中风的处理课件

中风临床常见伴随症状的处理华山医院神经内科赵重波中风临床常见伴随症状的处理华山医院神经内科赵重波1中风病人的常见伴随症状高血压颅高压高血糖发热上消化道出血顽固性呃逆精神异常癫痫发作中风病人的常见伴随症状高血压2高血压大多数病人在中风数小时后均会出现血压增高，血压增高与以下原因有关：以前存在的高血压疼痛恶心呕吐颅内压增高意识障碍焦虑中风的应激高血压大多数病人在中风数小时后均会出现血压增高，血3急性期高血压处理原则脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，维持血压在基础血压２０％左右比较合适。但是对于脑出血降血压治疗应该比较积极在发病第一个24小时，维持血压在较高的水平尤为重要既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg

急性期高血压处理原则脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则4急性期高血压处理原则当血压高于200／110mmHg时，可以考虑谨慎缓慢降压治疗，并且严密监测动脉血压、神经功能和意识改变降血压药物选择：以使用ACEI和受体阻断剂为主口服药物建议选用卡托普利6.25-12.5mg静脉使用降压药物应该谨慎。可以选用硫酸镁、拉贝洛尔5-20mgi.v.,乌拉地尔10-50mgi.v,或者使用可乐宁0.15-0.3mgi.v.当舒张压大于140mmHg时可以慎重静脉注射硝酸甘油，尽量不要使用硝普钠急性期高血压处理原则当血压高于200／110mmHg时，可以5几种注射用降压药物的比较药物剂量和用法起效时间最大作用时间持续时间利血平0.5-1mgim1-2h3-4h4-6h硝酸甘油5-100mg/hivgtt<5min30min酚妥拉明5-15mgivgtt1-2min3-10min拉贝洛尔5-20mgi.v5-10min3-6h乌拉地尔10-50mg/次iv15min2-8h尼卡地平5-15mg/hivgtt5-10min1-4h几种注射用降压药物的比较药物剂量和用法起效时间最大作用持续时6中风急性期降压的循证医学综合218名病人参加的5项研究评价了钙离子拮抗剂、ACEI、硝酸脂类药物在急性中风期间（起病2周内）的应用，结果表明均可降低血压，但尚无充分证据表明积极降压对中风预后有益处。

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中风急性期降压的循证医学综合218名病人参加的5项研究评价了7JNC-7对卒中合并高血压治疗的提示在中风急性期，病情稳定和改善之前，急性降压的利弊不明，宜将血压控制在160/100mmHg左右，病情稳定后，联合应用ACEI和噻嗪类利尿剂降低中风复发率JNC-7对卒中合并高血压治疗的提示在中风急性期，病情稳定和8高血压分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-89一级高血压（“轻度”）140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-94二级高血压（“中度”）160-179100-109三级高血压（“重度”）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90亚组：单纯收缩期高血压140-149<90未服药，年龄大于18岁高血压分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<9JNC-7高血压分级血压分类收缩压舒张压正常<120mmHg和<80mmHg高血压前期120-139mmHg或80-89mmHg1期高血压140-159mmHg或90-99mmHg2期高血压>=160mmHg或>=100mmHgJNC-7美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告JNC-7高血压分级血压分类收缩压舒张压正常<120mmHg10常用降压药物适应证禁忌证限制应用利尿剂心力衰竭、收缩期高血压、老年高血压痛风血脂异常、妊娠-受体阻滞剂劳力性心绞病、心肌梗塞后、快速心律失常、心力衰竭哮喘、慢性阻塞性肺病、II-III度心脏传导阻滞、周围血管病高甘油三酯血症、1型糖尿病、体力劳动者ACEI心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗塞后、糖尿病微量蛋白尿双侧肾动脉狭窄、Cr>3mg/dl、高钾钙拮抗剂心绞痛、心力衰竭、老年高血压、收缩期高血压、糖耐量减低妊娠心脏传导阻滞周围血管病（非二氢吡啶类）受体阻滞剂前列腺肥大、糖耐量减低

体位性低血压AT受体拮抗剂ACEI相关咳嗽、DM或其他相关肾病，蛋白尿、充血性心衰双侧肾动脉狭窄、Cr>3mg/dl、高钾常用降压药物适应证禁忌证限制应用利尿剂心力衰竭、收缩期高血压11药物的联合应用ACE-I（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿药钙拮抗剂与β-阻滞剂ACE-I与钙拮抗剂利尿药与β-阻滞剂α-阻滞剂与β阻滞剂利尿药与钙拮抗剂药物的联合应用ACE-I（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿12常用口服降压药ACEI卡托普利/开博通12.5(25)mg2-3次/d福辛普利/蒙诺10(40)mgqd赖诺普利/捷赐瑞5mg(20)qd伊那普利5mg(20)qd培哚普利/雅施达2mg(8)qd西拉普利/抑平舒1.25mg（5)qd苯那普利/洛丁新10mg(20)qdARB氯沙坦/科素亚50mgqd代文80mgqdCCB氨氯地平/络活喜5mgqd非洛地平/波依定5mgqd硝苯地平（控释）/拜心同30mgqd常用口服降压药ACEI卡托普利/开博通12.5(25)mg13常用口服降压药利尿剂吲达帕胺/钠催离2.5mgqd双氢克脲噻25mgbid受体阻滞剂哌唑嗪0.5mgqn起，逐渐加量受体阻滞剂阿替洛尔12.5-25mgqd美托洛尔/倍他洛克25mgbid常用口服降压药利尿剂吲达帕胺/钠催离2.5mgqd受体阻14颅高压脑水肿发生在卒中后24-48小时不是所有患者都有必要使用降颅压治疗，有下述症状提示容易有颅内高压：意识障碍渐加重血管主干闭塞，引起大面积梗死影像学提示大脑半球中线移位，脑沟饱满，脑室变形脑出血小脑梗死颅高压脑水肿发生在卒中后24-48小时15颅高压的处理原则一般处理控制发热、焦虑、恶心、呕吐、低氧血症、高碳酸血症控制液体入量，1.5-2L/d，维持300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态避免使用低渗溶液抬高头位颅高压的处理原则一般处理16颅高压的处理原则急性干预处理立即给予甘露醇1g/kg静滴，半小时内滴完，可以每6小时重复1次，通常每天最大剂量为2-3g/kg，一般每8g甘露醇可带出体内水分100ml速尿40mgiv，或者甘油果糖静脉点滴必要时通过导管脑室内引流减压严重高颅压可以考虑外科减压治疗激素使用不予推荐颅高压的处理原则急性干预处理17高血糖发生高血糖的原因原已存在的糖尿病加重应激性高血糖治疗原则低糖补液纠正高血糖及时应用胰岛素高血糖发生高血糖的原因18胰岛素的使用依血糖水平衡量胰岛素剂量空腹血糖小於200mg/dl（11.2mmol/L），餐後血糖小於250mg/dl（14mmol/L）──全日总胰岛素剂量20~30单位，分三餐前注射於皮下空腹血糖介於200~300mg/dl之间，餐後血糖大於300mg/dl──全日总胰岛素剂量30~40单位，分三餐前注射於皮下而胰岛素剂量的分配，要早餐前>中餐前>晚餐前，以免夜间发生低血糖。

胰岛素的使用依血糖水平衡量胰岛素剂量19发热发热在中风后最初几小时内较为少见中风病人发热原因：吸入性肺炎或心内膜炎下丘脑体温调定中枢继发性损害中枢性高热的特点：持续39-40度的高热躯干皮肤温度高而肢体温度不高不出汗解热镇痛药物不能降温无感染血象改变，不伴寒颤及其他感染中毒征象发热发热在中风后最初几小时内较为少见20发热的处理原则感染性发热针对病因，合理使用抗菌素解热镇痛剂，辅以物理降温中枢性发热物理降温，冰帽、冰袋或50%酒精擦浴，手、脚心及心前区不能擦浴在监测血压和呼吸情况下使用冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪、度冷丁发热的处理原则感染性发热21上消化道出血脑出血较脑梗塞常见，当累及下丘脑、脑干时更为突出，大多在发病后24小时内开始出现通常认为是胃、十二指肠出现应激性糜烂和溃疡，可能原因有：下丘脑-垂体释放促肾上腺皮质激素使肾上腺皮质激素水平增高，促使胃蛋白酶及H+增多交感神经张力改变，血儿茶酚胺增高，使胃血管收缩、粘膜缺血，导致屏障破坏迷走神经活动增高，胃酸和胃蛋白酶进一步增高治疗中使用激素上消化道出血脑出血较脑梗塞常见，当累及下丘脑、脑干时更为突出22上消化道出血量的估计成人每日消化道出血>5-10ml粪便隐血试验阳性每日出血量50-100ml可出现黑粪胃内储积血量在250-300ml可引起呕血一次出血量超过400-500ml，可出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等短期内出血超过1000ml，可出现休克当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100-120次以上，失血估计为800-1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上上消化道出血量的估计成人每日消化道出血>5-10ml粪便隐血23上消化道出血处理原则保持呼吸道通畅监测生命体征迅速建立静脉通道禁食停用激素、抗凝剂等定期检查血常规上消化道出血处理原则保持呼吸道通畅24紧急输血指征改变体位时出现晕厥、血压下降和心律加快收缩压低于90mmHg血红蛋白低于7g/L或血细胞比积低于25%紧急输血指征改变体位时出现晕厥、血压下降和心律加快25上消化道出血的止血措施抑制胃酸分泌奥美拉唑40mgiv，q12h西米替丁200-400mgivgtt，q6-q8h法莫替丁（信法丁）20mgivgtt，q12h局部止血治疗（适用于有胃管或能饮水者）去甲肾上腺素：通过胃管注入150ml含去甲肾上腺素8-12mg的生理盐水溶液，停留30min后抽出凝血酶：将本药用水溶解成10-100u/ml的溶液，从胃管内注入或口服，每4-6h重复1次上消化道出血的止血措施抑制胃酸分泌26

顽固性呃逆

原因较复杂，可有中枢性和周围性可能：中枢性呃逆原发性或继发性脑干特别是延髓损害引起，可能与四脑室底部受累有关周围性呃逆电解质紊乱胃肠道功能紊乱胃管刺激

顽固性呃逆

原因较复杂，可有中枢性和周围性可能：27顽固性呃逆的处理分析呃逆原因，对因处理药物治疗：利他林10mgim或40mgivgtt利多卡因100-200mgivgtt舒必利0.1tid氟哌啶醇5mgim，bid，好转后改为2mgp.o.，tid，连用2-3天氯丙嗪25mgim，bid，丙戊酸钠0.2tid+力奥来素5/10mgtid顽固性呃逆的处理分析呃逆原因，对因处理28精神异常中风对精神功能影响较大，其精神障碍最高发生率可达77%对于激惹明显者可予对症处理完善床旁保护措施氟哌啶醇5-10mgim，后改为1-2mgp.o.bid利培酮0.5-1mgqd奥氮平5mgqn精神异常中风对精神功能影响较大，其精神障碍最高发生率可达7729癫痫发作约有5%的中风病人合并有癫痫发作，但持续状态少见癫痫在SAH或继发于栓塞的皮层梗塞病人中较常见若发作2次以上，可根据发作形式选用抗癫痫药治疗若为持续状态，可遵循相应治疗原则癫痫发作约有5%的中风病人合并有癫痫发作，但持续状态少见30癫痫发作的处理国外癫痫持续状态的治疗指南罗拉西泮(0.1mg/kg,静注速度为1mg/min)苯妥英钠(15-18mg/kg,静注速度为25mg/kg)苯妥英钠(5mg/kg,静注速度为25mg/min)鲁米那(15-20mg/kg,静注速度为50mg/min)鲁米那(5mg/kg,静注速度为50mg/min)米达唑仑(初始剂量为0.2mg/kg,以后予0.1-0.4mg/kg/h静脉输注)癫痫发作的处理国外癫痫持续状态的治疗指南31中风临床常见伴随症状的处理华山医院神经内科赵重波中风临床常见伴随症状的处理华山医院神经内科赵重波32中风病人的常见伴随症状高血压颅高压高血糖发热上消化道出血顽固性呃逆精神异常癫痫发作中风病人的常见伴随症状高血压33高血压大多数病人在中风数小时后均会出现血压增高，血压增高与以下原因有关：以前存在的高血压疼痛恶心呕吐颅内压增高意识障碍焦虑中风的应激高血压大多数病人在中风数小时后均会出现血压增高，血34急性期高血压处理原则脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，维持血压在基础血压２０％左右比较合适。但是对于脑出血降血压治疗应该比较积极在发病第一个24小时，维持血压在较高的水平尤为重要既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg

急性期高血压处理原则脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则35急性期高血压处理原则当血压高于200／110mmHg时，可以考虑谨慎缓慢降压治疗，并且严密监测动脉血压、神经功能和意识改变降血压药物选择：以使用ACEI和受体阻断剂为主口服药物建议选用卡托普利6.25-12.5mg静脉使用降压药物应该谨慎。可以选用硫酸镁、拉贝洛尔5-20mgi.v.,乌拉地尔10-50mgi.v,或者使用可乐宁0.15-0.3mgi.v.当舒张压大于140mmHg时可以慎重静脉注射硝酸甘油，尽量不要使用硝普钠急性期高血压处理原则当血压高于200／110mmHg时，可以36几种注射用降压药物的比较药物剂量和用法起效时间最大作用时间持续时间利血平0.5-1mgim1-2h3-4h4-6h硝酸甘油5-100mg/hivgtt<5min30min酚妥拉明5-15mgivgtt1-2min3-10min拉贝洛尔5-20mgi.v5-10min3-6h乌拉地尔10-50mg/次iv15min2-8h尼卡地平5-15mg/hivgtt5-10min1-4h几种注射用降压药物的比较药物剂量和用法起效时间最大作用持续时37中风急性期降压的循证医学综合218名病人参加的5项研究评价了钙离子拮抗剂、ACEI、硝酸脂类药物在急性中风期间（起病2周内）的应用，结果表明均可降低血压，但尚无充分证据表明积极降压对中风预后有益处。

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中风急性期降压的循证医学综合218名病人参加的5项研究评价了38JNC-7对卒中合并高血压治疗的提示在中风急性期，病情稳定和改善之前，急性降压的利弊不明，宜将血压控制在160/100mmHg左右，病情稳定后，联合应用ACEI和噻嗪类利尿剂降低中风复发率JNC-7对卒中合并高血压治疗的提示在中风急性期，病情稳定和39高血压分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-89一级高血压（“轻度”）140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-94二级高血压（“中度”）160-179100-109三级高血压（“重度”）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90亚组：单纯收缩期高血压140-149<90未服药，年龄大于18岁高血压分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<40JNC-7高血压分级血压分类收缩压舒张压正常<120mmHg和<80mmHg高血压前期120-139mmHg或80-89mmHg1期高血压140-159mmHg或90-99mmHg2期高血压>=160mmHg或>=100mmHgJNC-7美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告JNC-7高血压分级血压分类收缩压舒张压正常<120mmHg41常用降压药物适应证禁忌证限制应用利尿剂心力衰竭、收缩期高血压、老年高血压痛风血脂异常、妊娠-受体阻滞剂劳力性心绞病、心肌梗塞后、快速心律失常、心力衰竭哮喘、慢性阻塞性肺病、II-III度心脏传导阻滞、周围血管病高甘油三酯血症、1型糖尿病、体力劳动者ACEI心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗塞后、糖尿病微量蛋白尿双侧肾动脉狭窄、Cr>3mg/dl、高钾钙拮抗剂心绞痛、心力衰竭、老年高血压、收缩期高血压、糖耐量减低妊娠心脏传导阻滞周围血管病（非二氢吡啶类）受体阻滞剂前列腺肥大、糖耐量减低

体位性低血压AT受体拮抗剂ACEI相关咳嗽、DM或其他相关肾病，蛋白尿、充血性心衰双侧肾动脉狭窄、Cr>3mg/dl、高钾常用降压药物适应证禁忌证限制应用利尿剂心力衰竭、收缩期高血压42药物的联合应用ACE-I（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿药钙拮抗剂与β-阻滞剂ACE-I与钙拮抗剂利尿药与β-阻滞剂α-阻滞剂与β阻滞剂利尿药与钙拮抗剂药物的联合应用ACE-I（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿43常用口服降压药ACEI卡托普利/开博通12.5(25)mg2-3次/d福辛普利/蒙诺10(40)mgqd赖诺普利/捷赐瑞5mg(20)qd伊那普利5mg(20)qd培哚普利/雅施达2mg(8)qd西拉普利/抑平舒1.25mg（5)qd苯那普利/洛丁新10mg(20)qdARB氯沙坦/科素亚50mgqd代文80mgqdCCB氨氯地平/络活喜5mgqd非洛地平/波依定5mgqd硝苯地平（控释）/拜心同30mgqd常用口服降压药ACEI卡托普利/开博通12.5(25)mg44常用口服降压药利尿剂吲达帕胺/钠催离2.5mgqd双氢克脲噻25mgbid受体阻滞剂哌唑嗪0.5mgqn起，逐渐加量受体阻滞剂阿替洛尔12.5-25mgqd美托洛尔/倍他洛克25mgbid常用口服降压药利尿剂吲达帕胺/钠催离2.5mgqd受体阻45颅高压脑水肿发生在卒中后24-48小时不是所有患者都有必要使用降颅压治疗，有下述症状提示容易有颅内高压：意识障碍渐加重血管主干闭塞，引起大面积梗死影像学提示大脑半球中线移位，脑沟饱满，脑室变形脑出血小脑梗死颅高压脑水肿发生在卒中后24-48小时46颅高压的处理原则一般处理控制发热、焦虑、恶心、呕吐、低氧血症、高碳酸血症控制液体入量，1.5-2L/d，维持300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态避免使用低渗溶液抬高头位颅高压的处理原则一般处理47颅高压的处理原则急性干预处理立即给予甘露醇1g/kg静滴，半小时内滴完，可以每6小时重复1次，通常每天最大剂量为2-3g/kg，一般每8g甘露醇可带出体内水分100ml速尿40mgiv，或者甘油果糖静脉点滴必要时通过导管脑室内引流减压严重高颅压可以考虑外科减压治疗激素使用不予推荐颅高压的处理原则急性干预处理48高血糖发生高血糖的原因原已存在的糖尿病加重应激性高血糖治疗原则低糖补液纠正高血糖及时应用胰岛素高血糖发生高血糖的原因49胰岛素的使用依血糖水平衡量胰岛素剂量空腹血糖小於200mg/dl（11.2mmol/L），餐後血糖小於250mg/dl（14mmol/L）──全日总胰岛素剂量20~30单位，分三餐前注射於皮下空腹血糖介於200~300mg/dl之间，餐後血糖大於300mg/dl──全日总胰岛素剂量30~40单位，分三餐前注射於皮下而胰岛素剂量的分配，要早餐前>中餐前>晚餐前，以免夜间发生低血糖。

胰岛素的使用依血糖水平衡量胰岛素剂量50发热发热在中风后最初几小时内较为少见中风病人发热原因：吸入性肺炎或心内膜炎下丘脑体温调定中枢继发性损害中枢性高热的特点：持续39-40度的高热躯干皮肤温度高而肢体温度不高不出汗解热镇痛药物不能降温无感染血象改变，不伴寒颤及其他感染中毒征象发热发热在中风后最初几小时内较为少见51发热的处理原则感染性发热针对病因，合理使用抗菌素解热镇痛剂，辅以物理降温中枢性发热物理降温，冰帽、冰袋或50%酒精擦浴，手、脚心及心前区不能擦浴在监测血压和呼吸情况下使用冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪、度冷丁发热的处理原则感染性发热52上消化道出血脑出血较脑梗塞常见，当累及下丘脑、脑干时更为突出，大多在发病后24小时内开始出现通常认为是胃、十二指肠出现应激性糜烂和溃疡，可能原因有：下丘脑-垂体释放促肾上腺皮质激素使肾上腺皮质激素水平增高，促使胃蛋白酶及H+增多交感神经张力改变，血儿茶酚胺增高，使胃血管收缩、粘膜缺血，导致屏障破坏迷走神经活动增高，胃酸和胃蛋白酶进一步增高治疗中使用激素上消化道出血脑出血较脑梗塞常见，当累及下丘脑、脑干时更为突出53上消化道出血量的估计成人每日消化道出血>5-10ml粪便隐血试验阳性每日出血量50-100ml可出现黑粪胃内储积血量在250-300ml可引起呕血一次出血量超过400-500ml，可出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等短期内出血超过1000ml，可出现休克当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100-120次以上，失血估计为800-1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上上消化道出血量的估计成人每日消化道出血>5-10ml粪便隐血54上消化道出血处理原则保持呼吸道通畅监测生命体征迅速建立静脉通道禁食停用激素、抗凝剂等定期检查血常规上消化道出血处理原则保持呼吸道通畅55紧急输血指征改变体位时出现晕厥、血压下降和心律加快收缩压低于90mmHg血红蛋白低于7g/L或血细胞比积低于2