治疗慢心功能不全的药物进展课件

治疗慢心功能不全的药物进展36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生治疗慢心功能不全的药物进展治疗慢心功能不全的药物进展36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生治疗慢性心功能不全的

药物进展ProgressinDrugTherapeuticsofChronicCardiacDysfunction8/12/20212第一节概述

一、CHF的病理生理机制和临床常用药物作用的环节一）N-内分泌变化和心肌重构 图18/12/20213一、农村小学体育教学现状1.学校及教育主管部门重视不够随着国家对基础教育的投入越来越大，农村小学体育设施也在不断地完善。但是在应试教育的阴影下，小学体育特别是农村小学的体育教学一般还是停留下应付阶段，学校的工作重心和主要精力在于如何提高学校的教育教学质量，重视语文、英语、数学科目的教学，以能提高升学率，为高一级学校输送更多线上学生。以提高学校的声誉。因而，在农村小学的体育教学向考试科目让步。小学中高年级只设置课程，不让课的情况时有发生，中高年级的体育课形同虚设。纵使有些学校开设课程也是流于形式，体育教学随意性大，大多为“放羊式”教学。2.农村学生家长传统的培育观念根深蒂固尽管我国对人才培养的要求有了很大的改变，但在老百姓传统的培养目标依然影响着学生的成长。目前我国的就业环境已经有了很大的改变，要求人才的全面发展，但在农村没有更多发展出路的前提下，学生家长依然对应试教育抱着极大的热情，他们认为，把文化课学好才是孩子的最终出路。3.教师待遇低，没有专业的师资队伍体育老师的待遇一般取学校的平均值，因而严重挫伤教师的工作积极性，有些教师工作态度消极。师资为教育之根本，师资力量的强弱影响学校的教学水平。待遇低，到农村小学担任体育教学的专业体育教师少之又少了，因而学校的体育教学一般由其他科任教师兼任，这些教师体育基本功较弱，从事体育教学是心有余而力不足。4.条件简陋，器材缺乏，方式单一要能保障教学的正常有序地开展，教学条件是重要的保障，同时，也是改进方法、提高质量的前提条件。由于各方面条件的限制，加上体育活动场地少，体育器材和保护设备缺乏，教师缺乏主观能动陛，这严重地影响了农村小学体育教育的发展。二、改善农村小学体育教学的对策1.改变观念，提高认识体育课是学校体育的基本组织形式，是国家教育部规定的必修课。体育课的目的在于增强学生的身体素质，培养学生终身体育的意识，为培养全面发展的人才服务的。出身农村的学生尽管有这样或那样的条件使身体某一方面得到锻炼，但是不全面、不协调，学校体育教学有必要进行系统有序的强化训练，促进学生的全面发展。因而，基于?W校体育的重要性，需要各级学校及教育主管部门改变观念，提高认识，通过多渠道、多形式向社会和学生家长加强宣传力度，形成办学合力。制定相应的评价机制，加强学校体育教学的监管力度和进行严格考核。2.加强体育师资队伍的建设随着国家对教育投入的不断加大，教育部门对各学科的继续教育培训不断得到加强，因而各级学科应有针对性地派出有热情，业务能力强的教师接受体育培训，提高他们的自身素质。同时，加强校际沟通与交流，如校际观摩、外出学习等，开阔教师们的眼界，促使教师转变观念，促进教师们的专业成长。3.加大体育经费投入，改善体育教学条件要做到教育的公正、公平发展，需要各级各部门站在全局的角度考虑教育的均衡发展。而农村小学的体育教学要能得到保证，就必须从制度和经费上得到体现，如体育场地的建设、器材的配备必须得到切实保证。因此，上级主管部门在经费使用、器材配备时要充分考虑农村小学体育的诉求，同时，学校必须保证体育经费的专款专用，严禁挪做他用，积极拓宽经费来源渠道，争取社会人员的赞助。4.改善体育教师待遇，提高教学积极性农村小学教师的现实待遇严重挫伤教师们的工作积极性。因此，教育部门和学校要重视农村小学体育教学，需要从根本上着手建设，逐步改善体育教师待遇，如提高教师的津补贴、评先评优晋职适合倾斜，发放按规定的室外高温补贴和体育服装费，积极争取外出参加比赛的机会，提高教师们的职业认同等等，通过各种方式，激发教师实现自身价值的强烈愿望，提高教师们的教学积极性。5.根据地域特点，倡导教学内容多样化其实体育场地和设施是相对而言的。在农村，可以充分利用得天独厚的自然环境，创造性地开展体育教学，可以收到意想不到的教学效果。农村小学的学生基本上来自农村，他们熟知本地的自然环境，因而可以结合新课标的要求，充分利用当地的环境和条件，开展丰富多彩的体育教学活动，这既可以让学生了解到基本的体育知识和体育技能，又能在体育课中享受到学习的乐趣，更重要的是可以充分展示学生的技能，增强他们的自信。如可以利用乡村公路，开展野外晨跑；开展爬山比赛等等，而这些体育活动对学生来说更具有吸引力，学习兴趣更浓。当然，教育的发展是一个长期的过程，需要各级学校和教育部门的重视，需要体育工作者的真诚投入，更需要我们转变观念，提高认识，从实际出发，立足农村，群策群力，小学体育教学才能得到切实保障，激发学生的体育锻炼的热情，逐步提高学生的身体素质的目标才实现，才能为学生的全面发展打下良好的基础。一、目前农村中学计算机教学中存在的一些问题1.学校因素。首先体现在信息技术硬件设备不足，农村中学大班额达不到课堂生均一机；其次是实际教学不能与课程计划同步，如果要达到人人上机操作练习过关，每周两课时难以完成；再次是师资力量不足不专，多为兼职教师；最后是网络介入与教材尚不能完全配套，农村中小学网络覆盖率还没有达到100%，还有是资金严重不足，基础设施比较薄弱，师资队伍素质有待提高，地位低，任务重，缺乏激励机制，教育观念相对滞后，教学难度大，教学方法不合理，适合青少年、儿童的网络信息资源少。2.家庭因素。虽然现在农村生活水平提高了，但是电脑并没像电视机一样普及而升级到“家用电器”，很多家庭还没有电脑，就更别提网络了。因此，学生课堂上所学的知识不能及时加以练习巩固，更谈不上业余学习和接受家长辅导。此外，家长的关注程度不高，存在一些错误的观念，认为学电脑就是教孩子玩游戏。3.社会环境因素。农村社会还没有提供专门服务未成年人的网络学习场所，关于网吧犯罪、网瘾青少年、网络犯罪、网络诈骗、网络不良信息传播等犯罪事件在电视和报纸等媒体上宣传报导，家长也担心孩子会因为网络游戏而耽误学习，故“因噎废食”，拒绝带孩子进网吧学习。信息技术也因此背负上了不好的名声，甚至有家长将孩子上网成瘾等归罪于学校和教师。二、怎样提高农村中学信息技术课课堂教学质量1.转变观念，认识到信息技术的工具性。作为一名信息技术教师，要向学生宣传、强调利用计算机网络可以查找各科学习资料、有效提高学习成绩，从而使师生们认识到学习信息技术、学好信息技术是很有必要的。信息技术是作为支持终身学习和合作学习的手段，为适应信息社会的学习、工作和生活打下必要的基础。有了这些基础，信息技术课才能被大家真正重视，才会有条不紊地去开展。2.抓课堂管理，构建良好的教学氛围。农村中学，学生接触计算机的机会极少，对计算机充满了好奇和期盼，进入机房后，很容易被计算机所吸引，特别是网络游戏和网络聊天。学生对信息技术的兴趣建立在“好玩”的基础上，大多数的同学只对游戏、聊天、网络浏览感兴趣，对学习失去了兴趣，从而滋生了很多课堂管理方面的问题。另外，在信息技术课堂中，学生在玩与学之间找不到平衡支点，出现了叛逆行为，也对课堂纪律造成了一定的影响。笔者在教学实践中切实做到了抓好课堂纪律。3.优化课堂教学，提高教学实效。农村中学，学生基础薄弱，水平参差不齐，自主学习与合作学习意识淡薄……这些都给课堂教学带来不利影响。另外，学生的课外上机操作机会较少，且每周仅有一节信息技术课，因此，优化课堂教学、提高课堂教学效率显得非常重要。探索思路如下：（1）精讲多练，抓好双基。新课标下的三维目标固然重要，但对于边远山区农村中学学生而言，学生的基础本来就差，所以抓双基自然成为首要的任务。在实际教学中，对于一些学生自己看得懂的、易理解的内容，选择少讲甚至不讲，让学生自学习得；而对于一些难点问题或学生普遍存在的问题，我选择有针对性地进行讲解，旨在能突出重点、抓住关键、突破难点，让学生掌握要领。（2）反复循环，循序递进。从心理学中遗忘曲线的规律来看，遗忘的进程遵循的是“先快后慢”。这说明，习得的知识如不及时复习，就会很容易遗忘。随着时间的推移，遗忘的速度减慢，遗忘的数量也就减少了如在学习电子板报制作章节时，我以“美在潜山”为主题，把整个章节的知识点穿插到制作、美化、完善这份小板报的各个课时当中，每一课时都包含有对旧知识的重复、延伸，这样有利于学生对知识的巩固和内化。（3）关注个体差异，实施分层教学。有效的课堂教学要求教师关注个体差异，当作为人的个体得到了真实有效的发展，教学才真正有了实效。学生的水平差异大，使得边远山区农村中学信息技术课堂教学面临着很大的挑战，但也为分层教学提供了现实基础。总而言之，信息技术课是学生普遍比较喜欢的学科，教师应充分发挥学生的主观能动性，提高课堂管理的有效性。教师只有通过加强信息技术的课堂管理、合理组织安排教学设计、完善评价制度等多方面措施，才能更有效地开展信息技术课程的教学，使农村中学信息技术课堂上升一个新的台阶。治疗慢心功能不全的药物进展36、如果我们国家的法律中只有某种治疗慢性心功能不全的

药物进展ProgressinDrugTherapeuticsofChronicCardiacDysfunction12/18/20222治疗慢性心功能不全的

药物进展Progressin第一节概述

一、CHF的病理生理机制和临床常用药物作用的环节一）N-内分泌变化和心肌重构 图112/18/20223第一节概述

一、CHF的病理生理机制和临床常用药物作用 慢性心功能不全 Cardiacglyco. Inotropics

CO↓ 心室充盈压↑

血管收缩Vasodilators 水钠潴留Diuretics-Blocker

交感N张力↑ RAAS↑ACEIARB

Aldantagonist

心脏重构12/18/20224 慢性心功能不全 Cardia*受体信号转导的变化

-受体下调 正常时 CHF时心肌细胞膜:1受体为70－80％ 50％

2、为20－30％ 50％（但 反应性部分与G 蛋白脱偶联）

12/18/20225*受体信号转导的变化-受体下调12/13/2

受体激酶（ARK1）活性升高，增加1受体的磷酸化，是受体脱敏感的重要原因。

治疗可考虑：

受体剂－美托洛尔，卡维地洛

拮抗过高的交感神经活性,上调1受体。

12/18/20226 12/13/20226*RAAS

AngⅡ：血管收缩、促生长、↑心脏的重构

AT1受体-促生长和促进纤维化作用 AT2受体-抗肥厚或抗增殖，但促进凋亡。AngⅡ的其他作用：↑N末梢释放NA， ↑Ald的分泌等 （图2）

12/18/20227*RAASAngⅡ：血管收缩、促生长、↑心脏的重*醛固酮(Aldosterone)水、钠潴留和排钾引起心肌和血管的纤维化其他： 直接损伤心肌和血管; 损伤压力感受器的功能; ↑交感N，↓副交感N的功能;

12/18/20228*醛固酮(Aldosterone)水、钠潴留和排钾12/*心脏重构（Cardiacremodeling）定义:在心脏损伤或在血液动力学的应激反应时，由于分子和基因表达的变化，导致心脏的大小、形状和功能发生变化。显微镜：心肌细胞肥大，间质纤维化和由于组织坏死或凋亡而发生的心肌细胞减少。

宏观：心室体积增大和心室形态的变化。12/18/20229*心脏重构（Cardiacremodeling）定与心脏重构有关的因素：压力超负荷（室壁张力）交感神经激活(如1受体）AngⅡ醛固酮其他：见后12/18/202210与心脏重构有关的因素：压力超负荷（室壁张力）12/13/250-80年代：血液动力学异常 80年代:神经内分泌变化还对心肌有直接损害 90年代以后:心肌重塑是心衰发生发展的基本机制。

N-内分泌变化

心肌重构加重心肌损伤和心功能

N-内分泌变化恶性循环。调节心脏重构的药物： ACEI、-阻断药、醛固酮拮抗药等。 它们均已被证实可以明显降低CHF病人的发病率和死亡率。12/18/20221150-80年代：血液动力学异常12/13/202211（二）其他与CHF发展有关的病理生理因素精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP）

利钠肽（natriureticpeptides） 心房利纳肽（ANP）：主要在心房形成 脑利钠肽或B型利钠肽（BNP）：更多在心室形成 C型利纳肽（CNP）：主要定位在CNS，也存在于血管内皮细胞、肾、小肠。 三者均被中性内肽酶所降解。12/18/202212（二）其他与CHF发展有关的病理生理因素精氨酸加压素（ar内皮素（endothelin，ET）：ET-1细胞因子（cytokines）：TNF、IL2、IL6细胞凋亡（apoptosis）：CHF的主要病理特征

NO水平↓和氧化应激等

12/18/202213内皮素（endothelin，ET）：ET-112/13/2二、CHF药物治疗的发展史1.洋地黄期。1785年英国医师Withering，1841年2.利尿药期。1920年代，汞利尿剂 50年代后期，噻嗪类利尿药3.血管扩张药期。20世纪70年代初4.新的正性肌力药期。20世纪70年代后期5．ACE抑制药期。从1980年代后期开始 基因治疗，干细胞治疗CHF12/18/202214二、CHF药物治疗的发展史1.洋地黄期。1785年英国医

三、CHF的治疗药物及其分类

常用药物 正在开发和评价中的药ACEI和ARB Renin抑制药-受体阻断药加压素拮抗药利尿药 ET受体拮抗药强心苷 中性内肽酶抑制药血管扩张药人重组B-型利钠肽醛固酮受体拮抗药代谢治疗正性肌力药 辅酶Q10 TNF拮抗药 生长激素和生长激素释放肽12/18/202215三、CHF的治疗药物及其分类常用药物 正在开第二节CommonlyUsedAgents

ACEI

CONSENSUS研究（一）ACEI抗CHF的作用机制

↓ACE；↓激肽酶 （图2）12/18/202216第二节CommonlyUsedAgents

AC

血管紧张素原

肾素

非ACE途径 AngI 失活

ACEACEI

激肽酶

AngII 缓激肽AT1受体

拮抗药

AT1受体 AT2受体 缓激肽R

血管收缩

与AT1相反

促进NO和 交感N激活

抗肥厚、抗增殖

PGI2生成

Ald释放 促凋亡

重构

扩血管，抗AngII12/18/202217 血管紧张素原12/13/202217（二）ACEI治疗CHF的临床效果和评价基石，是CHF标准治疗的主要药物降低心室重构的发生率; 提高生存率; 提高运动耐力; 提高生活质量。12/18/202218（二）ACEI治疗CHF的临床效果和评价基石，是CHF欧洲心脏病学会: 治疗左室收缩功能不全的一线治疗药物。1999年在美国治疗慢性CHF的指南: 所有左心功能不全者，无论是否有症状，均应使用ACEI。

12/18/202219欧洲心脏病学会:12/13/202219（三）药物及剂量在CHF时，高剂量比低剂量效果好。以低剂量开始，逐渐增量至最大耐受剂量。达到靶剂量后，长期维持，不应轻易撤药。12/18/202220（三）药物及剂量在CHF时，高剂量比低剂量效果好。12/13根据国外大规模实验结果，推荐采用以下剂量：卡托普利（captopril）每次6.25mg，每日2次，至每次50mg，每日3次；依那普利（enalapril）每次2.5mg，每日2次，至每次10mg，每日2次；赖诺普利（lisinopril）每次2.5mg，每日2次，至每日5-20mg。12/18/202221根据国外大规模实验结果，推荐采用以下剂量：卡托普利（captAngiotensinⅡReceptorAntagonistsorBlockers,ARBs

1、为何用？

AngⅡ的产生有ACE非依赖途径;缓激肽含量增多导致副作用，如咳嗽。 因此采用ARBs，阻断AngⅡ受体来拮抗AngⅡ的作用，治疗CHF有极大的吸引力。12/18/202222AngiotensinⅡReceptorAntagon2、临床应用评价：没有足够的证据证实ARBs比ACEI优越。可作为不能耐受ACEI的替代治疗。

原因： 1)ARBs对缓激肽无影响；

2)AT1受体在CHF时下调，减弱其作用； 3）拮抗AT1受体，AngⅡ可能转而主要激动能引起细胞凋亡的AT2受体.由于ACEI和ARBs作用于RAAS的不同环节，联合应用来控制CHF应是合理的,目前在评价中。

12/18/2022232、临床应用评价：没有足够的证据证实ARBs比ACEI优越。-blockers

1975年，首先用于扩张性心肌病导致的严重CHF。1980年代，部分患者用后取消了心脏移植的治疗计划。1993年，ACEI+metoprolol/sotalol可进一步改善扩张性心肌病患者的心功能，并抑制心肌肥厚。对心肌缺血引起的CHF有良效,可降低死亡率。1999年，carvedilol的疗效最好（兼具阻断1、2、1受体和抗氧化作用），可使慢性CHF的总死亡率降低65%。12/18/202224-blockers1975年，首先用于扩张性心肌病导致的一）治疗CHF的作用机制1.抗CHF时过高的交感神经作用：（1）↓HR、抗心律失常。（2）抑制外周血管收缩；（3）抑制RAAS激活；（4）抑制NA对心肌的毒性。12/18/202225一）治疗CHF的作用机制1.抗CHF时过高的交感神经作用：12.久用上调1受体。3.卡维地洛阻断突触前膜的2受体，抑制NA释放。

4.卡维地洛阻断1受体，扩张血管、抑制心肌重构。

5.卡维地洛具有强烈的抗氧化作用、抗炎、抑制细胞凋亡等。12/18/2022262.久用上调1受体。12/13/202226二）应用及药物剂量1、各种原因导致的CHF。疗效最好的为扩张性心肌病或缺血性心肌病导致的CHF。病情稳定的CHF。2、从小剂量开始逐渐增量。 Metoprolol：不阻断2受体，不导致血管阻力增加。初始剂量为5mg/日，2-3个月达到目标剂量为100-150mg/日。 Carvedilol：3.125mg/日，2-3个月达50mg/日。

FDA批准用于CHF的-阻断药只有卡维地洛。 12/18/202227二）应用及药物剂量1、各种原因导致的CHF。疗效最好的为扩张联合用药：阻断药+ACEI（或+螺内酯）

阻断剂抑制肾素分泌，ACEI降低血CA；阻断药+洋地黄+利尿药等。

12/18/202228联合用药：阻断药+ACEI（或+螺内酯）12/13（三）不良反应和禁忌症BP↓、HR↓、暂时心功恶化。久用不能突停。 忌用或慎用： 1.急性CHF。因为在急性CHF，交感N的兴奋是维持心输出量和组织灌注的主要代偿机制。 2.伴有哮喘、低血压、HR<60次/分、Ⅱ度以上房室传导阻滞者。 3.NYHAⅢ级的不稳定CHF,和NYHAⅣ级者。12/18/202229（三）不良反应和禁忌症BP↓、HR↓、暂时心功恶化。久利尿药（Diuretics）抗CHF时的水、钠潴留，通常用于控制CHF的症状。不能预防CHF的恶化。在病人有液体潴留、明显的肺充血和外周水肿时才需要应用利尿药。

利尿剂不是CHF的一线治疗药物，应该在给与ACEI后再考虑应用利尿药。12/18/202230利尿药（Diuretics）抗CHF时的水、钠潴留，通常用强心苷（Cardiacglycosides）（一）作用机制抑制心肌细胞膜上的Na+/K+-ATP酶

促进Ca2+通过VDC或电压依赖的Na+通道进入心肌细胞内降低神经内分泌系统的活性

增敏压力感受器；

提高迷走神经的活性。12/18/202231强心苷（Cardiacglycosides）（一）作用机（二）治疗CHF的应用及其评价1.用于严重CHF，且对ACEI、利尿剂和-阻断药治疗反应不佳的病人。2.CHF伴有房颤和窦性心律者，也可用于舒张功能不全的病人。12/18/202232（二）治疗CHF的应用及其评价1.用于严重CHF，且对AC血管扩张药（一）常用的血管扩张药硝酸酯类（nitrites），以舒张小静脉为主，可用于肺静脉压明显升高，肺淤血症状明显者；肼屈嗪(hydralazin)和钙拮抗药，它们以舒张小动脉为主，适用于外周阻力升高者；哌唑嗪（prazosin）和硝普钠（sodiumnitroprusside）舒张小动脉和小静脉，故适用于伴有上述两种情况的CHF患者。12/18/202233血管扩张药（一）常用的血管扩张药12/13/202233（二）血管扩张药在CHF治疗中的评价1.肼屈嗪和硝酸酯类联合应用可提高生存率。但效果仍然比ACEI差。 如果患者不能应用ACE抑制药,则可以选择这种联合治疗。 单独应用常常效果不佳。12/18/202234（二）血管扩张药在CHF治疗中的评价1.肼屈嗪和硝酸酯类联合2.无资料显示血管扩张药与ACEI联合应用能够提高疗效、降低死亡率和发病率。 另外，高剂量的肼屈嗪、硝酸酯类和ACEI合用会导致低血压。故不主张三者联合应用。

3．硝普钠作用迅速短暂，但低血压可反射性的增加交感N张力。如果迅速撤药可能会造成心功能的反跳。适用于急性失代偿心衰的治疗。

12/18/2022352.无资料显示血管扩张药与ACEI联合应用能够提高疗效、

4．未证实钙拮抗药对CHF有良好的治疗效果。

但至少是安全的，推荐它们用于并发高血压的CHF病人。12/18/20223612/13/202236

醛固酮拮抗药

（aldosteroneantagonists）在1999年美国心脏学会及同年的欧洲心脏病学术会议上，有研究者提出了挑战性的证据：

醛固酮受体拮抗药螺内酯使病死率下降；提前终止实验（原定观察三年，一年结束）； 总死亡率下降了30%。

12/18/202237醛固酮拮抗药

（aldosteroneantagon(一)作用机制

减轻水、钠潴留；抑制心肌纤维化。促进心肌细胞摄CA，抑制其致心律失常和心肌重构的作用；增加压力感受器的敏感性，增强副交感神经活性，减少Mg2+和K+的丢失→减少心律失常和猝死。12/18/202238(一)作用机制减轻水、钠潴留；12/13/202238（二）临床效果及其评价为何用？

1）长期应用ACEIARBs不能有效降低循环中醛固酮的水平。2）醛固酮有独立于AngⅡ以外的对心肌的不良作用。

12/18/202239（二）临床效果及其评价为何用？12/13/202239（三）临床应用

各种原因引起的心室收缩功能不良导致的CHF，在用了ACEI、受体阻断剂和利尿剂后仍有严重症状者，都应给予螺内酯。2.用ACEI+醛固酮受体拮抗药（螺内酯），可以完全抑制CHF病人的神经内分泌变化、阻止心室重构。需注意高血钾问题。3.ACEI+螺内酯+阻断剂，应是目前常规治疗CHF的办法，地高辛只是在用上述药物后症状仍不能控制的情况下使用。12/18/202240（三）临床应用各种原因引起的心室收缩功能不良导致的CHF，其他正性肌力药分为两类： cAMP-依赖 cAMP-非依赖

一、cAMP-依赖的正性肌力药12/18/202241其他正性肌力药分为两类：12/13/202241受体激动药， 多巴胺（dopamine） 多巴酚丁胺(dobutamine) 扎莫特罗(xamoterol) 异波帕胺(ibopamine)等；磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制药: 米力农(milrinone) 氨力农(amrinone) 衣诺昔酮(enoximone)等。12/18/202242受体激动药，12/13/202242（一）正性肌力的作用机制β受体激动药:兴奋-受体，激活AC，cAMP↑

PDEⅢ抑制药：抑制PDEⅢ,减少cAMP的降解 cAMP↑。cAMP→开放电压依赖的Ca2+通道，使Ca2+内流增加，正性肌力； →刺激心肌和平滑肌细胞SR摄钙，正性 心肌松弛性，扩血管。

12/18/202243（一）正性肌力的作用机制β受体激动药:兴奋-受体，（二）临床疗效及其评价 在CHF时，本类药的作用难以体现。原因如下： 在CHF时，1–受体下调，拟交感N药作用有限。在CHF时，PDEIII减少了30-50%，因此PDE抑制剂的作用减弱。

大多数药物，长期用，不能改善患者的运动能力，反而增加死亡率。 推荐可采用短效的注射用制剂，治疗严重的终末期CHF。12/18/202244（二）临床疗效及其评价 在CHF时，本类药的作用难以体现。原二、cAMP-非依赖的正性肌力药强心苷：通过增加细胞内游离Ca2+浓度，如洋地黄类维司力农(vesnarinone)：刺激肌膜的钠通道和/或抑制钾通道钙增敏：如匹莫苯（pimobendam）、硫马唑(sulmazole)及噻唑嗪酮(thiadizinone)等。12/18/202245二、cAMP-非依赖的正性肌力药强心苷：通过增加细胞内游离二、cAMP-非依赖的正性肌力药

（一）作用机制

增加心肌细胞的Ca2+内流，可以通过： 抑制Na+/K+-ATP酶（洋地黄）； 阻断延迟整流钾通道来延长动作电位时程（维司力农(vesnarinone)；增加Ca2+对收缩蛋白的敏感性（钙增敏：如匹莫苯（pimobendam）、硫马唑(sulmazole)及噻唑嗪酮(thiadizinone)等）。

12/18/202246二、cAMP-非依赖的正性肌力药

（一）作用机制增加心肌（二）临床应用评价1、维司力农： 激动钠通道、阻滞钾通道、使钙增敏和选择型PDEⅢ抑制特性的药物，调节细胞因子的活化。

但既使应用小剂量，该药仍能增加病人的死亡率。

12/18/202247（二）临床应用评价1、维司力农：12/13/2022472.钙增敏药： 通过增加肌钙蛋白C对Ca2+的敏感性，并延长它们与Ca2+的结合时间，而增加心肌收缩力。 不会导致细胞内Ca2+超载。

但目前几乎所有研究中的这类药物都具有PDE-抑制剂的作用，因而不提高患者的生存率。

尚未被目前的治疗指南认可或接受，但可能是抗CHF药物研究的潜在靶点。12/18/2022482.钙增敏药：12/13/202248

其他正在开发和评价中的药一、内皮素拮抗药（endothelinantagonists） 选择性的ETA受体拮抗药和非选择性的（ETA和ETB受体）拮抗药，可以改善CHF的动物模型的心功能。 而选择性ETB拮抗药则降低CO、增加全身血管的阻力和心脏灌注压，对CHF不利。12/18/202249其他正在开发和评价中的药一、内皮素拮抗药（endothel二、中性内肽酶抑制剂Neutralendopeptidaseinhibitor,NEPINEP 是存在于内皮细胞表面的一个含锌肽酶，是多种利钠肽的降解酶。 NEPI可以抑制NEP,减少利钠肽的迅速降解，提高ANP水平，扩张血管、利尿、利钠。12/18/202250二、中性内肽酶抑制剂Neutralendopepti三、人重组B-型利钠肽

(HumanB-typenatriureticpeptide)模拟内源性脑钠肽的作用，引起利钠，利尿和抑制神经激素的作用.12/18/202251三、人重组B-型利钠肽

(HumanB-typenatr四、代谢治疗(metabolictherapy)CHF时，心脏肉毒碱的水平减少， 补充肉毒碱能改善心肌病动物模型的心功能。

肉毒碱在介导细胞脂肪酸的摄取和代谢中起重要作用。它主要分布在心肌和骨骼肌。12/18/202252四、代谢治疗(metabolictherapy)CH五、辅酶Q10（coenzymeQ10）是呼吸链反应的重要组成成分。对CHF的病人进行心脏组织活检，发现辅酶Q10的水平明显减少。一些动物研究发现，给与辅酶Q10后，心功能得到改善。 在一项开放的，无对照的人类研究中已经报道，该药能改善血液动力学。12/18/202253五、辅酶Q10（coenzymeQ10）是呼吸链反应的六、TNF拮抗药

（TNFantagonists）如前所述，TNF升高可使CHF恶化，而抑制TNF可以改善心功能。可采用TNF抗体或TNF受体阻断剂来治疗CHF。已上市的TNF拮抗药有两种12/18/202254六、TNF拮抗药

（TNFantagonists）七、生长激素和生长激素释放肽(growthhormoneandgrowthhormonereleasingpepides,GHandGHRP)GH促进心肌的生长而改善心脏的作功和心室壁的张力。补充GH可以使心室厚度恢复正常，并改善心脏功能；现在已经人工合成了多种GHRP，初步的研究发现GHRP具有正性肌力、促进心肌细胞增殖、抑制凋亡的作用。进一步的研究仍在进行中。12/18/202255七、生长激素和生长激素释放肽(growthhormone56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。——库法耶夫

57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。——吕凯特

58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。——朱熹

59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。——笛卡儿

60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。——左拉56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。—治疗慢心功能不全的药物进展36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生治疗慢心功能不全的药物进展治疗慢心功能不全的药物进展36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生治疗慢性心功能不全的

药物进展ProgressinDrugTherapeuticsofChronicCardiacDysfunction8/12/20212第一节概述

一、CHF的病理生理机制和临床常用药物作用的环节一）N-内分泌变化和心肌重构 图18/12/20213一、农村小学体育教学现状1.学校及教育主管部门重视不够随着国家对基础教育的投入越来越大，农村小学体育设施也在不断地完善。但是在应试教育的阴影下，小学体育特别是农村小学的体育教学一般还是停留下应付阶段，学校的工作重心和主要精力在于如何提高学校的教育教学质量，重视语文、英语、数学科目的教学，以能提高升学率，为高一级学校输送更多线上学生。以提高学校的声誉。因而，在农村小学的体育教学向考试科目让步。小学中高年级只设置课程，不让课的情况时有发生，中高年级的体育课形同虚设。纵使有些学校开设课程也是流于形式，体育教学随意性大，大多为“放羊式”教学。2.农村学生家长传统的培育观念根深蒂固尽管我国对人才培养的要求有了很大的改变，但在老百姓传统的培养目标依然影响着学生的成长。目前我国的就业环境已经有了很大的改变，要求人才的全面发展，但在农村没有更多发展出路的前提下，学生家长依然对应试教育抱着极大的热情，他们认为，把文化课学好才是孩子的最终出路。3.教师待遇低，没有专业的师资队伍体育老师的待遇一般取学校的平均值，因而严重挫伤教师的工作积极性，有些教师工作态度消极。师资为教育之根本，师资力量的强弱影响学校的教学水平。待遇低，到农村小学担任体育教学的专业体育教师少之又少了，因而学校的体育教学一般由其他科任教师兼任，这些教师体育基本功较弱，从事体育教学是心有余而力不足。4.条件简陋，器材缺乏，方式单一要能保障教学的正常有序地开展，教学条件是重要的保障，同时，也是改进方法、提高质量的前提条件。由于各方面条件的限制，加上体育活动场地少，体育器材和保护设备缺乏，教师缺乏主观能动陛，这严重地影响了农村小学体育教育的发展。二、改善农村小学体育教学的对策1.改变观念，提高认识体育课是学校体育的基本组织形式，是国家教育部规定的必修课。体育课的目的在于增强学生的身体素质，培养学生终身体育的意识，为培养全面发展的人才服务的。出身农村的学生尽管有这样或那样的条件使身体某一方面得到锻炼，但是不全面、不协调，学校体育教学有必要进行系统有序的强化训练，促进学生的全面发展。因而，基于?W校体育的重要性，需要各级学校及教育主管部门改变观念，提高认识，通过多渠道、多形式向社会和学生家长加强宣传力度，形成办学合力。制定相应的评价机制，加强学校体育教学的监管力度和进行严格考核。2.加强体育师资队伍的建设随着国家对教育投入的不断加大，教育部门对各学科的继续教育培训不断得到加强，因而各级学科应有针对性地派出有热情，业务能力强的教师接受体育培训，提高他们的自身素质。同时，加强校际沟通与交流，如校际观摩、外出学习等，开阔教师们的眼界，促使教师转变观念，促进教师们的专业成长。3.加大体育经费投入，改善体育教学条件要做到教育的公正、公平发展，需要各级各部门站在全局的角度考虑教育的均衡发展。而农村小学的体育教学要能得到保证，就必须从制度和经费上得到体现，如体育场地的建设、器材的配备必须得到切实保证。因此，上级主管部门在经费使用、器材配备时要充分考虑农村小学体育的诉求，同时，学校必须保证体育经费的专款专用，严禁挪做他用，积极拓宽经费来源渠道，争取社会人员的赞助。4.改善体育教师待遇，提高教学积极性农村小学教师的现实待遇严重挫伤教师们的工作积极性。因此，教育部门和学校要重视农村小学体育教学，需要从根本上着手建设，逐步改善体育教师待遇，如提高教师的津补贴、评先评优晋职适合倾斜，发放按规定的室外高温补贴和体育服装费，积极争取外出参加比赛的机会，提高教师们的职业认同等等，通过各种方式，激发教师实现自身价值的强烈愿望，提高教师们的教学积极性。5.根据地域特点，倡导教学内容多样化其实体育场地和设施是相对而言的。在农村，可以充分利用得天独厚的自然环境，创造性地开展体育教学，可以收到意想不到的教学效果。农村小学的学生基本上来自农村，他们熟知本地的自然环境，因而可以结合新课标的要求，充分利用当地的环境和条件，开展丰富多彩的体育教学活动，这既可以让学生了解到基本的体育知识和体育技能，又能在体育课中享受到学习的乐趣，更重要的是可以充分展示学生的技能，增强他们的自信。如可以利用乡村公路，开展野外晨跑；开展爬山比赛等等，而这些体育活动对学生来说更具有吸引力，学习兴趣更浓。当然，教育的发展是一个长期的过程，需要各级学校和教育部门的重视，需要体育工作者的真诚投入，更需要我们转变观念，提高认识，从实际出发，立足农村，群策群力，小学体育教学才能得到切实保障，激发学生的体育锻炼的热情，逐步提高学生的身体素质的目标才实现，才能为学生的全面发展打下良好的基础。一、目前农村中学计算机教学中存在的一些问题1.学校因素。首先体现在信息技术硬件设备不足，农村中学大班额达不到课堂生均一机；其次是实际教学不能与课程计划同步，如果要达到人人上机操作练习过关，每周两课时难以完成；再次是师资力量不足不专，多为兼职教师；最后是网络介入与教材尚不能完全配套，农村中小学网络覆盖率还没有达到100%，还有是资金严重不足，基础设施比较薄弱，师资队伍素质有待提高，地位低，任务重，缺乏激励机制，教育观念相对滞后，教学难度大，教学方法不合理，适合青少年、儿童的网络信息资源少。2.家庭因素。虽然现在农村生活水平提高了，但是电脑并没像电视机一样普及而升级到“家用电器”，很多家庭还没有电脑，就更别提网络了。因此，学生课堂上所学的知识不能及时加以练习巩固，更谈不上业余学习和接受家长辅导。此外，家长的关注程度不高，存在一些错误的观念，认为学电脑就是教孩子玩游戏。3.社会环境因素。农村社会还没有提供专门服务未成年人的网络学习场所，关于网吧犯罪、网瘾青少年、网络犯罪、网络诈骗、网络不良信息传播等犯罪事件在电视和报纸等媒体上宣传报导，家长也担心孩子会因为网络游戏而耽误学习，故“因噎废食”，拒绝带孩子进网吧学习。信息技术也因此背负上了不好的名声，甚至有家长将孩子上网成瘾等归罪于学校和教师。二、怎样提高农村中学信息技术课课堂教学质量1.转变观念，认识到信息技术的工具性。作为一名信息技术教师，要向学生宣传、强调利用计算机网络可以查找各科学习资料、有效提高学习成绩，从而使师生们认识到学习信息技术、学好信息技术是很有必要的。信息技术是作为支持终身学习和合作学习的手段，为适应信息社会的学习、工作和生活打下必要的基础。有了这些基础，信息技术课才能被大家真正重视，才会有条不紊地去开展。2.抓课堂管理，构建良好的教学氛围。农村中学，学生接触计算机的机会极少，对计算机充满了好奇和期盼，进入机房后，很容易被计算机所吸引，特别是网络游戏和网络聊天。学生对信息技术的兴趣建立在“好玩”的基础上，大多数的同学只对游戏、聊天、网络浏览感兴趣，对学习失去了兴趣，从而滋生了很多课堂管理方面的问题。另外，在信息技术课堂中，学生在玩与学之间找不到平衡支点，出现了叛逆行为，也对课堂纪律造成了一定的影响。笔者在教学实践中切实做到了抓好课堂纪律。3.优化课堂教学，提高教学实效。农村中学，学生基础薄弱，水平参差不齐，自主学习与合作学习意识淡薄……这些都给课堂教学带来不利影响。另外，学生的课外上机操作机会较少，且每周仅有一节信息技术课，因此，优化课堂教学、提高课堂教学效率显得非常重要。探索思路如下：（1）精讲多练，抓好双基。新课标下的三维目标固然重要，但对于边远山区农村中学学生而言，学生的基础本来就差，所以抓双基自然成为首要的任务。在实际教学中，对于一些学生自己看得懂的、易理解的内容，选择少讲甚至不讲，让学生自学习得；而对于一些难点问题或学生普遍存在的问题，我选择有针对性地进行讲解，旨在能突出重点、抓住关键、突破难点，让学生掌握要领。（2）反复循环，循序递进。从心理学中遗忘曲线的规律来看，遗忘的进程遵循的是“先快后慢”。这说明，习得的知识如不及时复习，就会很容易遗忘。随着时间的推移，遗忘的速度减慢，遗忘的数量也就减少了如在学习电子板报制作章节时，我以“美在潜山”为主题，把整个章节的知识点穿插到制作、美化、完善这份小板报的各个课时当中，每一课时都包含有对旧知识的重复、延伸，这样有利于学生对知识的巩固和内化。（3）关注个体差异，实施分层教学。有效的课堂教学要求教师关注个体差异，当作为人的个体得到了真实有效的发展，教学才真正有了实效。学生的水平差异大，使得边远山区农村中学信息技术课堂教学面临着很大的挑战，但也为分层教学提供了现实基础。总而言之，信息技术课是学生普遍比较喜欢的学科，教师应充分发挥学生的主观能动性，提高课堂管理的有效性。教师只有通过加强信息技术的课堂管理、合理组织安排教学设计、完善评价制度等多方面措施，才能更有效地开展信息技术课程的教学，使农村中学信息技术课堂上升一个新的台阶。治疗慢心功能不全的药物进展36、如果我们国家的法律中只有某种治疗慢性心功能不全的

药物进展ProgressinDrugTherapeuticsofChronicCardiacDysfunction12/18/202258治疗慢性心功能不全的

药物进展Progressin第一节概述

一、CHF的病理生理机制和临床常用药物作用的环节一）N-内分泌变化和心肌重构 图112/18/202259第一节概述

一、CHF的病理生理机制和临床常用药物作用 慢性心功能不全 Cardiacglyco. Inotropics

CO↓ 心室充盈压↑

血管收缩Vasodilators 水钠潴留Diuretics-Blocker

交感N张力↑ RAAS↑ACEIARB

Aldantagonist

心脏重构12/18/202260 慢性心功能不全 Cardia*受体信号转导的变化

-受体下调 正常时 CHF时心肌细胞膜:1受体为70－80％ 50％

2、为20－30％ 50％（但 反应性部分与G 蛋白脱偶联）

12/18/202261*受体信号转导的变化-受体下调12/13/2

受体激酶（ARK1）活性升高，增加1受体的磷酸化，是受体脱敏感的重要原因。

治疗可考虑：

受体剂－美托洛尔，卡维地洛

拮抗过高的交感神经活性,上调1受体。

12/18/202262 12/13/20226*RAAS

AngⅡ：血管收缩、促生长、↑心脏的重构

AT1受体-促生长和促进纤维化作用 AT2受体-抗肥厚或抗增殖，但促进凋亡。AngⅡ的其他作用：↑N末梢释放NA， ↑Ald的分泌等 （图2）

12/18/202263*RAASAngⅡ：血管收缩、促生长、↑心脏的重*醛固酮(Aldosterone)水、钠潴留和排钾引起心肌和血管的纤维化其他： 直接损伤心肌和血管; 损伤压力感受器的功能; ↑交感N，↓副交感N的功能;

12/18/202264*醛固酮(Aldosterone)水、钠潴留和排钾12/*心脏重构（Cardiacremodeling）定义:在心脏损伤或在血液动力学的应激反应时，由于分子和基因表达的变化，导致心脏的大小、形状和功能发生变化。显微镜：心肌细胞肥大，间质纤维化和由于组织坏死或凋亡而发生的心肌细胞减少。

宏观：心室体积增大和心室形态的变化。12/18/202265*心脏重构（Cardiacremodeling）定与心脏重构有关的因素：压力超负荷（室壁张力）交感神经激活(如1受体）AngⅡ醛固酮其他：见后12/18/202266与心脏重构有关的因素：压力超负荷（室壁张力）12/13/250-80年代：血液动力学异常 80年代:神经内分泌变化还对心肌有直接损害 90年代以后:心肌重塑是心衰发生发展的基本机制。

N-内分泌变化

心肌重构加重心肌损伤和心功能

N-内分泌变化恶性循环。调节心脏重构的药物： ACEI、-阻断药、醛固酮拮抗药等。 它们均已被证实可以明显降低CHF病人的发病率和死亡率。12/18/20226750-80年代：血液动力学异常12/13/202211（二）其他与CHF发展有关的病理生理因素精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP）

利钠肽（natriureticpeptides） 心房利纳肽（ANP）：主要在心房形成 脑利钠肽或B型利钠肽（BNP）：更多在心室形成 C型利纳肽（CNP）：主要定位在CNS，也存在于血管内皮细胞、肾、小肠。 三者均被中性内肽酶所降解。12/18/202268（二）其他与CHF发展有关的病理生理因素精氨酸加压素（ar内皮素（endothelin，ET）：ET-1细胞因子（cytokines）：TNF、IL2、IL6细胞凋亡（apoptosis）：CHF的主要病理特征

NO水平↓和氧化应激等

12/18/202269内皮素（endothelin，ET）：ET-112/13/2二、CHF药物治疗的发展史1.洋地黄期。1785年英国医师Withering，1841年2.利尿药期。1920年代，汞利尿剂 50年代后期，噻嗪类利尿药3.血管扩张药期。20世纪70年代初4.新的正性肌力药期。20世纪70年代后期5．ACE抑制药期。从1980年代后期开始 基因治疗，干细胞治疗CHF12/18/202270二、CHF药物治疗的发展史1.洋地黄期。1785年英国医

三、CHF的治疗药物及其分类

常用药物 正在开发和评价中的药ACEI和ARB Renin抑制药-受体阻断药加压素拮抗药利尿药 ET受体拮抗药强心苷 中性内肽酶抑制药血管扩张药人重组B-型利钠肽醛固酮受体拮抗药代谢治疗正性肌力药 辅酶Q10 TNF拮抗药 生长激素和生长激素释放肽12/18/202271三、CHF的治疗药物及其分类常用药物 正在开第二节CommonlyUsedAgents

ACEI

CONSENSUS研究（一）ACEI抗CHF的作用机制

↓ACE；↓激肽酶 （图2）12/18/202272第二节CommonlyUsedAgents

AC

血管紧张素原

肾素

非ACE途径 AngI 失活

ACEACEI

激肽酶

AngII 缓激肽AT1受体

拮抗药

AT1受体 AT2受体 缓激肽R

血管收缩

与AT1相反

促进NO和 交感N激活

抗肥厚、抗增殖

PGI2生成

Ald释放 促凋亡

重构

扩血管，抗AngII12/18/202273 血管紧张素原12/13/202217（二）ACEI治疗CHF的临床效果和评价基石，是CHF标准治疗的主要药物降低心室重构的发生率; 提高生存率; 提高运动耐力; 提高生活质量。12/18/202274（二）ACEI治疗CHF的临床效果和评价基石，是CHF欧洲心脏病学会: 治疗左室收缩功能不全的一线治疗药物。1999年在美国治疗慢性CHF的指南: 所有左心功能不全者，无论是否有症状，均应使用ACEI。

12/18/202275欧洲心脏病学会:12/13/202219（三）药物及剂量在CHF时，高剂量比低剂量效果好。以低剂量开始，逐渐增量至最大耐受剂量。达到靶剂量后，长期维持，不应轻易撤药。12/18/202276（三）药物及剂量在CHF时，高剂量比低剂量效果好。12/13根据国外大规模实验结果，推荐采用以下剂量：卡托普利（captopril）每次6.25mg，每日2次，至每次50mg，每日3次；依那普利（enalapril）每次2.5mg，每日2次，至每次10mg，每日2次；赖诺普利（lisinopril）每次2.5mg，每日2次，至每日5-20mg。12/18/202277根据国外大规模实验结果，推荐采用以下剂量：卡托普利（captAngiotensinⅡReceptorAntagonistsorBlockers,ARBs

1、为何用？

AngⅡ的产生有ACE非依赖途径;缓激肽含量增多导致副作用，如咳嗽。 因此采用ARBs，阻断AngⅡ受体来拮抗AngⅡ的作用，治疗CHF有极大的吸引力。12/18/202278AngiotensinⅡReceptorAntagon2、临床应用评价：没有足够的证据证实ARBs比ACEI优越。可作为不能耐受ACEI的替代治疗。

原因： 1)ARBs对缓激肽无影响；

2)AT1受体在CHF时下调，减弱其作用； 3）拮抗AT1受体，AngⅡ可能转而主要激动能引起细胞凋亡的AT2受体.由于ACEI和ARBs作用于RAAS的不同环节，联合应用来控制CHF应是合理的,目前在评价中。

12/18/2022792、临床应用评价：没有足够的证据证实ARBs比ACEI优越。-blockers

1975年，首先用于扩张性心肌病导致的严重CHF。1980年代，部分患者用后取消了心脏移植的治疗计划。1993年，ACEI+metoprolol/sotalol可进一步改善扩张性心肌病患者的心功能，并抑制心肌肥厚。对心肌缺血引起的CHF有良效,可降低死亡率。1999年，carvedilol的疗效最好（兼具阻断1、2、1受体和抗氧化作用），可使慢性CHF的总死亡率降低65%。12/18/202280-blockers1975年，首先用于扩张性心肌病导致的一）治疗CHF的作用机制1.抗CHF时过高的交感神经作用：（1）↓HR、抗心律失常。（2）抑制外周血管收缩；（3）抑制RAAS激活；（4）抑制NA对心肌的毒性。12/18/202281一）治疗CHF的作用机制1.抗CHF时过高的交感神经作用：12.久用上调1受体。3.卡维地洛阻断突触前膜的2受体，抑制NA释放。

4.卡维地洛阻断1受体，扩张血管、抑制心肌重构。

5.卡维地洛具有强烈的抗氧化作用、抗炎、抑制细胞凋亡等。12/18/2022822.久用上调1受体。12/13/202226二）应用及药物剂量1、各种原因导致的CHF。疗效最好的为扩张性心肌病或缺血性心肌病导致的CHF。病情稳定的CHF。2、从小剂量开始逐渐增量。 Metoprolol：不阻断2受体，不导致血管阻力增加。初始剂量为5mg/日，2-3个月达到目标剂量为100-150mg/日。 Carvedilol：3.125mg/日，2-3个月达50mg/日。

FDA批准用于CHF的-阻断药只有卡维地洛。 12/18/202283二）应用及药物剂量1、各种原因导致的CHF。疗效最好的为扩张联合用药：阻断药+ACEI（或+螺内酯）

阻断剂抑制肾素分泌，ACEI降低血CA；阻断药+洋地黄+利尿药等。

12/18/202284联合用药：阻断药+ACEI（或+螺内酯）12/13（三）不良反应和禁忌症BP↓、HR↓、暂时心功恶化。久用不能突停。 忌用或慎用： 1.急性CHF。因为在急性CHF，交感N的兴奋是维持心输出量和组织灌注的主要代偿机制。 2.伴有哮喘、低血压、HR<60次/分、Ⅱ度以上房室传导阻滞者。 3.NYHAⅢ级的不稳定CHF,和NYHAⅣ级者。12/18/202285（三）不良反应和禁忌症BP↓、HR↓、暂时心功恶化。久利尿药（Diuretics）抗CHF时的水、钠潴留，通常用于控制CHF的症状。不能预防CHF的恶化。在病人有液体潴留、明显的肺充血和外周水肿时才需要应用利尿药。

利尿剂不是CHF的一线治疗药物，应该在给与ACEI后再考虑应用利尿药。12/18/202286利尿药（Diuretics）抗CHF时的水、钠潴留，通常用强心苷（Cardiacglycosides）（一）作用机制抑制心肌细胞膜上的Na+/K+-ATP酶

促进Ca2+通过VDC或电压依赖的Na+通道进入心肌细胞内降低神经内分泌系统的活性

增敏压力感受器；

提高迷走神经的活性。12/18/202287强心苷（Cardiacglycosides）（一）作用机（二）治疗CHF的应用及其评价1.用于严重CHF，且对ACEI、利尿剂和-阻断药治疗反应不佳的病人。2.CHF伴有房颤和窦性心律者，也可用于舒张功能不全的病人。12/18/202288（二）治疗CHF的应用及其评价1.用于严重CHF，且对AC血管扩张药（一）常用的血管扩张药硝酸酯类（nitrites），以舒张小静脉为主，可用于肺静脉压明显升高，肺淤血症状明显者；肼屈嗪(hydralazin)和钙拮抗药，它们以舒张小动脉为主，适用于外周阻力升高者；哌唑嗪（prazosin）和硝普钠（sodiumnitroprusside）舒张小动脉和小静脉，故适用于伴有上述两种情况的CHF患者。12/18/202289血管扩张药（一）常用的血管扩张药12/13/202233（二）血管扩张药在CHF治疗中的评价1.肼屈嗪和硝酸酯类联合应用可提高生存率。但效果仍然比ACEI差。 如果患者不能应用ACE抑制药,则可以选择这种联合治疗。 单独应用常常效果不佳。12/18/202290（二）血管扩张药在CHF治疗中的评价1.肼屈嗪和硝酸酯类联合2.无资料显示血管扩张药与ACEI联合应用能够提高疗效、降低死亡率和发病率。 另外，高剂量的肼屈嗪、硝酸酯类和ACEI合用会导致低血压。故不主张三者联合应用。

3．硝普钠作用迅速短暂，但低血压可反射性的增加交感N张力。如果迅速撤药可能会造成心功能的反跳。适用于急性失代偿心衰的治疗。

12/18/2022912.无资料显示血管扩张药与ACEI联合应用能够提高疗效、

4．未证实钙拮抗药对CHF有良好的治疗效果。

但至少是安全的，推荐它们用于并发高血压的CHF病人。12/18/20229212/13/202236

醛固酮拮抗药

（aldosteroneantagonists）在1999年美国心脏学会及同年的欧洲心脏病学术会议上，有研究者提出了挑战性的证据：

醛固酮受体拮抗药螺内酯使病死率下降；提前终止实验（原定观察三年，一年结束）； 总死亡率下降了30%。

12/18/202293醛固酮拮抗药

（aldosteroneantagon(一)作用机制

减轻水、钠潴留；抑制心肌纤维化。促进心肌细胞摄CA，抑制其致心律失常和心肌重构的作用；增加压力感受器的敏感性，增强副交感神经活性，减少Mg2+和K+的丢失→减少心律失常和猝死。12/18/202294(一)作用机制减轻水、钠潴留；12/13/202238（二）临床效果及其评价为何用？

1）长期应用ACEIARBs不能有效降低循环中醛固酮的水平。2）醛固酮有独立于AngⅡ以外的对心肌的不良作用。

12/18/202295（二）临床效果及其评价为何用？12/13/202239（三）临床应用

各种原因引起的心室收缩功能不良导致的CHF，在用了ACEI、受体阻断剂和利尿剂后仍有严重症状者，都应给予螺内酯。2.用ACEI+醛固酮受体拮抗药（螺内酯），可以完全抑制CHF病人的神经内分泌变化、阻止心室重构。需注意高血钾问题。3.ACEI+螺内酯+阻断剂，应是目前常规治疗CHF的办法，地高辛只是在用上述药物后症状仍不能控制的情况下使用。12/18/202296（三）临床应用各种原因引起的心室收缩功能不良导致的CHF，其他正性肌力药分为两类： cAMP-依赖 cAMP-非依赖

一、cAMP-依赖的正性肌力药12/18/202297其他正性肌力药分为两类：12/13/202241受体激动药， 多巴胺（dopamine） 多巴酚丁胺