学时肝功能检查课件

学时肝功能检查学时肝功能检查学时肝功能检查2学时肝功能检查学时肝功能检查学时肝功能检查2122肝脏的基本功能物质代谢：蛋白质、糖、脂类、胆红素、胆汁酸生物转化分泌及排泄凝血及纤溶激素的灭活造血肝细胞的再生人肝细胞生长因子3肝脏的基本功能物质代谢：蛋白质、糖、脂类、胆红素、胆汁酸人肝肝功能试验的局限性代偿和储备能力检测结果及损害程度不一致肝外因素4肝功能试验的局限性代偿和储备能力4肝功能检查的目的肝胆疾病辅助诊断肝功能动态分析、疗效观察、预后判断术前准备、用药监护体检、健康普查5肝功能检查的目的肝胆疾病辅助诊断5肝功能化验单6肝功能化验单6标本采集空腹12小时后采静脉血取血清立即送检应注意避免溶血7标本采集空腹12小时后采静脉血7肝功能检查内容一、蛋白质代谢功能检测二、胆红素代谢检测三、胆汁酸代谢检测四、血清酶学检测8肝功能检查内容一、蛋白质代谢功能检测8一、蛋白质代谢功能检查9一、蛋白质代谢功能检查9（一）血清总蛋白、清蛋白/球蛋白比值血清总蛋白（serumtotalprotein，STP)

清蛋白（albumin,A）球蛋白（globulin,G）10（一）血清总蛋白、清蛋白/球蛋白比值血清总蛋白（serum1、原理90%的STP，全部A由肝脏合成A又称白蛋白，正常人血清的主要蛋白质组分，半寿期19～21天保持血浆胶体渗透压：以维持血管内外体液的平衡重要的营养蛋白：用于组织蛋白的补充和修复具有缓冲酸碱的能力血浆中主要的载体蛋白：包括胆红素、长链脂肪酸、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子(如Cu2+、Ni2+、Ca2+)、药物(如阿司匹林片、青霉素)111、原理11G：多种蛋白的混合物：免疫球蛋白、补体，多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白及酶类免疫功能，血粘度有关反映病情严重程度当肝脏受伤时，尤其是慢性炎症时合成增加12G：多种蛋白的混合物：免疫球蛋白、补体，多种糖蛋白、金属结合2、检测方法双缩脲法（STP）溴甲酚绿法（A）G=STP-A蛋白电泳散射比浊、透射比浊132、检测方法双缩脲法（STP）133、参考值STP：60～80g/LA:40～55g/LG:20～30g/LA/G:1.5～2.5:1143、参考值STP：60～80g/L144、血清蛋白测定的影响因素年龄：新生儿，60岁以上老人↓剧烈运动后STP↑直立位(较卧位)↑溶血标本↑乳糜标本↑154、血清蛋白测定的影响因素年龄：新生儿，60岁以上老人↓15临床意义：STP↓常及A↓相平行，STP↑同时有G↑常用于检测慢性肝损伤可反映肝实质细胞储备功能16临床意义：STP↓常及A↓相平行，STP↑同时有G↑16STP↑、A↑见于血液浓缩：严重脱水、休克、饮水量不足肾上腺皮质功能减退17STP↑、A↑见于血液浓缩：严重脱水、休克、饮水量不足17STP↓、A↓肝细胞受损，A合成↓见于亚急性重症肝炎、慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌、缺血性肝损伤、毒素诱导性肝损伤了解病情：

A持续↓：病情加重，预后不良

A开始↑：肝细胞再生，治疗有效低蛋白血症：STP＜60g/L或A＜25g/L，出现浮肿，胸、腹水18STP↓、A↓肝细胞受损，A合成↓18STP↓、A↓肝外因素营养不良：蛋白质摄入不足、消化吸收不良丢失过多：肾病综合征、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血消耗增加：重症结核、甲亢、恶性肿瘤血液稀释：水钠潴留、补液过度19STP↓、A↓肝外因素19STP↑、G↑STP＞80g/L或G＞35g/L慢性肝脏疾病：自身免疫性慢性肝炎、慢活肝、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化

G↑及病情严重程度相关20STP↑、G↑STP＞80g/L或G＞35g/L20STP↑、G↑肝外因素M球蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等自身免疫性疾病：SLE、风湿热、类风湿关节炎等慢性感染：结核、疟疾、黑热病、麻风病、慢性血吸虫病等21STP↑、G↑肝外因素21G↓生理性：＜3岁的婴幼儿免疫抑制：应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂先天性低γ球蛋白血症22G↓生理性：＜3岁的婴幼儿22A/G倒置A↓和/或G↑严重肝功能损伤：慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌M球蛋白血症：多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等23A/G倒置A↓和/或G↑23（1）急性肝脏疾病：

A正常或轻度↓

G轻度↑

STP、A/G可正常（2）慢性肝脏疾病（慢性肝炎、肝硬化、肝癌）

A↓↓↓、A＜25g/L，易产生腹水

G↑STP↓、A/G↓肝脏疾病时的血清蛋白变化24（1）急性肝脏疾病：肝脏疾病时的血清蛋白变化24（三）血清前清蛋白

（prealbumin,PAB)

25（三）血清前清蛋白

（prealbumin,PAB)251、原理经醋酸纤维素膜电泳后，在清蛋白前出现一条区带PAB由肝细胞合成，分子量为60kD，半寿期比A短(约2d），是肝脏早期损害指标及甲状腺素结合，运输VitA261、原理经醋酸纤维素膜电泳后，在清蛋白前出现一条区带262、临床意义PAB↓见于：早期肝炎、急性重症肝炎，有特殊诊断价值肝硬化、肝癌、胆汁淤积性黄疸其它：营养不良、恶性肿瘤、慢性感染272、临床意义PAB↓见于：27二、胆红素代谢检测28二、胆红素代谢检测28胆红素来源胆红素的来源29胆红素来源胆红素的来源29胆红素的生成过程30胆红素的生成过程30胆红素的生成过程31胆红素的生成过程31胆红素转运32胆红素转运32肝细胞对胆红素的摄取33肝细胞对胆红素的摄取33结合胆红素的生成34结合胆红素的生成34非结合胆红素（unconjugatedbilirubin,UCB)：不能透过生物膜，不能从肾脏滤过结合胆红素（conjugatedbilirubin,CB)：水溶性，尿中的胆红素为结合胆红素。当血中结合胆红素浓度超过肾阈（>34μmol/L），出现尿内胆红素35非结合胆红素（unconjugatedbilirubin,胆红素在肠道中的变化36胆红素在肠道中的变化36非结合胆红素经肝脏代谢形成结合胆红素，结合胆红素随胆汁排入肠道，在肠道细菌作用下，生成尿胆原(urobilinogen,Uro)，大部分随粪便排出，约20％的尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔，这就是胆红素的肠肝循环。极少量尿胆原逸入体循环，从尿中排除。37非结合胆红素经肝脏代谢形成结合胆红素，结合胆红素随胆汁排入肠胆红素代谢过程（复习）38胆红素代谢过程（复习）38胆红素的测定总胆红素血清胆红素在加速剂（咖啡因或甲醇）作用下及重氮试剂反应生成偶氮胆红素，颜色深浅及胆红素浓度成正比结合/直接胆红素：血清及重氮试剂直接反应，在反应1分钟时测得的胆红素非结合/间接胆红素：在血清及重氮试剂反应前，需先加入溶解剂（茶碱或乙醇）才能及重氮试剂反应39胆红素的测定总胆红素血清胆红素在加速剂（咖啡因或甲醇）作用下2、参考值STB:3.4-17.1µmol/LCB:0-6.8µmol/LUCB:1.7-10.2µmol/LSTB-CB=UCB402、参考值STB:3.4-17.1µmol/L40临床意义判断有无黄疸及黄疸程度黄疸（jaundice）：由于血中胆红素升高致皮肤、粘膜、巩膜及器官组织黄染的症状和体征。胆红素是金黄色色素，当血清中浓度过高时，可扩散入组织，组织被染黄41临床意义判断有无黄疸及黄疸程度41黄疸程度：STB17.1～34.2µmol/L隐性黄疸34.2～171µmol/L轻度黄疸171～342µmol/L中度黄疸＞342µmol/L重度黄疸42黄疸程度：STB42鉴别诊断黄疸类型溶血性黄疸胆汁淤积性黄疸（梗阻性黄疸）肝细胞性黄疸43鉴别诊断黄疸类型43⒈溶血性黄疸：

各种原因所引起的溶血性疾病都可产生，如海洋性贫血、新生儿溶血、异型血输血、蚕豆病、蛇毒、大面积烧伤等由于大量的RBC被破坏，形成大量的未结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合及排泌能力，使血中未结合胆红素含量显著增高，但由于未结合胆红素不能通过肾小球，故尿胆红素试验呈阴性44⒈溶血性黄疸：各种原因所引起的溶血性疾病都可产生，如海洋性未结合胆红素增加，导致肝细胞代偿性产生更多的结合胆红素，当其排入肠道后转变为尿胆原的量亦增多，因而肠道重吸收的尿胆原也相应增加，尿中尿胆原试验呈明显阳性45未结合胆红素增加，导致肝细胞代偿性产生更多的结合胆红素，当其46462.胆汁淤积性/梗阻性黄疸各种原因引起的肝内或肝外完全或不完全梗阻如肝胆结石、肝胆肿瘤、寄生虫（如华支睾虫病、蛔虫）、胰头癌等胆汁淤积使肝胆管内压增高，导致毛细胆管破裂，结合胆红素不能排入肠道而逆流入血由尿中排出，故尿胆红素检查呈强阳性由于胆汁排入肠道受阻，故尿胆原也减少或缺如472.胆汁淤积性/梗阻性黄疸各种原因引起的肝内或肝外完全或不完

梗阻性黄疸时胆红素代谢胆汁淤滞性黄疸发生机制示意图48梗阻性黄疸时胆红素代谢胆汁淤滞性黄疸发生3.肝细胞性黄疸

各种使肝细胞广泛受损的疾病均可产生，如病毒性肝炎、肝硬化、钩体病、药物、毒物等引起的中毒性肝炎等肝细胞损伤时其对胆红素的摄取、结合、排除功能均可能受损，对未结合胆红素的摄取降低使其在血中浓度升高493.肝细胞性黄疸各种使肝细胞广泛受损的疾病均可产生，如病而产生的结合胆红素又有可能由于肝细胞肿胀、毛细胆管受压，而在肝细胞间弥散经血窦进入血循环，导致血中结合胆红素也升高，因其可溶于水并经肾排出，使尿胆红素试验呈阳性同时经肠道吸收的尿胆原也因肝细胞受损不能将其转变为胆红素，而以尿胆原形式从尿中排出，使尿胆原试验呈阳性（轻度增加或正常）。在急性病毒性肝炎时，尿胆红素试验阳性可早于临床黄疸50而产生的结合胆红素又有可能由于肝细胞肿胀、毛细胆管受压，而在5151三种类型黄疸的胆色素代谢检查结果黄疸类型血清胆红素（μmol/L）尿液检查粪便检查TBCBUCBCB/TB颜色尿胆原尿胆红素颜色粪胆原粪胆素正常人<17.1<6.8<10.20.2~0.4浅黄1:20阴性阴性黄褐正常溶血性黄疸<85.5正常或轻度↑显著↑<0.2加深强阳性阴性加深↑肝细胞性黄疸17.1~171中度↑中度↑0.2~0.5加深阳性阳性正常或变浅↓或正常胆汁淤积性黄疸>171显著↑正常或轻度↑>0.5加深阴性阳性变浅或白陶土样便↓或消失52三种类型黄疸的胆色素代谢检查结果黄疸血清胆红素（μmol/L三、胆汁酸代谢检查53三、胆汁酸代谢检查535454胆汁酸的肠肝循环BA是胆汁的主要成分。由胆固醇在肝脏合成，随胆汁排入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血液循环，90%-95%再分泌入胆汁，形成胆汁酸的肠肝循环。55胆汁酸的肠肝循环BA是胆汁的主要成分。由胆固醇在肝脏合成，随正常值：

总胆汁酸0-10umol/L

因此，胆汁酸是唯一能同时反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损伤三个方面的血清学指标56正常值：

总胆汁酸0-10umol/L

因此，胆血清BA↑见于：肝细胞损害：急性肝炎、慢性活动性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌时TBA显著升高，尤其肝硬化时，TBA阳性率高于其他指标。(摄取障碍）胆道梗阻：肝内、外梗阻（分泌障碍）进食后血清BA可一过性增高临床意义57血清BA↑见于：临床意义57四、血清酶学检查58四、血清酶学检查58血清酶的分类反映肝细胞变性坏死的酶：ALT、AST、LDH反映胆道梗阻的酶：ALP、γ-GT反映肝脏纤维组织增生的酶:MAO、HA、PH59血清酶的分类反映肝细胞变性坏死的酶：ALT、AST、LDH5（一）反映肝细胞损伤的酶

丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase,ALT）

天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase,AST)

60（一）反映肝细胞损伤的酶

丙氨酸氨基转移酶（alaniALT,主要分布于肝脏，其次为骨骼肌、肾脏、心肌，WHO推荐的反映肝细胞损伤最敏感的指标之一，GPTAST，主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌、肾脏，GOT重度肝损伤时升高↑轻、中度肝损伤时升高↑61ALT,主要分布于肝脏，其次为骨骼肌、肾脏、心肌，WHO推荐6262ReferenceInterval

比色法(Karmen)连续监测法(37℃)ALT5～25卡门单位10～40U/LAST8～28卡门单位10～40U/LALT/AST（L/S）≤11IU=1μmol/min63ReferenceInterval比色法(K

临床意义急性病毒性肝炎：ALT和AST↑↑，ALT/AST>１(10倍甚至300倍以上),阳性率极高(80%～100%)急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高，以AST升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即“胆酶分离”慢性病毒性肝炎：N．或轻度↑（3～5倍）；ALT/AST<１，提示慢性肝炎活动期64临床意义急性病毒性肝炎：ALT和AST↑↑，ALT/AST③肝硬化：取决于肝细胞坏死程度④肝癌：N．或轻度↑，ALT/AST<１⑤胆道梗阻：N．或轻度↑⑥急性心肌梗塞：AST↑↑⑦其他65③肝硬化：取决于肝细胞坏死程度65（二）反应胆道梗阻的酶

碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)

γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyltransferase,GGT)66（二）反应胆道梗阻的酶

碱性磷酸酶(alkalinepho1.ALP（alkalinephosphatase)

主要分布于肝脏、骨骼，其次为小肠、肾脏、胎盘等血清中大部分ALP来源于肝脏及骨骼胆道梗阻时,ALP生成增加而排泄减少,血清ALP↑671.ALP（alkalinephosphatase)主临床意义肝胆系统疾病肝内外胆管阻塞性疾病，ALP明显升高，及血清胆红素升高相平行；累及肝实质细胞的疾病，ALP轻度升高黄疸的鉴别诊断胆汁淤积性黄疸：ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度升高；肝细胞性黄疸：ALP正常或稍高，血清胆红素中度增加，转氨酶明显升高；肝内局限性胆道阻塞：ALP明显升高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常骨骼疾病及其他68临床意义肝胆系统疾病68ALP（1）在阻塞性黄疸和肝癌时最高骨骼疾病时由于成骨细胞增生活跃，产生大量骨性ALP（3）妊娠以及癌症病人癌细胞产生大量胎盘性ALP（4）69ALP（1）在阻塞性黄疸和肝癌时最高692.GGT(γ-glutamyltransferase)催化谷胱甘肽上γ-谷氨酰基转移到另一个肽或另一个氨基酸上分布于肾脏、胰腺、肝脏等血清中γ-GT主要来自于肝脏肝内合成亢进或胆汁排出受限时，血清中GGT增高702.GGT(γ-glutamyltransferase)临床意义胆道阻塞性疾病：如肝癌，GGT↑↑↑（肝内阻塞导致胆汁淤积，诱使肝脏产生更多的γ-GT，同时癌细胞又产生癌性γ-GT，γ-GT明显升高，阳性率>95%）急性和慢性肝炎、肝硬化：GGT↑↑急性和慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：GGT中度以上升高，ALT、AST仅轻度增高或正常71临床意义胆道阻塞性疾病：如肝癌，GGT↑↑↑（肝内阻塞导致（三）反映肝脏纤维组织增生的酶或蛋白

MAO、PH、PⅢP、CIV、HA、LA72（三）反映肝脏纤维组织增生的酶或蛋白MAO、PH、PⅢP概述肝纤维化是肝内结缔组织增生的结果，反映肝纤维化的酶及结缔组织的胶原和基质的分解及合成的关系正常肝脏完好肝小叶73概述肝纤维化是肝内结缔组织增生的结果，反映肝纤维化的酶及结缔肝硬化肝假小叶（纤维增生）74肝硬化肝假小叶（纤维增生）741、MAO（monoamineoxidase)分布于肝、肾、胰、心等肝MAO分布于线粒体，有氧的情况下催化单胺的氧化脱氢反应MAO可加速胶原纤维的交联，血清MAO活性及体内的结缔组织增生呈正相关临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度751、MAO（monoamineoxidase)分布于肝、肾临床意义急性肝炎：N．；急性肝坏死时↑鉴别活动性或非活动性慢性肝炎肝硬化：↑↑，80%，对早期肝硬化反应不敏感肝癌：伴肝硬化时↑肝外疾病：心衰、甲亢、糖尿病等↑76临床意义急性肝炎：N．；急性肝坏死时↑76⒉脯氨酰羟化酶(prolylhydroxylase，PH）PH是胶原纤维生物合成的关键酶肝脏纤维化时，肝脏胶原纤维合成亢进，血清中PH↑77⒉脯氨酰羟化酶(prolylhydroxylase，PH）PH的临床意义肝硬化、血吸虫性肝纤维化：↑↑原发性肝癌（多伴肝硬化）↑转移性肝癌、急性肝炎，多正常78PH的临床意义肝硬化、血吸虫性肝纤维化：↑↑783、PⅢP（Ⅲ型前胶原氨基末端肽）

(aminoterminalofprocollagentypeⅢpeptide)原理：前胶原被肽酶切割为Ⅲ型胶原和PⅢPPⅢP在纤维增生以前即升高对肝纤维化有早期诊断的价值793、PⅢP（Ⅲ型前胶原氨基末端肽）

(aminoterm临床意义肝炎：急性肝炎、慢性活动性肝炎、酒精性肝炎早期肝硬化：是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标

PⅢP↑（肝硬化晚期PⅢP降低或正常）用药监护及预后判断慢性肝炎的预后指标80临床意义肝炎：80IV型胶原（collagenIV,CIV）原理：基膜降解产生反映基底膜胶原的更新率肝纤维化早期标志之一81IV型胶原（collagenIV,CIV）原理：81临床意义慢迁肝→慢活肝→肝硬化→肝癌时水平递增可较灵敏反映肝纤维化过程，是肝纤维化的早期标志之一慢性丙肝干扰素治疗时疗效的判断82临床意义慢迁肝→慢活肝→肝硬化→肝癌时水平递增82透明质酸（hyaluronicacid,HA）原理：为基质成分之一，由间质细胞合成可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况83透明质酸（hyaluronicacid,HA）原理：83临床意义最敏感的筛选肝纤维化、肝硬化指标反映肝脏的早期损害和肝组织病变的活动进展对预示肝纤维化的发生和肝硬变的早期诊断有重要价值84临床意义最敏感的筛选肝纤维化、肝硬化指标84层粘蛋白（laminin,LN）原理：基底膜中特有的非胶原性结构蛋白及肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关85层粘蛋白（laminin,LN）原理：85临床意义及纤维化程度和门脉高压正相关，纤维化后期尤为显著及肿瘤浸润、迁移有关LN水平越高，肝硬化病人的食管静脉曲张越明显86临床意义及纤维化程度和门脉高压正相关，纤维化后期尤为显著86第六节肝脏病检查项目的选择及应用（自学）

P376表4-6-387第六节肝脏病检查项目的选择及应用（自学）

P376表4-

思考题？常见肝功能试验选用原则及其临床意义？血清蛋白质测定对肝脏损伤的临床意义？对三种黄疸鉴别的常用项目及其临床意义？肝脏疾病有关酶学检查及其临床意义？88思考题？常见肝功能试验选用原则及其临床意义？88谢谢观赏谢谢观赏89学时肝功能检查学时肝功能检查学时肝功能检查2学时肝功能检查学时肝功能检查学时肝功能检查290912肝脏的基本功能物质代谢：蛋白质、糖、脂类、胆红素、胆汁酸生物转化分泌及排泄凝血及纤溶激素的灭活造血肝细胞的再生人肝细胞生长因子92肝脏的基本功能物质代谢：蛋白质、糖、脂类、胆红素、胆汁酸人肝肝功能试验的局限性代偿和储备能力检测结果及损害程度不一致肝外因素93肝功能试验的局限性代偿和储备能力4肝功能检查的目的肝胆疾病辅助诊断肝功能动态分析、疗效观察、预后判断术前准备、用药监护体检、健康普查94肝功能检查的目的肝胆疾病辅助诊断5肝功能化验单95肝功能化验单6标本采集空腹12小时后采静脉血取血清立即送检应注意避免溶血96标本采集空腹12小时后采静脉血7肝功能检查内容一、蛋白质代谢功能检测二、胆红素代谢检测三、胆汁酸代谢检测四、血清酶学检测97肝功能检查内容一、蛋白质代谢功能检测8一、蛋白质代谢功能检查98一、蛋白质代谢功能检查9（一）血清总蛋白、清蛋白/球蛋白比值血清总蛋白（serumtotalprotein，STP)

清蛋白（albumin,A）球蛋白（globulin,G）99（一）血清总蛋白、清蛋白/球蛋白比值血清总蛋白（serum1、原理90%的STP，全部A由肝脏合成A又称白蛋白，正常人血清的主要蛋白质组分，半寿期19～21天保持血浆胶体渗透压：以维持血管内外体液的平衡重要的营养蛋白：用于组织蛋白的补充和修复具有缓冲酸碱的能力血浆中主要的载体蛋白：包括胆红素、长链脂肪酸、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子(如Cu2+、Ni2+、Ca2+)、药物(如阿司匹林片、青霉素)1001、原理11G：多种蛋白的混合物：免疫球蛋白、补体，多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白及酶类免疫功能，血粘度有关反映病情严重程度当肝脏受伤时，尤其是慢性炎症时合成增加101G：多种蛋白的混合物：免疫球蛋白、补体，多种糖蛋白、金属结合2、检测方法双缩脲法（STP）溴甲酚绿法（A）G=STP-A蛋白电泳散射比浊、透射比浊1022、检测方法双缩脲法（STP）133、参考值STP：60～80g/LA:40～55g/LG:20～30g/LA/G:1.5～2.5:11033、参考值STP：60～80g/L144、血清蛋白测定的影响因素年龄：新生儿，60岁以上老人↓剧烈运动后STP↑直立位(较卧位)↑溶血标本↑乳糜标本↑1044、血清蛋白测定的影响因素年龄：新生儿，60岁以上老人↓15临床意义：STP↓常及A↓相平行，STP↑同时有G↑常用于检测慢性肝损伤可反映肝实质细胞储备功能105临床意义：STP↓常及A↓相平行，STP↑同时有G↑16STP↑、A↑见于血液浓缩：严重脱水、休克、饮水量不足肾上腺皮质功能减退106STP↑、A↑见于血液浓缩：严重脱水、休克、饮水量不足17STP↓、A↓肝细胞受损，A合成↓见于亚急性重症肝炎、慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌、缺血性肝损伤、毒素诱导性肝损伤了解病情：

A持续↓：病情加重，预后不良

A开始↑：肝细胞再生，治疗有效低蛋白血症：STP＜60g/L或A＜25g/L，出现浮肿，胸、腹水107STP↓、A↓肝细胞受损，A合成↓18STP↓、A↓肝外因素营养不良：蛋白质摄入不足、消化吸收不良丢失过多：肾病综合征、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血消耗增加：重症结核、甲亢、恶性肿瘤血液稀释：水钠潴留、补液过度108STP↓、A↓肝外因素19STP↑、G↑STP＞80g/L或G＞35g/L慢性肝脏疾病：自身免疫性慢性肝炎、慢活肝、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化

G↑及病情严重程度相关109STP↑、G↑STP＞80g/L或G＞35g/L20STP↑、G↑肝外因素M球蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等自身免疫性疾病：SLE、风湿热、类风湿关节炎等慢性感染：结核、疟疾、黑热病、麻风病、慢性血吸虫病等110STP↑、G↑肝外因素21G↓生理性：＜3岁的婴幼儿免疫抑制：应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂先天性低γ球蛋白血症111G↓生理性：＜3岁的婴幼儿22A/G倒置A↓和/或G↑严重肝功能损伤：慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌M球蛋白血症：多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等112A/G倒置A↓和/或G↑23（1）急性肝脏疾病：

A正常或轻度↓

G轻度↑

STP、A/G可正常（2）慢性肝脏疾病（慢性肝炎、肝硬化、肝癌）

A↓↓↓、A＜25g/L，易产生腹水

G↑STP↓、A/G↓肝脏疾病时的血清蛋白变化113（1）急性肝脏疾病：肝脏疾病时的血清蛋白变化24（三）血清前清蛋白

（prealbumin,PAB)

114（三）血清前清蛋白

（prealbumin,PAB)251、原理经醋酸纤维素膜电泳后，在清蛋白前出现一条区带PAB由肝细胞合成，分子量为60kD，半寿期比A短(约2d），是肝脏早期损害指标及甲状腺素结合，运输VitA1151、原理经醋酸纤维素膜电泳后，在清蛋白前出现一条区带262、临床意义PAB↓见于：早期肝炎、急性重症肝炎，有特殊诊断价值肝硬化、肝癌、胆汁淤积性黄疸其它：营养不良、恶性肿瘤、慢性感染1162、临床意义PAB↓见于：27二、胆红素代谢检测117二、胆红素代谢检测28胆红素来源胆红素的来源118胆红素来源胆红素的来源29胆红素的生成过程119胆红素的生成过程30胆红素的生成过程120胆红素的生成过程31胆红素转运121胆红素转运32肝细胞对胆红素的摄取122肝细胞对胆红素的摄取33结合胆红素的生成123结合胆红素的生成34非结合胆红素（unconjugatedbilirubin,UCB)：不能透过生物膜，不能从肾脏滤过结合胆红素（conjugatedbilirubin,CB)：水溶性，尿中的胆红素为结合胆红素。当血中结合胆红素浓度超过肾阈（>34μmol/L），出现尿内胆红素124非结合胆红素（unconjugatedbilirubin,胆红素在肠道中的变化125胆红素在肠道中的变化36非结合胆红素经肝脏代谢形成结合胆红素，结合胆红素随胆汁排入肠道，在肠道细菌作用下，生成尿胆原(urobilinogen,Uro)，大部分随粪便排出，约20％的尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔，这就是胆红素的肠肝循环。极少量尿胆原逸入体循环，从尿中排除。126非结合胆红素经肝脏代谢形成结合胆红素，结合胆红素随胆汁排入肠胆红素代谢过程（复习）127胆红素代谢过程（复习）38胆红素的测定总胆红素血清胆红素在加速剂（咖啡因或甲醇）作用下及重氮试剂反应生成偶氮胆红素，颜色深浅及胆红素浓度成正比结合/直接胆红素：血清及重氮试剂直接反应，在反应1分钟时测得的胆红素非结合/间接胆红素：在血清及重氮试剂反应前，需先加入溶解剂（茶碱或乙醇）才能及重氮试剂反应128胆红素的测定总胆红素血清胆红素在加速剂（咖啡因或甲醇）作用下2、参考值STB:3.4-17.1µmol/LCB:0-6.8µmol/LUCB:1.7-10.2µmol/LSTB-CB=UCB1292、参考值STB:3.4-17.1µmol/L40临床意义判断有无黄疸及黄疸程度黄疸（jaundice）：由于血中胆红素升高致皮肤、粘膜、巩膜及器官组织黄染的症状和体征。胆红素是金黄色色素，当血清中浓度过高时，可扩散入组织，组织被染黄130临床意义判断有无黄疸及黄疸程度41黄疸程度：STB17.1～34.2µmol/L隐性黄疸34.2～171µmol/L轻度黄疸171～342µmol/L中度黄疸＞342µmol/L重度黄疸131黄疸程度：STB42鉴别诊断黄疸类型溶血性黄疸胆汁淤积性黄疸（梗阻性黄疸）肝细胞性黄疸132鉴别诊断黄疸类型43⒈溶血性黄疸：

各种原因所引起的溶血性疾病都可产生，如海洋性贫血、新生儿溶血、异型血输血、蚕豆病、蛇毒、大面积烧伤等由于大量的RBC被破坏，形成大量的未结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合及排泌能力，使血中未结合胆红素含量显著增高，但由于未结合胆红素不能通过肾小球，故尿胆红素试验呈阴性133⒈溶血性黄疸：各种原因所引起的溶血性疾病都可产生，如海洋性未结合胆红素增加，导致肝细胞代偿性产生更多的结合胆红素，当其排入肠道后转变为尿胆原的量亦增多，因而肠道重吸收的尿胆原也相应增加，尿中尿胆原试验呈明显阳性134未结合胆红素增加，导致肝细胞代偿性产生更多的结合胆红素，当其135462.胆汁淤积性/梗阻性黄疸各种原因引起的肝内或肝外完全或不完全梗阻如肝胆结石、肝胆肿瘤、寄生虫（如华支睾虫病、蛔虫）、胰头癌等胆汁淤积使肝胆管内压增高，导致毛细胆管破裂，结合胆红素不能排入肠道而逆流入血由尿中排出，故尿胆红素检查呈强阳性由于胆汁排入肠道受阻，故尿胆原也减少或缺如1362.胆汁淤积性/梗阻性黄疸各种原因引起的肝内或肝外完全或不完

梗阻性黄疸时胆红素代谢胆汁淤滞性黄疸发生机制示意图137梗阻性黄疸时胆红素代谢胆汁淤滞性黄疸发生3.肝细胞性黄疸

各种使肝细胞广泛受损的疾病均可产生，如病毒性肝炎、肝硬化、钩体病、药物、毒物等引起的中毒性肝炎等肝细胞损伤时其对胆红素的摄取、结合、排除功能均可能受损，对未结合胆红素的摄取降低使其在血中浓度升高1383.肝细胞性黄疸各种使肝细胞广泛受损的疾病均可产生，如病而产生的结合胆红素又有可能由于肝细胞肿胀、毛细胆管受压，而在肝细胞间弥散经血窦进入血循环，导致血中结合胆红素也升高，因其可溶于水并经肾排出，使尿胆红素试验呈阳性同时经肠道吸收的尿胆原也因肝细胞受损不能将其转变为胆红素，而以尿胆原形式从尿中排出，使尿胆原试验呈阳性（轻度增加或正常）。在急性病毒性肝炎时，尿胆红素试验阳性可早于临床黄疸139而产生的结合胆红素又有可能由于肝细胞肿胀、毛细胆管受压，而在14051三种类型黄疸的胆色素代谢检查结果黄疸类型血清胆红素（μmol/L）尿液检查粪便检查TBCBUCBCB/TB颜色尿胆原尿胆红素颜色粪胆原粪胆素正常人<17.1<6.8<10.20.2~0.4浅黄1:20阴性阴性黄褐正常溶血性黄疸<85.5正常或轻度↑显著↑<0.2加深强阳性阴性加深↑肝细胞性黄疸17.1~171中度↑中度↑0.2~0.5加深阳性阳性正常或变浅↓或正常胆汁淤积性黄疸>171显著↑正常或轻度↑>0.5加深阴性阳性变浅或白陶土样便↓或消失141三种类型黄疸的胆色素代谢检查结果黄疸血清胆红素（μmol/L三、胆汁酸代谢检查142三、胆汁酸代谢检查5314354胆汁酸的肠肝循环BA是胆汁的主要成分。由胆固醇在肝脏合成，随胆汁排入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血液循环，90%-95%再分泌入胆汁，形成胆汁酸的肠肝循环。144胆汁酸的肠肝循环BA是胆汁的主要成分。由胆固醇在肝脏合成，随正常值：

总胆汁酸0-10umol/L

因此，胆汁酸是唯一能同时反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损伤三个方面的血清学指标145正常值：

总胆汁酸0-10umol/L

因此，胆血清BA↑见于：肝细胞损害：急性肝炎、慢性活动性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌时TBA显著升高，尤其肝硬化时，TBA阳性率高于其他指标。(摄取障碍）胆道梗阻：肝内、外梗阻（分泌障碍）进食后血清BA可一过性增高临床意义146血清BA↑见于：临床意义57四、血清酶学检查147四、血清酶学检查58血清酶的分类反映肝细胞变性坏死的酶：ALT、AST、LDH反映胆道梗阻的酶：ALP、γ-GT反映肝脏纤维组织增生的酶:MAO、HA、PH148血清酶的分类反映肝细胞变性坏死的酶：ALT、AST、LDH5（一）反映肝细胞损伤的酶

丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase,ALT）

天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase,AST)

149（一）反映肝细胞损伤的酶

丙氨酸氨基转移酶（alaniALT,主要分布于肝脏，其次为骨骼肌、肾脏、心肌，WHO推荐的反映肝细胞损伤最敏感的指标之一，GPTAST，主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌、肾脏，GOT重度肝损伤时升高↑轻、中度肝损伤时升高↑150ALT,主要分布于肝脏，其次为骨骼肌、肾脏、心肌，WHO推荐15162ReferenceInterval

比色法(Karmen)连续监测法(37℃)ALT5～25卡门单位10～40U/LAST8～28卡门单位10～40U/LALT/AST（L/S）≤11IU=1μmol/min152ReferenceInterval比色法(K

临床意义急性病毒性肝炎：ALT和AST↑↑，ALT/AST>１(10倍甚至300倍以上),阳性率极高(80%～100%)急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高，以AST升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即“胆酶分离”慢性病毒性肝炎：N．或轻度↑（3～5倍）；ALT/AST<１，提示慢性肝炎活动期153临床意义急性病毒性肝炎：ALT和AST↑↑，ALT/AST③肝硬化：取决于肝细胞坏死程度④肝癌：N．或轻度↑，ALT/AST<１⑤胆道梗阻：N．或轻度↑⑥急性心肌梗塞：AST↑↑⑦其他154③肝硬化：取决于肝细胞坏死程度65（二）反应胆道梗阻的酶

碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)

γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyltransferase,GGT)155（二）反应胆道梗阻的酶

碱性磷酸酶(alkalinepho1.ALP（alkalinephosphatase)

主要分布于肝脏、骨骼，其次为小肠、肾脏、胎盘等血清中大部分ALP来源于肝脏及骨骼胆道梗阻时,ALP生成增加而排泄减少,血清ALP↑1561.ALP（alkalinephosphatase)主临床意义肝胆系统疾病肝内外胆管阻塞性疾病，ALP明显升高，及血清胆红素升高相平行；累及肝实质细胞的疾病，ALP轻度升高黄疸的鉴别诊断胆汁淤积性黄疸：ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度升高；肝细胞性黄疸：ALP正常或稍高，血清胆红素中度增加，转氨酶明显升高；肝内局限性胆道阻塞：ALP明显升高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常骨骼疾病及其他157临床意义肝胆系统疾病68ALP（1）在阻塞性黄疸和肝癌时最高骨骼疾病时由于成骨细胞增生活跃，产生大量骨性ALP（3）妊娠以及癌症病人癌细胞产生大量胎盘性ALP（4）158ALP（1）在阻塞性黄疸和肝癌时最高692.GGT(γ-glutamyltransferase)催化谷胱甘肽上γ-谷氨酰基转移到另一个肽或另一个氨基酸上分布于肾脏、胰腺、肝脏等血清中γ-GT主要来自于肝脏肝内合成亢进或胆汁排出受限时，血清中GGT增高1592.GGT(γ-glutamyltransferase)临床意义胆道阻塞性疾病：如肝癌，GGT↑↑↑（肝内阻塞导致胆汁淤积，诱使肝脏产生更多的γ-GT，同时癌细胞又产生癌性γ-GT，γ-GT明显升高，阳性率>95%）急性和慢性肝炎、肝硬化：GGT↑↑急性和慢性酒精性肝炎、药物性肝