无创机械通气临床应用知识讲座

无创机械通气临床应用长海医院呼吸内科白冲机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。

机械通气机械通气无创有创呼吸衰竭呼吸骤停手术麻醉定义无创机械通气（noninvasiveventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。历史1832年约翰•达尔齐尔（JohnDalziel)

提出设想密封箱1928年德林克（Drinker)

第一台有临床价值的电动铁肺1935年贝拉克(Barach)

面罩CPAP1940's负压通气大量使用1952年拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970's—鼻(面)罩正压通气1989年BiPAP呼吸机1980's—负压通气重新崛起无创机械通气的类型负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇腹部加压通气正压通气经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等高频通气高频胸壁压迫震动通气经鼻(面)罩正压机械通气技术基础1、呼吸机触发和工作性能容量/压力触发流量触发流量补偿功能2、鼻、面罩性能材料橡胶硅胶气垫充气式自封式固定方法3、呼吸机工工作模式持续气道正压压(ContinnousPositivepressure,CPAP)压力支持(PressureSurpportVentilation,PSV)间歇正压通气气(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)双水平气道正正压(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)比例辅助通气气(ProportionalAssistVentilation,PAV)PEEP的生理作用PEEP与肺肺水肿并不减少肺水水肿的水肿量量防止大潮气量量所致的肺损损伤、水肿抵消水肿区的的重量，防止止基底区肺泡泡的萎陷肺容量增加FRC肺泡复张可复张肺泡区区可用中等PEEP改善，基底区区肺泡需高水平平PEEP肺顺应性可引起肺顺应应性的增加、、减低或保持持不变PVPEEP与心脏减低前负荷，，减少心输出出量(与肺的的弹性负相关)降低左心跨壁壁压,减低后后负荷对心肌收缩力力无直接影响响(除外原有有心脏基础疾病)PEEP与V/Q减少心输出量量，减少分流流Q，总体V/Q不变PaO2肺泡复张，改改善V/Q，PaO2PEEP与PEEPi肺泡肺泡内压(PEEPi)肺泡内压(PEEPi)上游段下游段气道压临界压临界压PEEP肺泡复张肺肺泡过过度扩张(气气压伤)改善PaO2心输出量减少少（氧输送量量减少）保护肺免受通通气机肺损伤伤吸吸气肌用用力减少减少吸气功减减少脑血流灌灌注改善肺顺应性性需需加强监监护辅助左心室室支撑稳定胸壁壁驱动远端气道道分泌物益处害处PEEP益处与害处之之间的平衡CPAP有PEEP的各种优点与与类似并发症症CPAP有自主呼吸，，平均胸内压压低，心输出量影响小小。无创正压通气气的应用适应证与禁忌忌证适应证1、任何中重重度呼衰无禁禁忌证者2、各种呼衰衰无指证或拒拒绝有创通气气者3、预防呼衰衰：如外科术术后支持4、康复治疗疗，家庭机械械通气禁忌证1、病情需要要保证气道安安全2、非高碳酸酸血症所致神神志改变3、频繁呕吐吐、严重腹胀胀、近期胃部部损伤4、急性面部部损伤5、心血管情情况不稳定通气模式选择择压力：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸转换：TSS/T鼻/面罩选择择鼻罩：清醒、配合病病人保留上呼吸道道加温、加湿湿作用保留开口死腔小面罩：不清醒、不能能配合的病人人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏气少不能开口，必必要时需加胃胃管夜眠时压力设置根据疾病与病病人情况一一般<30cmH2O婴儿<25cmH2O（上段食道括约约肌张力3312cmH2O）EPAP52cmH2O最舒适++CO2排泄有持续气流冲冲洗高PCO2可在面罩开单单向口、PEEP适当减小可允许高碳酸酸血症监护面罩舒适度，，漏气，气道道分泌物，神神志，呼吸频频率，脉氧，，血压，心率率，血气，呼呼出气潮气量量，腹部膨胀胀，面部皮肤肤60分钟后配配合良好可不不需始终床旁旁监护中断标标准准1、不能能耐受面面罩2、不能能改善气气体交换换或呼吸吸困难3、需气气管插管管来处理理分泌物物或保护护气道4、血流流动力学学不稳定定5、心电电图不稳稳定，有有心肌缺缺血迹象象或显著著室性心律律失常6、因CO2潴留而神神志不清清病人，，治疗30分钟后神神志无改改善疗效的预预估高CO2病人1、不能能根据基基础病的的严重性性或治疗疗前的血血气来预预估治疗疗的反应应和插管管的需要要。2、治疗疗1–2h内PaCO2下降、pH上升，预预示治疗疗时间较较短。3、面罩罩漏气影影响治疗疗效果。。低O2病人与治疗开开始前低低O2程度、治治疗开始始后的反反应有关关撤机机逐步减低低压力到到5~8cmH2O，改鼻导管管、面罩吸氧氧。部分病人人不需持持续治疗疗。优点点1、无创创：应用用方便、、保留口口腔2、避免免插管的的气流阻阻力3、避免免插管并并发症4、并发发症发生生率低（结膜炎炎、胃胀胀、肺炎炎、分泌泌物潴留留、面部皮肤肤坏死））5、节约约费用缺点（无人工工气道））1、起效效慢、耗耗时长2、漏气气：眼刺刺激、低低PO23、胃胀、面面部皮肤肤坏死4、深深部分分泌物物不能能吸引引、易易误吸吸常见见疾疾病病应应用用睡眠呼呼吸暂暂停综综合症症（SAS）CPAP8~12cmH2O多导睡睡眠仪仪监测测下设设定工工作压压力少数种种病人人或CPAP耐受差差的病病人可可改用用BiPAP，多有良良好效效果。。COPD克服PEEPi占呼吸吸功的的43%5%PEEPi稳定期期2.41.6cmH2O急性期期6.52.5cmH2OPaCO2>75mmHg可进行行治疗疗+++CPAP以CPAP<PEEPi减低呼呼吸功功，较较少吸吸气功功，改改善通通气V/Q短时间间(<15min)无明显显作用用，2~4小时时后逐逐步改改善。。部分病病人ARF缓解后后可增增加肺肺泡死死腔、、加重重CO2潴留。。BiPAPEPAP=0(PSV)提高吸吸气动动力更更有效效，PCO2下降快快EPAP>0(PSV+PEEP)具有两两者长长处，，高度度有效避免插插管>80%改善血血气>95%存活>90%压力调调定EPAP=2~4cmH2OIPAP=8~10cmH2O,升高1cmH2O/15~30min直至10~15cmH2O可间断断治疗疗>6h/d有充血血性心心力衰衰竭或或肺沿沿者IPAP20~25cmH2O，50%反应差差、需需插管管可作为为拔管管后支支持不能纠纠正气气体交交换也也不必必然导导致插插管可进行行家庭庭治疗疗首选呼呼吸支支持方方法哮喘持持续状状态小气道道阻塞塞大大气气道阻阻塞PEEPi9~19cmH2OV/Q失调呼吸肌肌疲劳劳FEV1<25%预计值值CO2产生>排出CPAP作用扩张支支气管管，降降低气气道阻阻力萎陷肺肺复张张，促促进气气道分分泌物物清除除抵消PEEPi，吸气肌肌休息息减少胸胸腔负负压对对血流流动力力学的的不良良影响响CPAP压力62cmH2O初期症症状好好转，，血气气无明明显改改善+BiPAPEPAP42cmH2OIPAP145cmH2O气体交交换更更迅速速可配雾雾化器器吸入入药物物++低水平平CPAP即有确确切作作用BiPAP作用更更迅速速对致命命性恶恶化无无大宗宗成功功报道道心源性性肺水水肿肺顺应应性减减低，，呼呼吸功功增加加，胸胸内负负压升高高，左左室跨跨壁压压、后后负荷荷增加加，心输出出量减减少CPAP,BiPAP1、减减轻、、抵消消胸腔腔负压压促进肺肺静脉脉回流流(前前负荷荷)减小左左室跨跨壁压压(后后负荷荷)增加CO2、增增加肺肺顺应应性PaO2减低呼呼吸功功，O2耗3、肺肺膨胀胀、迷迷走兴兴奋、、心率率下降降4、静静脉回回流减减少CPAP8~12cmH2O迅速改改善各各项指指标<30minRPaCO2pHHRPaO2/FiO2CPAP无效可可改BiPAPEPAP5cmH2OIPAP20cmH2O需持续续使用用，待待解除除原发发病，，面罩罩优于于鼻罩罩严重血血流动动力学学障碍碍不适适合ARDS少数报报道成成功，，PEEP要求高高>10cmH2O仅个别别不宜宜插管管者考考虑使使用创伤伤可有效效纠正正创伤伤后低低氧血血症连痂胸胸可避避免插插管颅底骨骨折禁禁用肺不不张张通过侧侧枝孔孔道使使肺复复张，，有助助排出出分泌泌物CPAP103cmH