肺炎的护理【人卫,李丹主编】

《》主要内容

概述肺炎链球菌肺炎葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎病毒性肺炎护理第一页，共七十八页。《》学习目标

掌握肺炎链球菌肺炎的临床特点和护理措施。熟悉肺炎的分类、各型肺炎的临床特点和辅助检查。

学会应用护理程序对不同类型的肺炎病人实施整体护理。能够熟练地为肺炎病人进行健康宣教。第二页，共七十八页。呼吸系统结构图上叶中叶下叶上叶下叶第三页，共七十八页。呼吸系统结构图2022/12/10第四页，共七十八页。《》概念

肺炎是指发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症，由多种病原体、理化因素、免疫损伤和过敏等因素引起，是呼吸系统的常见病。第五页，共七十八页。《》分类

病因分类解剖学分类按患病环境分类细菌性肺炎80%大叶性肺炎社区获得性肺炎病毒性肺炎小叶性肺炎医院获得性肺炎支原体肺炎间质性肺炎真菌性肺炎其他病原体所致肺炎理化因素所致肺炎第六页，共七十八页。《》分类大叶性肺炎（肺泡性）

病原体先在肺泡引起肺炎，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变表现为肺实质炎症，通常不累及支气管致病菌多为肺炎链球菌第七页，共七十八页。《》分类小叶性肺炎（支气管性）

病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末支气管及肺泡的炎症。常继发于有基础疾病或长期卧床的危重病人。由细菌、病毒、支原体等引起。第八页，共七十八页。《》分类间质性肺炎

以间质的肺炎为主，包括支气管壁、支气管周围组织和肺泡壁。常继发于有基础疾病或长期卧床的危重病人。由细菌、病毒、支原体、衣原体及卡氏肺囊虫引起。第九页，共七十八页。《》分类社区获得性肺炎（CAP）

是指医院外罹患的感染性肺实质性炎症包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎主要病原体为肺炎链球菌第十页，共七十八页。《》分类医院获得性肺炎（HAP）是指病人入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎。无感染高危因素病人：肺炎链球菌有感染高危因素：金黄色葡萄球菌第十一页，共七十八页。《》非典型性肺炎是指由一些不明微生物引起的肺炎

有可能是冠状病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒等重症急性呼吸综合征（SARS）是由冠状病毒亚型引起的传染性非典型肺炎第十二页，共七十八页。《》传染性非典型肺炎自2002年11月SARS在我国广东出现，扩散到我国24个省市、自治区、直辖市。曾波及全世界30多个国家和地区，以东亚、东南亚国家受影响最重。第十三页，共七十八页。《》传染性非典型肺炎又称严重急性呼吸综合征（SARS）。是由冠状病毒引起的传染性疾病。主要通过近距离呼吸道飞沫传播，起病急，出现发热、畏寒、肌肉、关节酸痛、头痛、乏力等症状，之后逐渐出现呼吸困难，甚至呼吸窘迫。第十四页，共七十八页。《》机体防御机制降低

病原体入侵发病机制呼吸道防御功能：呼吸道局部屏障和清除机制肺泡吞噬细胞的吞噬功能机体正常的免疫功能易患因素：有基础性疾病的病人老人、婴幼儿长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂或抗肿瘤药物的病人诱发因素：受凉、劳累、酗酒和吸烟浸入途径：吸入口腔及咽部的分泌物直接吸入周围空气中的细菌菌血症邻近部位的感染蔓延至肺第十五页，共七十八页。《》肺炎链球菌肺炎葡萄球菌肺炎

肺炎支原体肺炎病毒性肺炎第十六页，共七十八页。《》1肺炎链球菌肺炎第十七页，共七十八页。概念《》1是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起的急性肺泡炎症

约占社区获得性肺炎的半数

冬季、初春为高发季节起病急，以寒战、高热、咳嗽、血痰、胸痛为特征x线胸片呈肺段或肺叶急性炎症实变第十八页，共七十八页。肺炎链球菌电镜图片→第十九页，共七十八页。病因及发病机制《》1肺炎链球菌为革兰氏阳性球菌

机体免疫功能正常时：口腔鼻咽部

机体免疫功能受损

→细菌进入下呼吸道→分裂、繁殖→肺泡水肿、充血→通过肺泡间孔炎症扩散→肺炎上呼吸道感染或淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激第二十页，共七十八页。护理评估《》1（一）健康史既往体健、发病前多有上呼吸道感染史诱因：吸烟、淋雨、受凉、疲劳、醉酒、大手术等第二十一页，共七十八页。

护理评估《》1（二）身体状况—症状前驱症状或诱因：发病前有受凉、淋雨、劳累、酗酒、精神刺激、上呼吸道病毒感染

全身感染中毒症状：起病急骤，寒战、高热。全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39-40℃，呈稽留热型第二十二页，共七十八页。

临床表现—症状《》1呼吸系统症状：

咳嗽、咳痰，痰中带血，典型者咳铁锈色痰患侧胸痛，呈针刺样，放射至肩、腹部，咳嗽或深呼吸时加重

其他症状：少数出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀

呼吸功能受损：呼吸困难、发绀等第二十三页，共七十八页。《》1（二）身体状况—体征典型肺实变体征，患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音或实音，听诊呼吸音减低，有湿啰音或支气管呼吸音胸腔积液量较多时，患侧胸廓饱满病变累及胸膜时，局部胸壁压痛，可闻及胸膜摩擦音

护理评估第二十四页，共七十八页。《》1（二）身体状况—并发症感染中毒性休克胸膜炎，脓胸，心包炎，脑膜炎，关节炎

护理评估感染性休克：咳嗽、咳痰，全身不适。突然发生，血压下降、皮肤苍白、四肢厥冷、脉搏细数、少尿或无尿。可伴有神经系统症状：表情淡漠、烦躁、嗜睡、意识障碍第二十五页，共七十八页。《》1（三）心理-社会状况

烦躁不安、焦虑、恐惧护理-护理评估第二十六页，共七十八页。《》1（四）辅助检查护理-护理评估血液检查：白细胞计数明显增高（）×109/L,中性粒细胞80%以上，核左移

痰液检查：痰涂片、细菌培养为肺炎链球菌痰培养：

痰标本应在晨起留取。先用生理盐水或清水漱口以去除口腔表面菌苔，减少污染菌。

深吸一口气，再用腹部的力量用力咳嗽，弃去第一口痰；打开标本盒，用同样的方法咳出第二口痰，直接吐入标本盒内，迅速旋紧盒盖。

第二十七页，共七十八页。《》1（四）辅助检查护理评估

血培养：20%的重症肺炎为阳性，菌血症所致

血气分析：动脉血氧分压下降和（或）二氧化碳分压增高；休克型肺炎出现呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒第二十八页，共七十八页。辅助检查《》1胸部X线检查：肺实变期：肺叶、肺段分布的片状、均匀、致密的阴影消散期：炎性侵润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快而呈“假空洞”征胸腔积液征象：肋隔角变钝征象第二十九页，共七十八页。右肺上叶大叶性肺炎30第三十页，共七十八页。左肺肺炎球菌肺炎第三十一页，共七十八页。右中叶肺炎CT片肺窗第三十二页，共七十八页。2022/12/10第三十三页，共七十八页。治疗原则和主要措施《》1

抗菌药物治疗首选青霉素哌拉西林钠舒巴坦钠

氟喹诺酮类左氧氟沙星加替咪星

头孢菌素类

万古霉素

疗程一般为14天，或退热后3日停药,或改口服第三十四页，共七十八页。《》1

支持疗法卧床休息，补充蛋白质、热量及维生素，多饮水，密切监测病情变化

对症治疗剧烈胸痛（镇痛药）；高热（降温），发绀（吸氧），祛痰或镇咳，清除气道分泌物治疗原则和主要措施第三十五页，共七十八页。《》1

处理并发症---感染性休克的处理补充血容量：抗休克最基本的措施

纠正酸中毒：5%碳酸氢钠

糖皮质激素：地塞米松

血管活性药物：多巴胺

控制感染：加大抗生素剂量或2-3种广谱抗生素联用

防治心肾功能不全治疗原则和主要措施第三十六页，共七十八页。《》1

处理并发症

呼吸衰竭急性左心衰治疗原则和主要措施第三十七页，共七十八页。《》1葡萄球菌肺炎第三十八页，共七十八页。概念《》1

是由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性感染。

病情较重，病死率较高。并发肺脓肿、气胸和脓气胸。

常见于糖尿病、血液病、酒精中毒、肝病、营养不良、艾滋病等免疫低下者。

皮肤感染灶中的葡萄球菌经血液循环到肺部，引起多处肺实变、化脓和组织坏死。第三十九页，共七十八页。护理评估《》1（一）健康史慢性病史：糖尿病等，长期大量应用糖皮质激素或免疫抑制剂接受机械通气及大手术年老、体弱、长期卧床、意识不清、有吞咽困难和咳嗽反射障碍第四十页，共七十八页。护理评估《》1（二）身体状况起病急骤寒战、高热、胸痛咳嗽咳痰，痰为脓性、量多、带血丝或呈粉红色乳状头痛、全身肌肉酸痛、乏力病情严重者，早期出现周围循环衰竭症状：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、烦躁不安、神志模糊、谵妄、甚至昏迷第四十一页，共七十八页。护理评估《》1（二）辅助检查胸部X线：片状阴影伴空洞及液平面。金葡菌病变特征为易变性和多样性。第四十二页，共七十八页。治疗原则和主要措施《》1

抗菌药物治疗早期选用敏感的抗生素，如青霉素用量通常大于常规剂量哌拉西林钠舒巴坦钠或头孢菌素氨基糖甙类可增强疗效

对青霉素过敏者，可选用红霉素、洁霉素、林可霉素第四十三页，共七十八页。《》2肺炎支原体肺炎第四十四页，共七十八页。概念《》2是由肺炎支原体所引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变

常同时有咽炎、支气管炎

约占非细菌性肺炎的1/3以上

秋冬季发病

好发于学龄前儿童和青少年第四十五页，共七十八页。病因及发病机制《》3革兰氏阴性杆菌

存在于水和土壤中，可经供水系统、空调冷却水及雾化吸入引起呼吸道感染

患有慢性病的老年人、免疫系统受损者易患第四十六页，共七十八页。护理评估《》1（一）健康史是否接触过呼吸道感染者近期有无机体抵抗力下降第四十七页，共七十八页。护理评估《》1（二）身体状况潜伏期2-3周起病缓慢，初期乏力、头痛、咽痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻肌肉酸痛2-3天后出现呼吸道症状：阵发性刺激性咳嗽，咳少量黏痰或黏液脓性痰，有时痰中带血发热持续2-3周，多无胸痛第四十八页，共七十八页。护理评估《》1（二）辅助检查血液检查：白细胞正常或偏高，以中性粒细胞为主2周后，冷凝集反应阳性，滴度效价超过1：32.血支原体IgM抗体测定有助于诊断直接检测肺炎支原体抗原可做临床早期快速诊断第四十九页，共七十八页。护理评估《》1（二）辅助检查胸部X线：多种形态的侵润影，节段性分布，下肺野多见。第五十页，共七十八页。治疗原则和主要措施《》1

抗菌药物治疗首选大环内酯类抗生素，红霉素，早期使用可减轻症状和缩短病程。青霉素和头孢菌素无效。第五十一页，共七十八页。《》2病毒性肺炎第五十二页，共七十八页。概念《》2是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎症冬春季发病，散发或暴发流行

婴幼儿、老年人、孕妇或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至死亡第五十三页，共七十八页。病因及发病机制《》3常见病毒：甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等吸入性感染，病毒通过飞沫和直接接触而传播第五十四页，共七十八页。护理评估《》1（一）健康史是否接触过呼吸道感染者近期有无机体抵抗力下降第五十五页，共七十八页。护理评估《》1（二）身体状况起病急发热、头痛、全身酸痛、乏力、呼吸道症状：咳嗽、咳少量白粘痰、咽痛，少有胸痛重症病毒性肺炎：呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，并发症：休克、心力衰竭、呼吸衰竭，急性呼吸窘迫综合症第五十六页，共七十八页。护理评估《》1（二）辅助检查胸部X线：纹理增多，小片状或广泛浸润；严重时两肺弥漫性结节性浸润第五十七页，共七十八页。护理评估《》1（二）辅助检查血液检查：血清抗体呈阳性，恢复期血清抗体较急性期滴度增高4倍以上有诊断意义第五十八页，共七十八页。治疗原则和主要措施《》1

抗病毒治疗金刚烷胺、利巴韦林、更昔洛韦、阿糖腺苷中药和生物制剂

继发细菌感染：抗生素

对症治疗和支持治疗：止咳化痰、补充营养和水分第五十九页，共七十八页。

护理第六十页，共七十八页。《》1体温过高与细菌或病毒感染有关清理呼吸道无效与肺部炎症、大量脓痰、咳痰无力有关气体交换受损与气道内黏液堆积、肺部炎症导致呼吸面积减少有关疼痛：胸痛与肺部炎症累及胸膜有关潜在并发症感染性休克护理诊断/问题第六十一页，共七十八页。《》1（一）一般护理休息与体位环境饮食护理口腔护理护理-护理措施发热病人卧床休息集中操作，确保病人充分休息高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食多饮水，每日1000-2000ml以上静脉补液病室空气清新，阳光充足定时开窗通风温湿度适宜第六十二页，共七十八页。《》1（二）病情观察呼吸频率、节律、深度和型态，呼吸困难咳嗽咳痰的变化皮肤黏膜的颜色意识状态和尿量的变化监测记录TPRBP尿量白细胞计数和分类，动脉血气分析感染性休克的表现护理-护理措施血压降低、发绀尿量减少四肢厥冷神志模糊、烦躁第六十三页，共七十八页。《》1（三）用药护理遵医嘱早期应用观察疗效和毒副反应注意药物浓度、配伍禁忌、滴速和用药间隔时间青霉素类药物过敏者，不得使用此类药物，并不再作皮肤过敏试验红霉素静脉滴注时不宜过快，有胃肠道反应喹诺酮类：孕妇、未成年儿童不宜护理-护理措施第六十四页，共七十八页。《》1（四）对症护理对症护理—寒战、高热的护理护理-护理措施畏寒、寒战时注意保暖高热时物理降温为宜热退出汗时协助擦干、更换衣服、被褥补充液体做好口腔护理第六十五页，共七十八页。《》1（四）对症护理对症护理—咳嗽、咳痰的护理护理-护理措施鼓励多饮水指导有效咳嗽协助翻身、拍背雾化吸入遵医嘱应用祛痰剂

取舒适体位，先行5-6次深呼吸，于深吸气末屏气，继而咳嗽数次使到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出取卧位，两腿上置一枕头，顶住腹部（促进膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出嘱患者仰卧身屈膝位，有利于膈肌、腹肌收缩和增加腹压，并经常变换体位有利于痰液咳出第六十六页，共七十八页。《》1对症护理—改善呼吸护理-护理措施吸氧，氧流量一般为2～4L/min监测呼吸频率、节律、深度变化病情恶化，准备气管插管和机械通气第六十七页，共七十八页。《》1对症护理—缓解疼痛护理-护理措施舒适体位，患侧卧位呼吸或咳嗽时用手按压疼痛部位呼气末宽胶布固定患侧胸部遵医嘱应用镇静、止咳药第六十八页，共七十八页。《》1（五）感染性休克护理加强监护，密切观察病情变化，及时发现早期休克征象取仰卧中凹位（头胸抬高10º～20º，下肢抬高20º～30º）减少搬动，注意保暖高流量吸氧：2-6L/min，用药护理：建立两条静脉通道，一条扩容，可遵医嘱加入抗生素、糖皮质激素，另一条补碱、应用血管活性药物。监测治疗反应，预防心衰发生护理-护理措施第六十九页，共七十八页。《》1（六）心理护理耐心解释疾病相关知识消除患者紧张、焦虑等不良情绪护理-护理措施第七十页，共七十八页。《》1护理-护理措施（七）健康指导疾病知识指导活动与休息：规律生活、适当锻炼饮食指导：加强营养心理指导用药指导：按医嘱用药，注射肺炎球菌疫苗出院指导：按时复诊预防指导第七十一页，共七十八页。健康教育《》1活动与休息：规律生活、适当锻炼饮食指导：加强营养

心理指导

用药指导：按医嘱用药，注射肺炎球菌疫苗

出院指导：按时复诊第七十二页，共七十八页。病例《》1

患者，男，22岁，淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示：右