰椎明显暴露；侧卧位时体位同腰穿。【四】骨髓穿刺术【四】骨髓穿刺术方法步骤体位：髂后上棘穿刺点取俯卧位，髂前上棘穿刺点取仰卧位麻醉：常规消毒，直径约15cm，戴无菌手套，铺洞巾，2％利多卡因局麻至骨膜穿刺：骨穿针固定器固定在适当长度（胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm），左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针垂直刺入（胸骨穿刺，针体略向腹部倾斜，针体与骨面成30-45度角），当针尖接触骨质时，将针围绕长轴旋转，缓缓钻刺骨质，当阻力感消失且针固定在骨内，表示进入骨髓腔取髓：拔枕芯放于无菌盘，接干燥10ml或20ml注射器，适当抽吸（患者有酸痛感），吸取量以0.1～0.2ml为宜涂片：抽取的骨髓液滴于玻片，推片与玻片角度约30°，速作涂片数张送形态学及细胞化学染色检查术毕：枕芯插入，局部消毒，左手取无菌纱布置针孔处，右