乙肝母婴阻断

关于乙肝母婴阻断第一页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/122背景和必要性推荐意见孕前咨询非特异阻断措施

特异性阻断措施抗病毒药物的应用提纲第二页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/123全球HBV流行分布慢性感染流行率主要感染年龄围产期和儿童儿童成人既往感染流行率40%~90%

16%~55%4%~15%³8%-High2%-8%-Intermediate<2%-LowWHO/CDS/CSR/LYO/2002.2:HepatitisB第三页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/124第四页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/125

-APASL

-EASL

-AASLD各种指南关于乙肝母婴阻断的治疗建议第五页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/126HBV-母婴传播的相关因素血清HBV-DNA高滴度血清HBeAg阳性HBsAg高滴度我科资料：在HBsAg、HBeAg双阳性，HBV－DNA高含量（HBV－DNA≥1×106copies/ml的孕妇中，乙型肝炎病毒的宫内感染率可达9.1％～36.7％.95%宫内感染发生在HBVDNA>106copies/ml的孕妇。持续暴露在高病毒载量的HBV—DNA，是新生儿感染最重要的决定因素。病毒变异胎盘屏障完整与否第六页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/127血管内皮细胞HBsAg的表达（×400）间质细胞层HBsAg的表达(×400)滋养细胞层HBsAg的表达（×400）林影研究中发现：乙肝病毒发生前C区1896G→A变异后，胎盘组织中HBsAg和/或HBcAg的检出率明显增高，胎盘感染HBV的机率增加。孕妇HBV前C区1896G→A变异与非变异胎盘组织中T淋巴细胞、Hofbauer细胞及白介素2（IL2）水平并比较,发现

HBV变异后T淋巴细胞和Hofbauer细胞介导的细胞免疫呈增强态势。HBV变异对母婴传播的影响林影乙型肝炎病毒前C区1896位变异的胎盘细胞免疫研究复旦大学2011年硕士答辩论文MaddyreyWC.HepatitisB:animportantpublichealthissue.JMedVirol,2000,61(3):362-366.第七页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/128结论：

乙肝病毒发生前C区1896G→A变异后，胎盘感染HBV机率增加，且T淋巴细胞和Hofbauer细胞介导的细胞免疫有所增强.林影乙型肝炎病毒前C区1896位变异的胎盘细胞免疫研究复旦大学2011年硕士答辩论文第八页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/129提纲背景和必要性推荐意见孕前咨询非特异阻断措施

特异性阻断措施抗病毒药物的应用第九页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1210推荐意见孕前咨询非特异阻断措施特异性阻断措施抗病毒药物的应用孕前咨询蒋佩茹卢洪洲等中华传染病杂志2011(29)1第十页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1211孕前咨询流程流程图SwatiSinha.HepatologyResearch2010;40:31–48.蒋佩茹卢洪洲等中华传染病杂志2011(29)1第十一页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1212推荐意见孕前咨询非特异阻断措施

社会的包容，家庭的支持健康的生活方式严格和特色的产科检查分娩方式？喂养方式？特异性阻断措施抗病毒药物的应用

非特异阻断措施第十二页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1213非特异的预防病例：女儿(硕士)慢乙肝怀孕，母亲代咨询，称“侄女”，已抗病毒治疗7年（拉米夫定），但女儿不知情。以后，始终由母亲代“产检”，声称怕女儿知情后“受不了”，并要求医生对当事人保密。到底是谁在乙肝歧视？怎么产检？怎么阻断？怎么样的“依从性”？--社会包容，家庭支持不容易！第十三页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1214

正常胎盘由绒毛膜、绒毛间隙和基蜕膜构成，相对分子质量600以下的药易通过，而相对分子质量1000以上时则通过困难----胎盘屏障HBV颗粒HBV颗粒是由多种蛋白组成的生物体,直径42nm的球形颗粒,，其分子量要大于1000保护腹部，保护胎盘屏障任何挤压，震荡，机械损伤、炎症等都可以破坏胎盘屏障蒋佩茹卢洪洲等中华传染病杂志2011(29)1第十四页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1215营养+休息保持良好体力定期产检+P（产科医生水平的提高）出生后的清洗第十五页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1216

乳腺和血液之间的“血乳屏障”作用，使分子量大于200的物质很难进入乳汁我科资料：血液和乳汁中HBV-DNA的滴度之比为10-1000:1WHO资料证实乳汁中HBVDNA滴度很低甚至测不出母乳喂养对HBV母婴传播的影响第十六页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/12171.LinnemannCC,etal.Lancet.1974;2:155.2.HillJB,etal.ObstetGynecol.2002;99:1049-1052. 3.CornbergM,etal.JViralHepat.2008;15:1-21.4.JohnsonMA,etal.ClinPharmacokinet.1999;36:41-66.Breast-feedingandRiskofHBVTransmissionHBVcanbedetectedinbreastmilk[1]Neonatesthatarecorrectlyimmunizedmaybebreast-fed[2,3]Caveat:nucleos(t)ideanaloguescanbedetectedinbreastmilk[4]第十七页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1218“StudiessuggestethatbreastfeedingbyanHBsAg-positivemotherdoesnotincreasetheriskforacquisitionofHBVinfectionintheinfant(63).”《指南》：“新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性的母亲哺乳(III)。”HBsAg阳性母亲能否喂奶？第十八页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1219当母亲乳腺炎、乳头皲裂、破损？婴儿皮肤黏膜不完整,、而且HBIg不够？朱丽青陈晓东等建议：血浆中HBVDNA高拷贝的产妇,最好不要进行母乳喂养。

《检验医学教育》2002年第9卷第4期,43-44页母乳喂养对HBV母婴阻断没有影响？第十九页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1220分娩方式和乙肝母婴传播8%7%8%8%10%7%0%2%4%6%8%10%12%HBsAg慢性感染率自然分娩产钳剖宫产79%85%86%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%anti-HBs生产方式对母婴传播阻断效果无显著影响WangJSetal.ChinMedJ2002,115:1510-1512.第二十页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1221推荐意见孕前咨询非特异阻断措施特异性阻断措施特异性阻断措施疫苗疫苗+HBIg核苷类抗病毒药物的应用第二十一页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1222乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费1992.01.012002.01.01HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币2005.06.01新生儿HBV疫苗接种完全免费中华肝脏病杂志,2005,13:881-8912009040920101210全国15岁以下儿童乙肝免疫球蛋白项目实施方案中国成人乙肝免疫应用技术指南第二十二页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1223一级预防:乙肝疫苗接种

显著减少围生期和水平传播12345678024681012HBsAg阳性率(%)0.71.51.27.89.39.51.01.11.31.11.810.710.510.19102.52.519921992、2006年10岁以下儿童HBsAg阳性率1992、2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查2006年龄(岁)第二十三页，共四十三页，2022年，8月28日PreventionofHBVTransmissionbyPostnatalVaccinationActivepluspassiveimmunizationmosteffective[1]RoleofmaternalHBVDNAontransmision[2]HBVDNA<150pg/mL(1.1x107IU/mL)=0%transmissionHBVDNA>150pg/mL=32%transmissionNoVaccinePassiveImmunizationPassive+ActiveImmunizationInfantswithoutHBV,%572951.Ranger-RogezS,etal.ExpertRevAntInfectTher.2004;2:133-145.2.delCanhoR,etal.Vaccine.1997;15:1624-1630.第二十四页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1225“对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)(最好在出生后12h内，剂量应≥100IU)，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果

”“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10gCHO乙型肝炎疫苗免疫”新生儿乙肝疫苗免疫2010年中国慢乙肝防治指南第二十五页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1226新生儿乙肝疫苗免疫

体重小于2000g的早产儿，由于这些婴儿可能减少HBV疫苗的免疫原性，首次疫苗剂量（出生剂量）不应计为系列疫苗部分。另外3次疫苗,应该在婴儿满1月龄时开始注射（即0、1、2、7月）蒋佩茹等中华传染病杂志20111第二十六页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1227第二十七页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1228推荐意见孕前咨询非特异阻断措施特异性阻断措施核苷类抗病毒药物的应用第二十八页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1229有没有必要对HBV-DNA高拷贝的病人孕前提前治疗？（艾滋病的抗病毒治疗经验给我们积累了循证医学的依据）有没有必要对孕期HBV-DNA高拷贝的并进行预防性的用药，来降低HBV-DNA符合抗病毒治疗的病人抗病毒治疗的问题抗病毒治疗是补充?还是必要的措施？

第二十九页，共四十三页，2022年，8月28日CanAntiviralTreatmentReduceVerticalHBVTransmission?Nocompletepreventionoftransmission,evenincaseofsuccessfulLAMtreatment[1]

LAMgiven1monthbeforedeliverydecreasedHBVtransmissionfrom28.0%inuntreatedhistoricalcontrolsto12.5%(OR:2.9;95%CI:0.29-28.0)[2]AllreceivedstandardprophylaxisHighmaternalviremiaassociatedwithvaccinationfailureNoadverseeventsnotedwithLAM

1.KazimSN,etal.Lancet.2002;359;1488-1489.2.vanZonneveldM,etal.JViralHepat.2003;10:294-297.第三十页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1231LAM治疗妊娠患者可有效阻断垂直传播WuXM,etal.JViralHepat.2009第三十一页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1232高病毒载量孕妇孕末期应用替比夫定

能明显降低分娩前母体HBVDNA水平31例患者孕28—32周之间服替比夫定，每次600毫克，每天1次至分娩后30天。30例对照组患者不用抗病毒药物。观察两组患者母体HBVDNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率．张丽菊，替比夫定对妊娠后期乙型肝炎病毒宫内感染的阻断作用.中华肝脏病杂志.2009,17（8）.7.387.464.087.38p<0.01对照组替比夫定组

HBVDNA水平第三十二页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1233张丽菊.替比夫定对妊娠后期乙型肝炎病毒宫内感染的阻断作用.中华肝脏病杂志.2009,17（8）.

高病毒载量孕妇孕末期应用替比夫定

能有效降低胎儿HBV宫内感染发生率对照组替比夫定组p=0.21p=0.0431例患者孕28—32周之间服替比夫定，每次600毫克，每天1次至分娩后30天。30例对照组患者不用抗病毒药物。观察两组患者母体HBVDNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率．HBsAg阳性例数第三十三页，共四十三页，2022年，8月28日2022/12/1234美国2010年12月30日在HBVAdvocate网站(评出的2010年乙肝十大新闻:妊娠抗病毒治疗名列榜首。在艾滋病感染妊娠女性中，抗病毒药物已经被证明是安全有效的。中国和美国的研究人员已经在HBV感染的妊娠妇女中试用替比夫定和替诺福韦，经过治疗后的妊娠妇女所生的婴儿出生后HBV感染率仅为4%，明显低于未用药治疗母亲所孩子23%的感染率2011年（APASL）年会上香港梁教授所作了的专题报告中谈到：“越来越多的学者支持将拉米夫定、替比夫定和替诺福韦