主要疾病情况的选择原则

关于主要疾病情况的选择原则第一页，共三十页，2022年，8月28日世界卫生组织和我国卫生部规定，对病例采用单一原因分析。当就诊者存在着一种以上的疾病损伤或情况时，需选择其中的一个主要情况进行分类统计。对病例主要情况的指定，应由医治病人的医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以在一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师的指定不当时，只要有可能应退还负责医师改正，如果不能，编码统计人员应根据主要情况选择原则予以修正。鉴于临床情况复杂多样，当前书写诊断也尚未完全达到规范化要求。为了便于编码统计人员选准主要情况，根据ICD-10主要情况选择的原则，结合我国医院住院病人疾病分类统计报表，特提出下列主要情况选择方法，供有关人员在选择主要情况时参考使用。第二页，共三十页，2022年，8月28日一、就诊者存有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。 例1、慢性阑尾炎肝硬化、腹水 选择肝硬化、腹水为主要情况。 例2、扁桃体腺样体肥大慢性阑尾炎行扁桃体腺样体摘 除术 选择扁桃体腺样体肥大为主要情况 例3、急性阑尾炎手术后第五天发生急性心肌梗 塞。 选择急性心肌梗塞为主要情况。第三页，共三十页，2022年，8月28日二、对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。 例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病 例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死第四页，共三十页，2022年，8月28日三、对已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要情况例1．急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）选择急性胃肠炎为主要情况。例2．重症肌无力（未治）褥疮感染（已治） 选择褥疮感染为主要情况。四、急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 例1：慢性阑尾炎急性发作 选择：急性阑尾炎 例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择：慢性梗阻支气管炎急性加重，编码于慢性 梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）第五页，共三十页，2022年，8月28日五、病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，于治疗结束也未能确诊，这个症状、体征或异常发现就可作为主要情况。 例1．发热 例2．血红蛋白尿六、就诊者因非疾病性原因而与卫生机构接触，这个“原因”就可作为主要情况。 例1．健康检查 例2．取除骨折内固定第六页，共三十页，2022年，8月28日七、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.—（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 例1：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌—已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察对于例1急性胆囊炎待除外的诊断名称，虽然在编码时按肯定情况分类，但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断区别开来。第七页，共三十页，2022年，8月28日八、当两个或两个以上的疾病诊断，其中有一个更能清楚地表明疾病性质或部位，要选择这个诊断作为主要情况。

例1．慢性风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴闭锁不全 心力衰竭 选择特异性更强的诊断，风湿性二尖瓣狭窄伴闭锁不全 为主要情况。

例2．脑血管意外高血压脑出血 选择脑出血为主要情况。第八页，共三十页，2022年，8月28日九、当二种疾病可以用合并编码表示者，应选为主要情况。不要将这二种疾病分割编码。 例1．流感肺炎 流感合并肺炎选择其为主要情况。 例2．急性阑尾炎弥漫性腹膜炎 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎选择其为主要情况。 例3．肾衰竭高血压性肾病 高血压肾病伴有肾衰竭选择其为主要情况 例4．慢性胆囊炎胆总管结石 慢性胆囊炎伴有胆总管结石选择其为主要情况第九页，共三十页，2022年，8月28日十、当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，病人同时具有慢性病与急性病者选择急性病；传染病与非传染性疾病选择传染病；损伤或中毒与其他疾病选择损伤或中毒为主要情况。 例1．急性肠炎慢性副鼻窦炎 选择急性肠炎为主要情况。 例2．病毒性肝炎支气管周围炎 选择病毒性肝炎为主要情况。 例3．胫骨骨折（闭合性）类风湿性关节炎 选择胫骨骨折为主要情况。 例4．急性有机磷中毒癫痫 选择急性有机磷中毒为主要情况。第十页，共三十页，2022年，8月28日十一、涉及双重编码的疾病主要情况选择原则如下：

1、剑号编码属于传染病和寄生虫病者，选择剑号为主 要情况。 例如：结核性腹膜炎 选择结核病为主要情况

2、剑号编码不属于传染病和寄生虫病者，按实际医疗 的情况选择剑号或星号编码为主要情况。如果不但对病 因，也对临床表现进行治疗者，选择剑号为主要情况。 例1、糖尿病合并白内障（住眼科） 选择白内障（糖尿病性）为主要情况，而不选 择糖尿病性白内障为主要情况。 例2、甲状腺机能亢进合并心脏病（同时治疗甲 亢和心脏病） 选择甲状腺机能亢进为主要情况。第十一页，共三十页，2022年，8月28日十二、疾病的晚期效应和临床表现。如明确指出具体的临床表现，则选择这些临床表现为主要情况；若未提及具体的临床表现时，可用疾病的晚期效应编码作为主要情况。 例1、陈旧性股骨骨折股骨骨折畸形愈合。 选择反映临床表现的骨折畸形愈合为主要情况， 不选择股骨骨折的晚期效应为主要情况。 例2、血吸虫性肝硬化 选择反映临床表现的肝硬化为主要情况； 不选择血吸虫病晚期效应为主要情况。 例3、小儿麻痹后遗症（未提及临床表现） 选择小儿麻痹后遗症为主要情况。 例5、陈旧性脑梗死所致的言语困难 选择：言语困难 例6、脑血管病后瘫痪（陈旧性） 选择：偏瘫第十二页，共三十页，2022年，8月28日十三、恶性肿瘤的主要情况选择原则：1、原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位肿瘤为 主要情况。 例如：右下叶肺癌伴脑转移 选择右下叶肺癌为主要情况。

2、原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和 部位选择主要情况。 例如：鼻咽癌伴肺转移第二次就诊行肺肿瘤切除术， 选择主要诊治的肺转移癌为主要情况。 若第二次就诊主要诊治鼻咽癌， 则选择鼻咽癌为主要情况。

3、明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性 肿瘤编码作为主要情况。 例如：继发性肝癌（未提及原发部位） 选择继发性肝癌为主要情况。第十三页，共三十页，2022年，8月28日 4、恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行维持性 化疗或放疗，选择化疗或放疗为主要情况。 如病人死亡，则选择肿瘤的编码为主要情况。 如因故未作化疗或放疗则按治疗尚未进行选择主要情 况。

5、恶性肿瘤已切除（或已行其他治疗），因患者严重并发 症再次就诊，则选择此并发症为主要情况。 例如：胃癌根治术后严重营养不良 选择本次治疗的严重营养不良为主要情况。

6、化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为 主要编码。第十四页，共三十页，2022年，8月28日十四、人工流产伴绝育者，选择流产为主要情况。分娩伴绝育者，选择分娩为主要情况。以流产为结局的妊娠，选择流产为主要编码。若因流产的并发症而再次就诊者，应选择并发症为主要情况编码为。 例如：人工流产术后迟延出血 选择流产后出血为主要情况。十五、孕产妇情况通常有几个诊断编码，在选择主要情况时，要注意下列情况 如：胎膜早破，妊娠高血压综合征， 要选择高血压综合征不要选择胎膜早破； 如：妊娠高血压综合征（轻度），产后出血500毫升， 要选择较为严重的产后出血不要选择妊娠高血压综合征 如：妊娠高血压综合征，持续性枕横位。 选择持续性枕横位不要选择妊娠高血压综合征 当产科患者进行了某种操作，如剖宫产、产钳分娩。此时如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，而操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。第十五页，共三十页，2022年，8月28日十六、多处损伤主要编码的选择：多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以它为主要编码，否则要以综合编码为主要编码，其编码如下

1、肝破裂股骨骨折胸壁挫伤全身多处擦伤。 选择腹内部损伤的肝破裂为主要情况。 例如：颅底骨折伴硬脑膜下血肿头皮大片撕脱伤血气胸 选择颅骨骨折伴颅内损伤的颅底骨折伴硬脑膜下血肿为 主要情况。

2、同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99类目的第 四位.7中。例如，膀胱和尿道的损伤主要编码：S37.7 多个盆腔器官损伤（附加编码S37.2膀胱损伤S37.3 尿道损伤）。

3、同一身体区域不同的类型损伤，分类到通常是每一节编 码的最后类目的第四位.7，即S09、S19、S29等。 例如：创伤性气胸支气管损伤 选择：胸部其他的损伤。第十六页，共三十页，2022年，8月28日 4、不同身体区域的同种类型损伤，分类到T00-T05。 例如累及身体多个部位的骨折

5、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤 作为主要编码 例如：胸部穿刺伤伴有血气胸 选择：创伤性血气胸S27.2 6、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要 编码 例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤 选择：大脑挫裂伤S06.3 7、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。 例如：创伤性硬脑膜下出血伴随有头部挤压伤 选择：创伤性硬脑膜下出血S06.4第十七页，共三十页，2022年，8月28日 8、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。 例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤 选择：尺骨干开放性骨折S52.21 ICD-10中指出，对于损伤编码，如果不想用编码去表明开放性时，可用细目.0闭合性.1开放性表明。细目编码虽然是选择性使用，但对于损伤中毒这一章，我国要求使用。第十八页，共三十页，2022年，8月28日十七、损伤和中毒性疾病，若有二种或三种以上的外部原因时，则其外部原因与疾病诊断一样，同样存在着主要情况的选择问题。

1、选择致伤或中毒最严重的外部原因作为主要情况。 例1：肋骨骨折由于跌倒被马撞伤 选择被马撞伤为外因的主要情况 例2：某患儿误服索密痛和安眠酮中毒。 选择安眠药中毒为外因的主要情况。

2、两种或两种以上的外因，所致的损伤或中毒，无法 明确何种外因为主要原因时，则根据首先提到的作为主 要情况。 例如：右手撕裂伤化学烧伤由于装酸的玻璃 瓶破碎后割伤硫酸轻度烧伤 选择玻璃片割伤为外部原因的主要情况。第十九页，共三十页，2022年，8月28日十八、实例分析： 例1、前列腺肥大尿潴留尿毒症 选择前列腺肥大为主要情况， 例2、慢性支气管炎阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病伴 心力衰竭 选择慢性肺源性心脏病为主要情况。 但对于仅控制支气管感染的病例，主要情况应选择慢性 支气管炎。 例3、胆石症慢性胆囊炎急性发作慢性胃溃疡伴出血 选择急性胆囊炎伴胆石症为主要情况。 例4、慢性上颌窦炎慢性扁桃体炎 选择慢性扁桃体炎为主要情况。 例5、新生儿硬肿症新生儿吸入性肺炎 选择新生儿硬肿症为主要情况。第二十页，共三十页，2022年，8月28日（1）其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断。当一个次要的或长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的，与患者接受治疗专科相关的诊断被记录其他诊断，则要选择后者。 例1、主要诊断：急性鼻窦炎 其他诊断：白内障 高血压 住院科别：眼科 操作：白内障摘除术 选择：白内障 例2、主要诊断：癫痫 其他诊断：耳真菌病 住院科别：耳鼻喉科 选择：耳真菌病第二十一页，共三十页，2022年，8月28日（2）主要诊断栏中列有几个诊断名称：几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案记录中指出其中之一为患者接受治疗的主要疾病，选择这个疾病为主要诊断。 例1、主要诊断：白内障 葡萄球菌性脑膜炎 缺血性心脏病 其他诊断：——

患者住院5周，住神经科。 选择：葡萄球菌性脑膜炎 例2、主要诊断：二尖瓣狭窄 急性支气管炎 类风湿性关节炎 其他诊断：——

住院科别：普通内科 没有相关治疗的资料。 选择首先提到的二尖瓣狭窄。第二十二页，共三十页，2022年，8月28日（3）记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状：如果症状或体征科分类到第十八章“症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类到其他处者”或二十一章“影响健康状态和与保健机构接触的因素”，而且是接受治疗的其他诊断所表现的体征、症状或问题，那么要选择后者为主要诊断。 例1、主要诊断：血尿 其他诊断：下肢静脉曲张 膀胱移行性乳头状瘤 选择：膀胱移行性乳头状瘤 例2、主要诊断：腹痛 其他诊断：急性阑尾炎 选择：急性阑尾炎第二十三页，共三十页，2022年，8月28日（4）特异性：当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。 例1、主要诊断：脑血管意外 其他诊断：糖尿病 高血压 脑出血 选择：脑出血 例2、主要诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 选择：风湿性二尖瓣狭窄第二十四页，共三十页，2022年，8月28日

（5）主要诊断的取舍：记录为主要诊断是症状或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状为主要诊断。当有症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊断。当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定某一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断。 例1、主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛 其他诊断：——

选择：头痛 例2、主要诊断：腹痛 肠梗阻待除外 其他诊断：——

选择：腹痛 例3、主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎 其他诊断：——

选择：急性胆囊炎第二十五页，共三十页，2022年，8月28日

疾病诊断的填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，为治的疾病及陈旧性 情况在后（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后（3）本科疾病在前，他科疾病在后（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前， 症状在后（5）有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术 治疗的疾病相一致，甲状腺切除术→甲状腺 肿、癌、瘤第二十六