石大外科护理学课件17肝脏疾病病人的护理

肝脏疾病病人的护理

肝脏——

人体内最大的实质性器官

重量：约1200-1500g

左右径：约25cm

前后径：约15cm

上下径：约6cm解剖生理概要肝脏部位与形态位于右上腹部隐匿在右侧膈下和季肋深面左外叶横过腹中线而达左上腹呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄肝脏毗邻凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻肝脏的体表位置膈面与脏面交界处成锐缘右肝下缘齐右肋缘左肝下缘可在剑突下扪到在腹中线处不超过剑突与脐联线的中点肝脏韧带左、右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带镰状韧带冠状韧带右三角韧带左三角韧带肝圆韧带肝脏膈面膈肌冠状韧带右三角韧带肝圆韧带镰状韧带左三角韧带肝蒂门静脉肝动脉胆总管淋巴管淋巴结和神经肝门门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出向左、右侧的支干，再进入肝实质内，此处称第一肝门三条主要肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门肝后有数条肝静脉不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉，此处称第三肝门肝脏脏面门静脉肝动脉胆总管淋巴管淋巴结神经肝蒂第三肝门第一肝门第二肝门肝左V肝中V肝右V下腔静脉肝短静脉下腔静脉胆囊胆总管肝动脉门静脉下腔静脉静脉系统门静脉、肝动脉和肝胆管的管道在肝内的分布大体上一致，且共同被包裹在Glisson纤维鞘内，可以由门静脉的分布来代表，称为门静脉系统肝静脉是肝血液的流出管道，其分布与门静脉系统不一致，称为肝静脉系统肝脏的血液供应70%-75%25%-30%门静脉肝动脉25％～30％来自肝动脉70％～75％来自门静脉由于肝动脉压力大、血液的含氧量高，它供给肝所需氧量的40％～60％门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养肝脏的功能分泌胆汁代谢功能凝血功能解毒作用吞噬或免疫作用600~1000ml/日，参与肝肠循环碳水化物、蛋白质、脂肪糖原肝肝糖原葡萄糖血糖肝是合成或产生许多凝血物质的场所纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、ⅫKupffer细胞吞噬作用葡萄糖醛酸、甘氨酸等与毒物结合失去毒性排出体外肝脏再生肝的再生能力和潜力很大动物实验将正常肝切除70～80％，仍可维持正常的生理功能6周后修复生长到将近原来的重量人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量当肝有局限性病变时，可施行肝段、肝叶乃至更大范围（如右三叶）肝切除术肝脏缺血耐受对缺氧非常敏感常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过10～20分钟（liverabscess）肝脓肿肝脏因某些原因引起感染、未经及时治疗或处理不当，可发生肝脓肿有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种二者在病因，病程、临床表现及治疗上均各有特点概述细菌性肝脓肿致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等单个性肝脓肿容积有时可以很大多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间数个脓肿也可融合成一个大脓肿病因细菌入肝途径:①胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因；G－大肠杆菌、厌氧菌②肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；G+菌金葡菌③门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎。G－、厌氧菌③淋巴:混合感染，G－、厌氧菌肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。临床表现常继发于某种感染性先驱疾病，起病急主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大体温常可高达39～40℃，多为弛张热有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力血象改变；X-ray；B超治疗

抗生素治疗中医中药治疗全身支持治疗手术治疗：切开引流B超引导下穿刺引流Generalsupport充分营养如脂肪乳剂，复方氨基酸，纠正水电解质平衡，多次少量输血浆、新鲜血。多与抗生素和手术治疗配合应用，以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或紫胡解毒汤（紫胡、黄芩、金银花、连翘、紫花地丁、赤芍、丹皮、白芍、甘草）等方剂加减。Chinesetraditionalmedicine结合原发感染灶分析选用合适抗菌药物，获细菌培养后加以调整。首选抗菌素针对大肠杆菌、链球菌与葡萄球菌，通常选用氨基糖甙类药物、先锋霉素、林可霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、灭滴灵等。Antibiotics：经腹腔切开引流：右肋缘切口，注意用纱布妥善保护，避免脓液污染。经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿，经右侧第12肋骨床切口经皮肝穿抽吸或置管引流(PTAD)注意脓肿已穿破胸腔者，应同时引流胸腔胆道感染引起者，应同时引流胆道血源性肝脓肿应积极治疗原发感染灶.

手术治疗肝脓肿经腹腔切开引流术⑴切口⑵在最软处试验穿刺⑶顺针方向伸入止血钳扩大引流⑷伸入手指分开间隔⑸脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿，经右侧第12肋骨床切口较大肝脓肿的处理⑴肝脓肿对口引流(2)肝脓肿灌注冲洗:脓液粘稠者亦可另置细塑料管在脓腔内，以便术后灌洗，并灌注抗生素等(3)肝脓肿经后侧腹膜外切开引流术钝性分离，显露脓肿肝切除术经抗菌药或引流治疗后经久不愈的慢性厚壁脓肿，尤其是左肝脓肿局限于左半肝的肝胆管结石或先天性肝胆管扩张感染所致的肝脓肿肝脓肿并发严重胆道出血、腹内出血肝胆管支气管瘘经其他方法治疗无效

手术治疗规则性肝部分切除术

手术治疗

脓肿壁大部分切除肝切除术某些巨大的慢性脓肿或不宜行肝部分切除的脓肿，可作脓肿壁大部切除。切除后敞开脓腔基底，残存脓肿壁内填以带蒂大网膜，并于肝下放置引流管阿米巴性肝脓肿阿米巴肝脓肿是一种常见的肠外阿米巴病,它是由于肠腔内的阿米巴滋养体通过门静脉到达肝脏,使肝细胞溶解坏死而产生的脓肿。近10来年,阿米巴肝脓肿的发病率虽有明显下降,但仍时有发生,且误诊病例屡有报告。病史:继发于阿米巴痢疾后细菌入肝途径:经结肠溃疡侵入门静脉所属分支而入肝临床表现起病缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗;白细胞计数可增加；如无继发细菌感染，血液细菌培养阴性；

血清学:阿米巴抗体检测阳性；粪便检查:部分病人可找到阿米滋养体或包囊。脓肿穿刺大多为棕褐色脓液，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别

细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病

史继发于胆道感染继发于肠阿米巴痢疾病

程病情急骤严重，全身脓毒血症明显起病较缓慢，病程较长，症状较轻血液化验WBC计数增加，中性粒细胞可高达90%。有时血培养阳性白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性粪便检查无特殊发现可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂片和培养发现细菌多为棕褐色脓液，镜检有阿米巴滋养体。诊断性治疗抗生素治疗有效抗阿米巴治疗好转脓肿较小，多发较大，多单发肝右叶治疗穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲洗引流。切开引流，阿米巴脓肿＞10cm全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和白蛋白抗生素:早期、大剂量、联合。抗阿米巴用甲硝唑、氯喹、吐根硷。肝叶切除。中药清热解毒。常见护理问题①疼痛；②体温过高；③焦虑；④有口腔粘膜改变的可能；⑤有体液不足的可能；⑥潜在并发症--腹腔感染。[术前准备]1.全力支持治疗少量、多次输血、补液，纠正水电平衡紊乱及低蛋白血症等。2.抗感染治疗根据细菌敏感度测定，估计致病菌株，选择敏感抗生素或联合应用广谱抗生素治疗。[术后处理]1.继续抗感染，支持治疗。2.注意观察及记录引流管引流液的性质和量。有明显出血时要及时处理，引流不畅时要注意调整引流管的位置和用手捏挤引流管，以防脓块阻塞。手术后3日可用抗生素液冲洗引流管，当脓液过稠时可在冲洗液内加入糜蛋白酶等。3.引流量减少至10ml时，可予拔管。4.取半坐位，以利引流。5.应用保肝药物。6.注意腹部体征，一旦出现腹膜炎要及时处理。相关因素：

1高热后大汗。2液体摄入不足。3引流液过多。有体液不足的可能；主要表现：

1病人主诉口干、心慌。2大汗、引流液多。3血压下降，脉搏增快护理目标：

1病人能描述体液不足的自我感觉。2病人体液平衡，无脱水现象。肝脓肿病人标准护理计划举例护理措施：1评估出血量、出汗量、引流量、摄入量等与体液有关的指标。2准确记录出入水量，及时了解每小时尿量。若尿量小于30mL/h，表示体液或血溶量不足，应及时报告医师给予早期治疗。3鼓励病人进食、进饮，提供可口、丰富营养的饮食，增加机体的摄入量。4若有恶心、呕吐，应对症处理，防止体液丧失严重而引起代谢失衡。5抽血监测生化值，以及时纠正失衡。6密切观察生命体征变化及末梢循环情况。7告诉病人体液不足的症状及诱因，使之能及时反映并配合治疗、护理。重点评价：

1病人是否正确执行自我防护措施。2病人能否及时反映体液不足的不适感。3病人是否出现脱水症状。潜在并发症--腹腔感染相关因素：

1脓肿穿破。2引流管滑脱。3引流不畅。主要表现：

1体温异常升高。2腹痛加重及范围扩大。3外周白细胞计数升高。护理目标：

1引流管通畅，体温、外周血白细胞计数正常2病人能讲述引起腹腔感染的诱因。3病人掌握引流管固定法。护理措施：

1严密监测病人体温、外周血白细胞计数、腹部体征，定期作引流液或血液的培养、抗生素敏感试验，以指导用药。2指导病人妥善固定引流管的方法，活动时勿拉扯引流管，保持适当的松度，防止滑脱入腹而使管内脓液流入腹腔。3保持引流管通畅，避免扭曲受压，如有堵塞可用少量生理盐水低压冲洗及抽吸。4观察引流液的量、性质，并做好记录。5注意保护引流管周围皮肤，及时更换潮湿的敷料，保持其干燥，必要时涂以氧化锌软膏。6在换药及更换引流袋时，严格执行无菌操作，避免逆行感染。7告诉病人腹部感染时的腹痛变化情况，并应及时报告。重点评价：

1病人保护引流管的意识强度。2腹腔引流管的引流效能。3有无腹腔感染症状及体征。患者男性,24岁,因“持续高热,并发咳嗽、咳痰3周”就诊于当地县医院。病史患者于就诊前3周因受凉出现持续高热,并发咳嗽、咳痰,伴多汗、乏力、食欲减退,曾就诊于乡卫生院,并按感冒接受抗生素、退热药治疗,但患者仍持续高热、咳嗽、咳痰,并于2周后咳出有臭味脓血痰,遂转入当地县医院。病例分析入院查体患者体温38.8℃,血压126/80mmHg,脉搏102次/分。明显消瘦,皮肤巩膜无黄染,胸骨无压痛,心跳有力,心率100次/分,律齐,未闻及杂音。右下肺可闻及明显的细湿罗音。腹平软,无压痛、反跳痛,未见肠型及蠕动波。肝右肋下0.5cm,质软,无触痛,脾不大。墨菲征(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。

辅助检查血常规检查提示,白细胞计数10.8×109/L,中性粒细胞比例75%,血沉35mm/h。便常规(-),未见阿米巴滋养体。尿常规(-)。血培养无细菌生长。X线胸片检查提示右下肺脓肿。

诊治经过主管医师做出肺脓肿的诊断,并给予患者多种抗生素治疗。但患者仍持续高热,咳大量有腥臭味脓血痰,且日渐衰竭,遂转至我院。

患者转院后再次接受各种检查,其中血、尿、便常规及血沉检查结果与县医院检查结果相似,但C反应蛋白水平为15mg/L,痰培养结果提示金葡菌阳性。X线胸片仍提示右下肺脓肿。超声检查提示,肝脏无异常发现。患者仍被诊断为肺脓肿,继续接受多种抗生素治疗,但病情继续加重。

CRP与WBC存在