【内科课件】-间质性肺疾病

间质性肺疾病间质性肺疾病

定义一组累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，又称弥漫性肺实质疾病。

定义ILD定义、临床特点临床特点:1．进行性呼吸困难；

2．X线胸片/HRCT显示两肺弥漫性浸润阴影；

3．肺功能大多数呈限制性通气功能障碍，DLCO降低；

4．组织病理学显示肺泡炎和间质肺纤维化，伴或不伴肉芽肿或血管炎。ILD定义、临床特点间质概念细胞和细胞外基质间质概念细胞和细胞外基质发病机制肺间质的慢性炎症导致免疫损伤和反复修复导致纤维化。分型：中性粒细胞为主淋巴细胞为主发病机制肺间质的慢性炎症导致免疫损伤和反复修复导致纤维化。DiffuseParenchymalLungDiseases/InterstitialLungDisease(DPLD/ILD)已知原因：CTD、药物、粉尘、放射等肉芽肿性疾病：结节病、外源性过敏性肺炎等其他：PAP、LAM、PLCH等特发性间质性肺炎(IIP)ATS/ERSstatement:AJRCCM2002;165:277特发性肺纤维化（IPF/UIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）隐原性机化性肺炎（COP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）UIP非UIPDiffuseParenchymalLungDisea特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IP

COP

AIP吸烟相关性IP

DIP

RBILD特发性间质性肺炎的分类(2013年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IP

IPF

NSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎（LIP）特发性胸膜肺弹力纤维增生症（PPFE）由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IP吸烟相关性IP特发诊断病史：接触史、药物史、既往疾病史、伴随症状。影像学检查。诊断病史：接触史、药物史、既往疾病史、伴随症状。IPF/UIPNSIPCOPAIPRBILDDIPIPF/UIP肺功能检查肺泡灌洗液检查必要时肺活检自身免疫抗体的检查肺功能检查特发性间质纤维化IPF病理表现为寻常型间质性肺炎的一种类型。发病机制：病因不明，可能与粉尘吸入、病毒感染、反复微量胃吸入、自身免疫和吸烟有关系。启动炎症和免疫反应，导致上皮细胞损伤，反复过度修复最终导致纤维化形成。临床表现：典型的IPF，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，经数月或数年逐渐恶化，多在出现症状3～8年内进展至终末期呼吸衰竭或死亡。特发性间质纤维化IPF病理表现为寻常型间质性肺炎的一种类型。诊断IPF的确诊标准一1外科标本病理示UIP.同时符合2A排除其他已知的可引起IDL的疾病.B．肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降.C．常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影.诊断IPF的确诊标准一1外科标本病理示UIP.诊断IPF的确诊标准二主要诊断标准：（1）除外已知间质性肺病的病因，如某些药物的毒性作用、环境污染和结缔组织疾病所致的ILD。（2）异常的肺功能改变：限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍。（3）双侧肺底部网状阴影，在HRCT上伴少许磨玻璃样改变。（4）经支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗（BALF）无其他疾病的证据。次要诊断标准：（1）年龄大于50岁。（2）隐匿起病、不能解释的运动后呼吸困难。（3）疾病持续时间>3个月。（4）双侧肺底部可闻及吸气性爆裂音（干性或velcro音）。诊断IPF的CT表现IPF的CT表现UIP型HRCT的诊断标准典型UIP型(符合以下四项)可能UIP型(符合以下三项)不符合UIP型(符合以下任何一项)1．以胸膜下肺基底部分布为主;2．异常网状影；3．蜂窝样改变伴或不伴牵拉性支气管扩张4．无不符合UIP型中的任何一条（见第3栏）1．胸膜下肺基底部分布为主，2．异常网状影；3．无不符合UIP型中的任何一项（见第3栏）1．中上肺分布为主

2．病变支气管血管周围为主

3．磨玻璃影多于网状影4．大量微结节影;（两侧，上肺叶为主）5．孤立的囊性病变（多发,两侧分布,远离蜂窝区6．弥漫性马赛克灌注/气体陷闭（两侧分布,累加三个肺叶及以上）7．支气管肺段、叶实变UIP型HRCT的诊断标准典型UIP型可能UIP型不符合UI治疗糖皮质激素环磷酰胺硫唑嘌呤对乙酰半胱氨酸、吡非尼酮、尼达尼布、青霉胺、秋水仙碱等。吡非尼酮炎症因子抑制剂，可以应用与肺、肝和肾脏纤维化。尼达尼布是小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI），TKI具有潜在影响的生长因子受体发挥作用，其中最为重要的就是血小板源性生长因子受体（PDGFR）、成纤维细胞生长因子受体（FGFR）和血管内皮生长因子受体（VEGFR）。治疗糖皮质激素NSIP特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）被认为是一个特定的临床病理实体。它具有临床进展的高度异质性，一部分患者可进展至终末期纤维化。是一个独特的临床类型。不是教科书上所说不能确诊为其它类型的间质性肺炎。临床特点具有间质性肺炎的普遍特点，预后好。NSIP特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）被认为是一个特结缔组织病导致ILD:NSIP-SLE支扩结缔组织病导致ILD:NSIP-SLE支扩DAD-类风湿A68-year-oldman,RAHRCTshowpatchyground-glassattenuationandconsolidationbilaterallyintheupperandMiddlelungzones,asmallamountofbilateralpleuraleffusion.DAD-类风湿A68-year-oldman,RANSIP-系统性硬化：随访NSIP进展

(54months)NSIP-系统性硬化：随访NSIP进展

(54monthsUIP-系统性硬化UIP-系统性硬化NSIP-皮肌炎NSIP-皮肌炎LIP-干燥综合征LIP-干燥综合征药物导致ILD胺碘酮博来霉素细胞毒药物：氨甲喋呤抗肿瘤药物：大剂量化疗目前应用广泛的肿瘤靶向药物，吉非替尼、厄洛替尼及新一代药物。药物导致ILD胺碘酮慢性嗜酸粒细胞肺炎临床表现：发热咳嗽。确诊：肺泡灌洗液内嗜酸细胞明显增高或者病理学见大量嗜酸粒细胞浸润。实验室检查：外周嗜酸细胞增高。影像学特点：慢性嗜酸粒细胞肺炎临床表现：发热咳嗽。过敏性肺炎吸入有机粉尘导致。临床表现：无特异性。实验室检查：BALF淋巴细胞明显增高。影像学特点：急性期：芝士头改变。上叶较重。治疗：脱离环境加激素治疗。过敏性肺炎吸入有机粉尘导致。慢性过敏性肺炎晚期慢性过敏性肺炎晚期肺泡蛋白沉积症

肺泡蛋白沉积症

肺泡蛋白沉着症(Pulmonaryalveolarroteinosis,PAP)病理上为肺泡、细支气管和支气管内有或充满浓厚的灰白色、结节状、PAS染色阳性的富磷脂嗜酸性的蛋白物质肺泡蛋白沉着症(Pulmonarya临床表现PAP起病隐匿，病程慢性迁延，常见的临床表现是隐匿性进展的呼吸困难，一般在活动时出现，少数患者在休息时也出现，其它常见的症状为咳嗽，主要是干咳，此外可有乏力、胸痛、全身不适及体重下降。

临床表现PAP起病隐匿，病程慢性体格检查往往无肺内体征，1／3的患者可以有杵状指，晚期患者可表现紫绀。如果出现发热或肺内闻及明显湿罗音，应考虑肺内继发感染。体格检查往往无肺内体征，1／3的患者影像学表现PAP的胸片与CT上的表现呈多样化，其影像学表现可归纳为以下5种：①地图样分布由于肺泡蛋白样物质不均匀沉积，病灶与周围正常肺组织分界清楚，形成鲜明的对照，类似“地图”。

影像学表现PAP的胸片与CT上的表现呈多样化，其影②碎石路样表现是本病的特征之一，其基础是小叶内和小叶间隙增厚，形成多种形态的“铺路石”征。③肺水肿样表现胸片上蝶翼状阴影可似肺水肿，但与真正的肺水肿不同，其蝶翼状阴影是由于中下肺的片状阴影在后前位成像时与心缘重叠所致，对应CT上，无下垂部位的分布倾向，因此在CT上完全能与心源性肺水肿鉴别。②碎石路样表现是本病的特征之一，其基础是小叶内和小叶间④肺实变样表现由于大量蛋白样物质沉积于肺泡所致，常见于晚期，以两下肺为多见，但也见于单个肺叶或肺段实变。⑤间质纤维化样表现常见于晚期，可表现为网格状阴影，可能为小叶间隔水肿或炎细胞浸润所致，而非纤维组织增生。④肺实变样表现由于大量蛋白样物质沉积于肺泡所致，常见于【内科课件】-间质性肺疾病【内科课件】-间质性肺疾病【内科课件】-间质性肺疾病【内科课件】-间质性肺疾病【内科课件】-间质性肺疾病病理诊断PAP确诊主要靠病理诊断，经胸腔镜或支气管肺活检(TBLB)获取肺组织或支气管灌洗。病理改变主要是肺泡腔内充满了微小颗粒状的PAS染色阳性的无细胞物质，Ⅱ型肺泡细胞增生，肺泡间隔轻度增厚。间隔内未见纤维增生。病理诊断PAP确诊主要靠病理诊断，经胸腔镜或支气管肺活检(典型的支气管灌洗液呈牛奶样乳液，放置后分层，光镜下有大量形态规则，大小不等的嗜酸性颗粒状脂蛋白样物质形成，PAS染色阳性。在电镜下这些物质是由大量大小不等的细胞碎片，表面活性物质颗粒及其他一些蛋白样物组成。典型的支气管灌洗液呈牛奶样乳液，放置后分层，光镜下肺泡蛋白沉积症HRCT:铺路石样征、弥漫受累、对称、无纤维化肺泡蛋白沉积症HRCT:铺路石样征【内科课件】-间质性肺疾病【内科课件】-间质性肺疾病【内科课件】-间质性肺疾病【内科课件】-间质性肺疾病【内科课件】-间质性肺疾病【内科课件】-间质性肺疾病

间质性肺疾病间质性肺疾病

定义一组累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，又称弥漫性肺实质疾病。

定义ILD定义、临床特点临床特点:1．进行性呼吸困难；

2．X线胸片/HRCT显示两肺弥漫性浸润阴影；

3．肺功能大多数呈限制性通气功能障碍，DLCO降低；

4．组织病理学显示肺泡炎和间质肺纤维化，伴或不伴肉芽肿或血管炎。ILD定义、临床特点间质概念细胞和细胞外基质间质概念细胞和细胞外基质发病机制肺间质的慢性炎症导致免疫损伤和反复修复导致纤维化。分型：中性粒细胞为主淋巴细胞为主发病机制肺间质的慢性炎症导致免疫损伤和反复修复导致纤维化。DiffuseParenchymalLungDiseases/InterstitialLungDisease(DPLD/ILD)已知原因：CTD、药物、粉尘、放射等肉芽肿性疾病：结节病、外源性过敏性肺炎等其他：PAP、LAM、PLCH等特发性间质性肺炎(IIP)ATS/ERSstatement:AJRCCM2002;165:277特发性肺纤维化（IPF/UIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）隐原性机化性肺炎（COP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）UIP非UIPDiffuseParenchymalLungDisea特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IP

COP

AIP吸烟相关性IP

DIP

RBILD特发性间质性肺炎的分类(2013年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IP

IPF

NSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎（LIP）特发性胸膜肺弹力纤维增生症（PPFE）由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IP吸烟相关性IP特发诊断病史：接触史、药物史、既往疾病史、伴随症状。影像学检查。诊断病史：接触史、药物史、既往疾病史、伴随症状。IPF/UIPNSIPCOPAIPRBILDDIPIPF/UIP肺功能检查肺泡灌洗液检查必要时肺活检自身免疫抗体的检查肺功能检查特发性间质纤维化IPF病理表现为寻常型间质性肺炎的一种类型。发病机制：病因不明，可能与粉尘吸入、病毒感染、反复微量胃吸入、自身免疫和吸烟有关系。启动炎症和免疫反应，导致上皮细胞损伤，反复过度修复最终导致纤维化形成。临床表现：典型的IPF，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，经数月或数年逐渐恶化，多在出现症状3～8年内进展至终末期呼吸衰竭或死亡。特发性间质纤维化IPF病理表现为寻常型间质性肺炎的一种类型。诊断IPF的确诊标准一1外科标本病理示UIP.同时符合2A排除其他已知的可引起IDL的疾病.B．肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降.C．常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影.诊断IPF的确诊标准一1外科标本病理示UIP.诊断IPF的确诊标准二主要诊断标准：（1）除外已知间质性肺病的病因，如某些药物的毒性作用、环境污染和结缔组织疾病所致的ILD。（2）异常的肺功能改变：限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍。（3）双侧肺底部网状阴影，在HRCT上伴少许磨玻璃样改变。（4）经支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗（BALF）无其他疾病的证据。次要诊断标准：（1）年龄大于50岁。（2）隐匿起病、不能解释的运动后呼吸困难。（3）疾病持续时间>3个月。（4）双侧肺底部可闻及吸气性爆裂音（干性或velcro音）。诊断IPF的CT表现IPF的CT表现UIP型HRCT的诊断标准典型UIP型(符合以下四项)可能UIP型(符合以下三项)不符合UIP型(符合以下任何一项)1．以胸膜下肺基底部分布为主;2．异常网状影；3．蜂窝样改变伴或不伴牵拉性支气管扩张4．无不符合UIP型中的任何一条（见第3栏）1．胸膜下肺基底部分布为主，2．异常网状影；3．无不符合UIP型中的任何一项（见第3栏）1．中上肺分布为主

2．病变支气管血管周围为主

3．磨玻璃影多于网状影4．大量微结节影;（两侧，上肺叶为主）5．孤立的囊性病变（多发,两侧分布,远离蜂窝区6．弥漫性马赛克灌注/气体陷闭（两侧分布,累加三个肺叶及以上）7．支气管肺段、叶实变UIP型HRCT的诊断标准典型UIP型可能UIP型不符合UI治疗糖皮质激素环磷酰胺硫唑嘌呤对乙酰半胱氨酸、吡非尼酮、尼达尼布、青霉胺、秋水仙碱等。吡非尼酮炎症因子抑制剂，可以应用与肺、肝和肾脏纤维化。尼达尼布是小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI），TKI具有潜在影响的生长因子受体发挥作用，其中最为重要的就是血小板源性生长因子受体（PDGFR）、成纤维细胞生长因子受体（FGFR）和血管内皮生长因子受体（VEGFR）。治疗糖皮质激素NSIP特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）被认为是一个特定的临床病理实体。它具有临床进展的高度异质性，一部分患者可进展至终末期纤维化。是一个独特的临床类型。不是教科书上所说不能确诊为其它类型的间质性肺炎。临床特点具有间质性肺炎的普遍特点，预后好。NSIP特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）被认为是一个特结缔组织病导致ILD:NSIP-SLE支扩结缔组织病导致ILD:NSIP-SLE支扩DAD-类风湿A68-year-oldman,RAHRCTshowpatchyground-glassattenuationandconsolidationbilaterallyintheupperandMiddlelungzones,asmallamountofbilateralpleuraleffusion.DAD-类风湿A68-year-oldman,RANSIP-系统性硬化：随访NSIP进展

(54months)NSIP-系统性硬化：随访NSIP进展

(54monthsUIP-系统性硬化UIP-系统性硬化NSIP-皮肌炎NSIP-皮肌炎LIP-干燥综合征LIP-干燥综合征药物导致ILD胺碘酮博来霉素细胞毒药物：氨甲喋呤抗肿瘤药物：大剂量化疗目前应用广泛的肿瘤靶向药物，吉非替尼、厄洛替尼及新一代药物。药物导致ILD胺碘酮慢性嗜酸粒细胞肺炎临床表现：发热咳嗽。确诊：肺泡灌洗液内嗜酸细胞明显增高或者病理学见大量嗜酸粒细胞浸润。实验室检查：外周嗜酸细胞增高。影像学特点：慢性嗜酸粒细胞肺炎临床表现：发热咳嗽。过敏性肺炎吸入有机粉尘导致。临床表现：无特异性。实验室检查：BALF淋巴细胞明显增高。影像学特点：急性期：芝士头改变。上叶较重。治疗：脱离环境加激素治疗。过敏性肺炎吸入有机粉尘导致。慢性过敏性肺炎晚期慢性过敏性肺炎晚期肺泡蛋白沉积症

肺泡蛋白沉积症

肺泡蛋白沉着症(Pulmonaryalveolarroteinosis,PAP)病理上为肺泡、细支气管和支气管内有或充满浓厚的灰白色、结节状、PAS染色阳性的富磷脂嗜酸性的蛋白物质肺泡蛋白沉着症(Pulmonarya临床表现PAP起病隐匿，病程慢性迁延，常见的临床表现是隐匿性进展的呼吸困难，一般在活动时出现，少数患者在休息时也出现，其它常见的症状为咳嗽，主要是干咳，此外可有乏力、胸痛、全身不适及体重下降。

临床表现PAP起病隐匿，病程慢性体格检查往往无肺内体征，1／3的患者可以有杵状指，晚期患者可表现紫绀。如果出现发热或肺内闻及明显湿罗音，应考虑肺内继发感染。体格检查往往无肺内体征，1／3的患者影像学表现PAP的胸片与CT上的表现呈多样化，其影像学表现可归纳为以下5种：