斜仰卧位经皮肾镜课件

斜仰卧位大通道经皮肾镜钬激光碎石术

ObliquePronePositionintheProcessofClearingStoneforMajorChannelofPercutaneousNephrolithotomy斜仰卧位大通道经皮肾镜钬激光碎石术

ObliquePro1PCNL的手术适应症和禁忌症PCNL的关键手术步骤PCNL的体位变迁PCNL通道的界定PCNL的三种通道的优缺点PCNL的并发症及处理PCNL的手术适应症和禁忌症2PCNL的手术适应证①肾结石②开放手术残留和复发肾结石;有症状的肾小盏结石或憩室内结石③体外冲击波碎石(ESWL)无法粉碎的结石及其术后残留结石、严重石街(结合ＵＲＬ处理)④输尿管上段Ｌ4以上梗阻较重的结石或结石长径>1.5ｃｍPCNL的手术适应证①肾结石3⑤输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲,ESWL无效或输尿管镜手术失败⑥各种梗阻性或不明原因的肾积水⑦手术后上尿路梗阻,感染积脓⑧肾结石合并肾盂输尿管结合部(UPJ)狭窄⑨孤立肾合并结石梗阻⑩移植肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、

糖尿病合并肾结石(在控制血糖基础上)

⑤输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲,ESWL4PCNL的手术禁忌症

①全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异常才可手术②结石合并同侧肾肿瘤③脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者④严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术⑤未纠正的重度糖尿病和高血压患者⑥极度肥胖,腰部皮肾距离超过20ｃｍ以上,建立皮肾通道有困难者⑦服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药3～4周才可以进行手术

PCNL的手术禁忌症

①全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异5PCNL手术步骤1、穿刺2、扩张3、在建立的通道内进行各种检查和治疗PCNL手术步骤1、穿刺6PCNL体位俯卧位（SupinePosition）传统体位，操作范围大PCNL体位俯卧位（SupinePosition）7仰卧位（supineposition）马赛克仰卧位（supineposition）马赛克8改良仰卧位

Galdakao-ModifiedSupineValdiviaPosition

马赛克改良仰卧位

Galdakao-ModifiedSupine9斜仰卧位经皮肾镜课件10改良仰卧位

腰肋悬空仰卧位（flank-suspendedsupine）

马赛克改良仰卧位

腰肋悬空仰卧位（flank-suspended11斜仰卧位（obliqueproneposition）马赛克斜仰卧位（obliqueproneposition）12马赛克马赛克13斜仰卧位经皮肾镜课件14斜仰卧位经皮肾镜课件15斜仰卧位经皮肾镜课件16斜仰卧位经皮肾镜课件17斜仰卧位经皮肾镜课件18PCNL通道的界定

微通道：14~18F标准通道：20~24F大通道：24F以上PCNL通道的界定

微通道：14~18F19PCNL的三种通道的优缺点微通道：减少了肾脏损伤和严重出血的危险因受通道的局限，使碎石效率不高、碎石残余较常见，有人将之比喻为“牺牲土地换和平”PCNL的三种通道的优缺点微通道：20PCNL的三种通道的优缺点标准通道：能直视下发现结石并碎石取石可一次将结石击碎、当时全部取出;操作可以随时停止、分期进行可与ESWL配合治疗结石损伤比开放手术小，比反复ESWL小对于铸型结石仍存在清石时间长等缺点PCNL的三种通道的优缺点标准通道：21PCNL的三种通道的优缺点大通道：取石效率更高手术时间更短减少因碎石时间长造成器械损耗，节约成本也为进一步升级使用钬激光碎石以及超声气压弹道碎石清石系统提供条件但有术中肾实质损伤及出血PCNL的三种通道的优缺点大通道：22斜仰卧位经皮肾镜课件23斜仰卧位经皮肾镜课件24斜仰卧位经皮肾镜课件25斜仰卧位经皮肾镜课件26斜仰卧位经皮肾镜课件27PCNL的并发症预防和处理

PCNL并发症种类:术中术后出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤，邻近脏器损伤、发热感染、尿外渗、水电解质紊乱PCNL的并发症预防和处理PCNL并发症种类:28术中出血一般MPCNL术中出血不多,较大的出血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管,此时术野会模糊不清,如果经冲洗和使用止血药物未能改善,应及时终止手术经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭30～60min，出血一般可自行停止，待3～5ｄ后二期取石术中出血29扩张器的副反应邻近肾脏皮质的损伤扩张器的副反应邻近肾脏皮质的损伤30肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防,关键在于操作时动作要轻柔。如果发生此类并发症,只要不是十分严重,出血不多,可小心操作,继续取石。术后置双Ｊ输尿管支架和肾造瘘管引流是必要的如果损伤较大,出血明显,应及时终止手术,经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭30～60ｍｉｎ,加强止血处理,待出血停止,5～7ｄ后再次手术肾集合系统穿孔和撕裂伤31止血止血32止血

止血

33止血Kaye球囊止血Kaye球囊34术中寒颤、发抖除了麻醉药物吸收反应外,要注意在合并感染基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或毒素进入血液,即菌血症或毒血症的可能术前应预防性使用抗生素,术中应注意灌注液流出顺畅。在Peelaway鞘与镜体本身口径相近时,应适当降低灌注液压力,间歇拔出镜子或换大一号的管鞘以排水减压出现颤抖,可推注地塞米松10～20mg。天气寒冷或冬季时,注意灌注液加温及手术室保暖术中寒颤、发抖35邻近脏器损伤

主要指胸膜、肠、肝脾等损伤,虽然出现机会不大,但如不警惕,可致严重后果。术中穿刺定位要准确,入针和扩张宁浅勿深尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。

在穿刺中、上组肾盏时,应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会术中密切观察病人全身情况、腹部和呼吸情况,及早发现和处理并发症邻近脏器损伤36尿外渗多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周,也可因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周。少量尿外渗一般不用处理,可自行吸收大量须作肾周引流,术后常规置输尿管内双Ｊ管,可明显减少尿外渗发生肾积水严重的病例,术后如拔除造瘘管时间太早,可因肾皮质较薄失去收缩功能,瘘口不易闭合而致尿外渗,一般宜在术后7～10ｄ拔管术后Ｂ超检查,如发现肾周液性暗区,可穿刺抽液或置引流管尿外渗37术后出血（一）轻微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石损伤粘膜所致，适当的抗炎、止血处理可缓解如不缓解甚至加重,造瘘管内血色渐深、难以凝固,可夹闭造瘘管压迫止血,静脉出血一般可止,切忌冲洗。

术后出血（一）38术后出血（二）术后突然的较大量出血称为继发或迟发出血，可在200～500ｍｌ以上，多发生于术后8～12ｄ，病人常有肾结石感染或开放手术史，本次术中损伤出血较明显,伴有患侧肾胀痛和腰痛，膀胱被血块堵塞甚至填塞。应立即采取制动、抗休克处理,清理膀胱血块，冲洗膀胱如出血不能控制,应及早放射介入作高选择性肾动脉栓塞，可收到立竿见影的效果术后出血（二）39

动静脉瘤形成：因手术损伤反复多次出血所致，可用腔内激光治疗或高选择性肾血管栓塞假性动脉瘤选择性肾动脉栓塞后动静脉瘤形成：因手术损伤反复多次出血所致，可用腔内40肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞：多为严重损伤UPJ的远期后果,除手术操作时应轻柔外,如术中发现UPJ损伤较严重,应置较大口径输尿管支架或两条双Ｊ管10～12周,以后还须定期复查,必要时3～6个月后狭窄段作腔内切开或气囊扩张肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞：41展望

一枝独放不是春百花齐放春满园！展望42体位传统的俯卧位仰卧位改良仰卧位穿刺引导设备X线超声CT扩张器塑料金属通道大小标准通道微通道大通道通道数目单通道多通道分期一期二期器械气压弹道钬激光EMS体位传统的俯卧位穿刺引导设备X线扩张器塑料通道大小标43谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！44斜仰卧位大通道经皮肾镜钬激光碎石术

ObliquePronePositionintheProcessofClearingStoneforMajorChannelofPercutaneousNephrolithotomy斜仰卧位大通道经皮肾镜钬激光碎石术

ObliquePro45PCNL的手术适应症和禁忌症PCNL的关键手术步骤PCNL的体位变迁PCNL通道的界定PCNL的三种通道的优缺点PCNL的并发症及处理PCNL的手术适应症和禁忌症46PCNL的手术适应证①肾结石②开放手术残留和复发肾结石;有症状的肾小盏结石或憩室内结石③体外冲击波碎石(ESWL)无法粉碎的结石及其术后残留结石、严重石街(结合ＵＲＬ处理)④输尿管上段Ｌ4以上梗阻较重的结石或结石长径>1.5ｃｍPCNL的手术适应证①肾结石47⑤输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲,ESWL无效或输尿管镜手术失败⑥各种梗阻性或不明原因的肾积水⑦手术后上尿路梗阻,感染积脓⑧肾结石合并肾盂输尿管结合部(UPJ)狭窄⑨孤立肾合并结石梗阻⑩移植肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、

糖尿病合并肾结石(在控制血糖基础上)

⑤输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲,ESWL48PCNL的手术禁忌症

①全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异常才可手术②结石合并同侧肾肿瘤③脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者④严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术⑤未纠正的重度糖尿病和高血压患者⑥极度肥胖,腰部皮肾距离超过20ｃｍ以上,建立皮肾通道有困难者⑦服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药3～4周才可以进行手术

PCNL的手术禁忌症

①全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异49PCNL手术步骤1、穿刺2、扩张3、在建立的通道内进行各种检查和治疗PCNL手术步骤1、穿刺50PCNL体位俯卧位（SupinePosition）传统体位，操作范围大PCNL体位俯卧位（SupinePosition）51仰卧位（supineposition）马赛克仰卧位（supineposition）马赛克52改良仰卧位

Galdakao-ModifiedSupineValdiviaPosition

马赛克改良仰卧位

Galdakao-ModifiedSupine53斜仰卧位经皮肾镜课件54改良仰卧位

腰肋悬空仰卧位（flank-suspendedsupine）

马赛克改良仰卧位

腰肋悬空仰卧位（flank-suspended55斜仰卧位（obliqueproneposition）马赛克斜仰卧位（obliqueproneposition）56马赛克马赛克57斜仰卧位经皮肾镜课件58斜仰卧位经皮肾镜课件59斜仰卧位经皮肾镜课件60斜仰卧位经皮肾镜课件61斜仰卧位经皮肾镜课件62PCNL通道的界定

微通道：14~18F标准通道：20~24F大通道：24F以上PCNL通道的界定

微通道：14~18F63PCNL的三种通道的优缺点微通道：减少了肾脏损伤和严重出血的危险因受通道的局限，使碎石效率不高、碎石残余较常见，有人将之比喻为“牺牲土地换和平”PCNL的三种通道的优缺点微通道：64PCNL的三种通道的优缺点标准通道：能直视下发现结石并碎石取石可一次将结石击碎、当时全部取出;操作可以随时停止、分期进行可与ESWL配合治疗结石损伤比开放手术小，比反复ESWL小对于铸型结石仍存在清石时间长等缺点PCNL的三种通道的优缺点标准通道：65PCNL的三种通道的优缺点大通道：取石效率更高手术时间更短减少因碎石时间长造成器械损耗，节约成本也为进一步升级使用钬激光碎石以及超声气压弹道碎石清石系统提供条件但有术中肾实质损伤及出血PCNL的三种通道的优缺点大通道：66斜仰卧位经皮肾镜课件67斜仰卧位经皮肾镜课件68斜仰卧位经皮肾镜课件69斜仰卧位经皮肾镜课件70斜仰卧位经皮肾镜课件71PCNL的并发症预防和处理

PCNL并发症种类:术中术后出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤，邻近脏器损伤、发热感染、尿外渗、水电解质紊乱PCNL的并发症预防和处理PCNL并发症种类:72术中出血一般MPCNL术中出血不多,较大的出血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管,此时术野会模糊不清,如果经冲洗和使用止血药物未能改善,应及时终止手术经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭30～60min，出血一般可自行停止，待3～5ｄ后二期取石术中出血73扩张器的副反应邻近肾脏皮质的损伤扩张器的副反应邻近肾脏皮质的损伤74肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防,关键在于操作时动作要轻柔。如果发生此类并发症,只要不是十分严重,出血不多,可小心操作,继续取石。术后置双Ｊ输尿管支架和肾造瘘管引流是必要的如果损伤较大,出血明显,应及时终止手术,经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭30～60ｍｉｎ,加强止血处理,待出血停止,5～7ｄ后再次手术肾集合系统穿孔和撕裂伤75止血止血76止血

止血

77止血Kaye球囊止血Kaye球囊78术中寒颤、发抖除了麻醉药物吸收反应外,要注意在合并感染基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或毒素进入血液,即菌血症或毒血症的可能术前应预防性使用抗生素,术中应注意灌注液流出顺畅。在Peelaway鞘与镜体本身口径相近时,应适当降低灌注液压力,间歇拔出镜子或换大一号的管鞘以排水减压出现颤抖,可推注地塞米松10～20mg。天气寒冷或冬季时,注意灌注液加温及手术室保暖术中寒颤、发抖79邻近脏器损伤

主要指胸膜、肠、肝脾等损伤,虽然出现机会不大,但如不警惕,可致严重后果。术中穿刺定位要准确,入针和扩张宁浅勿深尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。

在穿刺中、上组肾盏时,应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会术中密切观察病人全身情况、腹部和呼吸情况,及早发现和处理并发症邻近脏器损伤80尿外渗多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周,也可因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周。少量尿外渗一般不用处理,可自行吸收大量须作肾周引流,术后常规置输尿管内双Ｊ管,可明显减少尿外渗发生肾积水严重的病例,术后如拔除造瘘管时间太早,可因肾皮质较薄失去收缩功能,瘘口不易闭合而致尿外渗,一般宜在术后7～10ｄ拔管术后Ｂ超检查,如发现肾周液性暗区,可穿刺抽液或置引流管尿外渗81术后出血（一）轻微的出血或血尿多是引