膈疝的围术期麻醉管理优质推荐课件

膈疝的围术期麻醉管理膈疝的围术期麻醉管理1先天性膈疝congenitaldiaphragmatichernia，CDH新生儿先天性膈疝1／2000～1／5000新生儿围术期死亡的主要疾病之一约占90%延发性先天性膈疝

Latepresentingcongenitaldiaphragmatichernia新生儿期以后才诊断约占5%～30%2先天性膈疝congenitaldiaphragmatic病例一

新生儿先天性膈疝3病例一

新生儿先天性膈疝3病史资料年龄:出生后一天性别:男主诉:产前已诊断为先天性膈疝4病史资料年龄:出生后一天4出生病史G2P1,GA:37w,C/S出生情况:

体重:2860g

身高:49cm产妇病史:

孕期无药物、射线接触史无全身性疾患

HBsAg(-);HBeAg(-)5出生病史G2P1,GA:37w,C/S5病史GA24周时

产前超声左侧先天性膈疝无羊水过多羊膜腔穿刺无染色体异常6病史GA24周时产前超声左侧先天性膈疝6病史择期C/S，出生后:

哭声微弱,HR:60~100bpm;肌张力↓;青紫气管插管,正压通气HR>100bpm

肌张力改善

肤色转红Apgar评分:4(1’)8(5’)经口插入胃管持续减压7病史择期C/S，出生后:7病史体检

舟状腹;左侧呼吸音↓

腹鸣音↓BP65/45

实验检查

HbHctMCVPltPTPTTINR

13.840105320

14.551.41.3

ABG(呼吸机)

PHPCO2PO2HCO3BEK7.33241.8105.622.2-2.94.1心彩超

轻度TR,PFOEKG

RV肥大8病史体检8胸片9胸片9该不该马上行急诊手术？还需哪些准备？诱导策略？需要做哪些监测？麻醉管理注意事项？

10该不该马上行急诊手术？10麻醉己有外周静脉氯胺酮

3mg罗库溴铵

2mg环状软骨按压

O2/air

七氟醚1.0%~2.5%右桡脉置管G24,测压右颈内静脉置管,4F双腔5cm肛温监测暖风机32°术中输液

70mlpRBC30ml11麻醉己有外周静脉11手术平卧，肋下切口左膈肌缺损

1×3

cm肠管、胃、脾脏被拉回腹腔

补片修补升结肠扭转360°顺时钟

复位后肠壁颜色转红阑尾切除手术历时2h30min，术后带管送ICU。12手术平卧，肋下切口12胸片术前术后13胸片术前术后13术后术后第4天拔管拔管后呼吸平稳术后第6天转入普通病房14术后术后第4天拔管14讨

论讨论15CDH简介16CDH简介16后外侧Bochdalek疝:80%,左側五倍于右側,缺损最大鼻胃管,动脉内监测,中心静脉导管中高剂量吗啡类药物循环功能稳定在横膈左侧后外侧的缺损处扩大2cm的切口要求麻醉诱导期平稳，保证充分的供氧WilsonJM.O2/air七氟醚1.PaCO2<40mmHg大剂量2-3mg/kg术后有癫痫发作和痉挛发作G2P1,GA:37w,C/S术后有癫痫发作和痉挛发作数周：ECMO（病情无法稳定）iNOvs100%O2:无差异表面活性物质系统功能不全术后第6天转入普通病房孕期无药物、射线接触史诱导后14min，患者突发室颤如果不能通过鼻胃导管将胃内容排空，要想其他的方法。肺泡动脉内肌化增强肺高压发生率1:2500出生多为散发左侧占70-85%流行病学NelsonTextbookofPediatrics,17thed.,200417后外侧Bochdalek疝:80%,左側五倍于右側,缺损病理不限于横膈肺发育不良肺泡数↓支气管发育↓肺血管异常(容量↓

肌性成份↑)肺高压肠旋转不良NelsonTextbookofPediatrics,17thed.,200418病理不限于横膈NelsonTextbookofPedi合并畸形中枢神经系统异常食道闭锁脐膨出心血管缺损综合征:

trisomy21,13,18,

Brachmann-deLange,

Pallister-Killian19合并畸形中枢神经系统异常19膈疝的直接的病理生理:压迫肺发育不良

表面活性物质系统功能不全肺泡动脉内肌化增强肺高压重症者可伴有左心室发育不良20膈疝的直接的病理生理:20横膈缺损:3类型后外侧Bochdalek疝:80%,左側五倍于右側,缺损最大前侧Morgagni疝:2%食道裂孔疝:18%21横膈缺损:3类型21CDH处理产前诊断产后诊断围产期治疗手术治疗22CDH处理产前诊断22产前诊断产前超声:孕期24.2w时诊断率59%超声心动图羊膜穿刺术：染色体畸形23产前诊断产前超声:孕期24.2w时诊断率59%23产后诊断严重呼吸窘迫舟状腹纵隔偏移X线24产后诊断严重呼吸窘迫242525CXRatBirth26CXRatBirth26不要试图扩张发育不良的肺左膈肌缺损1×3cmHbHctMCVPltPTPTTINR过去史：在其新生儿期有反复发作的非典型的发热的病史病例二

延发性先天性膈疝PaediatricRespiratoryReviews2004;5(SupplA):S277–S2822003;8:215-21.O2/air七氟醚1.使用传统呼吸器无效者PHPCO2PO2HCO3BEKAmJRespirCritlCareMed2002;166:911-915麻醉维持：七氟醚以及维库溴铵麻醉诱导后，血压73/52mmHg,心率131/minFentanyl(15~25μg/kg)CXRatBirthBetremieuxP,etal.吗啡类药物和非去极化肌松药剂量推迟手术至术前病情稳定主要监测肺外R-L分流的情况孕期无药物、射线接触史27不要试图扩张发育不良的肺27膈疝28膈疝28术前术后29术前术后293030围产期治疗首先生产时间剖宫产?BetremieuxP,etal.PrenatDiagn2002;22:988–94ECM0中心关注点肺发育不良:保持适当通气肺动脉高压:31围产期治疗首先31处理气管插管轻柔通气不要试图扩张发育不良的肺鼻胃管,动脉内监测,中心静脉导管AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2002;166:911-91532处理气管插管AmericanJournalofResp处理正压通气PIP≦25cmH2O导管前SaO2≧85%PaCO245-55mmHg，

pH(>7.35)AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2002;166:911-91533处理正压通气AmericanJournalofRespAmJRespirCritlCareMed2002;166:911-91534AmJRespirCritlCareMed200围产期治疗通气可允许性高碳酸血症:“轻柔通气”避免过度通气和气压伤气道峰压<30cm

H2OHFOV:尚有争议表面活性物质治疗:尚有争议DownardCD.WilsonJM.SeminarsinNeonatology.2003;8:215-21.35围产期治疗通气35围产期治疗HFOV的适应症:使用传统呼吸器无效者肺部间质性肺气肿气胸减少体外循环的机会重度早产儿呼吸窘迫症二氧化碳(CO2)移除降低肺部压力伤害减少慢性肺部疾病36围产期治疗HFOV的适应症:36非新生儿期的CDH常有急性致命性发作术后有癫痫发作和痉挛发作后外侧Bochdalek疝:80%,左側五倍于右側,缺损最大自主呼吸,新生儿咽喉反射迟钝二氧化碳(CO2)移除Apgar评分:4(1’)8(5’)PIP≦25cmH2O剂量不变,起效较成人快,作用较成人长PaCO2<40mmHgNelsonTextbookofPediatrics,17thed.2003;8:215-21.肺泡数↓支气管发育↓导管前SaO2≧85%自主呼吸,新生儿咽喉反射迟钝Latepresentingcongenitaldiaphragmatichernia肠管、胃、脾脏被拉回腹腔重症者可伴有左心室发育不良术后第6天转入普通病房中高剂量吗啡类药物循环功能稳定术后有癫痫发作和痉挛发作围产期治疗NO吸入

选择性肺血管扩张剂100hr肺动脉高压的密月期?PPHN?CharltonAJ,etal.Anaesthesia1991;46:820–823iNOvs100%O2:无差异TheNeonatalInhaledNitricOxideStudyGroup(NINOS).Pediatrics1997;99:838–45超声监测

PVR!.磷酸二酯酶抑制剂sildenafil，dypiridamole37非新生儿期的CDH常有急性致命性发作围产期治疗NO吸入37围产期治疗推迟手术至术前病情稳定pH>7.25，

PIP<30

cmH2O导管前SpO2>90%(FiO2<60%)iNO,HFOV,orECMO最佳手术时间？尚无定论数小时数周：ECMO（病情无法稳定）肺血管阻力稳定，无明显右向左分流PaediatricRespiratoryReviews2004;5(SupplA):S277–S28238围产期治疗推迟手术至术前病情稳定PaediatricRes麻醉处理吸氧去氮麻醉诱导气道处理监测麻醉维持区域阻滞肺血管痉挛39麻醉处理吸氧去氮39吸氧去氮建议吸氧至少60s避免正压通气压力过高胃在胸腔内食管下段括约肌功能不全40吸氧去氮建议吸氧至少60s40麻醉诱导诱导剂量丙泊酚

3～3.5mg/kg氯胺酮

1～2mg/kg阿托品

0.02mg/kg:防止心动过缓41麻醉诱导诱导剂量41麻醉诱导方法要求麻醉诱导期平稳，保证充分的供氧不用肌松药清醒插管、浅麻醉+表麻、慢诱导气管插管自主呼吸,新生儿咽喉反射迟钝优点

膈肌张力↑→疝孔保持收缩状态→避免更多的内容物疝入胸腔→避免加重呼吸循环功能障碍缺点清醒插管挣扎、哭闹、屏气→氧耗增加，缺氧及迷走刺激时易发生心动过缓，心律失常慢诱导气管插管麻醉深度偏浅→咽喉反射↑→胸腹压力↑耗氧量↑↑，→缺氧性心搏骤停42麻醉诱导方法要求麻醉诱导期平稳，保证充分的供氧42麻醉诱导方法用肌松药-快速诱导关键在于要用低潮气量、低气道压和高呼吸频率快速诱导辅助和控制呼吸环状软骨按压保证了诱导期充分氧合防止大量气体被压入胃肠道→呼吸、循环意外。43麻醉诱导方法用肌松药-快速诱导43气道处理琥珀胆碱:

大剂量2-3mg/kg非去极化肌松药剂量不变,起效较成人快,作用较成人长44气道处理琥珀胆碱:44监测SpO2

右手和一侧足

主要监测肺外R-L分流的情况双腔中心静脉导管动脉内监测体温监测45监测SpO2右手和一侧足45麻醉维持中高剂量吗啡类药物循环功能稳定Fentanyl(

15~25

μg/kg)Fentanyl(25~100μg/kg)46麻醉维持中高剂量吗啡类药物循环功能稳定46G2P1,GA:37w,C/S左膈肌缺损1×3cmWilsonJM.病例二

延发性先天性膈疝肺泡数↓支气管发育↓CXRatBirth该不该马上行急诊手术？PaediatricRespiratoryReviews2004;5(SupplA):S277–S282该不该马上行急诊手术？

还需哪些准备？Fentanyl(15~25μg/kg)表面活性物质治疗:尚有争议PHPCO2PO2HCO3BEK推迟手术至术前病情稳定身高:49cm诱导后14min，患者突发室颤病例一

新生儿先天性膈疝肺泡数↓支气管发育↓主要监测肺外R-L分流的情况肺发育不良:保持适当通气鼻胃管,动脉内监测,中心静脉导管区域阻滞骶管阻滞吗啡类药物和非去极化肌松药剂量↓47G2P1,GA:37w,C/S区域阻滞↓47肺血管痉挛BP下降!!静脉回流受阻?输液，正性肌力药?肺外R-L分流:右手-足SpO2差增大处理吗啡类药物，通气↑，FiO2↑NO吸入术后调整通气参数48肺血管痉挛BP下降!!48麻醉处理小结保留自主呼吸？

VS快速诱导？仔细调控通气和氧合PaCO2<

40mmHgPaO2>100

mmHg避免N2O吸入!以防肠内胀气抑制应激反应:镇痛药，肌松药，控制呼吸区域阻滞注意肺血管痉挛发作避免体温下降49麻醉处理小结保留自主呼吸？VS快速诱导？49病例二

延发性先天性膈疝50病例二

延发性先天性膈疝50病史资料年龄:3岁 性别:男 体重：18kg主诉:持续性续呕吐8小时，伴发热、心动过速、呼吸急促过去史：在其新生儿期有反复发作的非典型的发热的病史体检：血压正常，有轻度呼吸困难，左胸壁呼吸音较低直肠温度为39.2℃。51病史资料年龄:3岁 性别:男 体重：18kg51病史资料实验室检查：血红蛋白15.0g/100ml白细胞计数28.6×109/lpH7.30,碱剩余-9.7mmol/l血清钾4.5mmol/l白蛋白30g/l肌酐57mmol/l尿素12.3mmol/l52病史资料实验室检查：52术前X胸片左侧胸腔大片模糊影纵隔推向右侧53术前X胸片左侧胸腔大片模糊影53术前处理静脉补液处理平衡液500ml白蛋白100ml。尿量增加到1ml/kg/h急诊手术54术前处理静脉补液处理54该不该马上行急诊手术？

还需哪些准备？诱导策略？用肌松药吗?需要做哪些监测？麻醉管理注意事项？

55该不该马上行急诊手术？

还需哪些准备？55麻醉预充氧3min处理后己有外周静脉快速诱导氯胺酮35mg芬太尼75mg琥珀胆碱20mg气管插管试图插入鼻饲管失败麻醉维持：七氟醚以及维库溴铵右桡脉置管G22,测压右颈内静脉置管,5F双腔5cm肛温监测56麻醉预充氧3min处理后56SeminarsinNeonatology.立即予以心脏按压，电复律，补液以及药物复苏，收效甚微EKGRV肥大术后有癫痫发作和痉挛发作综合征: trisomy21,13,18, Brachmann-deLange, Pallister-Killian孕期无药物、射线接触史622.手术历时2h30min，术后带管送ICU。右桡脉置管G22,测压PIP≦25cmH2O术后有癫痫发作和痉挛发作CXRatBirthHBsAg(-);HBeAg(-)舟状腹;左侧呼吸音↓腹鸣音↓BP65/45HBsAg(-);HBeAg(-)O2/air七氟醚1.可允许性高碳酸血症:“轻柔通气”综合征: trisomy21,13,18, Brachmann-deLange, Pallister-Killian主诉:持续性续呕吐8小时，伴发热、心动过速、呼吸急促NelsonTextbookofPediatrics,17thed.术中麻醉诱导后，血压73/52mmHg,心率131/min诱导后14min，患者突发室颤立即予以心脏按压，电复律，补液以及药物复苏，收效甚微57SeminarsinNeonatology.术中麻醉诱导紧急手术处理紧急左肋下切口剖腹手术发现胃、脾和一部分小肠疝入左侧胸腔在横膈左侧后外侧的缺损处扩大2cm的切口回纳脏器从食管中取出大量胃内容物通过横膈破口进行心内按摩发现心脏灌注不足。进一步的液体复苏药物恢复了窦性节律和自动血液循环。循环衰竭持续了10min没有肉眼可见的肠缺血表现给予预防性抗生素58紧急手术处理紧急左肋下切口剖腹手术58术后胸片。肺不张渗出59术后胸片。肺不张59术后术后第10天后拔管术后有癫痫发作和痉挛发作Glasgow昏迷指数为6分（眼：2分，语言反应：2分,运动反应：2分）术后24d的CT和MRI检查显示脑萎缩和脑室扩大的缺氧性脑损害术后两年后仍然有脑瘫、癫痫和视觉损害。60术后术后第10天后拔管60讨

论讨论61多数先天性膈疝(CDH)在新生儿期发病延期发病时肺已基本发育完全反复发作呼吸困难慢性肺部感染急性呼吸道、消化道症状62多数先天性膈疝(CDH)在新生儿期发病62患儿发病前没有临床症状。呼吸道的异常和胃肠道症状，胸片示膈部的阴影能够明确诊断左侧膈疝。立刻解除被扩张的胃部对胸部的压迫非常重要插入胃管不能解除压迫必须马上采取其他策略直接胸腔切开解除压迫纵隔炎经皮针胃部引流污染胸膜造成积脓肺部损伤造成气胸的风险63患儿发病前没有临床症状。63麻醉诱导面罩正压通气会使腹腔脏器膨胀胃内容物返流保留自主呼吸的插管很危险快速插管-安全选择64麻醉诱导面罩正压通气会使腹腔脏器膨胀64胃部扩张压迫大血管引起低氧血症不同病人放射线检查结果不同一个病人不同时期结果也不同，会有不同脏器疝入和间歇性自动回复65胃部扩张压迫大血管引起低氧血症651岁twinsB661岁twinsB6667676868肠道缺血易发生败血症，影响血流动力学的稳定脏器的回纳和液体复苏治疗对回复自主心脏运动是有效的69肠道缺血易发生败血症，影响血流动力学的稳定69非新生儿期的CDH常有急性致命性发作胃肠道的阻塞往往危及生命如果不能通过鼻胃导管将胃内容排空，要想其他的方法。实施适当的液体复苏以减少严重并发症的发病率。

70非新生儿期的CDH常有急性致命性发作70谢谢！71谢谢！71诱导后14min，患者突发室颤AmJRespirCritlCareMed2002;166:911-915肺泡数↓支气管发育↓CXRatBirth推迟手术至术前病情稳定G2P1,GA:37w,C/S病例一

新生儿先天性膈疝哭声微弱,HR:60~100bpm;肌张力↓;青紫羊膜穿刺术：染色体畸形肺泡数↓支气管发育↓HBsAg(-);HBeAg(-)前侧Morgagni疝:2%表面活性物质系统功能不全插入胃管不能解除压迫必须马上采取其他策略AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2002;166:911-91533241.如果不能通过鼻胃导管将胃内容排空，要想其他的方法。病例二

延发性先天性膈疝右颈内静脉置管,5F双腔5cm年龄:3岁 性别:男 体重：18kg谢谢观看！诱导后14min，患者突发室颤谢谢观看！72膈疝的围术期麻醉管理膈疝的围术期麻醉管理73先天性膈疝congenitaldiaphragmatichernia，CDH新生儿先天性膈疝1／2000～1／5000新生儿围术期死亡的主要疾病之一约占90%延发性先天性膈疝

Latepresentingcongenitaldiaphragmatichernia新生儿期以后才诊断约占5%～30%74先天性膈疝congenitaldiaphragmatic病例一

新生儿先天性膈疝75病例一

新生儿先天性膈疝3病史资料年龄:出生后一天性别:男主诉:产前已诊断为先天性膈疝76病史资料年龄:出生后一天4出生病史G2P1,GA:37w,C/S出生情况:

体重:2860g

身高:49cm产妇病史:

孕期无药物、射线接触史无全身性疾患

HBsAg(-);HBeAg(-)77出生病史G2P1,GA:37w,C/S5病史GA24周时

产前超声左侧先天性膈疝无羊水过多羊膜腔穿刺无染色体异常78病史GA24周时产前超声左侧先天性膈疝6病史择期C/S，出生后:

哭声微弱,HR:60~100bpm;肌张力↓;青紫气管插管,正压通气HR>100bpm

肌张力改善

肤色转红Apgar评分:4(1’)8(5’)经口插入胃管持续减压79病史择期C/S，出生后:7病史体检

舟状腹;左侧呼吸音↓

腹鸣音↓BP65/45

实验检查

HbHctMCVPltPTPTTINR

13.840105320

14.551.41.3

ABG(呼吸机)

PHPCO2PO2HCO3BEK7.33241.8105.622.2-2.94.1心彩超

轻度TR,PFOEKG

RV肥大80病史体检8胸片81胸片9该不该马上行急诊手术？还需哪些准备？诱导策略？需要做哪些监测？麻醉管理注意事项？

82该不该马上行急诊手术？10麻醉己有外周静脉氯胺酮

3mg罗库溴铵

2mg环状软骨按压

O2/air

七氟醚1.0%~2.5%右桡脉置管G24,测压右颈内静脉置管,4F双腔5cm肛温监测暖风机32°术中输液

70mlpRBC30ml83麻醉己有外周静脉11手术平卧，肋下切口左膈肌缺损

1×3

cm肠管、胃、脾脏被拉回腹腔

补片修补升结肠扭转360°顺时钟

复位后肠壁颜色转红阑尾切除手术历时2h30min，术后带管送ICU。84手术平卧，肋下切口12胸片术前术后85胸片术前术后13术后术后第4天拔管拔管后呼吸平稳术后第6天转入普通病房86术后术后第4天拔管14讨

论讨论87CDH简介88CDH简介16后外侧Bochdalek疝:80%,左側五倍于右側,缺损最大鼻胃管,动脉内监测,中心静脉导管中高剂量吗啡类药物循环功能稳定在横膈左侧后外侧的缺损处扩大2cm的切口要求麻醉诱导期平稳，保证充分的供氧WilsonJM.O2/air七氟醚1.PaCO2<40mmHg大剂量2-3mg/kg术后有癫痫发作和痉挛发作G2P1,GA:37w,C/S术后有癫痫发作和痉挛发作数周：ECMO（病情无法稳定）iNOvs100%O2:无差异表面活性物质系统功能不全术后第6天转入普通病房孕期无药物、射线接触史诱导后14min，患者突发室颤如果不能通过鼻胃导管将胃内容排空，要想其他的方法。肺泡动脉内肌化增强肺高压发生率1:2500出生多为散发左侧占70-85%流行病学NelsonTextbookofPediatrics,17thed.,200489后外侧Bochdalek疝:80%,左側五倍于右側,缺损病理不限于横膈肺发育不良肺泡数↓支气管发育↓肺血管异常(容量↓

肌性成份↑)肺高压肠旋转不良NelsonTextbookofPediatrics,17thed.,200490病理不限于横膈NelsonTextbookofPedi合并畸形中枢神经系统异常食道闭锁脐膨出心血管缺损综合征:

trisomy21,13,18,

Brachmann-deLange,

Pallister-Killian91合并畸形中枢神经系统异常19膈疝的直接的病理生理:压迫肺发育不良

表面活性物质系统功能不全肺泡动脉内肌化增强肺高压重症者可伴有左心室发育不良92膈疝的直接的病理生理:20横膈缺损:3类型后外侧Bochdalek疝:80%,左側五倍于右側,缺损最大前侧Morgagni疝:2%食道裂孔疝:18%93横膈缺损:3类型21CDH处理产前诊断产后诊断围产期治疗手术治疗94CDH处理产前诊断22产前诊断产前超声:孕期24.2w时诊断率59%超声心动图羊膜穿刺术：染色体畸形95产前诊断产前超声:孕期24.2w时诊断率59%23产后诊断严重呼吸窘迫舟状腹纵隔偏移X线96产后诊断严重呼吸窘迫249725CXRatBirth98CXRatBirth26不要试图扩张发育不良的肺左膈肌缺损1×3cmHbHctMCVPltPTPTTINR过去史：在其新生儿期有反复发作的非典型的发热的病史病例二

延发性先天性膈疝PaediatricRespiratoryReviews2004;5(SupplA):S277–S2822003;8:215-21.O2/air七氟醚1.使用传统呼吸器无效者PHPCO2PO2HCO3BEKAmJRespirCritlCareMed2002;166:911-915麻醉维持：七氟醚以及维库溴铵麻醉诱导后，血压73/52mmHg,心率131/minFentanyl(15~25μg/kg)CXRatBirthBetremieuxP,etal.吗啡类药物和非去极化肌松药剂量推迟手术至术前病情稳定主要监测肺外R-L分流的情况孕期无药物、射线接触史99不要试图扩张发育不良的肺27膈疝100膈疝28术前术后101术前术后2910230围产期治疗首先生产时间剖宫产?BetremieuxP,etal.PrenatDiagn2002;22:988–94ECM0中心关注点肺发育不良:保持适当通气肺动脉高压:103围产期治疗首先31处理气管插管轻柔通气不要试图扩张发育不良的肺鼻胃管,动脉内监测,中心静脉导管AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2002;166:911-915104处理气管插管AmericanJournalofResp处理正压通气PIP≦25cmH2O导管前SaO2≧85%PaCO245-55mmHg，

pH(>7.35)AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2002;166:911-915105处理正压通气AmericanJournalofRespAmJRespirCritlCareMed2002;166:911-915106AmJRespirCritlCareMed200围产期治疗通气可允许性高碳酸血症:“轻柔通气”避免过度通气和气压伤气道峰压<30cm

H2OHFOV:尚有争议表面活性物质治疗:尚有争议DownardCD.WilsonJM.SeminarsinNeonatology.2003;8:215-21.107围产期治疗通气35围产期治疗HFOV的适应症:使用传统呼吸器无效者肺部间质性肺气肿气胸减少体外循环的机会重度早产儿呼吸窘迫症二氧化碳(CO2)移除降低肺部压力伤害减少慢性肺部疾病108围产期治疗HFOV的适应症:36非新生儿期的CDH常有急性致命性发作术后有癫痫发作和痉挛发作后外侧Bochdalek疝:80%,左側五倍于右側,缺损最大自主呼吸,新生儿咽喉反射迟钝二氧化碳(CO2)移除Apgar评分:4(1’)8(5’)PIP≦25cmH2O剂量不变,起效较成人快,作用较成人长PaCO2<40mmHgNelsonTextbookofPediatrics,17thed.2003;8:215-21.肺泡数↓支气管发育↓导管前SaO2≧85%自主呼吸,新生儿咽喉反射迟钝Latepresentingcongenitaldiaphragmatichernia肠管、胃、脾脏被拉回腹腔重症者可伴有左心室发育不良术后第6天转入普通病房中高剂量吗啡类药物循环功能稳定术后有癫痫发作和痉挛发作围产期治疗NO吸入

选择性肺血管扩张剂100hr肺动脉高压的密月期?PPHN?CharltonAJ,etal.Anaesthesia1991;46:820–823iNOvs100%O2:无差异TheNeonatalInhaledNitricOxideStudyGroup(NINOS).Pediatrics1997;99:838–45超声监测

PVR!.磷酸二酯酶抑制剂sildenafil，dypiridamole109非新生儿期的CDH常有急性致命性发作围产期治疗NO吸入37围产期治疗推迟手术至术前病情稳定pH>7.25，

PIP<30

cmH2O导管前SpO2>90%(FiO2<60%)iNO,HFOV,orECMO最佳手术时间？尚无定论数小时数周：ECMO（病情无法稳定）肺血管阻力稳定，无明显右向左分流PaediatricRespiratoryReviews2004;5(SupplA):S277–S282110围产期治疗推迟手术至术前病情稳定PaediatricRes麻醉处理吸氧去氮麻醉诱导气道处理监测麻醉维持区域阻滞肺血管痉挛111麻醉处理吸氧去氮39吸氧去氮建议吸氧至少60s避免正压通气压力过高胃在胸腔内食管下段括约肌功能不全112吸氧去氮建议吸氧至少60s40麻醉诱导诱导剂量丙泊酚

3～3.5mg/kg氯胺酮

1～2mg/kg阿托品

0.02mg/kg:防止心动过缓113麻醉诱导诱导剂量41麻醉诱导方法要求麻醉诱导期平稳，保证充分的供氧不用肌松药清醒插管、浅麻醉+表麻、慢诱导气管插管自主呼吸,新生儿咽喉反射迟钝优点

膈肌张力↑→疝孔保持收缩状态→避免更多的内容物疝入胸腔→避免加重呼吸循环功能障碍缺点清醒插管挣扎、哭闹、屏气→氧耗增加，缺氧及迷走刺激时易发生心动过缓，心律失常慢诱导气管插管麻醉深度偏浅→咽喉反射↑→胸腹压力↑耗氧量↑↑，→缺氧性心搏骤停114麻醉诱导方法要求麻醉诱导期平稳，保证充分的供氧42麻醉诱导方法用肌松药-快速诱导关键在于要用低潮气量、低气道压和高呼吸频率快速诱导辅助和控制呼吸环状软骨按压保证了诱导期充分氧合防止大量气体被压入胃肠道→呼吸、循环意外。115麻醉诱导方法用肌松药-快速诱导43气道处理琥珀胆碱:

大剂量2-3mg/kg非去极化肌松药剂量不变,起效较成人快,作用较成人长116气道处理琥珀胆碱:44监测SpO2

右手和一侧足

主要监测肺外R-L分流的情况双腔中心静脉导管动脉内监测体温监测117监测SpO2右手和一侧足45麻醉维持中高剂量吗啡类药物循环功能稳定Fentanyl(

15~25

μg/kg)Fentanyl(25~100μg/kg)118麻醉维持中高剂量吗啡类药物循环功能稳定46G2P1,GA:37w,C/S左膈肌缺损1×3cmWilsonJM.病例二

延发性先天性膈疝肺泡数↓支气管发育↓CXRatBirth该不该马上行急诊手术？PaediatricRespiratoryReviews2004;5(SupplA):S277–S282该不该马上行急诊手术？

还需哪些准备？Fentanyl(15~25μg/kg)表面活性物质治疗:尚有争议PHPCO2PO2HCO3BEK推迟手术至术前病情稳定身高:49cm诱导后14min，患者突发室颤病例一

新生儿先天性膈疝肺泡数↓支气管发育↓主要监测肺外R-L分流的情况肺发育不良:保持适当通气鼻胃管,动脉内监测,中心静脉导管区域阻滞骶管阻滞吗啡类药物和非去极化肌松药剂量↓119G2P1,GA:37w,C/S区域阻滞↓47肺血管痉挛BP下降!!静脉回流受阻?输液，正性肌力药?肺外R-L分流:右手-足SpO2差增大处理吗啡类药物，通气↑，FiO2↑NO吸入术后调整通气参数120肺血管痉挛BP下降!!48麻醉处理小结保留自主呼吸？

VS快速诱导？仔细调控通气和氧合PaCO2<

40mmHgPaO2>100

mmHg避免N2O吸入!以防肠内胀气抑制应激反应:镇痛药，肌松药，控制呼吸区域阻滞注意肺血管痉挛发作避免体温下降121麻醉处理小结保留自主呼吸？VS快速诱导？49病例二

延发性先天性膈疝122病例二

延发性先天性膈疝50病史资料年龄:3岁 性别:男 体重：18kg主诉:持续性续呕吐8小时，伴发热、心动过速、呼吸急促过去史：在其新生儿期有反复发作的非典型的发热的病史体检：血压正常，有轻度呼吸困难，左胸壁呼吸音较低直肠温度为39.2℃。123病史资料年龄:3岁 性别:男 体重：18kg51病史资料实验室检查：血红蛋白15.0g/100ml白细胞计数28.6×109/lpH7.30,碱剩余-9.7mmol/l血清钾4.5mmol/l白蛋白30g/l肌酐57mmol/l尿素12.3mmol/l124病史资料实验室检查：52术前X胸片左侧胸腔大片模糊影纵隔推向右侧125术前X胸片左侧胸腔大片模糊影53术前处理静脉补液处理平衡液500ml白蛋白100ml。尿量增加到1ml/kg/h急诊手术126术前处理静脉补液处理54该不该马上行急诊手术？

还需哪些准备？诱导策略？用肌松药吗?需要做哪些监测？麻醉管理注意事项？

127该不该马上行急诊手术？

还需哪些准备？55麻醉预充氧3min处理后己有外周静脉快速诱导氯胺酮35mg芬太尼75mg琥珀胆碱20mg气管插管试图插入鼻饲管失败麻醉维持：七氟醚以及维库溴铵右桡脉置管G22,测压右颈内静脉置管,5F双腔5cm肛温监测128麻醉预充氧3min处理后56SeminarsinNeonatology.立即予以心脏按压，电复律，补液以及药物复苏，收效甚微EKGRV肥大术后有癫痫发作和痉挛发作综合征: trisomy21,13,18, Brachmann-deLange, Pallister-Killian孕期无药物、射线接触史622.手术历时2h30min，术后带管送ICU。右桡脉置管G22,测压PIP≦25cm