内科学第五周肺炎课件

肺炎

(pneumonia)浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科王雪芬

肺炎

(pneumonia)浙江大学医学院附属第一医1定义肺炎（pneumonia）:简单而言是指肺实质的炎症。由于肺实质和肺间质在解剖和功能上的区分不如其他器官清楚，因此肺炎也常包括肺间质的炎症，常是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。定义2概述肺炎是一古老的疾病，在抗生素发明及应用之前，肺炎的死亡率较高，对人类的健康威胁较大，尤其是对儿童和老年人；随着抗生素的应用，病原菌发生着变化；细菌性肺炎占全部肺炎的半数。主要分为二大类：CAP和HAP（或NP）；概述肺炎是一古老的疾病3概述不同类型肺炎的发病机制基本相同，主要是由于正常的呼吸道防御机制及机体的免疫功能受到了损伤，病原体的入侵而致病；肺炎的误诊率高达30%；＞65岁是肺炎发生最高的人群之一；临床上常见的症状有：畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气急，肺部罗音及影像学的表现；大多数的肺炎患者经过及时的诊治预后良好。但在特定人群的平均死亡率在30%以上；＞60岁肺炎病死率为48.3%（＜60岁为20%）；概述4概述细菌耐药情况：PRSPMRSAESBLVRE概述细菌耐药情况：5肺炎的发病过程咽部菌落

胃部菌落

呼吸道吸入细菌的数量与毒性↑

↓肺部防御机制↓↓

肺炎肺炎的发病过程咽部菌落6分类(1)（一）病因分类：肺炎的病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他还有理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致等。因此按病因分类大致有以下几种：细菌性肺炎；病毒性肺炎；支原体肺炎；真菌性肺炎；其他病原体所致肺炎；理化及过敏因素所致的肺炎：如放射性肺炎、化学性肺炎等；

免疫因素所致的肺炎；分类(1)（一）7分类(2)在细菌性肺炎中，近年来根据肺炎发生的环境不同又分为社区获得性肺炎（CAP）和医院内获得性肺炎（HAP）。CAP：主要致病菌为肺炎球菌（40%）；G-杆菌占20%（最常见为肺克）；军团菌有增加；HAP：G-杆菌所占比例高（50%）；肺炎球菌（30%）；金葡菌（10%）；常为混合感染，耐药菌株多，病死率高；危重及老年患者尤为难治；分类(2)8分类(3)（二）解剖分类大叶性（肺泡性）肺炎：病原菌在肺泡引起炎变，经肺泡孔扩延至其他肺泡，致使肺段或肺叶的一部分或整个发生炎性实变，通常不累及支气管；小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，多继发于其他疾病；间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起；累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿；分类(3)9大叶性/小叶性/间质性肺炎大叶性/小叶性/间质性肺炎10肺炎各论—肺炎球菌肺炎（1）肺炎球菌肺炎是由肺炎(链)球菌所引起的，是临床上CAP中最常见的一种类型；在机体免疫功能正常的时候不发病，只有在机体免疫功能受损的时候，有毒力的肺炎球菌侵入机体才致病。发病以冬季和初春为多，常和呼吸道感染相平行，男性多见；肺炎各论—肺炎球菌肺炎（1）肺炎球菌肺炎11肺炎各论—肺炎球菌肺炎（2）病理改变上，典型的肺炎球菌肺炎有充血期、红色肝变样期、灰色肝变样期及消散期共4期；病变消散后肺组织结构多基本恢复正常，不留纤维瘢痕；极少数患者会形成机化性肺炎；肺炎各论—肺炎球菌肺炎（2）病理改变上12大叶性肺炎吸收好转大叶性肺炎吸收好转13右上肺炎吸收消散右上肺炎吸收消散14肺炎各论—肺炎球菌肺炎（3）患者起病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等导致免疫力低下的病史，有上呼吸道感染的前驱症状；症状：急性起病，高热（39~40℃），寒战，脉速；全身肌肉酸痛，患侧胸痛；有咳嗽，咳痰，痰少，可带血或呈铁锈色；可有消化道症状；肺炎各论—肺炎球菌肺炎（3）患者起病前常15肺炎各论—肺炎球菌肺炎（4）体征：急性面容，口唇疱疹；早期可见胸廓呼吸运动减低，轻度扣浊，呼吸音减低及胸膜磨檫音。典型的患者在肺实变期有叩诊呈浊音、触觉语颤增强、闻及支气管呼吸音等体征；消散期可闻及湿罗音；本病自然病程约1~2周。起病5~10天体温可自行骤降或逐渐消退，如及时诊治，则预后良好。肺炎各论—肺炎球菌肺炎（4）体征：急性16肺炎各论—肺炎球菌肺炎（5）血常规检查可见WBC及N%增高；痰直接涂片及痰培养可见肺炎球菌；早期仅见肺纹理增多增粗或肺野模糊，随后可见病变肺野的肺实变征象，在实变阴影中可见支气管充气征；可有少量胸腔积液；多数病变在3~4周才完全愈合；肺炎各论—肺炎球菌肺炎（5）血常规检查可17肺炎各论—肺炎球菌肺炎（6）抗菌药物治疗首选青霉素G；其次，可选用红霉素、林可霉素、一代（先锋Ⅳ/Ⅴ/Ⅵ号）或二代头孢菌素（西力欣/希刻劳），氟喹喏酮类（氧氟沙星/环丙沙星/左旋氧氟沙星）抗生素。近年来出现了耐青霉素的肺炎球菌，在治疗上应该加大青霉素的用量或者选用头孢菌素。抗菌药物的疗程一般为5~7天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。肺炎各论—肺炎球菌肺炎（6）抗菌药物治疗18肺炎各论—肺炎球菌肺炎（7）支持治疗卧床休息，营养支持，生命体征的监护，对症处理，如退热、补液、吸氧等等。并发症的处理若治疗的效果不理想，应该考虑到并发症的可能存在，如胸腔积液、脓胸等，并加以处理。肺炎各论—肺炎球菌肺炎（7）支持治疗19肺炎各论—肺炎球菌肺炎（8）感染性休克的治疗（1）调整输液量，补充血容量；（2）应用血管活性药物，恢复血压，保证重要脏器的供血，改善微循环；（3）控制感染，必要时可给予抗菌药物的“猛击”疗法。（4）应用糖皮质激素，尤适用于病情危重、全身毒血症严重的患者；（5）注意水、电解质、酸碱平衡，及时发现紊乱并加以纠正；（6）出现心功能不全表现的患者可加用强心药物治疗。肺炎各论—肺炎球菌肺炎（8）感染性20肺炎各论—肺炎球菌肺炎（9）

预后预后较好；但重症患者或原有基础疾病、免疫力特别低下、老年患者预后较差。

预防增强体质，提高自身免疫力，避免诱发因素。同时对于高危人群也可接种肺炎球菌疫苗加以预防。肺炎各论—肺炎球菌肺炎（9）21肺炎各论—葡萄球菌肺炎（1）葡萄球菌肺炎（staphylococcuspneumonia）是有葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。病情较重，若治疗不当，病死率较高；人体鼻咽部带菌率高达70%；多见于婴幼儿及老年人，尤其容易发生于免疫功能缺陷的患者或原有肺部基础疾病的患者；可经由呼吸道感染，亦可经由血道感染；肺炎各论—葡萄球菌肺炎（1）葡萄球菌肺炎（22肺炎各论—葡萄球菌肺炎（2）葡萄球菌是G+球菌，有金黄色葡萄球菌（金葡菌）和表皮葡萄球菌两类。葡萄球菌主要是通过一些毒素和酶，对机体产生溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用而致病；血浆凝固酶的有无是衡量葡萄球菌致病力大小的一个重要的指标；葡萄球菌感染肺部后，可引起肺部的多处实变、化脓及组织破坏，形成单个或多个肺脓肿，细支气管因为引流不畅还可能形成气囊肿；肺炎各论—葡萄球菌肺炎（2）葡萄球菌是G23肺炎各论—葡萄球菌肺炎（3）起病急骤，毒血症状较重，表现为寒战、高热，同时有咳嗽、咳痰，痰量多，脓性，带血丝或呈粉红色乳状。同时患者感到胸闷、气急，呼吸困难。严重的患者可出现成人呼吸窘迫综合症，休克，多脏器功能衰竭等。体征：可有呼吸急促，紫绀，四肢厥冷，大汗淋漓，肺部听诊可闻及多量的湿罗音和痰鸣音，心率增快等。肺炎各论—葡萄球菌肺炎（3）起病急骤，毒24肺炎各论—葡萄球菌肺炎（4）血常规示白细胞计数明显增高，中性粒细胞计数和比例增加，核左移并有中毒颗粒。痰涂片和痰培养可见葡萄球菌。X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶浸润，其中有单个或多发的液气囊腔，片状阴影可伴有空洞及液平；X线的表现最大的特征是病灶的多变性，进展迅速。肺炎各论—葡萄球菌肺炎（4）血常规示白细25内科学第五周肺炎课件26肺炎各论—葡萄球菌肺炎（5）本病的治疗强调早期清除引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物；对于医院外感染的金葡菌肺炎首先选用青霉素G，通常用大于常规的剂量。由于近年来葡萄球菌对青霉素的耐药性的比例的增高，也可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，同时合并使用氨基糖苷类抗生素；肺炎各论—葡萄球菌肺炎（5）本病的治疗强27肺炎各论—葡萄球菌肺炎（6）万古霉素也是一理想的抗菌药物，尤其是对于耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）有极好的疗效；重度感染患者可合并应用抗生素治疗。如三代头孢、氟喹喏酮类、红霉素、磷霉素及利福平等；本病的疗程应适当的延长。一般疗程2~4周，如严重感染或合并脓胸等需4~8周甚至更长。应注意复查患者的影像学改变及实验室细菌学的检查。肺炎各论—葡萄球菌肺炎（6）万古霉素也28肺炎各论—常见G-杆菌肺炎(1）G-杆菌肺炎是HAP的主要类型；常见的致病的G-杆菌有肺炎杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等；G-杆菌本身就是机体正常菌群的一部分。在机体免疫力正常的情况下并不起病，而当机体免疫力低下的时候易于发病。即所谓的“条件致病菌”；肺炎各论—常见G-杆菌肺炎(1）G-杆菌29肺炎各论—常见G-杆菌肺炎(2）G-杆菌肺炎的共同点在于肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常双侧肺下叶均受累；也可播及胸膜，引起胸膜炎。G-杆菌肺炎的临床症状基本同前所述的肺炎，确诊有赖于细菌学的检查。肺炎各论—常见G-杆菌肺炎(2）G-杆菌30肺炎各论—常见G-杆菌肺炎(3）在治疗上，抗菌药物的选择在经验上要考虑到常见的G-杆菌，也要参考细菌药敏检查的结果，兼顾流行病学的调查结果；绿脓杆菌可选用β-内酰胺类、酶复合制剂、氨基糖苷类、氟喹喏酮类、碳氢酶烯类；流感嗜血杆菌可选用β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类等；肺炎各论—常见G-杆菌肺炎(3）在治疗上31肺炎各论—常见G-杆菌肺炎(4）肺克和大肠杆菌选用二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素，也可选用青霉素类联合氨基糖苷类，或是氟喹喏酮类抗生素；若产ESBL者，则首选四代头孢菌素或碳氢酶烯类；治疗G-杆菌肺炎时，抗菌药物应该大剂量、长疗程、联合用药，静脉滴注为主，辅以雾化吸入；同时还需要营养支持，注意补充水分和充分引流痰液。肺炎各论—常见G-杆菌肺炎(4）肺克和大肠32肺炎各论

--军团菌肺炎

--支原体肺炎

--真菌性肺炎

--病毒性肺炎

--厌氧菌所致肺炎肺炎各论

--军33谢谢！谢34

肺炎

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肺炎

(pneumonia)浙江大学医学院附属第一医35定义肺炎（pneumonia）:简单而言是指肺实质的炎症。由于肺实质和肺间质在解剖和功能上的区分不如其他器官清楚，因此肺炎也常包括肺间质的炎症，常是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。定义36概述肺炎是一古老的疾病，在抗生素发明及应用之前，肺炎的死亡率较高，对人类的健康威胁较大，尤其是对儿童和老年人；随着抗生素的应用，病原菌发生着变化；细菌性肺炎占全部肺炎的半数。主要分为二大类：CAP和HAP（或NP）；概述肺炎是一古老的疾病37概述不同类型肺炎的发病机制基本相同，主要是由于正常的呼吸道防御机制及机体的免疫功能受到了损伤，病原体的入侵而致病；肺炎的误诊率高达30%；＞65岁是肺炎发生最高的人群之一；临床上常见的症状有：畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气急，肺部罗音及影像学的表现；大多数的肺炎患者经过及时的诊治预后良好。但在特定人群的平均死亡率在30%以上；＞60岁肺炎病死率为48.3%（＜60岁为20%）；概述38概述细菌耐药情况：PRSPMRSAESBLVRE概述细菌耐药情况：39肺炎的发病过程咽部菌落

胃部菌落

呼吸道吸入细菌的数量与毒性↑

↓肺部防御机制↓↓

肺炎肺炎的发病过程咽部菌落40分类(1)（一）病因分类：肺炎的病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他还有理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致等。因此按病因分类大致有以下几种：细菌性肺炎；病毒性肺炎；支原体肺炎；真菌性肺炎；其他病原体所致肺炎；理化及过敏因素所致的肺炎：如放射性肺炎、化学性肺炎等；

免疫因素所致的肺炎；分类(1)（一）41分类(2)在细菌性肺炎中，近年来根据肺炎发生的环境不同又分为社区获得性肺炎（CAP）和医院内获得性肺炎（HAP）。CAP：主要致病菌为肺炎球菌（40%）；G-杆菌占20%（最常见为肺克）；军团菌有增加；HAP：G-杆菌所占比例高（50%）；肺炎球菌（30%）；金葡菌（10%）；常为混合感染，耐药菌株多，病死率高；危重及老年患者尤为难治；分类(2)42分类(3)（二）解剖分类大叶性（肺泡性）肺炎：病原菌在肺泡引起炎变，经肺泡孔扩延至其他肺泡，致使肺段或肺叶的一部分或整个发生炎性实变，通常不累及支气管；小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，多继发于其他疾病；间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起；累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿；分类(3)43大叶性/小叶性/间质性肺炎大叶性/小叶性/间质性肺炎44肺炎各论—肺炎球菌肺炎（1）肺炎球菌肺炎是由肺炎(链)球菌所引起的，是临床上CAP中最常见的一种类型；在机体免疫功能正常的时候不发病，只有在机体免疫功能受损的时候，有毒力的肺炎球菌侵入机体才致病。发病以冬季和初春为多，常和呼吸道感染相平行，男性多见；肺炎各论—肺炎球菌肺炎（1）肺炎球菌肺炎45肺炎各论—肺炎球菌肺炎（2）病理改变上，典型的肺炎球菌肺炎有充血期、红色肝变样期、灰色肝变样期及消散期共4期；病变消散后肺组织结构多基本恢复正常，不留纤维瘢痕；极少数患者会形成机化性肺炎；肺炎各论—肺炎球菌肺炎（2）病理改变上46大叶性肺炎吸收好转大叶性肺炎吸收好转47右上肺炎吸收消散右上肺炎吸收消散48肺炎各论—肺炎球菌肺炎（3）患者起病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等导致免疫力低下的病史，有上呼吸道感染的前驱症状；症状：急性起病，高热（39~40℃），寒战，脉速；全身肌肉酸痛，患侧胸痛；有咳嗽，咳痰，痰少，可带血或呈铁锈色；可有消化道症状；肺炎各论—肺炎球菌肺炎（3）患者起病前常49肺炎各论—肺炎球菌肺炎（4）体征：急性面容，口唇疱疹；早期可见胸廓呼吸运动减低，轻度扣浊，呼吸音减低及胸膜磨檫音。典型的患者在肺实变期有叩诊呈浊音、触觉语颤增强、闻及支气管呼吸音等体征；消散期可闻及湿罗音；本病自然病程约1~2周。起病5~10天体温可自行骤降或逐渐消退，如及时诊治，则预后良好。肺炎各论—肺炎球菌肺炎（4）体征：急性50肺炎各论—肺炎球菌肺炎（5）血常规检查可见WBC及N%增高；痰直接涂片及痰培养可见肺炎球菌；早期仅见肺纹理增多增粗或肺野模糊，随后可见病变肺野的肺实变征象，在实变阴影中可见支气管充气征；可有少量胸腔积液；多数病变在3~4周才完全愈合；肺炎各论—肺炎球菌肺炎（5）血常规检查可51肺炎各论—肺炎球菌肺炎（6）抗菌药物治疗首选青霉素G；其次，可选用红霉素、林可霉素、一代（先锋Ⅳ/Ⅴ/Ⅵ号）或二代头孢菌素（西力欣/希刻劳），氟喹喏酮类（氧氟沙星/环丙沙星/左旋氧氟沙星）抗生素。近年来出现了耐青霉素的肺炎球菌，在治疗上应该加大青霉素的用量或者选用头孢菌素。抗菌药物的疗程一般为5~7天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。肺炎各论—肺炎球菌肺炎（6）抗菌药物治疗52肺炎各论—肺炎球菌肺炎（7）支持治疗卧床休息，营养支持，生命体征的监护，对症处理，如退热、补液、吸氧等等。并发症的处理若治疗的效果不理想，应该考虑到并发症的可能存在，如胸腔积液、脓胸等，并加以处理。肺炎各论—肺炎球菌肺炎（7）支持治疗53肺炎各论—肺炎球菌肺炎（8）感染性休克的治疗（1）调整输液量，补充血容量；（2）应用血管活性药物，恢复血压，保证重要脏器的供血，改善微循环；（3）控制感染，必要时可给予抗菌药物的“猛击”疗法。（4）应用糖皮质激素，尤适用于病情危重、全身毒血症严重的患者；（5）注意水、电解质、酸碱平衡，及时发现紊乱并加以纠正；（6）出现心功能不全表现的患者可加用强心药物治疗。肺炎各论—肺炎球菌肺炎（8）感染性54肺炎各论—肺炎球菌肺炎（9）

预后预后较好；但重症患者或原有基础疾病、免疫力特别低下、老年患者预后较差。

预防增强体质，提高自身免疫力，避免诱发因素。同时对于高危人群也可接种肺炎球菌疫苗加以预防。肺炎各论—肺炎球菌肺炎（9）55肺炎各论—葡萄球菌肺炎（1）葡萄球菌肺炎（staphylococcuspneumonia）是有葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。病情较重，若治疗不当，病死率较高；人体鼻咽部带菌率高达70%；多见于婴幼儿及老年人，尤其容易发生于免疫功能缺陷的患者或原有肺部基础疾病的患者；可经由呼吸道感染，亦可经由血道感染；肺炎各论—葡萄球菌肺炎（1）葡萄球菌肺炎（56肺炎各论—葡萄球菌肺炎（2）葡萄球菌是G+球菌，有金黄色葡萄球菌（金葡菌）和表皮葡萄球菌两类。葡萄球菌主要是通过一些毒素和酶，对机体产生溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用而致病；血浆凝固酶的有无是衡量葡萄球菌致病力大小的一个重要的指标；葡萄球菌感染肺部后，可引起肺部的多处实变、化脓及组织破坏，形成单个或多个肺脓肿，细支气管因为引流不畅还可能形成气囊肿；肺炎各论—葡萄球菌肺炎（2）葡萄球菌是G57肺炎各论—葡萄球菌肺炎（3）起病急骤，毒血症状较重，表现为寒战、高热，同时有咳嗽、咳痰，痰量多，脓性，带血丝或呈粉红色乳状。同时患者感到胸闷、气急，呼吸困难。严重的患者可出现成人呼吸窘迫综合症，休克，多脏器功能衰竭等。体征：可有呼吸急促，紫绀，四肢厥冷，大汗淋漓，肺部听诊可闻及多量的湿罗音和痰鸣音，心率增快等。肺炎各论—葡萄球菌肺炎（3）起病急骤，毒58肺炎各论—葡萄球菌肺炎（4）血常规示白细胞计数明显增高，中性粒细胞计数和比例增加，核左移并有中毒颗粒。痰涂片和痰培养可见葡萄球菌。X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶浸润，其中有单个或多发的液气囊腔，片状阴影可伴有空洞及液平；X线的表现最大的特征是病灶的多变性，进展迅速。肺炎各论—葡萄球菌肺炎（4）血常规示白细59内科学第五周肺炎课件60肺炎各论—葡萄球菌肺炎（5）本病的治疗强调早期清除引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物；对于医院外感染的金葡菌肺炎首先选用青霉素G，通常用大于常规的剂量。由于近年来葡萄球菌对青霉素的耐药性的比例的增高，也可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，同时合并使用氨基糖苷类抗生素；肺炎各论—葡萄球菌肺炎（5）本病的治疗强6