肺血栓栓塞症诊治课件

肺血栓栓塞症

Pulmonarythromboembolism

1肺血栓栓塞症

Pulmonarythromboembol提纲基本概念流行病学、病因及危险因素病理和病理生理临床表现诊断程序及检查、临床分型、鉴别诊断治疗方案及原则预防2提纲基本概念2目的和要求掌握肺血栓栓塞症的定义、临床表现、诊断熟悉肺栓塞的危险因素、临床分型、治疗方案（抗凝治疗）。了解肺栓塞的流行病学、病理生理、鉴别诊断、治疗方案（溶栓治疗）、预防3目的和要求掌握肺血栓栓塞症的定义、临床表现、诊断3急性血栓性疾病严重威胁人类健康4急性血栓性疾病严重威胁人类健康4思考病例病史：患者，女，46岁，突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血1小时，伴晕厥10分钟。查体发现：呼吸急促，口唇发绀。双肺可闻及哮鸣音。HR120次/分，律齐。腹平，肝脾未及。右小腿较左小腿明显增粗。问题：该病人诊断？怎么处理？5思考病例病史：患者，女，46岁，突发呼吸困难、右胸痛、少量咯基本概念肺栓塞(PE)肺血栓栓塞症(PTE)肺梗死(PI)深静脉血栓形成(DVT)静脉血栓栓塞症(VTE)6基本概念肺栓塞(PE)6基本概念肺栓塞(PE):是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或者临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）：是来自静脉系统或者右心的血栓阻塞肺动脉或者其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病，是肺栓塞最常见的类型，引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成。7基本概念肺栓塞(PE):是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发基本概念肺梗死（PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或者中断而发生坏死。静脉血栓栓塞症(VTE)：深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为VTE。8基本概念肺梗死（PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织基本概念VTE（DVT、PTE）、PI、PE9基本概念VTE（DVT、PTE）、PI、P流行病学发病率高，死亡率也高国外：西方国家DVT和PTE年发病率为0.1%、0.05%国内：以前仅少数报道，近年发现率明显增多。临床现实：漏诊及误诊率高

10流行病学发病率高，死亡率也高10危险因素即静脉血栓栓塞症的危险因素

（Virchow三要素）：静脉血液淤滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态分原发性、继发性危险因素(课文P99表2-10-1)11危险因素即静脉血栓栓塞症的危险因素11原发性危险因素由遗传变异引起，包括：

V因子Leiden突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、

抗心磷脂抗体综合征等12原发性危险因素由遗传变异引起，包括：12继发性危险因素指后天获得的易发生DVT\PTE的多种病理和病理生理改变。包括：骨折/创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等。上述危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同作用。年龄（高龄）是独立的危险因素13继发性危险因素指后天获得的易发生DVT\PTE的多种病理和病病理血栓来源：腘静脉上端至髂静脉段的下肢近端深静脉50-90%；血栓栓塞的部位：右肺及下肺叶好发。血栓栓塞后肺改变：14病理血栓来源：腘静脉上端至髂静脉段的下肢近端深静脉50-901515病理生理血流动力学改变：a.肺动脉高压b.左心排出量下降呼吸功能改变：a.低氧血症b.代偿性过度通气或相对性低肺泡通气16病理生理血流动力学改变：16病理生理肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压17病理生理肺梗死17病理生理18病理生理18病理生理19病理生理19临床表现症状多样性，缺乏特异性，程度不一不明原因的呼吸困难及气促最多见胸痛晕厥唯一或者首发

烦躁不安、惊恐和濒死感咯血、

咳嗽、心悸；

三联征：呼吸困难、胸痛、咯血；

20临床表现症状多样性，缺乏特异性，程度不一20临床表现症状统计：呼吸困难：80－90%胸痛：40－70%咯血：11－30%惊恐、烦躁不安：55%咳嗽：20－37%晕厥：11－20%心悸：10－18％所谓的“三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血）不足30％。21临床表现症状统计：21临床表现呼吸系统体征呼吸急促（最常见，70％）、发绀（11－16％）、肺部湿啰音（18－50％）或哮鸣音（5％）；或肺不张、胸腔积液的体征22临床表现呼吸系统体征22临床表现循环系统体征心动过速（30－40％）、血压变化（血压下降、休克）颈静脉充盈或搏动（12％）、P2>A2三尖瓣区收缩期杂音23临床表现循环系统体征23临床表现其他可伴发热，多为低热注意下肢静脉血栓体征患肢肿胀、疼痛、增粗及皮肤色素沉着24临床表现其他24诊断约11％的肺栓塞病人在发病1小时内死亡其余的仅29％可得到明确诊断、死亡率为8％，而得不到明确诊断的病人中死亡率高达30％。因此，提高意识，早期发现十分重要，可提高抢救成功率。25诊断约11％的肺栓塞病人在发病1小时内死亡25PTE的诊断策略相关临床表现临床概率评估借助辅助检查实施疑诊、确诊、求因程序26PTE的诊断策略相关临床表现26诊断程序临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）危险因素诊断（求因）27诊断程序临床疑似诊断（疑诊）27wells临床可能性评估标准临床特征评分肺栓塞或深静脉血栓形成史+1.5心率>100次/分+1.5近期手术或制动+1.5有深静脉血栓形成的临床表现+3存在其他诊断的可能性很小+3咯血+1肿瘤+1低度：0-1分，中度：2-6分；高度：>或=7分28wells临床可能性评估标准临床特征评分肺栓塞或深静脉血栓形临床疑似诊断（疑诊）有危险因素：

如创伤/骨折，外科术后，脑卒中，克隆病，AMI，制动/长期卧床，长途航空或乘车旅行等有临床症状、体征需要疑诊，并完成相关检查血浆D-二聚体（D-dimer）检测;动脉血气分析;心电图;X-Ray、心超检查、下肢深静脉检查。29临床疑似诊断（疑诊）有危险因素：29辅助检查血浆D-二聚体检测

＞500ug/l，敏感性高，特异性差；血气分析

低氧、低碳酸血症、PA-aDO2增大；

心电图（EKG）窦性心动过速、SⅠQⅢTⅢ、与ACS鉴别30辅助检查血浆D-二聚体检测30辅助检查超声心动图：直接征象、间接征象右心功能障碍（≥2项）:右心室扩张右心室壁运动幅度减低吸气时下腔静脉不萎陷三尖瓣反流压差>30mmHg31辅助检查超声心动图：直接征象、间接征象31辅助检查X线胸片：

肺动脉阻塞征、肺动脉高压征、肺组织继发改变胸部螺旋CT：

直接征象

（半月形、充盈缺损、完全梗阻、轨道征）；间接征象

（肺改变及中心肺动脉扩张）。32辅助检查X线胸片：32X线胸片33X线胸片33X线胸片34X线胸片34确定诊断（确诊）临床表现+初步检查提示PTE，进行确诊检查螺旋CT（SCT）：肺动脉造影（CTPA）放射性核素肺通气/灌注（V/Q）显像磁共振成像及磁共振肺动脉造影（MRPA）肺动脉造影（PAA）35确定诊断（确诊）临床表现+初步检查提示PTE，进行确诊检查3螺旋CT肺动脉CTA(CTPA):是PTE的首选（一线）确诊，价格/效益比最佳可以发现段以上肺动脉内的血栓，对肺段以上诊断有重要价值；诊断的敏感性、特异性强；36螺旋CT肺动脉CTA(CTPA):36CT直接征象37CT直接征象37CT直接征象38CT直接征象38CT直接征象39CT直接征象39放射性核素肺通气/灌注（V/Q）显像

是PTE的重要诊断方法；尤其对于远端肺栓塞的诊断价值；典型征象：呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并于通气显像不匹配；高度可能有诊断意义正常或者接近正常非诊断性异常40放射性核素肺通气/灌注（V/Q）显像

是PTE的重要诊断方法同位素通气灌注扫描41同位素通气灌注扫描41磁共振成像及磁共振肺动脉造影（MRPA）对肺段以下水平的肺栓塞诊断有限42磁共振成像及磁共振肺动脉造影（MRPA）对肺段以下水平的肺栓肺动脉造影：PTE诊断的金标准；敏感性、特异性高敏感性：98%；特异性：95-98%；有创检查；43肺动脉造影：PTE诊断的金标准；43肺动脉造影44肺动脉造影44肺动脉造影45肺动脉造影45危险因素诊断（求因）明确有无DVT:下肢深静脉加压超声；寻找发生DVT和PTE的诱发因素:原发性危险因素继发性危险因素46危险因素诊断（求因）明确有无DVT:下肢深静脉加压超声；46临床分型急性肺血栓栓塞症

1.高危（大面积）PTE（massivePTE）2.中危（次大面积）PTE

3.低危（非大面积）PTE(non-massivePTE）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)47临床分型急性肺血栓栓塞症47高危（大面积）PTE休克和低血压SBP<90mmHg或者较基础值≥40mmHg,持续15分钟以上除外：心律失常，低血容量或感染中毒症所致的血压下降临床病死率>15%；

48高危（大面积）PTE休克和低血压48中危（次大面积）PTE血流动力学稳定，但存在右心功能不全和或心肌损伤；临床病死率3-15%；右心功能不全：

右心功能不全的临床表现；

心超存在右心室功能障碍或者BNP升高(>90pg/ml)或NT-proBNP升高（>500pg/ml）；心肌损伤：

心电图ST段及T波；cTNI>0.4ng/ml或cTNT>0.1ng/ml49中危（次大面积）PTE血流动力学稳定，但存在右心功能不全和或低危（非大面积）PTE血流动力学稳定，且无右心功能不全和心肌损伤；临床病死率<1%；50低危（非大面积）PTE血流动力学稳定，且无右心功能不全和心肌慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)

呼吸困难乏力运动耐量下降51慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)

呼吸困难51鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）肺炎主动脉夹层其他原因所致的胸腔积液、晕厥、休克的鉴别非血栓栓塞性肺动脉高压

52鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）52治疗治疗原则：早期诊断，早期干预结合患者危险分层选择治疗方案53治疗治疗原则：早期诊断，早期干预53治疗方案一般处理与呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器CTEPH的治疗54治疗方案一般处理与呼吸循环支持治疗54溶栓治疗适应证与禁忌证方法并发症55溶栓治疗适应证与禁忌证55抗凝治疗适应证与禁忌证方法并发症56抗凝治疗适应证与禁忌证56外科手术适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况大面积PTE，或有溶栓禁忌证者风险大，病死率高57外科手术适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况57预防措施1.适用人群2.方法：机械预防措施药物预防措施58预防措施1.适用人群58本课小结肺血栓栓塞症的相关概念，临床表现及诊断肺血栓栓塞症的相关检查的意义肺血栓栓塞症的危险因素及预防59本课小结肺血栓栓塞症的相关概念，临床表现及诊断59思考题与拓展如何在临床中重视肺栓塞的预防与鉴别肺栓塞的抗凝治疗60思考题与拓展如何在临床中重视肺栓塞的预防与鉴别60课外作业血液凝固的过程（两个途径）；普通肝素及低分子肝素的异与同；61课外作业血液凝固的过程（两个途径）；61肺血栓栓塞症

Pulmonarythromboembolism

62肺血栓栓塞症

Pulmonarythromboembol提纲基本概念流行病学、病因及危险因素病理和病理生理临床表现诊断程序及检查、临床分型、鉴别诊断治疗方案及原则预防63提纲基本概念2目的和要求掌握肺血栓栓塞症的定义、临床表现、诊断熟悉肺栓塞的危险因素、临床分型、治疗方案（抗凝治疗）。了解肺栓塞的流行病学、病理生理、鉴别诊断、治疗方案（溶栓治疗）、预防64目的和要求掌握肺血栓栓塞症的定义、临床表现、诊断3急性血栓性疾病严重威胁人类健康65急性血栓性疾病严重威胁人类健康4思考病例病史：患者，女，46岁，突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血1小时，伴晕厥10分钟。查体发现：呼吸急促，口唇发绀。双肺可闻及哮鸣音。HR120次/分，律齐。腹平，肝脾未及。右小腿较左小腿明显增粗。问题：该病人诊断？怎么处理？66思考病例病史：患者，女，46岁，突发呼吸困难、右胸痛、少量咯基本概念肺栓塞(PE)肺血栓栓塞症(PTE)肺梗死(PI)深静脉血栓形成(DVT)静脉血栓栓塞症(VTE)67基本概念肺栓塞(PE)6基本概念肺栓塞(PE):是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或者临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）：是来自静脉系统或者右心的血栓阻塞肺动脉或者其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病，是肺栓塞最常见的类型，引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成。68基本概念肺栓塞(PE):是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发基本概念肺梗死（PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或者中断而发生坏死。静脉血栓栓塞症(VTE)：深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为VTE。69基本概念肺梗死（PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织基本概念VTE（DVT、PTE）、PI、PE70基本概念VTE（DVT、PTE）、PI、P流行病学发病率高，死亡率也高国外：西方国家DVT和PTE年发病率为0.1%、0.05%国内：以前仅少数报道，近年发现率明显增多。临床现实：漏诊及误诊率高

71流行病学发病率高，死亡率也高10危险因素即静脉血栓栓塞症的危险因素

（Virchow三要素）：静脉血液淤滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态分原发性、继发性危险因素(课文P99表2-10-1)72危险因素即静脉血栓栓塞症的危险因素11原发性危险因素由遗传变异引起，包括：

V因子Leiden突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、

抗心磷脂抗体综合征等73原发性危险因素由遗传变异引起，包括：12继发性危险因素指后天获得的易发生DVT\PTE的多种病理和病理生理改变。包括：骨折/创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等。上述危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同作用。年龄（高龄）是独立的危险因素74继发性危险因素指后天获得的易发生DVT\PTE的多种病理和病病理血栓来源：腘静脉上端至髂静脉段的下肢近端深静脉50-90%；血栓栓塞的部位：右肺及下肺叶好发。血栓栓塞后肺改变：75病理血栓来源：腘静脉上端至髂静脉段的下肢近端深静脉50-907615病理生理血流动力学改变：a.肺动脉高压b.左心排出量下降呼吸功能改变：a.低氧血症b.代偿性过度通气或相对性低肺泡通气77病理生理血流动力学改变：16病理生理肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压78病理生理肺梗死17病理生理79病理生理18病理生理80病理生理19临床表现症状多样性，缺乏特异性，程度不一不明原因的呼吸困难及气促最多见胸痛晕厥唯一或者首发

烦躁不安、惊恐和濒死感咯血、

咳嗽、心悸；

三联征：呼吸困难、胸痛、咯血；

81临床表现症状多样性，缺乏特异性，程度不一20临床表现症状统计：呼吸困难：80－90%胸痛：40－70%咯血：11－30%惊恐、烦躁不安：55%咳嗽：20－37%晕厥：11－20%心悸：10－18％所谓的“三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血）不足30％。82临床表现症状统计：21临床表现呼吸系统体征呼吸急促（最常见，70％）、发绀（11－16％）、肺部湿啰音（18－50％）或哮鸣音（5％）；或肺不张、胸腔积液的体征83临床表现呼吸系统体征22临床表现循环系统体征心动过速（30－40％）、血压变化（血压下降、休克）颈静脉充盈或搏动（12％）、P2>A2三尖瓣区收缩期杂音84临床表现循环系统体征23临床表现其他可伴发热，多为低热注意下肢静脉血栓体征患肢肿胀、疼痛、增粗及皮肤色素沉着85临床表现其他24诊断约11％的肺栓塞病人在发病1小时内死亡其余的仅29％可得到明确诊断、死亡率为8％，而得不到明确诊断的病人中死亡率高达30％。因此，提高意识，早期发现十分重要，可提高抢救成功率。86诊断约11％的肺栓塞病人在发病1小时内死亡25PTE的诊断策略相关临床表现临床概率评估借助辅助检查实施疑诊、确诊、求因程序87PTE的诊断策略相关临床表现26诊断程序临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）危险因素诊断（求因）88诊断程序临床疑似诊断（疑诊）27wells临床可能性评估标准临床特征评分肺栓塞或深静脉血栓形成史+1.5心率>100次/分+1.5近期手术或制动+1.5有深静脉血栓形成的临床表现+3存在其他诊断的可能性很小+3咯血+1肿瘤+1低度：0-1分，中度：2-6分；高度：>或=7分89wells临床可能性评估标准临床特征评分肺栓塞或深静脉血栓形临床疑似诊断（疑诊）有危险因素：

如创伤/骨折，外科术后，脑卒中，克隆病，AMI，制动/长期卧床，长途航空或乘车旅行等有临床症状、体征需要疑诊，并完成相关检查血浆D-二聚体（D-dimer）检测;动脉血气分析;心电图;X-Ray、心超检查、下肢深静脉检查。90临床疑似诊断（疑诊）有危险因素：29辅助检查血浆D-二聚体检测

＞500ug/l，敏感性高，特异性差；血气分析

低氧、低碳酸血症、PA-aDO2增大；

心电图（EKG）窦性心动过速、SⅠQⅢTⅢ、与ACS鉴别91辅助检查血浆D-二聚体检测30辅助检查超声心动图：直接征象、间接征象右心功能障碍（≥2项）:右心室扩张右心室壁运动幅度减低吸气时下腔静脉不萎陷三尖瓣反流压差>30mmHg92辅助检查超声心动图：直接征象、间接征象31辅助检查X线胸片：

肺动脉阻塞征、肺动脉高压征、肺组织继发改变胸部螺旋CT：

直接征象

（半月形、充盈缺损、完全梗阻、轨道征）；间接征象

（肺改变及中心肺动脉扩张）。93辅助检查X线胸片：32X线胸片94X线胸片33X线胸片95X线胸片34确定诊断（确诊）临床表现+初步检查提示PTE，进行确诊检查螺旋CT（SCT）：肺动脉造影（CTPA）放射性核素肺通气/灌注（V/Q）显像磁共振成像及磁共振肺动脉造影（MRPA）肺动脉造影（PAA）96确定诊断（确诊）临床表现+初步检查提示PTE，进行确诊检查3螺旋CT肺动脉CTA(CTPA):是PTE的首选（一线）确诊，价格/效益比最佳可以发现段以上肺动脉内的血栓，对肺段以上诊断有重要价值；诊断的敏感性、特异性强；97螺旋CT肺动脉CTA(CTPA):36CT直接征象98CT直接征象37CT直接征象99CT直接征象38CT直接征象100CT直接征象39放射性核素肺通气/灌注（V/Q）显像

是PTE的重要诊断方法；尤其对于远端肺栓塞的诊断价值；典型征象：呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并于通气显像不匹配；高度可能有诊断意义正常或者接近正常非诊断性异常101放射性核素肺通气/灌注（V/Q）显像

是PTE的重要诊断方法同位素通气灌注扫描102同位素通气灌注扫描41磁共振成像及磁共振肺动脉造影（MRPA）对肺段以下水平的肺栓塞诊断有限103磁共振成像及磁共振肺动脉造影（MRPA）对肺段以下水平的肺栓肺动脉造影：PTE诊断的金标准；敏感性、特异性高敏感性：98%；特异性：95-98%；有创检查；104肺动脉造影：PTE诊断的金标准；43肺动脉造影105肺动脉造影44肺动脉造影106肺动脉造影45危险因素诊断（求因）明确有无DVT:下肢深静脉加压超声；寻找发生DVT和PTE的诱发因素:原发性危险因素继发性危险因素107危险因素诊断（求因）明确有无DVT:下肢深静脉加压超声；46临床分型急性肺血栓栓塞症

1.高危（大面积）PTE（massivePTE）2.中危（次大面积）PTE

3.低危（非大面积）PTE(non-massivePTE）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)108临床分型急性肺血栓栓塞症47高危（大面积）PTE休克和低血压SBP<90mmHg或者较基础值≥40mmHg,持续15分钟以上除外：心律失常，低血容量或感染中毒症所致的血压下