心肌标记物的临床应用进展-课件

心肌标记物的临床应用进展_孟晓萍11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。心肌标记物的临床应用进展_孟晓萍心肌标记物的临床应用进展_孟晓萍11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。心肌标记物的临床应用进展吉大二院心内科孟晓萍历史演变历程50,60,70年代CK.LDLAST,CK-MB作为诊断AMI的较重要的酶谱,1979年WHO和世界心脏病学会发布第一个诊断急性心肌梗死的官方文件.，把血清AST、LDH、CK和CK-MB组成血清心肌酶谱作为作为诊断AMI的重要依据之一官方文件是心肌标记物发展的里程碑众所周知，语文是小学课程体系中极为关键的一个方面，而对于语文教学来说，写作又是极为重要的一个方面，对于小学生而言，写作还是一个难点问题，大部分的小学生都不愿意进行写作，自主写作能力比较低，基于此，当前小学语文教师就应该积极采取各种措施来提升小学生对于写作的兴趣，进而鼓励其能够积极写作，提升其自主写作能力。1.创新小学生写作批改模式对于小学生的写作来说，教师的主要任务就是针对这些写作内容和结果进行相应的批改，这一批改工作对于小学生写作来说意义重大，也能够影响到小学生的写作主动性，基于此，在今后的写作批改中，语文教师可以采用以下几种途径进行优化和改善，以期能够提升小学生自主写作的能力：（1）充分运用“高分评价”模式，对于小学生写作内容的评价应该多打高分，不应该出现较低的分数，因为如果小学生获得较低分数的话，必然会打消其写作的积极性，不利于今后自主写作能力的培养，而针对所有的小学生写作内容都进行高分批阅，必然就具备着较强的鼓励和激励效果，进而也就能够促使小学生更为喜欢写作，也更愿意去自主写作；（2）合理应用“赏识评价”模式，语文教师在针对小学生写作内容进行评价的过程中，应该对于具体的评语进行精心的设计，因为毕竟是小学生写作的内容，所以可能在语文教师看来存在着较大的不足和缺陷，但是相应的语文教师不应该把目光集中在这些缺陷和不足上，而应该学会用发现美的眼光去看待这些写作内容，并且还应该在评语上采取比较恰当的、夸奖式的语气进行点评，进而也就能够在较大程度上促使这些小学生能够积极主动的投身入写作中去，提升其自主写作能力；（3）鼓励使用“自评”和“互评”模式，在小学生写作的批阅中，“自评”和“互评”也是比较重要的手段，这种手段的使用也必然能在较大程度上提升这些小学生对于语文写作的兴趣，并且还能在“互评”中发现自身的一些缺点和不足，进而便于其更好的改正，当然，对于这种“自评”和“互评”来说，语文教师也应该教导小学生如何进行评价，促使其学会使用正确的方式进行点评，被点评的小学生也可以针对其具体的评价结果进行分析，检查其评阅的准确性。2.激发小学生写作兴趣从小学生的角度来看，其作为写作的主体和自主写作能力培养的目标，必然要引起足够的重视，具体来说，从小学生自身来讲，要想提升其自主写作能力，应该重点从以下几个方面入手：（1）加强阅读和积累，对于具体的写作来说，其和阅读存在着必然的联系，只有平时多加阅读，丰富自身的知识储备，进而才能够在写作的过程中有话可说，尤其是对于小学生而言，多阅读更是能够较大程度上培养一种语感，进而降低其写作过程的难度，提升其对于写作的兴趣，具体来说，这种阅读应该结合小学生自身的兴趣爱好进行，鼓励小学生针对自身比较喜爱的方面进行广泛涉猎，并且要在阅读的过程中注意积累，不能阅读完成之后没有任何的收获，要注意针对其中可能有所借鉴的内容进行背诵和记录，进而为写作打好基础；（2）注重生活中的积累，很多的写作内容都是来源于生活，因此，针对具体的生活多加注意，多思考也就能够在较大程度上提升其写作的能力，也就避免了在写作中碰到无话可说的问题，进而降低了小学生写作的难度，有助于其写作水平的提升，最终提升小学生写作的积极性和自主性；（3）培养小学生的想象能力，想象能力的提升对于写作来说也是比较重要的，针对这一点来说，语文教师就可以给小学生布置一些天马行空、随意想象的任务和写作要求，进而充分提升小学生的想象能力。（4）鼓励小学生写日记，对于写日记来说，因为是小学生随意的写作内容，都是想到什么就写什么，当天遇到了什么事就写什么，因此，这种写日记的行为不仅仅能够锻炼小学生的写作能力，还能够在一定程度上提升小学生的写作主动性，当写日记成为一种习惯，小学生就会发现写作并不困难，自主写作能力必然也就有所提升。3.结束语综上所述，对于小学生自主写作能力的培养来说，应该重点从小学生以及语文教师等两个方面入手，采取恰当的手段来提升小学生写作的积极性和主动性，当然，在此过程中，相关语文教师的引导作用也是必不可少的。鳌头镇地处广州市从化北部山区，产业结构以农为主，辖区内只有小规模的工业园区，吸收了少量外来务工人员，同时很多本地人外出到广州及珠三角地区务工，与广州其他地区相比，这里经济发展相对滞后。当地一些家长因为工作或夫妻离异等原因把孩子的教育、生活责任全部交给了祖辈，祖父母或外祖父母们实际上成为了儿童的事实监护人，这种由祖辈对孙辈的抚养和教育称之为“隔代教育”。尤其是一些单亲家庭的孩子或是留守儿童，他们的父母由于工作原因无法直接管理孩子的学习和生活，因此，主要也是以隔代教育为主。根据课题组在鳌头镇岭南小学、同心小学、鳌头中学进行的380份有效抽样问卷调查了解到，鳌头地区儿童隔代教育的比例达到了55%，其中有22%属于农村留守儿童（注：这里的留守儿童特指周末或者更长的时间才能见到父母亲的儿童）；当被问“你最希望和谁住在一起”时，76%的儿童选择了“父母”（答案包括：A.父母，B.爷爷奶奶，C.兄弟姐妹，D.同学朋友），被问到“想不想和父母生活在一起”时，82%的儿童回答“非常想”或“想”（答案包括：A.非常想，B.想，C.不想）。随着中国城市化进程的推进和社会竞争的加剧，如何更好地处理隔代教育问题，越来越成为一个广受关注的社会问题。一、隔代教育产生的原因分析（一）现代社会生活节奏加快，家庭?济压力加大随着现代社会的生活节奏越来越快，许多家长迫于生计不得不离开家乡到城里务工，年轻的家长是家里赚钱的主力，没有更多的精力用来专心照顾孩子。课题组调查发现，鳌头农村地区年轻的家长们要么平时专注于农活，要么在附近做点小生意，要么就外出到广州或珠三角其他地区务工。这导致很多儿童在生活上少有人照应，行为上少有人管教，学习上没有人辅导，甚至出现了严重的心理问题。（二）中华文化注重家庭团聚，很多祖辈主动要求承担照顾孙辈有些家长自己生活较困难，无力承担孩子的抚养责任，老一辈心疼自己的子女，看不下去，主动要求承担孙辈的抚养责任。相比无人或者请保姆照料，祖辈亲自照料，家长也比较放心。再加上现代人的寿命不断延长，祖辈也有精力来照料孙辈。中华文化里注重血缘亲情，崇尚四世同堂、儿孙绕膝，这跟西方国家比起来是一个显著的差别。在西方社会，他们更强调人的独立性，祖辈一般不参与孙辈的抚养和教育，所以，基本上不涉及隔代教育问题，而中国是目前世界上少有的普遍存有隔代教育问题的国家。（三）现代人的离婚率越来越高，抚养孩子越来越成为负担课题组调查发现，近年来鳌头农村地区离婚率有上升趋势，截止到2016年底，民政部门统计数据显示离婚率已经逼近20%。与城市相比，农村的年轻人婚育年龄普遍比较早，不经意地便为人父为人母。自己尚未成熟，何来心思和能力照顾教育孩子？为了不受拖累，离异双方也倾向于把孩子交给祖辈来教育，鳌头农村地区隔代教育部分是因为这个原因。通过上面的分析我们发现，儿童隔代教育的产生既有经济上的原因、文化背景导致的感情倾向原因，同时也有个人婚姻特殊情况的原因。隔代教育作为一种在中国社会普遍存在的家庭教育方式，对儿童的个性和人格发展有着极大的影响。二、隔代教育对儿童成长影响的利弊分析（一）隔代教育的有利因素1.祖辈有充足的时间照顾孩子。跟父母比起来，祖辈的时间普遍比较充裕，因此，在照顾孩子方面可以做到更耐心、更细致，甚至可以说无微不至。而照顾孩子本身在时间上是需要极大付出的，这无疑是个优势。而且很多老人在心理上跟孩子有相通的地方，老人也有天真、可爱之处，老小孩和小小孩，隔辈亲。如此相处起来更加和谐、彼此适应。2.祖辈有抚养和教育孩子的实践经验。与现在的80后、90后的年轻人比起来，老一辈在抚养和教育孩子方面的经验普遍是比较丰富的，他们绝大多数都不只抚养过一个孩子，因此，面对孩子在生长发育过程中出现的磕磕绊绊他们就会更为淡定，毕竟是过来人。而现在的年轻人对于孩子生长发育过程中出现的问题就可能出现紧张焦虑、手足无措等状况。祖辈的抚养，让家长更放心，以减轻家庭负担，从而减轻生活压力。3.祖辈通过照料孩子，增加了存在感。老人家年纪大以后，如果不做事，他们的价值会无处体现，这会打击他们对于生活的信心。通过照料孙辈，他们能够重新获得价值感和自尊心，找到存在感，也许身体上会很累，但他们在精神上会更快乐。这是一个双赢的方案，既减轻了年轻人的负担，同时也增添了老人的生活乐趣。（二）隔代教育的弊端1.隔代教育容易导致老人溺爱孩子。现代社会的发展越来越快，老一辈的很多思想观念已经不合时宜。隔代教育容易导致的一个极端就是溺爱，对孩子的要求没有原则地满足，或者为孩子包办一切，这不利于孩子人格的成长和独立意识的形成。美国斯坦福大学的沃尔特，米歇尔（Wal-terMischel）教授在1966年-1970年曾经做了一组心理实验，测试幼儿园小孩子的自制力。在这些实验中，小孩子可以选择一样物品当作奖励（有时是棉花糖，有时是巧克力、曲奇饼等），或者选择等待一段时间，直到实验人员回到房间（一般为15分钟），这样可以得到相同的两个奖励。这组实验研究发现，愿意为偏爱的奖励坚持忍耐更长时间的小孩子，在以后的人生中普遍具有更好的表现，比如更好的SAT成绩、工作成就、婚姻家庭关系、身体质量指数以及其他的人生指标。法国启蒙思想家卢梭在教育名著《爱弥儿》中也对父母们说：“你知道用什么办法使你的孩子得到痛苦吗？那就是：百依百顺。”因此，儿童教育需要训练孩子接受延迟满足的能力，相反地，溺爱对孩子的人格成长极为不利。心肌标记物的临床应用进展_孟晓萍11、获得的成功越大，就越令1心肌标记物的临床应用进展_课件2心肌标记物的临床应用进展_课件3心肌标记物的临床应用进展_课件4心肌标记物的临床应用进展_课件5什么是理想的心肌缺血坏死标记物？1高度的临床敏感性2高度的特异性持续异常时间长3分子量低，早期释放入血4在正常血液中基本没有或微量。目前没有任何一个标记物能满足以上条件。什么是理想的心肌缺血坏死标记物？6心肌标志物心肌血液动力学障碍标记物动脉粥样硬化斑块不稳定标记物血管内皮功能不全标记物心肌炎症反应标记物心肌缺血坏死标记物心肌标记物的分类心肌标志物心肌血液动力学动脉粥样硬化血管内皮功能心肌炎症反心7公认的优先检测顺序肌钙蛋白I/TCK-MBMB肌酸激酶公认的优先检测顺序肌钙蛋白I/TCK-MBMB肌酸激8心肌肌钙蛋白生理基础：肌钙蛋白是存在于心肌肌原纤维细肌丝上的调节收缩蛋白。和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用心肌肌钙蛋白生理基础：9cTnI23000cTnT38000cTnC18000无心肌特异性2-8小时释放入血候12-24小时达高峰在血中维持秩序14天.三种亚级cTnIcTnTcTnC180002-8小时释放入血候12-10肌钙蛋白I肌钙蛋白T游离4.1%3-5小时内升高5%2-4小时内升高复合体三个亚基95.9%别15-20小时达高峰，95%心肌缺血、缺氧时，游离的肌钙蛋白I/T迅速通过受损的细胞膜进入间质、血管，血清游离肌钙蛋白I水平3-5小时内升高，复合体15-20小时达高峰，肌钙蛋白I肌钙蛋白T游离4.1%3-5小时内升高5%2-411急性心肌梗塞的首选指标在急性心肌梗塞发作的2小时内敏感性45%2-4小时内敏感性60%4-6小时内敏感性90%6小时内敏感性100%

2-8小时释放入血候12-24小时达高峰在血中维持秩序14天.急性心肌梗塞的首选指标2-8小时释放入血候12-24小时达12不稳定心绞痛的最佳指标微小心肌损伤，特指ST不抬高的急性冠状动脉综合征病人中，CK-MB不升高，肌钙蛋白升高.不稳定心绞痛的最佳指标131.ASC的预后的评估肌钙蛋白T水平升高0.4ug/L六周内病死率明显增加肌钙蛋白T水平升高0.1ug/L危险性增加增加10%2.使诊断心肌梗塞的时间窗更宽3-7天后心肌梗塞诊断的明感性高达70%(传统的心肌酶谱在这个时段基本以不能作为诊断心肌梗塞的依据)3微小心肌损伤1.ASC的预后的评估14诊断心肌炎在心肌受损时肌钙蛋白I/T与成人相似,认为肌钙蛋白是儿董心肌受损诊断的金标准.文献认为肌钙蛋白I有可能取代心内膜心肌活检成为临床诊断的金标准诊断心肌炎15心肌脂肪酸结合蛋白（FABP）生理基础：1972年发现，主要表达对脂肪酸有高度需求的组织如心肌、骨骼肌，但以心肌细胞占优势。目前已经发现9种类型.我们所检测的是心肌型的（H-FABP).它在心肌细胞胞质中,含量丰富,心肌特异性强其他细胞含量少当心肌细胞缺血缺氧发生不可逆损害时,细胞膜破裂H-FABP快速漏出心肌细胞进入血液.心肌脂肪酸结合蛋白（FABP）生理基础：1972年发现，主要16在心梗早期由于心肌细胞对缺血缺氧的高度敏感性动员脂肪酸供能，H-FABP分子量小可快速进入血液心梗早期0-3小时可以检测健康人血清H-FABP水平为（2.1±1.1）诊断心梗的界值＞5.3µg/L在胸疼症状发生12小时内诊断AMI的敏感度（92%）在心梗早期由于心肌细胞对缺血缺氧的高度敏感性动员脂肪酸供能，17早期预测和诊断AMI0-3h开始升高 8h达高峰 12-24小时消失在胸疼症状发生12小时内诊断AMI的敏感度（92%）我们的结果胸疼3-12小时检测敏感度相似.早期预测和诊断AMI在胸疼症状发生12小时内诊断AMI的敏18心肌炎症反应的标志物C-反应蛋白和高敏C-反应蛋白采用常规CRP检测方法来判断心血管疾病，由于缺乏敏感性和精确性，在应用上受到很大限制。当CRP水平低于常规CRP检测的范围时，就需要更加灵敏的方法来检测，否则这部分患者所测出的CRP值并不能准确而真实的反应病情，因此诞生了“高敏C-反应蛋白心肌炎症反应的标志物C-反应蛋白和高敏C-反应蛋白19生理基础CRP是急性时相反应蛋白之一，是炎症的标志物本身尽管是非特异性的，但对于细菌感染、各种炎症过程及组织坏死与损伤及其恢复期的筛检、检测、病情评估与疗效判断都具有重要价值，已广泛应用。生理基础20临床应用CRP与其它炎症因子的相关性：CRP与白细胞总数是正相关CRP与急性冠脉综合症：1982年一项研究表明CRP峰浓度与CK-MB具有相关性，伴有并发症的心肌梗死的患者CRP升高时间延长。CRP与心血管死亡事件的增加有关CRP与动脉粥样硬化的相关性临床应用21高敏C-反应蛋白(hsCRP)健康人0.58-1.13mg/L心血管病危险分类<1mg/l相对低危险1.0-3mg/L中度危险3mg/L度危险高敏C-反应蛋白(hsCRP)22

脑钠素(BNP)1988年日本学者从猪脑分离出来而得名BNP主要来源于心室

心源性激素内源性BNP分泌是一种代偿性保护机制，是为了对抗“缩血管－抗利钠－促增值系统”，这一系统的过度激活，会产生广泛的病理效应。在急性左心衰时，机体的缩血管－抗利钠系统远远高于正常水平，这时机体会代偿性产生BNP用于对抗该系统的过渡激活。BNP水平越高，说明该系统的过渡激活越厉害，同样也说明机体对BNP的需求也越高。补充BNP不仅不会引起心衰，而是对心血管系统的必要的保护。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKP心脏血流动力学障碍的标志物

脑钠素(BNP)1988年日本学者从猪脑分离出来而得名23ＢＮＰ的生理作用是肾素血管紧张素醛固酮的拮抗剂

扩血管扩张动脉静脉减轻前后负荷抑制脑后叶加压素及交感神经参与血压血容量及水盐平衡的调节提高肾小球滤过率－－利尿作用ＢＮＰ的生理作用是肾素血管紧张素醛固酮的拮抗剂24心室容积扩大和压力增高－－ＢＮＰ由左心室心肌细胞合成分泌－－小静脉－－室间隔静脉－－－冠状窦－－－血液循环

心功能不全ＢＮP增高ＢＮＰ是反映心功能不全的敏感特异的指标心室容积扩大和压力增高－－ＢＮＰ由左心室心肌细胞合成分泌－25ＢＮＰ在体内的分部

ＢＮＰ在体内主要存在于心脏脑，脊髓，及肺等器官含量右心房>左心房心室的含量为心房的１％－２％心室分泌量大储存量少ＢＮＰ在体内的分部

ＢＮＰ在体内主要存在于心脏26N末端B型钠尿肽原NT-proBNPNT-proBNP是与BNP是等摩尔分泌但无明确的生理功能BNP生物半衰期约为20分钟，而NT-proBNP半衰期明显长于BNP，约为60~120分钟，前者血浆浓度较后者高2~10倍。体内稳定.更真实的反应体内BNP的水平.N末端B型钠尿肽原NT-proBNPNT-proBNP是与B27BNP或NT-proBNP很少受体位和日常活动的影响，无日间波动，采血无需固定时间糖皮质激素甲状腺素利尿剂ACEIΒ受体阻滞剂怀孕三个月影响血浆的浓度BNP所以治疗前采血25℃2H下降20%4℃稳定8小时BNP或NT-proBNP很少受体位和日常活动的影响，无日间28BNP在心衰中的临床意义心衰使心脏的容量负荷和压力负荷增多，心肌受到牵张或室壁压力增大血浆BNP浓度增加，BNP可鉴别心源性心衰和肺源性疾病所致的呼吸困难多项研究证实；Dave1994年有项研究证实在52例呼吸困难的病人综合病人病史体征胸片彩超血浆BNP心源性呼吸困难明显高于肺源性呼吸困难BNP在心衰中的临床意义心衰使心脏的容量负荷和压力负荷增多，29BNP诊断症状性心力衰竭明显增高BNP诊断无症状性心力衰竭不明显增高BNP诊断舒张期心衰增高不如症状性心力衰竭高于无症状心力衰竭BNP诊断症状性心力衰竭明显增高30BNP与NYHA心功能分级关系级别NYHA分级标准血浆BNP浓度（pg/ml）正常人

﹤80Ⅰ级心脏有疾患但无明显症状，无运动限制152±16Ⅱ级劳累时有轻度症状，休息时无症状332±25Ⅲ级劳累时有严重症状，轻微劳动时有症状，休息时无症状590±31Ⅳ级休息时有症状960±34BNP与NYHA心功能分级关系级别NYHA分级标准血浆BNP31反应斑块不稳定的标志物

MMPs

基质金属蛋白酶通过降解纤维帽使斑块破裂正常健康人MMP9平均参数的界值0-25ng/L我们的结果:冠心患者的196界值68例2倍-116例有55例心梗3倍8例心梗4倍加1例心梗

反应斑块不稳定的标志物

MMPs

基质金属蛋白酶通过降解纤32OXLDL(氧化的低密度脂蛋白)天然高浓度的LDL与巨噬细胞孵育并不能使细胞内大量脂质堆积诱发成泡沫细胞.高血脂与动脉粥样硬化形成之间应存在中间环节，即LDL在形成动脉粥样硬化时，一定经过化学修饰过程，LDL升高为其化学修饰提供了丰富的修饰底物。

在病理状态下，体内产生大量的氧自由基，氧自由基使LDL表面的多不饱和脂肪酸双链氧化并发生断裂，载脂蛋白ApoB与其交联形成共轭双烯，从而使LDL表面结构发生.SR-A识别氧化的低密度脂蛋白.OXLDL(氧化的低密度脂蛋白)天然高浓度的LDL与巨33临床研究成果冠脉无显著狭窄者血ox-LDL测定值与正常对照者差异无显著性意义血ox-LDL水平高于正常人,并发CHD后血ox-LDL水平更高;CHD中不稳定型心绞痛患者血ox-LDL水平高于正常人,ox-LDL水平与冠脉狭窄程度有关;血ox-LDL水平升高与血总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇不成比例.临床研究34OXLDL

正常健康人OXLDL平均参数的两倍冠心患者的1965倍26例2倍-61例6倍16例3倍48例>6倍14例4倍加28例2.3.4倍中31例心梗5.6.>6倍5例不是心梗70-80%的狭窄其余都是心梗

OXLDL

35心肌标记物的联合应用名称释放入血时间高峰时间消失时间肌钙蛋白I/T2-8h12-24h10-14天肌红蛋白1-2h6-9h72小时ck-MB3-4h24-48h84小时心肌脂肪酸结合蛋白0-3h8h12-24小时心肌标记物的联合应用名称释放入血时间高峰时间消失时间肌钙蛋36脂质条纹OXLDLMMPS斑块的破裂CRP脂质条纹斑块的破裂37不稳定斑块的标记物的研究前景CRPOXLDLMMPS联合应用没有证据显示可应用于普通人群的筛查已经发现不稳定性的斑块目前尚无统一的血清OXLDLMMPS的浓度和正常的参考值及诊断不稳定斑块的界值，不同检测方法结果的差异很大，需要我们去研究和完善不稳定斑块的标记物的研究前景CRPOXLDLMMPS联合38心肌标志物心肌血液动力学障碍标记物动脉粥样硬化斑块不稳定标记物血管内皮功能不全标记物心肌炎症反应标记物心肌缺血坏死标记物有助于早期发现心脏疾病ACSHF有助于早期诊断和早期治疗有助于监测病情有助于估价预后心肌标志物心肌血液动力学动脉粥样硬化血管内皮功能心肌炎症反心39Thanks

ThanksThanksThanks

ThanksThanksThanksThanks4041、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹

42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国

43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。——玛丽·佩蒂博恩·普尔

44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。——贝多芬

45、自己的饭量自己知道。——苏联41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜41心肌标记物的临床应用进展_孟晓萍11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。心肌标记物的临床应用进展_孟晓萍心肌标记物的临床应用进展_孟晓萍11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。心肌标记物的临床应用进展吉大二院心内科孟晓萍历史演变历程50,60,70年代CK.LDLAST,CK-MB作为诊断AMI的较重要的酶谱,1979年WHO和世界心脏病学会发布第一个诊断急性心肌梗死的官方文件.，把血清AST、LDH、CK和CK-MB组成血清心肌酶谱作为作为诊断AMI的重要依据之一官方文件是心肌标记物发展的里程碑众所周知，语文是小学课程体系中极为关键的一个方面，而对于语文教学来说，写作又是极为重要的一个方面，对于小学生而言，写作还是一个难点问题，大部分的小学生都不愿意进行写作，自主写作能力比较低，基于此，当前小学语文教师就应该积极采取各种措施来提升小学生对于写作的兴趣，进而鼓励其能够积极写作，提升其自主写作能力。1.创新小学生写作批改模式对于小学生的写作来说，教师的主要任务就是针对这些写作内容和结果进行相应的批改，这一批改工作对于小学生写作来说意义重大，也能够影响到小学生的写作主动性，基于此，在今后的写作批改中，语文教师可以采用以下几种途径进行优化和改善，以期能够提升小学生自主写作的能力：（1）充分运用“高分评价”模式，对于小学生写作内容的评价应该多打高分，不应该出现较低的分数，因为如果小学生获得较低分数的话，必然会打消其写作的积极性，不利于今后自主写作能力的培养，而针对所有的小学生写作内容都进行高分批阅，必然就具备着较强的鼓励和激励效果，进而也就能够促使小学生更为喜欢写作，也更愿意去自主写作；（2）合理应用“赏识评价”模式，语文教师在针对小学生写作内容进行评价的过程中，应该对于具体的评语进行精心的设计，因为毕竟是小学生写作的内容，所以可能在语文教师看来存在着较大的不足和缺陷，但是相应的语文教师不应该把目光集中在这些缺陷和不足上，而应该学会用发现美的眼光去看待这些写作内容，并且还应该在评语上采取比较恰当的、夸奖式的语气进行点评，进而也就能够在较大程度上促使这些小学生能够积极主动的投身入写作中去，提升其自主写作能力；（3）鼓励使用“自评”和“互评”模式，在小学生写作的批阅中，“自评”和“互评”也是比较重要的手段，这种手段的使用也必然能在较大程度上提升这些小学生对于语文写作的兴趣，并且还能在“互评”中发现自身的一些缺点和不足，进而便于其更好的改正，当然，对于这种“自评”和“互评”来说，语文教师也应该教导小学生如何进行评价，促使其学会使用正确的方式进行点评，被点评的小学生也可以针对其具体的评价结果进行分析，检查其评阅的准确性。2.激发小学生写作兴趣从小学生的角度来看，其作为写作的主体和自主写作能力培养的目标，必然要引起足够的重视，具体来说，从小学生自身来讲，要想提升其自主写作能力，应该重点从以下几个方面入手：（1）加强阅读和积累，对于具体的写作来说，其和阅读存在着必然的联系，只有平时多加阅读，丰富自身的知识储备，进而才能够在写作的过程中有话可说，尤其是对于小学生而言，多阅读更是能够较大程度上培养一种语感，进而降低其写作过程的难度，提升其对于写作的兴趣，具体来说，这种阅读应该结合小学生自身的兴趣爱好进行，鼓励小学生针对自身比较喜爱的方面进行广泛涉猎，并且要在阅读的过程中注意积累，不能阅读完成之后没有任何的收获，要注意针对其中可能有所借鉴的内容进行背诵和记录，进而为写作打好基础；（2）注重生活中的积累，很多的写作内容都是来源于生活，因此，针对具体的生活多加注意，多思考也就能够在较大程度上提升其写作的能力，也就避免了在写作中碰到无话可说的问题，进而降低了小学生写作的难度，有助于其写作水平的提升，最终提升小学生写作的积极性和自主性；（3）培养小学生的想象能力，想象能力的提升对于写作来说也是比较重要的，针对这一点来说，语文教师就可以给小学生布置一些天马行空、随意想象的任务和写作要求，进而充分提升小学生的想象能力。（4）鼓励小学生写日记，对于写日记来说，因为是小学生随意的写作内容，都是想到什么就写什么，当天遇到了什么事就写什么，因此，这种写日记的行为不仅仅能够锻炼小学生的写作能力，还能够在一定程度上提升小学生的写作主动性，当写日记成为一种习惯，小学生就会发现写作并不困难，自主写作能力必然也就有所提升。3.结束语综上所述，对于小学生自主写作能力的培养来说，应该重点从小学生以及语文教师等两个方面入手，采取恰当的手段来提升小学生写作的积极性和主动性，当然，在此过程中，相关语文教师的引导作用也是必不可少的。鳌头镇地处广州市从化北部山区，产业结构以农为主，辖区内只有小规模的工业园区，吸收了少量外来务工人员，同时很多本地人外出到广州及珠三角地区务工，与广州其他地区相比，这里经济发展相对滞后。当地一些家长因为工作或夫妻离异等原因把孩子的教育、生活责任全部交给了祖辈，祖父母或外祖父母们实际上成为了儿童的事实监护人，这种由祖辈对孙辈的抚养和教育称之为“隔代教育”。尤其是一些单亲家庭的孩子或是留守儿童，他们的父母由于工作原因无法直接管理孩子的学习和生活，因此，主要也是以隔代教育为主。根据课题组在鳌头镇岭南小学、同心小学、鳌头中学进行的380份有效抽样问卷调查了解到，鳌头地区儿童隔代教育的比例达到了55%，其中有22%属于农村留守儿童（注：这里的留守儿童特指周末或者更长的时间才能见到父母亲的儿童）；当被问“你最希望和谁住在一起”时，76%的儿童选择了“父母”（答案包括：A.父母，B.爷爷奶奶，C.兄弟姐妹，D.同学朋友），被问到“想不想和父母生活在一起”时，82%的儿童回答“非常想”或“想”（答案包括：A.非常想，B.想，C.不想）。随着中国城市化进程的推进和社会竞争的加剧，如何更好地处理隔代教育问题，越来越成为一个广受关注的社会问题。一、隔代教育产生的原因分析（一）现代社会生活节奏加快，家庭?济压力加大随着现代社会的生活节奏越来越快，许多家长迫于生计不得不离开家乡到城里务工，年轻的家长是家里赚钱的主力，没有更多的精力用来专心照顾孩子。课题组调查发现，鳌头农村地区年轻的家长们要么平时专注于农活，要么在附近做点小生意，要么就外出到广州或珠三角其他地区务工。这导致很多儿童在生活上少有人照应，行为上少有人管教，学习上没有人辅导，甚至出现了严重的心理问题。（二）中华文化注重家庭团聚，很多祖辈主动要求承担照顾孙辈有些家长自己生活较困难，无力承担孩子的抚养责任，老一辈心疼自己的子女，看不下去，主动要求承担孙辈的抚养责任。相比无人或者请保姆照料，祖辈亲自照料，家长也比较放心。再加上现代人的寿命不断延长，祖辈也有精力来照料孙辈。中华文化里注重血缘亲情，崇尚四世同堂、儿孙绕膝，这跟西方国家比起来是一个显著的差别。在西方社会，他们更强调人的独立性，祖辈一般不参与孙辈的抚养和教育，所以，基本上不涉及隔代教育问题，而中国是目前世界上少有的普遍存有隔代教育问题的国家。（三）现代人的离婚率越来越高，抚养孩子越来越成为负担课题组调查发现，近年来鳌头农村地区离婚率有上升趋势，截止到2016年底，民政部门统计数据显示离婚率已经逼近20%。与城市相比，农村的年轻人婚育年龄普遍比较早，不经意地便为人父为人母。自己尚未成熟，何来心思和能力照顾教育孩子？为了不受拖累，离异双方也倾向于把孩子交给祖辈来教育，鳌头农村地区隔代教育部分是因为这个原因。通过上面的分析我们发现，儿童隔代教育的产生既有经济上的原因、文化背景导致的感情倾向原因，同时也有个人婚姻特殊情况的原因。隔代教育作为一种在中国社会普遍存在的家庭教育方式，对儿童的个性和人格发展有着极大的影响。二、隔代教育对儿童成长影响的利弊分析（一）隔代教育的有利因素1.祖辈有充足的时间照顾孩子。跟父母比起来，祖辈的时间普遍比较充裕，因此，在照顾孩子方面可以做到更耐心、更细致，甚至可以说无微不至。而照顾孩子本身在时间上是需要极大付出的，这无疑是个优势。而且很多老人在心理上跟孩子有相通的地方，老人也有天真、可爱之处，老小孩和小小孩，隔辈亲。如此相处起来更加和谐、彼此适应。2.祖辈有抚养和教育孩子的实践经验。与现在的80后、90后的年轻人比起来，老一辈在抚养和教育孩子方面的经验普遍是比较丰富的，他们绝大多数都不只抚养过一个孩子，因此，面对孩子在生长发育过程中出现的磕磕绊绊他们就会更为淡定，毕竟是过来人。而现在的年轻人对于孩子生长发育过程中出现的问题就可能出现紧张焦虑、手足无措等状况。祖辈的抚养，让家长更放心，以减轻家庭负担，从而减轻生活压力。3.祖辈通过照料孩子，增加了存在感。老人家年纪大以后，如果不做事，他们的价值会无处体现，这会打击他们对于生活的信心。通过照料孙辈，他们能够重新获得价值感和自尊心，找到存在感，也许身体上会很累，但他们在精神上会更快乐。这是一个双赢的方案，既减轻了年轻人的负担，同时也增添了老人的生活乐趣。（二）隔代教育的弊端1.隔代教育容易导致老人溺爱孩子。现代社会的发展越来越快，老一辈的很多思想观念已经不合时宜。隔代教育容易导致的一个极端就是溺爱，对孩子的要求没有原则地满足，或者为孩子包办一切，这不利于孩子人格的成长和独立意识的形成。美国斯坦福大学的沃尔特，米歇尔（Wal-terMischel）教授在1966年-1970年曾经做了一组心理实验，测试幼儿园小孩子的自制力。在这些实验中，小孩子可以选择一样物品当作奖励（有时是棉花糖，有时是巧克力、曲奇饼等），或者选择等待一段时间，直到实验人员回到房间（一般为15分钟），这样可以得到相同的两个奖励。这组实验研究发现，愿意为偏爱的奖励坚持忍耐更长时间的小孩子，在以后的人生中普遍具有更好的表现，比如更好的SAT成绩、工作成就、婚姻家庭关系、身体质量指数以及其他的人生指标。法国启蒙思想家卢梭在教育名著《爱弥儿》中也对父母们说：“你知道用什么办法使你的孩子得到痛苦吗？那就是：百依百顺。”因此，儿童教育需要训练孩子接受延迟满足的能力，相反地，溺爱对孩子的人格成长极为不利。心肌标记物的临床应用进展_孟晓萍11、获得的成功越大，就越令42心肌标记物的临床应用进展_课件43心肌标记物的临床应用进展_课件44心肌标记物的临床应用进展_课件45心肌标记物的临床应用进展_课件46什么是理想的心肌缺血坏死标记物？1高度的临床敏感性2高度的特异性持续异常时间长3分子量低，早期释放入血4在正常血液中基本没有或微量。目前没有任何一个标记物能满足以上条件。什么是理想的心肌缺血坏死标记物？47心肌标志物心肌血液动力学障碍标记物动脉粥样硬化斑块不稳定标记物血管内皮功能不全标记物心肌炎症反应标记物心肌缺血坏死标记物心肌标记物的分类心肌标志物心肌血液动力学动脉粥样硬化血管内皮功能心肌炎症反心48公认的优先检测顺序肌钙蛋白I/TCK-MBMB肌酸激酶公认的优先检测顺序肌钙蛋白I/TCK-MBMB肌酸激49心肌肌钙蛋白生理基础：肌钙蛋白是存在于心肌肌原纤维细肌丝上的调节收缩蛋白。和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用心肌肌钙蛋白生理基础：50cTnI23000cTnT38000cTnC18000无心肌特异性2-8小时释放入血候12-24小时达高峰在血中维持秩序14天.三种亚级cTnIcTnTcTnC180002-8小时释放入血候12-51肌钙蛋白I肌钙蛋白T游离4.1%3-5小时内升高5%2-4小时内升高复合体三个亚基95.9%别15-20小时达高峰，95%心肌缺血、缺氧时，游离的肌钙蛋白I/T迅速通过受损的细胞膜进入间质、血管，血清游离肌钙蛋白I水平3-5小时内升高，复合体15-20小时达高峰，肌钙蛋白I肌钙蛋白T游离4.1%3-5小时内升高5%2-452急性心肌梗塞的首选指标在急性心肌梗塞发作的2小时内敏感性45%2-4小时内敏感性60%4-6小时内敏感性90%6小时内敏感性100%

2-8小时释放入血候12-24小时达高峰在血中维持秩序14天.急性心肌梗塞的首选指标2-8小时释放入血候12-24小时达53不稳定心绞痛的最佳指标微小心肌损伤，特指ST不抬高的急性冠状动脉综合征病人中，CK-MB不升高，肌钙蛋白升高.不稳定心绞痛的最佳指标541.ASC的预后的评估肌钙蛋白T水平升高0.4ug/L六周内病死率明显增加肌钙蛋白T水平升高0.1ug/L危险性增加增加10%2.使诊断心肌梗塞的时间窗更宽3-7天后心肌梗塞诊断的明感性高达70%(传统的心肌酶谱在这个时段基本以不能作为诊断心肌梗塞的依据)3微小心肌损伤1.ASC的预后的评估55诊断心肌炎在心肌受损时肌钙蛋白I/T与成人相似,认为肌钙蛋白是儿董心肌受损诊断的金标准.文献认为肌钙蛋白I有可能取代心内膜心肌活检成为临床诊断的金标准诊断心肌炎56心肌脂肪酸结合蛋白（FABP）生理基础：1972年发现，主要表达对脂肪酸有高度需求的组织如心肌、骨骼肌，但以心肌细胞占优势。目前已经发现9种类型.我们所检测的是心肌型的（H-FABP).它在心肌细胞胞质中,含量丰富,心肌特异性强其他细胞含量少当心肌细胞缺血缺氧发生不可逆损害时,细胞膜破裂H-FABP快速漏出心肌细胞进入血液.心肌脂肪酸结合蛋白（FABP）生理基础：1972年发现，主要57在心梗早期由于心肌细胞对缺血缺氧的高度敏感性动员脂肪酸供能，H-FABP分子量小可快速进入血液心梗早期0-3小时可以检测健康人血清H-FABP水平为（2.1±1.1）诊断心梗的界值＞5.3µg/L在胸疼症状发生12小时内诊断AMI的敏感度（92%）在心梗早期由于心肌细胞对缺血缺氧的高度敏感性动员脂肪酸供能，58早期预测和诊断AMI0-3h开始升高 8h达高峰 12-24小时消失在胸疼症状发生12小时内诊断AMI的敏感度（92%）我们的结果胸疼3-12小时检测敏感度相似.早期预测和诊断AMI在胸疼症状发生12小时内诊断AMI的敏59心肌炎症反应的标志物C-反应蛋白和高敏C-反应蛋白采用常规CRP检测方法来判断心血管疾病，由于缺乏敏感性和精确性，在应用上受到很大限制。当CRP水平低于常规CRP检测的范围时，就需要更加灵敏的方法来检测，否则这部分患者所测出的CRP值并不能准确而真实的反应病情，因此诞生了“高敏C-反应蛋白心肌炎症反应的标志物C-反应蛋白和高敏C-反应蛋白60生理基础CRP是急性时相反应蛋白之一，是炎症的标志物本身尽管是非特异性的，但对于细菌感染、各种炎症过程及组织坏死与损伤及其恢复期的筛检、检测、病情评估与疗效判断都具有重要价值，已广泛应用。生理基础61临床应用CRP与其它炎症因子的相关性：CRP与白细胞总数是正相关CRP与急性冠脉综合症：1982年一项研究表明CRP峰浓度与CK-MB具有相关性，伴有并发症的心肌梗死的患者CRP升高时间延长。CRP与心血管死亡事件的增加有关CRP与动脉粥样硬化的相关性临床应用62高敏C-反应蛋白(hsCRP)健康人0.58-1.13mg/L心血管病危险分类<1mg/l相对低危险1.0-3mg/L中度危险3mg/L度危险高敏C-反应蛋白(hsCRP)63

脑钠素(BNP)1988年日本学者从猪脑分离出来而得名BNP主要来源于心室

心源性激素内源性BNP分泌是一种代偿性保护机制，是为了对抗“缩血管－抗利钠－促增值系统”，这一系统的过度激活，会产生广泛的病理效应。在急性左心衰时，机体的缩血管－抗利钠系统远远高于正常水平，这时机体会代偿性产生BNP用于对抗该系统的过渡激活。BNP水平越高，说明该系统的过渡激活越厉害，同样也说明机体对BNP的需求也越高。补充BNP不仅不会引起心衰，而是对心血管系统的必要的保护。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKP心脏血流动力学障碍的标志物

脑钠素(BNP)1988年日本学者从猪脑分离出来而得名64ＢＮＰ的生理作用是肾素血管紧张素醛固酮的拮抗剂

扩血管扩张动脉静脉减轻前后负荷抑制脑后叶加压素及交感神经参与血压血容量及水盐平衡的调节提高肾小球滤过率－－利尿作用ＢＮＰ的生理作用是肾素血管紧张素醛固酮的拮抗剂65心室容积扩大和压力增高－－ＢＮＰ由左心室心肌细胞合成分泌－－小静脉－－室间隔静脉－－－冠状窦－－－血液循环

心功能不全ＢＮP增高ＢＮＰ是反映心功能不全的敏感特异的指标心室容积扩大和压力增高－－ＢＮＰ由左心室心肌细胞合成分泌－66ＢＮＰ在体内的分部

ＢＮＰ在体内主要存在于心脏脑，脊髓，及肺等器官含量右心房>左心房心室的含量为心房的１％－２％心室分泌量大储存量少ＢＮＰ在体内的分部

ＢＮＰ在体内主要存在于心脏67N末端B型钠尿肽原NT-proBNPNT-proBNP是与BNP是等摩尔分泌但无明确的生理功能BNP生物半衰期约为20分钟，而NT-proBNP半衰期明显长于BNP，约为60~120分钟，前者血浆浓度较后者高2~10倍。体内稳定.更真实的反应体内BNP的水平.N末端B型钠尿肽原NT-proBNPNT-proBNP是与B68BNP或NT-proBNP很少受体位和日常活动的影响，无日间波动，采血无需固定时间糖皮质激素甲状腺素利尿剂ACEIΒ受体阻滞剂怀孕三个月影响血浆的浓度BNP所以治疗前采血25℃2H下降20%4℃稳定8小时BNP或NT-proBNP很少受体位和日常活动的影响，无日间69BNP在心衰中的临床意义心衰使心脏的容量负荷和压力负荷增多，心肌受到牵张或室壁压力增大血