VTE预防与风险评估汇报课件

PPT模板下载：/moban/行业PPT模板：/hangye/节日PPT模板：/jieri/PPT素材下载：/sucai/PPT背景图片：/beijing/PPT图表下载：/tubiao/优秀PPT下载：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/Word教程：/word/Excel教程：/excel/资料下载：/ziliao/PPT课件下载：/kejian/范文下载：/fanwen/试卷下载：/shiti/教案下载：/jiaoan/

VTE风险评估与防治PPT模板下载：/moban/1VTE风险评估与防治VTE风险评估与防治2VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗VTE危害人类健康3VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.静脉血栓栓塞症（VTE）

严重威胁人类健康NO.3VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中4VTE发病率呈上升趋势VTE发病率（每100,000患者•年）M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:85–91韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升发病率4年上升56%p=0.0001VTE发病率呈上升趋势VTE发病率（每100,000患者•年5VTE每年夺去无数生命因VTE相关疾病死亡RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.美国1欧洲*2296,370患者/年370,012患者/年*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家VTE每年夺去无数生命因VTE相关疾病死亡RussellD6VTE包括DVT和PE迁移栓子深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）VTE包括DVT和PE迁移栓子深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞7DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗费用1：20-50%会发生PTS2，每年约3万DVT患者因PE死亡3。院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的4。VTE严重影响患者生活质量1.DavidA,etal.AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy.2006;63(20):S5-S15.2.CliveKearon.Circulation2003,107:I-22-I-303.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告.住院患者的VTE预防4.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗8目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗目录VTE危害人类健康92005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升（p=0.0018），而围手术期PE死亡率得到显著下降（p=0.01）。Kuroiwam,etal.Masui2010;59:667-673.VTE虽然可怕，但是可以预防百分比（%）采用预防措施的患者比例上升围手术期PE死亡率下降采用VTE预防措施的患者比例围手术期PE死亡率2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比10是否预防VTE是WHO

的手术安全评价标准http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59860是否已进行VTE预防？是否预防VTE是WHO

的手术安全评价标准http://ww11术后VTE预防被我国卫生部

列为骨科大手术质量控制指标单病种质量控制指标1卫生部《骨科6个病种临床路径》2术后VTE预防被我国卫生部

列为骨科大手术质量控制指标单病种12不同国家及组织均推出指南

强调VTE预防的重要性中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南（第8版，第9版）ACCP：美国胸科医师协会NICE：英国国家卫生与临床优化研究所NCCN（2012）……SIGN静脉血栓栓塞症预防及管理（2010）SIGN：苏格兰院际指南网NCCN：美国国立综合癌症网络不同国家及组织均推出指南

强调VTE预防的重要性中国骨科大手13目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗目录VTE危害人类健康14VTE形成的条件：Virchow三联征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滞血管壁损伤Virchow三角高凝状态VTE形成的条件：Virchow三联征RudolfVirc15高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕/，产后静脉血栓病史血栓形成倾向低危因素卧床>3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕/，产前静脉曲张AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9–I16.VTE的危险因素高危因素低危因素AndersonFAJr,etal16目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗目录VTE危害人类健康17通过对VTE患者风险因素的评估

决定预防策略GordonH,etal.Chest2012;141:e185S-e194S.ACCP9明确患者的危险因素权衡风险获益个体化选择合理的预防方案是否预防？如何预防？风险评估模型通过对VTE患者风险因素的评估

决定预防策略GordonH18n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危中危高危极高危研究显示：风险评估模型

可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评分为例）术后30天内VTE发生率（%）Caprini风险评分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自密歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=219Caprini风险评估模型Caprini风险评估模型20Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估2012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年Caprini风险评估模型历史悠久A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s21Caprini风险评估模型

研究充分，被ACCP9推荐Caprini风险评估模型

研究充分，被ACCP9推荐22对手术患者进行CapriniVTE风险评分危险因素得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI>25kg/㎡肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素得分：3分年龄≥75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（>72h）开放式手术（>45min）石膏固定腹腔镜手术（>45min）中央静脉通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.对手术患者进行CapriniVTE风险评分危险因素得分：23ACCP9根据Caprini评分对

普外科*，整形外科患者进行VTE风险分层MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手术整形外科手术其他手术（未使用caprini评分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多数门诊手术低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危Caprini≥5Caprini7-8减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术ACCP9根据Caprini评分对

普外科*，整形外科患者进24有效预防VTE……出血增加血小板减少胃肠道反应获益？风险？我们面临的问题：哪些人群需要预防？有效预防VTE……出血增加血小板减少胃肠道反应获益？风险？我25ACCP9筛查手术患者的

大出血及并发症危险因素常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血骨科手术：曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手术范围大，翻修术开颅手术腹部手术：恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白<13g/dL，行复杂手术（联合手术、分离难度高或超过一个吻合术）既往大出血病史脊柱手术已知、未治疗的出血疾病胰十二指肠切除术败血症，胰瘘，定点出血脊柱创伤严重肾功能或肝功能衰竭游离皮瓣重建手术血小板减少症肝切除术肝叶切除数量，伴随肝外器官切除，原发性肝癌，术前血红蛋白数量和血小板计数低急性脑卒中未控制的高血压心脏手术腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h使用阿司匹林同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物术前3天使用氯吡格雷BMI>25kg/㎡,非择期手术，放置5个以上的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术全肺切除术或扩张切除术有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.ACCP9筛查手术患者的

大出血及并发症危险因素常规危险因素26ACCP9外科患者VTE预防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵中危低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵）机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵高危低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或间歇充气压缩泵机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无效磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵；或两者同时使用普外科，妇产科大手术预防时程*：推荐应用血栓预防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天

ACCP9外科患者VTE预防策略MichaelK.Gou27ACCP9内科患者VTE预防推荐VTE及出血风险预防措施VTE高危低分子肝素小剂量普通肝素bid或tid磺达肝癸钠VTE低危不使用机械及药物预防措施出血或高出血风险不使用抗凝药物VTE高危+出血或高出血风险使用机械预防措施：分级加压弹力袜（GCS）或间歇充气压缩泵（IPC）出血风险降低后，如果仍有高VTE风险，建议用药物预防替代机械预防注：重症患者ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。对于重症患者的VTE预防建议：1.不建议常规超声检查筛查DVT2.建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防3.出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：IPC或GCS。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防对于开始接受VTE预防措施的内科住院患者，建议患者仅在置动或住院时进行VTE预防。内科住院患者（非重症）SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226SACCP9内科患者VTE预防推荐VTE及出血风险预防措施VT28VTE风险评估举例（Caprini评分）以一个70岁，接受开腹胃癌根治术的男性患者为例VTE风险评估举例（Caprini评分）以一个70岁，接受开29低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间至术后28天普外科手术，且>5分属于VTE高危1+2+2+2+21-分析患者的风险因素3-判断患者的风险等级4-

查找相应的推荐预防方法评估风险流程2-计算患者的风险评分61-74岁——1分开放式手术（>45min）——2分卧床（>72h）——2分恶性肿瘤——2分中央静脉通路——2分患者不满足高出血风险条件=9分低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间30风险评估除预防外，还应关注VTE的及时诊断及时预防风险评估除预防外，还应关注VTE的及时诊断及时预防31VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症1。70%-80%PE患者起病时无临床症状，死后才确定死因2约10%的症状性PE在发病后的1小时内致命3。沉寂的杀手！1.高宝安等.中国老年学杂志2009;29:2540-2543.2.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.3.CliveKearon.Circulation.2003;107(23suppl1):I22-I30.VTE——沉寂的杀手

早期诊断十分重要因此VTE的早期正确诊断至关重要VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发32Wells评分Wells等提出一种DVT临床预测方法1995年Wells等将PE评分法进行了简化2000年Wells等在前人研究基础上，制定PE诊断预测方法1998年

Wells等将DVT评分法稍做修改，扩大了其使用范围2003年高宝安等.中国老年学杂志2009;29:2540-2543.Wells评分Wells等提出一种DVT临床预测方法199533ACCP9建议建议用DVT临床可能性评估来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（证据2B）其中Wells评分研究最为充分ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.ACCP9建议建议用DVT临床可能性评估来指导诊断过程，而不34Wells评分——DVT临床可能性评估临床特征分数活动性癌症（患者在6个月内接受过癌症治疗或近期接受过姑息治疗）1下肢瘫痪，轻瘫或下肢石膏固定1近期卧床≥3天或12周内接受过全麻或局麻的大手术1沿深静脉分布区的局限性触痛1整个下肢水肿1小腿肿胀，周径超过无症状一侧3cm（测量位置：胫骨粗隆下10cm）1局限于患侧下肢的凹陷性水肿1侧支浅表静脉形成（非静脉曲张）1DVT病史1与DVT诊断可能性相当或更有可能的其他诊断-2WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.如果双侧下肢均有症状，则以症状较重的一侧为准Wells评分——DVT临床可能性评估临床特征分数活动性癌症35得分DVT诊断可能性≤0分低度可能1-2分中度可能≥3分高度可能得分DVT诊断可能性<2分不太可能≥2分很有可能Wells评分<2分，D-二聚体阴性患者可不接受超声检查，安全排除DVT诊断其他患者应结合评分、D-二聚体及血管超声综合考虑国内外指南以此为分层指导诊断过程Wells评分：DVT可能性分层1.WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.2.中华外科杂志2012;501(7):611-614.3.ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.Wells评分二级可能性评估1Wells评分三级可能性评估2,3得分DVT诊断可能性≤0分低度可能1-2分中度可能≥3分高度36我国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南

DVT诊断流程DVT可能性评估Wells评分低度可能中、高度可能D-二聚体检测超声检查阳性阴性排除诊断超声检查阳性阴性排除诊断诊断成立阳性阴性诊断成立影像学检查阳性阴性排除诊断诊断成立中华外科杂志2012;501(7):611-614.我国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南

DVT诊断流程DVT可能37ESC2008建议建议用PE临床可能性评估来指导诊断过程（证据1A）最常用的为Wells评分EuropeanHeartJournal2008;29:2276–2315.ESC2008建议建议用PE临床可能性评估来指导诊断过程（证38Wells评分——可疑非高风险PE

临床可能性评估（无休克无低血压）临床特征分数DVT的临床症状体征（最少下肢肿胀和深静脉触痛）3其他诊断可能性小于PE3心率超过100次/min1.5四周内制动或接受过手术1.5DVT/PE病史1.5咯血1.0恶性肿瘤（正在治疗，过去六个月内接受过治疗或姑息治疗）1.0WellsS,etal.ThrombHaemost2000;83:416-420.EuropeanHeartJournal2008;29:2276–2315.得分PE诊断可能性<2分PE低度可能2-6分PE中度可能>6分PE高度可能得分PE诊断可能性0-4分不太可能>4分很有可能三级分层二级分层Wells评分——可疑非高风险PE

临床可能性评估（无休克无39ESC指南根据临床可能性决定PE诊断流程可疑非高风险PE（无休克或低血压）低/中度可能或不太可能高度可能或很有可能D-二聚体检测阴性阳性不治疗非PE不治疗PE治疗评估PE临床可能性非PE不治疗或进一步研究PE治疗多层螺旋CT多层螺旋CTEuropeanHeartJournal2008;29:2276–2315.ESC指南根据临床可能性决定PE诊断流程可疑非高风险PE低/40目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗目录VTE危害人类健康41动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动脉

TMPGI2预防和治疗动脉系统血栓抗血小板+抗凝治疗动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动TMPGI242静脉血栓形成

低流速对血小板依赖程度很低静脉

TMPGI2预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主静脉血栓形成

低流速对血小板依赖程度很低静脉TM43三大抗凝体系外源性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白XIIa接触性血栓途径激活激活激活激活激活VIIa组织因子AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175组织因子途径抑制物抗凝血酶III蛋白C/蛋白S三大抗凝体系外源性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaV肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活MackmanN.NATURE.2008;451:914-918组织因子普通肝素低分子肝素

水蛭素

磺达肝癸钠

纤维蛋白原纤维蛋白XIIa肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点VIIaVaXIaIXaXa肝素类抗凝药物抗凝机制外源性凝血途径XIaIXaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白接触性血栓途径XIIa激活激活激活激活激活激活VIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426肝素组织因子抗凝血酶III肝素类抗凝药物抗凝机制外源性凝血途径XIaIXaXaIIa纤分子量5400以上才具有抗IIa活性AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175CanalesJF,etal.AmJCardiovascDrugs.2008;8(1):15-25肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用,为分子链长度依赖性XaAT肝素分子链IIaAT肝素分子链抗IIa示意图抗Xa示意图肝素只与AT分子结合即可发挥抗Xa作用,不依赖分子链长度分子量5400以上才具有抗IIa活性AlbanS.Cur47抗IIa活性随分子量增加而升高各类肝素分子量抗IIa活性与肝素分子量相关抗Xa活性1IU/ml时的抗IIa活性GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:955–962抗IIa活性随分子量增加而升高各类肝素分子量抗IIa活性与肝48普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa与抗IIa活性低分子肝素平均分子量4000-6000d

抗Xa大于抗IIa活性戊糖分子量1728d只有抗Xa活性常用肝素类药物的分子量ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;J

EFFREY

I.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175普通肝素低分子肝素戊糖常用肝素类药物的分子量ACCP7.C49肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性抗凝药物代表药物抗凝特性普通肝素普通肝素有相似的抗Xa与抗IIa活性低分子肝素法安明(达肝素)依诺肝素那曲肝素抗Xa大于抗IIa活性戊糖磺达肝癸钠只有抗Xa活性水蛭素类比伐卢定只有抗IIa活性AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性抗凝药物代表药物抗凝特性50肝素、低分子肝素抗IIa活性差异药物平均分子量(D)抗Xa/抗IIa比例UFH:普通肝素15000100：100Tinzaparin:亭扎肝素6750100：50

Dalteparin:达肝素6000100：40

Nadroparin:那屈肝素4500100：28

Enoxaparin:依诺肝素4200100：20

Fondparinux:磺达肝癸钠1725100：0肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:955–62肝素、低分子肝素抗IIa活性差异药物平均分子量(D)抗51谢谢谢谢VTE预防与风险评估汇报课件53VTE预防与风险评估汇报课件54VTE预防与风险评估汇报课件55VTE预防与风险评估汇报课件56VTE预防与风险评估汇报课件57VTE预防与风险评估汇报课件58VTE预防与风险评估汇报课件59**60PPT模板下载：/moban/行业PPT模板：/hangye/节日PPT模板：/jieri/PPT素材下载：/sucai/PPT背景图片：/beijing/PPT图表下载：/tubiao/优秀PPT下载：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/Word教程：/word/Excel教程：/excel/资料下载：/ziliao/PPT课件下载：/kejian/范文下载：/fanwen/试卷下载：/shiti/教案下载：/jiaoan/

感谢你的聆听LOGOPPT模板下载：/moban/61PPT模板下载：/moban/行业PPT模板：/hangye/节日PPT模板：/jieri/PPT素材下载：/sucai/PPT背景图片：/beijing/PPT图表下载：/tubiao/优秀PPT下载：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/Word教程：/word/Excel教程：/excel/资料下载：/ziliao/PPT课件下载：/kejian/范文下载：/fanwen/试卷下载：/shiti/教案下载：/jiaoan/

VTE风险评估与防治PPT模板下载：/moban/62VTE风险评估与防治VTE风险评估与防治63VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗VTE危害人类健康64VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.静脉血栓栓塞症（VTE）

严重威胁人类健康NO.3VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中65VTE发病率呈上升趋势VTE发病率（每100,000患者•年）M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:85–91韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升发病率4年上升56%p=0.0001VTE发病率呈上升趋势VTE发病率（每100,000患者•年66VTE每年夺去无数生命因VTE相关疾病死亡RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.美国1欧洲*2296,370患者/年370,012患者/年*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家VTE每年夺去无数生命因VTE相关疾病死亡RussellD67VTE包括DVT和PE迁移栓子深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）VTE包括DVT和PE迁移栓子深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞68DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗费用1：20-50%会发生PTS2，每年约3万DVT患者因PE死亡3。院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的4。VTE严重影响患者生活质量1.DavidA,etal.AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy.2006;63(20):S5-S15.2.CliveKearon.Circulation2003,107:I-22-I-303.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告.住院患者的VTE预防4.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗69目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗目录VTE危害人类健康702005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升（p=0.0018），而围手术期PE死亡率得到显著下降（p=0.01）。Kuroiwam,etal.Masui2010;59:667-673.VTE虽然可怕，但是可以预防百分比（%）采用预防措施的患者比例上升围手术期PE死亡率下降采用VTE预防措施的患者比例围手术期PE死亡率2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比71是否预防VTE是WHO

的手术安全评价标准http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59860是否已进行VTE预防？是否预防VTE是WHO

的手术安全评价标准http://ww72术后VTE预防被我国卫生部

列为骨科大手术质量控制指标单病种质量控制指标1卫生部《骨科6个病种临床路径》2术后VTE预防被我国卫生部

列为骨科大手术质量控制指标单病种73不同国家及组织均推出指南

强调VTE预防的重要性中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南（第8版，第9版）ACCP：美国胸科医师协会NICE：英国国家卫生与临床优化研究所NCCN（2012）……SIGN静脉血栓栓塞症预防及管理（2010）SIGN：苏格兰院际指南网NCCN：美国国立综合癌症网络不同国家及组织均推出指南

强调VTE预防的重要性中国骨科大手74目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗目录VTE危害人类健康75VTE形成的条件：Virchow三联征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滞血管壁损伤Virchow三角高凝状态VTE形成的条件：Virchow三联征RudolfVirc76高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕/，产后静脉血栓病史血栓形成倾向低危因素卧床>3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕/，产前静脉曲张AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9–I16.VTE的危险因素高危因素低危因素AndersonFAJr,etal77目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗目录VTE危害人类健康78通过对VTE患者风险因素的评估

决定预防策略GordonH,etal.Chest2012;141:e185S-e194S.ACCP9明确患者的危险因素权衡风险获益个体化选择合理的预防方案是否预防？如何预防？风险评估模型通过对VTE患者风险因素的评估

决定预防策略GordonH79n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危中危高危极高危研究显示：风险评估模型

可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评分为例）术后30天内VTE发生率（%）Caprini风险评分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自密歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=280Caprini风险评估模型Caprini风险评估模型81Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估2012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年Caprini风险评估模型历史悠久A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s82Caprini风险评估模型

研究充分，被ACCP9推荐Caprini风险评估模型

研究充分，被ACCP9推荐83对手术患者进行CapriniVTE风险评分危险因素得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI>25kg/㎡肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素得分：3分年龄≥75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（>72h）开放式手术（>45min）石膏固定腹腔镜手术（>45min）中央静脉通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.对手术患者进行CapriniVTE风险评分危险因素得分：84ACCP9根据Caprini评分对

普外科*，整形外科患者进行VTE风险分层MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手术整形外科手术其他手术（未使用caprini评分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多数门诊手术低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危Caprini≥5Caprini7-8减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术ACCP9根据Caprini评分对

普外科*，整形外科患者进85有效预防VTE……出血增加血小板减少胃肠道反应获益？风险？我们面临的问题：哪些人群需要预防？有效预防VTE……出血增加血小板减少胃肠道反应获益？风险？我86ACCP9筛查手术患者的

大出血及并发症危险因素常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血骨科手术：曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手术范围大，翻修术开颅手术腹部手术：恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白<13g/dL，行复杂手术（联合手术、分离难度高或超过一个吻合术）既往大出血病史脊柱手术已知、未治疗的出血疾病胰十二指肠切除术败血症，胰瘘，定点出血脊柱创伤严重肾功能或肝功能衰竭游离皮瓣重建手术血小板减少症肝切除术肝叶切除数量，伴随肝外器官切除，原发性肝癌，术前血红蛋白数量和血小板计数低急性脑卒中未控制的高血压心脏手术腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h使用阿司匹林同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物术前3天使用氯吡格雷BMI>25kg/㎡,非择期手术，放置5个以上的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术全肺切除术或扩张切除术有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.ACCP9筛查手术患者的

大出血及并发症危险因素常规危险因素87ACCP9外科患者VTE预防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵中危低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵）机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵高危低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或间歇充气压缩泵机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无效磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵；或两者同时使用普外科，妇产科大手术预防时程*：推荐应用血栓预防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天

ACCP9外科患者VTE预防策略MichaelK.Gou88ACCP9内科患者VTE预防推荐VTE及出血风险预防措施VTE高危低分子肝素小剂量普通肝素bid或tid磺达肝癸钠VTE低危不使用机械及药物预防措施出血或高出血风险不使用抗凝药物VTE高危+出血或高出血风险使用机械预防措施：分级加压弹力袜（GCS）或间歇充气压缩泵（IPC）出血风险降低后，如果仍有高VTE风险，建议用药物预防替代机械预防注：重症患者ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。对于重症患者的VTE预防建议：1.不建议常规超声检查筛查DVT2.建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防3.出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：IPC或GCS。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防对于开始接受VTE预防措施的内科住院患者，建议患者仅在置动或住院时进行VTE预防。内科住院患者（非重症）SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226SACCP9内科患者VTE预防推荐VTE及出血风险预防措施VT89VTE风险评估举例（Caprini评分）以一个70岁，接受开腹胃癌根治术的男性患者为例VTE风险评估举例（Caprini评分）以一个70岁，接受开90低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间至术后28天普外科手术，且>5分属于VTE高危1+2+2+2+21-分析患者的风险因素3-判断患者的风险等级4-

查找相应的推荐预防方法评估风险流程2-计算患者的风险评分61-74岁——1分开放式手术（>45min）——2分卧床（>72h）——2分恶性肿瘤——2分中央静脉通路——2分患者不满足高出血风险条件=9分低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间91风险评估除预防外，还应关注VTE的及时诊断及时预防风险评估除预防外，还应关注VTE的及时诊断及时预防92VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症1。70%-80%PE患者起病时无临床症状，死后才确定死因2约10%的症状性PE在发病后的1小时内致命3。沉寂的杀手！1.高宝安等.中国老年学杂志2009;29:2540-2543.2.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.3.CliveKearon.Circulation.2003;107(23suppl1):I22-I30.VTE——沉寂的杀手

早期诊断十分重要因此VTE的早期正确诊断至关重要VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发93Wells评分Wells等提出一种DVT临床预测方法1995年Wells等将PE评分法进行了简化2000年Wells等在前人研究基础上，制定PE诊断预测方法1998年

Wells等将DVT评分法稍做修改，扩大了其使用范围2003年高宝安等.中国老年学杂志2009;29:2540-2543.Wells评分Wells等提出一种DVT临床预测方法199594ACCP9建议建议用DVT临床可能性评估来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（证据2B）其中Wells评分研究最为充分ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.ACCP9建议建议用DVT临床可能性评估来指导诊断过程，而不95Wells评分——DVT临床可能性评估临床特征分数活动性癌症（患者在6个月内接受过癌症治疗或近期接受过姑息治疗）1下肢瘫痪，轻瘫或下肢石膏固定1近期卧床≥3天或12周内接受过全麻或局麻的大手术1沿深静脉分布区的局限性触痛1整个下肢水肿1小腿肿胀，周径超过无症状一侧3cm（测量位置：胫骨粗隆下10cm）1局限于患侧下肢的凹陷性水肿1侧支浅表静脉形成（非静脉曲张）1DVT病史1与DVT诊断可能性相当或更有可能的其他诊断-2WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.如果双侧下肢均有症状，则以症状较重的一侧为准Wells评分——DVT临床可能性评估临床特征分数活动性癌症96得分DVT诊断可能性≤0分低度可能1-2分中度可能≥3分高度可能得分DVT诊断可能性<2分不太可能≥2分很有可能Wells评分<2分，D-二聚体阴性患者可不接受超声检查，安全排除DVT诊断其他患者应结合评分、D-二聚体及血管超声综合考虑国内外指南以此为分层指导诊断过程Wells评分：DVT可能性分层1.WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.2.中华外科杂志2012;501(7):611-614.3.ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.Wells评分二级可能性评估1Wells评分三级可能性评估2,3得分DVT诊断可能性≤0分低度可能1-2分中度可能≥3分高度97我国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南

DVT诊断流程DVT可能性评估Wells评分低度可能中、高度可能D-二聚体检测超声检查阳性阴性排除诊断超声检查阳性阴性排除诊断诊断成立阳性阴性诊断成立影像学检查阳性阴性排除诊断诊断成立中华外科杂志2012;501(7):611-614.我国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南

DVT诊断流程DVT可能98ESC2008建议建议用PE临床可能性评估来指导诊断过程（证据1A）最常用的为Wells评分EuropeanHeartJournal2008;29:2276–2315.ESC2008建议建议用PE临床可能性评估来指导诊断过程（证99Wells评分——可疑非高风险PE

临床可能性评估（无休克无低血压）临床特征分数DVT的临床症状体征（最少下肢肿胀和深静脉触痛）3其他诊断可能性小于PE3心率超过100次/min1.5四周内制动或接受过手术1.5DVT/PE病史1.5咯血1.0恶性肿瘤（正在治疗，过去六个月内接受过治疗或姑息治疗）1.0WellsS,etal.ThrombHaemost2000;83:416-420.EuropeanHeartJournal2008;29:2276–2315.得分PE诊断可能性<2分PE低度可能2-6分PE中度可能>6分PE高度可能得分PE诊断可能性0-4分不太可能>4分很有可能三级分层二级分层Wells评分——可疑非高风险PE

临床可能性评估（无休克无100ESC指南根据临床可能性决定PE诊断流程可疑非高风险PE（无休克或低血压）低/中度可能或不太可能高度可能或很有可能D-二聚体检测阴性阳性不治疗非PE不治疗PE治疗评估PE临床可能性非PE不治疗或进一步研究PE治疗多层螺旋CT多层螺旋CTEuropeanHeartJournal2008;29:2276–2315.ESC指南根据临床可能性决定PE诊断流程可疑非高风险PE低/101目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗目录VTE危害人类健康102动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动脉

TMPGI2预防和治疗动脉系统血栓抗血小板+抗凝治疗动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动TMPGI2103静脉血栓形成

低流速对血小板依赖程度很低静脉

TMPGI2预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主静脉血栓形成

低流速对血小板依赖程度很低静脉TM104三大抗凝体系外源性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白XIIa接触