神经康复中痉挛的治疗BOTX神经科学习班讲座课件

神经康复中痉挛的治疗

A型肉毒毒素的应用神经康复中痉挛的治疗A型肉毒毒素的应用主要内容概述康复评定

康复治疗方法

常规康复治疗

药物治疗:口服、注射、鞘内注射手术治疗

主要内容概述概述概述定义

由于上运动神经元损伤导致的感觉－运动控制障碍，表现为肌肉的间断性或持续性的不自主运动(Pandyan,2004)

经常在脑或脊髓病变后出现属于上运动神经元(uppermotorneuron，UMN)综合征的运动障碍表现之一是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进(

Lance,1980)

定义由于上运动神经元损伤导致的感觉－运动控制障碍，表现为肌病因与分类常见于中枢神经系统疾病儿童脑瘫、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、多发性硬化等根据病变部位不同可分为脑源性痉挛：如脑卒中、脑外伤和脑瘫脊髓源性痉挛：完全性/不完全性损伤混合性痉挛：如多发性硬化病因与分类常见于中枢神经系统疾病病理生理肌梭过度活跃脊髓兴奋性和抑制性通路异常，脊髓节段或节段间的中间神经元兴奋性异常运动神经元兴奋性增高肌肉本身的改变病理生理肌梭过度活跃临床意义脑卒中偏瘫患者约80%～90%有某种程度的痉挛，国外报道为65%。虽然痉挛有助于某些患者的站立和转移，或使某些患者的静脉回流增加，从而减轻水肿，但痉挛妨碍大多数患者的功能恢复，如不积极治疗可导致患肢永久性的高肌张力、关节挛缩和运动模式异常，严重影响患者的生活质量，Barthel指数明显降低。临床意义脑卒中偏瘫患者约80%～90%有某种程度的痉挛康复评定康复评定康复评定评定内容痉挛的严重程度痉挛的分布受累的肌肉、肌群或肢体部位痉挛所致的功能性不良后果评定方法量表评定

仪器评定

功能评定

康复评定评定内容量表评定（1）改良Ashworth量表（MAS）

等级标准0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1＋肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1／2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1／2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4肌张力重度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难注：没有1＋即是Ashworth痉挛量表（ASS）量表评定（1）改良Ashworth量表（MAS）等量表评定（2）CSS的评定内容与标准如下跟腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进踝跖屈肌群肌张力：0分：无阻力(软瘫)；2分：阻力降低(低张力)；4分：正常阻力；6分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。踝阵挛：1分：无阵挛；2分：阵挛1～2次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续超过30秒。综合痉挛量表(compositespasticityscale，CSS)

结果判断：0～7分：无痉挛；8～9分：轻度痉挛；10～12分：中度痉挛；13～16分：重度痉挛。量表评定（2）CSS的评定内容与标准如下综合痉挛量表(co两侧内收肌肌张力分级量表评定（3）0肌张力不增加1

肌张力增加，一人可轻易使髋关节外展到45°2

肌张力增加，一人轻微用力即可使髋关节外展到45°3

一人需用较大力才可使髋关节外展到45°4

需两人才能使髋关节外展到45°两侧内收肌肌张力分级量表评定（3）0肌张力不量表评定（4）无痉挛肢体受到刺激可诱发轻度痉挛偶有痉挛，发作≤1次/h时有痉挛，发作＞1次/h频繁痉挛，发作＞10次/h无痉挛极少或1次痉挛1～5次痉挛6～9次痉挛10次以上或持续性收缩Penn痉挛频率量表

每天痉挛频率量表

量表评定（4）无痉挛无痉挛Penn痉挛频率量表每天痉挛频量表评定（4）痉挛的阵挛评分Clonus分级无踝阵挛踝阵挛持续时间1～4s踝阵挛持续时间5～9s踝阵挛持续时间10～14s踝阵挛持续时间＞15s量表评定（4）痉挛的阵挛评分无踝阵挛仪器评定神经电生理检查EMG检查：H反射、F波、Hmax／Mmax等多通道动态EMG检查，更能反映功能障碍情况钟摆试验(pendulumtest)

步态分析(gaitanalysis)

仪器评定神经电生理检查功能评定徒手肌力检查(MMT)关节活动范围（ROM）的测量Brunnstrom运动功能Fugl-Meyer量表Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM）Berg平衡量表Holden步行功能分级（FAC）

功能评定徒手肌力检查(MMT)肌痉挛必须治疗吗？肌痉挛必须治疗吗？肌痉挛的好处股四头肌张力增高－－站立、行走上肢痉挛－－辅助穿衣下肢痉挛－－穿裤、穿袜、穿鞋治疗的副作用，特别口服药物，可能引起无力、疲劳。…肌痉挛的好处股四头肌张力增高－－站立、行走抗痉挛适应证只有当运动能力、体位摆放、照顾或舒适度等受痉挛影响达到一定程度时，才需要进行以降低肌张力为目的的治疗。当痉挛影响患者的ADL、步态、睡眠、个人卫生或当痉挛引起严重疼痛、导致挛缩时，要给予积极处理。抗痉挛适应证只有当运动能力、体位摆放、照顾或舒适度等受痉挛影影响因素和应考虑的问题

1、痉挛引起功能障碍吗？2、痉挛影响夜间睡眠吗？3、痛是明显的主诉吗？4、痉挛掩盖了其它并发症吗？5、特定病人的痉挛经治疗后有改善的希望吗？6、痉挛治疗的“利”多于“弊”吗？治疗对病人及照顾者的生活是否有干扰，他们是否有足够时间接受并坚持治疗。7、哪种治疗更合适：药物、物理治疗、矫形器的应用、手术治疗，还是综合治疗？8、病人对治疗的要求现实吗？治疗是否必要，达到什么目标，病人是否咨询过可能的后果。9、如何评估治疗效果？影响因素和应考虑的问题

1、痉挛引起功能障碍吗？治疗目标改善活动能力、ADL、个人卫生减轻疼痛、痉挛增加ROM增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术提高患者的生存质量方便护理与照顾治疗目标改善活动能力、ADL、个人卫生痉挛治疗应达到的目标改善功能活动（行走，正常的步态模式）转移坐起及体位平衡轮椅使用及灵活性性功能减少能耗预防或治疗肌肉骨骼并发症延迟或预防挛缩防止半脱位防止痉挛减少护理难度进食穿衣个人卫生及洗澡床或椅上体位摆放减少压疮增加舒适度减少疼痛睡眠改善矫形支具舒适性的改善修饰改善形象增加常用鞋的可选择性及耐久性痉挛治疗应达到的目标改善功能减少护理难度治疗原则治疗方案个体化治疗计划（包括短期、长期的目标）应清晰明了患者及其家属、照顾者必须能够接受治疗原则治疗方案个体化治疗方法康复治疗

药物治疗

手术治疗

以康复治疗和药物治疗为主，必要时辅以手术治疗。治疗方法康复治疗以康复治疗和药物治疗为主，必要时辅以手术治康复治疗消除加重痉挛的诱发因素

正确的体位与坐姿－良肢位摆放

物理治疗

矫形器的制作与应用

在切实可行、有针对性的治疗目标基础上，把物理及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最大限度减轻痉挛。康复治疗消除加重痉挛的诱发因素在切实可行、有针对性的治疗目1、解除诱发与加重痉挛的因素压疮尿路感染、结石、膀胱直肠充盈疼痛，局部肢体受压不良姿势及肢体位置焦虑不安等不良心理状态静脉血栓、甲沟炎、内生趾甲1、解除诱发与加重痉挛的因素压疮2、正确的体位与坐姿正确的体位保持肢体抗痉挛的良好体位避免各种可以加重痉挛的体位良姿位正确的坐姿保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲髋维持90°，膝和踝90°2、正确的体位与坐姿正确的体位偏瘫患者坐位时的抗痉挛体位侧面正面偏瘫患者坐位时的抗痉挛体位侧面正面良肢位摆放－卧位仰卧位(A)健侧卧位(B)患侧卧位(C)ABC良肢位摆放－卧位ABC3、物理治疗神经发育技术Bothath技术中的控制关键点和反射性抑制PNF技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式Rood技术中的缓慢牵拉、肢体负重Brunnstrom技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射手法治疗被动牵伸、关节负重、肌腱挤压、轻刷和振动功能性活动训练床上翻身动作坐位/立位平衡的维持站起和步行训练痉挛肌的拮抗肌肌力训练物理因子治疗功能性电刺激、生物反馈、温度刺激和超声波等直流电刺激、传统中医针刺与推拿热疗、冷疗、水疗3、物理治疗神经发育技术对患者躯干痉挛肌群的牵伸被动牵伸患者髋关节屈曲肌群被动牵伸跟腱被动牵伸痉挛肌群对患者躯干痉挛肌群的牵伸被动牵伸患者髋关节屈曲肌群被动牵伸4、矫形器的制作与应用肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定减缓肌痉挛、疼痛预防和／或矫正畸形防止关节挛缩肢体固定在休息位或功能位4、矫形器的制作与应用肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定手部抗痉挛夹板手部抗痉挛夹板下肢矫形器下肢矫形器脑瘫患者穿戴矫形器前后穿戴前穿戴后脑瘫患者穿戴矫形器前后穿戴前穿戴后药物治疗全身用药神经传导阻滞(运动点阻滞)药物治疗全身用药口服药的适应证患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常；所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍的患者;四肢瘫患者口服药的适应证患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力口服用药常用治疗抗痉挛的口服药物

药物剂量(mg/天)半衰期(h)作用机制巴氯芬10-803.5突触前抑制剂，活化γ-GABA受体

地西泮4～60+27～37+有助于GABA突触后的效果，使突触后抑制加强

丹曲林25～4008.7减少钙离子的释放，影响肌肉收缩的联系可乐定0.1～0.412～16选择性α2-受体协同剂妙纳150抑制γ运动神经元的自发冲动，抑制肌梭传入冲动口服用药常用治疗抗痉挛的口服药物药物巴氯芬泵鞘内注射（intrathecal）巴氯芬对脑瘫引起的肌肉痉挛有显著效果。在脊髓蛛网膜下腔埋置巴氯芬控释泵，对常见的下肢瘫效果明显，改善患者的行走功能。巴氯芬泵鞘内注射（intrathecal）巴氯芬对脑瘫引起的神经康复中痉挛的治疗BOTX神经科学习班讲座课件巴氯芬不同用法比较口服oral给药容易不易透过血脑屏障80－100mg/dCSF12ng/mlT1/23.9hr副作用相对多鞘内注射intrathecal较复杂400ug/d－1000ug/dCSF380ng/mlT1/21.5hr药量不足时蜂鸣器报警巴氯芬不同用法比较口服oral鞘内注射intrathecal局部神经阻滞/运动点阻滞疗法苯酚（Phenol）、乙醇阻滞疗法肉毒毒素（BTX）化学去神经疗法局部神经阻滞/运动点阻滞疗法苯酚（Phenol）、乙醇阻滞疗苯酚（Phenol）、乙醇阻滞疗法

一组肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛，如髂腰肌、腰方肌或脊旁肌可逆的局部麻醉药物利多卡因和同类药物作用时间较长的乙醇类乙基乙醇(乙醇)苯基乙醇(苯酚)副作用注射部位疼痛肌无力感觉障碍静脉血栓形成注射过量可引起抽搐、心力衰竭、中枢神经系统抑制苯酚（Phenol）、乙醇阻滞疗法

一组肌群的痉挛或同一神经肉毒毒素（BTXA）注射

作用于周围运动神经末梢、神经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经递质─乙酰胆碱的释放目前首选疗法,安全有效,简便易行可治疗多种局限性肌张力障碍肉毒毒素（BTXA）注射作用于周围运动非常强的证据（20个RCT和2项荟萃分析结果）显示：BTXA可显著降低肌张力改善患者功能缓解痉挛患者的疼痛非常强的证据（20个RCT和2项荟萃分析结果）显示：用药原则（１）在使用前，使用者应当确保注射后可进行恰当的康复治疗；（２）使用与否取决于患者的痉挛模式，运动时的痉挛成分，明确治疗目标和达到目标所需的能力；（３）在治疗之前，患者和家属及其照顾者应给予有关正确的信息，应当同意治疗计划；（４）靶肌内注射应当由临床医生来执行，医生应在诊断与处理痉挛上有经验，具有功能解剖学方面的知识，懂得如何控制剂量；（５）注射之后要达到最理想的临床效果，还应结合锻炼程序，肌肉牵伸和/或夹板应用；（６）临床治疗小组应规范的评估治疗效果，在BTXA治疗前后都需要进行一系列的评测，帮助患者和照顾者达到他们的目标。用药原则（１）在使用前，使用者应当确保注射后可进行恰当的康复临床应用－①制剂配制国产及美国产肉毒毒素均为冻干粉剂，需储存在520C的冰箱备用。治疗时使用生理盐水稀释至所需浓度，一般为：100Uml或50Uml。在溶解、稀释过程中，慢速向瓶壁450注入生理盐水。不可用力冲注、摇晃，尽量减少抽吸次数及泡沫形成。稀释后的肉毒毒素应立即用尽，否则要在25C冰箱内暂存，但最多不超过4小时。常规碘、酒精消毒皮肤。必须待皮肤干后，方能注射，因为酒精可降低毒素活性。临床应用－①制剂配制国产及美国产肉毒毒素均为冻干粉剂，需储存

临床应用－②靶肌及注射位点的选择电刺激

体表标志肌电定位超声定位临床应用－②靶肌及注射位点的选择电刺激不同定位技术比较不同定位技术比较临床应用－③注射剂量BTX治疗痉挛的有效剂量及最佳剂量尚无定论。理想的剂量应是既足以减少肌肉过度活动而又不致明显局部无力。原则上剂量应该个体化，多数根据靶肌的多少及大小和痉挛程度来确定注射剂量。多数主张每次注射的最大剂量不超过400U，此剂量远远在人的致死量3000U以下。一般而言，治疗上肢痉挛选择200U-300U，治疗下肢的治疗的平均剂量为250U，每个位点最多注射50U。临床应用－③注射剂量BTX治疗痉挛的有效剂量及最佳剂量尚无定BTXA注射肌肉、剂量参考（成人）BTXA注射肌肉、剂量参考（成人）部位临床表现痉挛肌剂量范围平均剂量注射点数上肢肩内收内旋胸肌群75~1501004背阔肌50~1501004大圆肌25~75501肩胛下肌5025~751肘曲肱桡肌25~75502肱二头肌50~2001004肱肌25~75502前臂旋前旋前方肌10~50251旋前圆肌25~75401部位临床表现痉挛肌剂量范围平均剂量注射点数上肢肩内收内旋胸肌腕屈桡侧腕屈25~100502尺侧腕屈10~50402拇入掌拇长屈肌5~25151拇内收肌5~25101对掌肌5~25101握拳指浅曲肌25~75504指深曲肌25~100？152掌内缩骨间蚓肌15~50/手153腕屈桡侧腕屈25~100502尺侧腕屈10~50402拇入掌颈部胸锁乳突肌15~75402斜角肌群15~50303头夹肌50~150603头半棘肌50~150603头最长肌50~150603斜方肌50~150603肩胛提肌25~100803颈部胸锁乳突肌15~75402斜角肌群15~50303头夹肌下肢髋骨髂骨50~1501002腰肌50~2001002股直肌75~2001003膝屈腘绳肌内侧50~1501003腓肠肌50~1501504腘绳肌外侧100~2001003大腿内收内收肌（短/长/大）75~300200/腿6/腿下肢髋骨髂骨50~1501002腰肌50~2001002股直膝伸僵直股四头肌50~2001004马蹄内翻足腓肠肌内/外50~2001004胫后肌50~200502胫前肌50200753比目鱼肌50~200752趾长/短屈50~200754长屈肌25~75502直趾长伸肌20~100502膝伸僵直股四头肌50~2001004马蹄内翻足腓肠肌内/外5临床应用－④临床疗效评定疗效出现及持续时间：通常在注射后2—3天内见效，有些患者可在数小时内见效，而另一些则要1周。多数患者2—3周后疗效达高峰。临床应用－④临床疗效评定疗效出现及持续时间：通常在注射后2—临床应用－⑤注射后续治疗注射肉毒毒素后，可以给予靶肌肉电刺激或按摩，促进药物吸收，增强药物疗效。安静状态下可应用矫形器或矫形夹板。肉毒毒素注射后如果没有反应应考虑肉毒毒素抵抗现象。如果第一次注射治疗有效，第二次注射没有反应，可以考虑改用B型肉毒毒素。为了减少肉毒毒素抗体的产生，建议一次注射计量不要超过400U，两次注射间隔不要短过于3个月。临床应用－⑤注射后续治疗注射肉毒毒素后，可以给予靶肌肉电刺激临床应用－⑥副作用可有出血，碰伤，肌肉疼痛，局部萎缩，流感样全身不适。发生率较低，一般为可逆性。妊娠、哺乳、肌病、重症肌无力、应用氨基糖甙类药、感染、发炎或对该药过敏者为禁忌症。肌无力眼部的睑下垂瞬目减少睑裂闭合不全面部的面肌肌力减弱口角歪斜肢体无力短暂的、轻微，2～8周内自然消失与注射技术、用量等有关临床应用－⑥副作用可有出血，碰伤，肌肉疼痛，局部萎缩，流感样肱二头肌注射位点确定法（A：解剖定位B：反向牵拉C：定点）ABC肱二头肌注射位点确定法（A：解剖定位B：反向牵拉半腱半膜肌注射位点确定法半腱半膜肌注射位点确定法局部痉挛的治疗选择

药物机制注射处受阻滞组织开始时间持续时间

局部麻醉剂阻滞细胞膜的神经周围或肌肉内感觉和运动神经、肌数分钟数小时离子通道肉、神经肌肉接头处乙醇组织和血循环神经周围或肌肉内感觉和运动神经、肌﹤1h2~36个月毁损肉、神经肌肉接头处石炭酸组织和血循环神经周围或肌肉内感觉和运动神经、肌﹤1h2~36个月毁损肉、神经肌肉接头处肉毒素突触前Ach释放肌肉内肌肉内72h3-6个月阻滞局部痉挛的治疗选择药物机制治疗时机应是疗效的关键，如在病程3-6个月内实施治疗，对功能改善发挥作用较肯定。

治疗时机应是疗效的关键，如在病程3-6个月手术治疗部分严重或症状持久以及肌肉固定、挛缩的患者选择性脊神经后根切断术(selectiveposteriorrhizotomy，SPR)各种肌腱切开术（如内收肌腱切断术）肌腱延长术（如跟腱延长术）手术治疗部分严重或症状持久以及肌肉固定、挛缩的患者神经康复中痉挛的治疗BOTX神经科学习班讲座课件二头肌二头肌腘绳肌腘绳肌PostsurgicalCastingPostsurgicalCasting痉挛处理的七阶梯方案第一阶梯：(1)预防伤害性刺激(2)健康教育第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵张技术第三阶梯：(1)治疗性的主动运动训练；(2)理疗、水疗、按摩、针灸等；(3)矫形器的使用第四阶梯：(1)以巴氯芬为代表的口服抗痉挛药物的使用；(2)以BTXA为代表的神经化学阻滞疗法第五阶梯：(1)鞘内药物注射；(2)选择性脊神经后根切断术等手术治疗第六阶梯：(1)肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；(2)周围神经切除手术。第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断、束切除等破坏性更大的手术。痉挛处理的七阶梯方案第一阶梯：(1)预防伤害性刺激(2)健神经康复中痉挛的治疗BOTX神经科学习班讲座课件神经康复中痉挛的治疗

A型肉毒毒素的应用神经康复中痉挛的治疗A型肉毒毒素的应用主要内容概述康复评定

康复治疗方法

常规康复治疗

药物治疗:口服、注射、鞘内注射手术治疗

主要内容概述概述概述定义

由于上运动神经元损伤导致的感觉－运动控制障碍，表现为肌肉的间断性或持续性的不自主运动(Pandyan,2004)

经常在脑或脊髓病变后出现属于上运动神经元(uppermotorneuron，UMN)综合征的运动障碍表现之一是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进(

Lance,1980)

定义由于上运动神经元损伤导致的感觉－运动控制障碍，表现为肌病因与分类常见于中枢神经系统疾病儿童脑瘫、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、多发性硬化等根据病变部位不同可分为脑源性痉挛：如脑卒中、脑外伤和脑瘫脊髓源性痉挛：完全性/不完全性损伤混合性痉挛：如多发性硬化病因与分类常见于中枢神经系统疾病病理生理肌梭过度活跃脊髓兴奋性和抑制性通路异常，脊髓节段或节段间的中间神经元兴奋性异常运动神经元兴奋性增高肌肉本身的改变病理生理肌梭过度活跃临床意义脑卒中偏瘫患者约80%～90%有某种程度的痉挛，国外报道为65%。虽然痉挛有助于某些患者的站立和转移，或使某些患者的静脉回流增加，从而减轻水肿，但痉挛妨碍大多数患者的功能恢复，如不积极治疗可导致患肢永久性的高肌张力、关节挛缩和运动模式异常，严重影响患者的生活质量，Barthel指数明显降低。临床意义脑卒中偏瘫患者约80%～90%有某种程度的痉挛康复评定康复评定康复评定评定内容痉挛的严重程度痉挛的分布受累的肌肉、肌群或肢体部位痉挛所致的功能性不良后果评定方法量表评定

仪器评定

功能评定

康复评定评定内容量表评定（1）改良Ashworth量表（MAS）

等级标准0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1＋肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1／2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1／2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4肌张力重度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难注：没有1＋即是Ashworth痉挛量表（ASS）量表评定（1）改良Ashworth量表（MAS）等量表评定（2）CSS的评定内容与标准如下跟腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进踝跖屈肌群肌张力：0分：无阻力(软瘫)；2分：阻力降低(低张力)；4分：正常阻力；6分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。踝阵挛：1分：无阵挛；2分：阵挛1～2次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续超过30秒。综合痉挛量表(compositespasticityscale，CSS)

结果判断：0～7分：无痉挛；8～9分：轻度痉挛；10～12分：中度痉挛；13～16分：重度痉挛。量表评定（2）CSS的评定内容与标准如下综合痉挛量表(co两侧内收肌肌张力分级量表评定（3）0肌张力不增加1

肌张力增加，一人可轻易使髋关节外展到45°2

肌张力增加，一人轻微用力即可使髋关节外展到45°3

一人需用较大力才可使髋关节外展到45°4

需两人才能使髋关节外展到45°两侧内收肌肌张力分级量表评定（3）0肌张力不量表评定（4）无痉挛肢体受到刺激可诱发轻度痉挛偶有痉挛，发作≤1次/h时有痉挛，发作＞1次/h频繁痉挛，发作＞10次/h无痉挛极少或1次痉挛1～5次痉挛6～9次痉挛10次以上或持续性收缩Penn痉挛频率量表

每天痉挛频率量表

量表评定（4）无痉挛无痉挛Penn痉挛频率量表每天痉挛频量表评定（4）痉挛的阵挛评分Clonus分级无踝阵挛踝阵挛持续时间1～4s踝阵挛持续时间5～9s踝阵挛持续时间10～14s踝阵挛持续时间＞15s量表评定（4）痉挛的阵挛评分无踝阵挛仪器评定神经电生理检查EMG检查：H反射、F波、Hmax／Mmax等多通道动态EMG检查，更能反映功能障碍情况钟摆试验(pendulumtest)

步态分析(gaitanalysis)

仪器评定神经电生理检查功能评定徒手肌力检查(MMT)关节活动范围（ROM）的测量Brunnstrom运动功能Fugl-Meyer量表Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM）Berg平衡量表Holden步行功能分级（FAC）

功能评定徒手肌力检查(MMT)肌痉挛必须治疗吗？肌痉挛必须治疗吗？肌痉挛的好处股四头肌张力增高－－站立、行走上肢痉挛－－辅助穿衣下肢痉挛－－穿裤、穿袜、穿鞋治疗的副作用，特别口服药物，可能引起无力、疲劳。…肌痉挛的好处股四头肌张力增高－－站立、行走抗痉挛适应证只有当运动能力、体位摆放、照顾或舒适度等受痉挛影响达到一定程度时，才需要进行以降低肌张力为目的的治疗。当痉挛影响患者的ADL、步态、睡眠、个人卫生或当痉挛引起严重疼痛、导致挛缩时，要给予积极处理。抗痉挛适应证只有当运动能力、体位摆放、照顾或舒适度等受痉挛影影响因素和应考虑的问题

1、痉挛引起功能障碍吗？2、痉挛影响夜间睡眠吗？3、痛是明显的主诉吗？4、痉挛掩盖了其它并发症吗？5、特定病人的痉挛经治疗后有改善的希望吗？6、痉挛治疗的“利”多于“弊”吗？治疗对病人及照顾者的生活是否有干扰，他们是否有足够时间接受并坚持治疗。7、哪种治疗更合适：药物、物理治疗、矫形器的应用、手术治疗，还是综合治疗？8、病人对治疗的要求现实吗？治疗是否必要，达到什么目标，病人是否咨询过可能的后果。9、如何评估治疗效果？影响因素和应考虑的问题

1、痉挛引起功能障碍吗？治疗目标改善活动能力、ADL、个人卫生减轻疼痛、痉挛增加ROM增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术提高患者的生存质量方便护理与照顾治疗目标改善活动能力、ADL、个人卫生痉挛治疗应达到的目标改善功能活动（行走，正常的步态模式）转移坐起及体位平衡轮椅使用及灵活性性功能减少能耗预防或治疗肌肉骨骼并发症延迟或预防挛缩防止半脱位防止痉挛减少护理难度进食穿衣个人卫生及洗澡床或椅上体位摆放减少压疮增加舒适度减少疼痛睡眠改善矫形支具舒适性的改善修饰改善形象增加常用鞋的可选择性及耐久性痉挛治疗应达到的目标改善功能减少护理难度治疗原则治疗方案个体化治疗计划（包括短期、长期的目标）应清晰明了患者及其家属、照顾者必须能够接受治疗原则治疗方案个体化治疗方法康复治疗

药物治疗

手术治疗

以康复治疗和药物治疗为主，必要时辅以手术治疗。治疗方法康复治疗以康复治疗和药物治疗为主，必要时辅以手术治康复治疗消除加重痉挛的诱发因素

正确的体位与坐姿－良肢位摆放

物理治疗

矫形器的制作与应用

在切实可行、有针对性的治疗目标基础上，把物理及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最大限度减轻痉挛。康复治疗消除加重痉挛的诱发因素在切实可行、有针对性的治疗目1、解除诱发与加重痉挛的因素压疮尿路感染、结石、膀胱直肠充盈疼痛，局部肢体受压不良姿势及肢体位置焦虑不安等不良心理状态静脉血栓、甲沟炎、内生趾甲1、解除诱发与加重痉挛的因素压疮2、正确的体位与坐姿正确的体位保持肢体抗痉挛的良好体位避免各种可以加重痉挛的体位良姿位正确的坐姿保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲髋维持90°，膝和踝90°2、正确的体位与坐姿正确的体位偏瘫患者坐位时的抗痉挛体位侧面正面偏瘫患者坐位时的抗痉挛体位侧面正面良肢位摆放－卧位仰卧位(A)健侧卧位(B)患侧卧位(C)ABC良肢位摆放－卧位ABC3、物理治疗神经发育技术Bothath技术中的控制关键点和反射性抑制PNF技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式Rood技术中的缓慢牵拉、肢体负重Brunnstrom技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射手法治疗被动牵伸、关节负重、肌腱挤压、轻刷和振动功能性活动训练床上翻身动作坐位/立位平衡的维持站起和步行训练痉挛肌的拮抗肌肌力训练物理因子治疗功能性电刺激、生物反馈、温度刺激和超声波等直流电刺激、传统中医针刺与推拿热疗、冷疗、水疗3、物理治疗神经发育技术对患者躯干痉挛肌群的牵伸被动牵伸患者髋关节屈曲肌群被动牵伸跟腱被动牵伸痉挛肌群对患者躯干痉挛肌群的牵伸被动牵伸患者髋关节屈曲肌群被动牵伸4、矫形器的制作与应用肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定减缓肌痉挛、疼痛预防和／或矫正畸形防止关节挛缩肢体固定在休息位或功能位4、矫形器的制作与应用肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定手部抗痉挛夹板手部抗痉挛夹板下肢矫形器下肢矫形器脑瘫患者穿戴矫形器前后穿戴前穿戴后脑瘫患者穿戴矫形器前后穿戴前穿戴后药物治疗全身用药神经传导阻滞(运动点阻滞)药物治疗全身用药口服药的适应证患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常；所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍的患者;四肢瘫患者口服药的适应证患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力口服用药常用治疗抗痉挛的口服药物

药物剂量(mg/天)半衰期(h)作用机制巴氯芬10-803.5突触前抑制剂，活化γ-GABA受体

地西泮4～60+27～37+有助于GABA突触后的效果，使突触后抑制加强

丹曲林25～4008.7减少钙离子的释放，影响肌肉收缩的联系可乐定0.1～0.412～16选择性α2-受体协同剂妙纳150抑制γ运动神经元的自发冲动，抑制肌梭传入冲动口服用药常用治疗抗痉挛的口服药物药物巴氯芬泵鞘内注射（intrathecal）巴氯芬对脑瘫引起的肌肉痉挛有显著效果。在脊髓蛛网膜下腔埋置巴氯芬控释泵，对常见的下肢瘫效果明显，改善患者的行走功能。巴氯芬泵鞘内注射（intrathecal）巴氯芬对脑瘫引起的神经康复中痉挛的治疗BOTX神经科学习班讲座课件巴氯芬不同用法比较口服oral给药容易不易透过血脑屏障80－100mg/dCSF12ng/mlT1/23.9hr副作用相对多鞘内注射intrathecal较复杂400ug/d－1000ug/dCSF380ng/mlT1/21.5hr药量不足时蜂鸣器报警巴氯芬不同用法比较口服oral鞘内注射intrathecal局部神经阻滞/运动点阻滞疗法苯酚（Phenol）、乙醇阻滞疗法肉毒毒素（BTX）化学去神经疗法局部神经阻滞/运动点阻滞疗法苯酚（Phenol）、乙醇阻滞疗苯酚（Phenol）、乙醇阻滞疗法

一组肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛，如髂腰肌、腰方肌或脊旁肌可逆的局部麻醉药物利多卡因和同类药物作用时间较长的乙醇类乙基乙醇(乙醇)苯基乙醇(苯酚)副作用注射部位疼痛肌无力感觉障碍静脉血栓形成注射过量可引起抽搐、心力衰竭、中枢神经系统抑制苯酚（Phenol）、乙醇阻滞疗法

一组肌群的痉挛或同一神经肉毒毒素（BTXA）注射

作用于周围运动神经末梢、神经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经递质─乙酰胆碱的释放目前首选疗法,安全有效,简便易行可治疗多种局限性肌张力障碍肉毒毒素（BTXA）注射作用于周围运动非常强的证据（20个RCT和2项荟萃分析结果）显示：BTXA可显著降低肌张力改善患者功能缓解痉挛患者的疼痛非常强的证据（20个RCT和2项荟萃分析结果）显示：用药原则（１）在使用前，使用者应当确保注射后可进行恰当的康复治疗；（２）使用与否取决于患者的痉挛模式，运动时的痉挛成分，明确治疗目标和达到目标所需的能力；（３）在治疗之前，患者和家属及其照顾者应给予有关正确的信息，应当同意治疗计划；（４）靶肌内注射应当由临床医生来执行，医生应在诊断与处理痉挛上有经验，具有功能解剖学方面的知识，懂得如何控制剂量；（５）注射之后要达到最理想的临床效果，还应结合锻炼程序，肌肉牵伸和/或夹板应用；（６）临床治疗小组应规范的评估治疗效果，在BTXA治疗前后都需要进行一系列的评测，帮助患者和照顾者达到他们的目标。用药原则（１）在使用前，使用者应当确保注射后可进行恰当的康复临床应用－①制剂配制国产及美国产肉毒毒素均为冻干粉剂，需储存在520C的冰箱备用。治疗时使用生理盐水稀释至所需浓度，一般为：100Uml或50Uml。在溶解、稀释过程中，慢速向瓶壁450注入生理盐水。不可用力冲注、摇晃，尽量减少抽吸次数及泡沫形成。稀释后的肉毒毒素应立即用尽，否则要在25C冰箱内暂存，但最多不超过4小时。常规碘、酒精消毒皮肤。必须待皮肤干后，方能注射，因为酒精可降低毒素活性。临床应用－①制剂配制国产及美国产肉毒毒素均为冻干粉剂，需储存

临床应用－②靶肌及注射位点的选择电刺激

体表标志肌电定位超声定位临床应用－②靶肌及注射位点的选择电刺激不同定位技术比较不同定位技术比较临床应用－③注射剂量BTX治疗痉挛的有效剂量及最佳剂量尚无定论。理想的剂量应是既足以减少肌肉过度活动而又不致明显局部无力。原则上剂量应该个体化，多数根据靶肌的多少及大小和痉挛程度来确定注射剂量。多数主张每次注射的最大剂量不超过400U，此剂量远远在人的致死量3000U以下。一般而言，治疗上肢痉挛选择200U-300U，治疗下肢的治疗的平均剂量为250U，每个位点最多注射50U。临床应用－③注射剂量BTX治疗痉挛的有效剂量及最佳剂量尚无定BTXA注射肌肉、剂量参考（成人）BTXA注射肌肉、剂量参考（成人）部位临床表现痉挛肌剂量范围平均剂量注射点数上肢肩内收内旋胸肌群75~1501004背阔肌50~1501004大圆肌25~75501肩胛下肌5025~751肘曲肱桡肌25~75502肱二头肌50~2001004肱肌25~75502前臂旋前旋前方肌10~50251旋前圆肌25~75401部位临床表现痉挛肌剂量范围平均剂量注射点数上肢肩内收内旋胸肌腕屈桡侧腕屈25~100502尺侧腕屈10~50402拇入掌拇长屈肌5~25151拇内收肌5~25101对掌肌5~25101握拳指浅曲肌25~75504指深曲肌25~100？152掌内缩骨间蚓肌15~50/手153腕屈桡侧腕屈25~100502尺侧腕屈10~50402拇入掌颈部胸锁乳突肌15~75402斜角肌群15~50303头夹肌50~150603头半棘肌50~150603头最长肌50~150603斜方肌50~150603肩胛提肌25~100803颈部胸锁乳突肌15~75402斜角肌群15~50303头夹肌下肢髋骨髂骨50~1501002腰肌50~2001002股直肌75~2001003膝屈腘绳肌内侧50~1501003腓肠肌50~1501504腘绳肌外侧100~2001003大腿内收内收肌（短/长/大）75~300200/腿6/腿下肢髋骨髂骨50~1501002腰肌50~2001002股直膝伸僵直股四头肌50~2001004马蹄内翻足腓肠肌内/外50~2001004胫后肌50~200502胫前肌50200753比目鱼肌50~200752趾长/短屈50~200754长屈肌25~75502直趾长伸肌20~100502膝伸僵直股四头肌50~200100