护理质量与安全管理培训课件

护理质量与安全管理培训自贡精神卫生中心何玉华12/18/20221医学PPT护理质量与安全管理培训自贡精神卫生中心何玉华12/13/2前言：医疗纠纷日益曾多，医患矛盾愈演愈烈，不仅给患者带来身心损害，甚至危及生命，而且给医护人员造成严重影响，人人自危。长此以往，患者对医护人员毫无信任而言，而医护人员也畏手畏脚，惧怕承担医疗过程中的任何风险，这种情况严重阻碍医疗卫生事业的发展，最终影响全社会健康事业的进行。本项目从护理的角度，包括护理文件记录、护士培训以及静脉给药等方面，结合统计方法、质量安全管理，风险管理等科学方法，探讨减少护理纠纷的有效途径，为遏制医患关系恶化出谋划策。这将是一项具有巨大社会和经济效益的举措，如今形势，时不我待赶紧行动起来，为我们的健康事业贡献力量。12/18/20222医学PPT前言：医疗纠纷日益曾多，医患矛盾愈演愈烈，不仅给患者带来身心从以下几方面进行学习一、护士培训与质量安全管理二、护理文件记录环节质量缺陷与控制三、静脉给药的安全管理四、患者安全管理与防范护理纠纷12/18/20223医学PPT从以下几方面进行学习一、护士培训与质量安全管理12/13/2一、护士培训与质量安全管理背景：护理工作繁复琐碎，对于患者康复却至关重要。在这种繁重高强度的工作环境中，为了维系护理安全，避免医疗事故，则需要不间断高水准的护士培训和质量安全管理。12/18/20224医学PPT一、护士培训与质量安全管理背景：护理工作繁复琐碎，对于患者康1.质量是座冰山质量表现是山顶，护理安全指在实施护理的全过程中患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心里、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。2.护理安全是护理质量的核心，对杜绝护理差错的发生，保证护理安全管理具有重要作用。护士培训对有效地回避护理风险，减少护理纠纷，保证护理质量安全中起着重要的作用。12/18/20225医学PPT1.质量是座冰山质量表现是山顶，护理安全指在实施护理的全过程（一）护士培训概述（1）由组织提供的有计划、有组织的教育与学习，旨在改进护理人员的知识、技能、工作态度和行为，从而使其发挥更大的潜力提高护理工作质量，最终实现良好组织绩效的活动。2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，2008年5月12日起实行《护士条例》第二十四条明确规定：12/18/20226医学PPT（一）护士培训概述（1）由组织提供的有计划、有组织的教育与学具体要求医疗机构应当制定、实施本机构护士在职培训计划,并保证护士接受培训。护士培训应当注重新知识、新技术的应用；根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。在职培训：是指为提高在职劳动者的技术技能水平，由用人单位直接或委托其他培训机构对劳动者实施的培训。包括：岗位培训、学历教育和继续教育。12/18/20227医学PPT具体要求医疗机构应当制定、实施本机构护士在职培训计划,并保证（2）护士培训的目的：

1.提高护理人员的综合素质2.提高临床护理质量3.持续发展护理学科。12/18/20228医学PPT（2）护士培训的目的：

1.提高护理人员的综合素质12/13（3）职业发展一般规律1.准备期（新手型）萌芽阶段，准备进入工作实践2.适应期（适应型）实践能力初步形成，素质发展还处于较低的层次且发展不平衡3.发展期（成熟型）能力的提高最快、逐步走向成熟的时期。4.创造期（专家型）学识专深，目光远大，看问题具有前瞻性。12/18/20229医学PPT（3）职业发展一般规律1.准备期（新手型）萌芽阶段，准备进入（4）分层培训的重点第一阶段：基础护理基本流程，相关法律法规和规章制度。第二阶段：常见疾病的治疗和护理，提高操作及动手能力。第三阶段：观察与识别病情的能力，专科技能，护理查房，案例分析。第四阶段：进一步深化专业知识，形成专长，科研创新。12/18/202210医学PPT（4）分层培训的重点第一阶段：基础护理基本流程，相关法律法规（5）护士培训类型

1.职前培训：新来院护士岗前培训，新护士长培训。2.专业技能培训：护理理论（基础和专科理论知识），护理技能（基础和专科技术）3.通用技能培训：各专业都能涉及到的技能培训，如：计算机、外语4.扩展知识类培训：本专业以外相关知识的培训、新知识、高新技术。12/18/202211医学PPT（5）护士培训类型

1.职前培训：新来院护士岗前培训，新护士（6）培训内容1.职业素质，医德医风，法律法规2.职业防护，消毒隔离3.护理理论（基础和专科理论知识）4.护理技能（基础和专科护理技能）5.管理、教学、科研能力6.外语、计算机12/18/202212医学PPT（6）培训内容1.职业素质，医德医风，法律法规12/13/2（二）护士培训系统

（1）组织结构培训组织管理结构：护理部---科室—护理单元—小组（2）原则遵循“5W2H”原则：Why、what、who、when、where、howtoHowmuch12/18/202213医学PPT（二）护士培训系统

（1）组织结构12/13/202213医（三）培训方法与评估制度1.举例：目标：第一阶段无证护士（1）巩固所培训的基础医学理论和护理专业知识，掌握各种基础护理操作技术。（2）对重病患者的病情变化有观察、判断、分析能力。（3）准确无误的完成护理病例的书写（4）熟练临床英语口语并交班（5）熟悉幻灯片的制作，承担科室小讲课（6）完成综述类文章一篇。12/18/202214医学PPT（三）培训方法与评估制度1.举例：目标：第一阶段无证护士12（三）培训方法与评估制度

2.实施（1）培训方法：专题讲座或集体授课、查房讨论、读书报告、自学、情景模拟、行为体验。（2）培训时间分配（3）分类培训、因材施教（4）培训资源、培训成本12/18/202215医学PPT（三）培训方法与评估制度

2.实施12/13/202215医（三）培训方法与评估制度

3.评价（1）考核：理论、操作、综合、案例分析（2）反馈：问卷调查、座谈（3）结果：护理质量、患者满意度、医院感染、差错事故和投诉。12/18/202216医学PPT（三）培训方法与评估制度

3.评价12/13/202216医二、护理文件记录环节质量缺陷与控制护理文件记录不仅作为工作日志，起到沟通医护人员的重要作用，而且是教学科研的第一手资料，更重要的是在医疗纠纷中作为重要的法律依据。准确真实书写护理文件对于医患双方意义重大，本课件就护理文件书写中的缺陷进行剖析，指出改正方法，为提高护理质量和减少医疗纠纷提供有力支持。12/18/202217医学PPT二、护理文件记录环节质量缺陷与控制护理文件记录不仅作为工作日（一）制定护理文件书写规范的意义1.有关医疗法规的出台国务院制定《医疗事故处理条例》，并于2002年4月4日公布，自2002年9月1日起施行，条例中规定：12/18/202218医学PPT（一）制定护理文件书写规范的意义1.有关医疗法规的出台12/（一）制定护理文件书写规范的意义２.《病历书写基本规范（试行）》12/18/202219医学PPT（一）制定护理文件书写规范的意义２.《病历书写基本规范（试３.护理文件记录的意义１.沟通：护理文件记录的最重要目的是为各班医护人员提供患者的各种信息；达到医护人员之间、医护人员与患者之间相互沟通的目的，维持护理的连续性。２.评估患者：通过记录获得患者第一手资料，为护理计划，治疗方案的制定与调整提供动态依据３.科研：完整的护理记录是护理科研的重要资料，对追溯性的研究有参考价值，同时为疾病提供了统计学方面的原始资料，是卫生机构制定方针政策的依据12/18/202220医学PPT３.护理文件记录的意义１.沟通：护理文件记录的最重要目的是为３.护理文件记录的意义４.教学资料：一份完整、规范的护理记录可提供护生参考学习５.考核：护理记录在一定程度上反映医院的护理服务质量、学术及技术水平。既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院等级评定、护理人员考核的参考资料。６.法律依据：护理记录属合法文件，为法律认可的证据。它反映的是患者在住院期间接受治疗护理的具体措施，在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔等证明。12/18/202221医学PPT３.护理文件记录的意义４.教学资料：一份完整、规范的护理记录(二）护理文件书写要求及缺陷分析.《病历书写基本规范（试行）》中规定：护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录包括：入院首次护理记录、住院护理记录、转科护理记录、出院记录。12/18/202222医学PPT(二）护理文件书写要求及缺陷分析12/13/202222医学护理记录的要求：

1.眉栏填写准确、及时、客观、真实2.入院记录：首次评估内容填写准确、及时、客观、真实。病情记录包括：症状、体征或患者的主诉，发生的时间。当时护士的查体情况、通知医生的时间、执行医嘱时间、处理后的结果。3.病情变化时按PIO形式记录，有连续性（有“一”就有“五”）（1）“一”，患者的症状、体征或患者的主诉，发生的时间；（2）“二”，当时护士的查体：（3）“三”通知医生的时间（4）“四”医嘱及执行医嘱的时间；（5）“五”处理后的结果12/18/202223医学PPT护理记录的要求：

1.眉栏填写准确、及时、客观、真实12/1举例

2010.10.2023：0021：00患者诉心悸、乏力、大汗，即刻测血压110∕70mmhg,脉搏88次∕分，快速血糖3.1mmol∕L，嘱患者卧床休息，讲解预防低血糖的知识，21：35通知××医生，21：40遵医嘱协助患者进食3块饼干后症状好转。22：10复测血糖4mmol／L。××12/18/202224医学PPT举例

2010.10.2023：0012/13/20224.护理记录分级标准（100）（1）甲级≥90分（2）乙级记录75≤分数＜90（3）丙级记录：护理记录中出现下列情况一次扣25分。A.病历中模仿或替他人签名B.无执照人员单独签名C.缺少护理记录或整页护理病历丢失，造成病案不完整。D.涂改／伪造病历造成原则性错误。E.护理记录一页中出现3出以上的修改或总字数超过30字。12/18/202225医学PPT4.护理记录分级标准（100）（1）甲级≥90分（2）乙级记5.缺陷分析：

（1）漏项：常见体温单前三天缺血压、体重）入院评估：主诉：空缺、具体的未钩（2）病历重抄：没有及时沟通，其中有空缺。(3)医嘱单、体温单、护理记录不一致12/18/202226医学PPT5.缺陷分析：

（1）漏项：常见体温单前三天缺血压、体重）入（三）护理记录书写问题汇总2.重点不突出、雷同描述。3.描述不准确：主观判断；医学术语使用不当；病情观察不仔细，缺乏专科特点。4.护理记录与病历其他部分不相符。1.语言不规范：字迹潦草，难于辨认；逻辑性差，概念不准确；标点符号不符合要求。5.重要护理操作体现关键步骤：鼻饲患者，只记录插入胃管长度，未检查有无盘旋在口中，验证是否插入胃中等关键环节。6.护理措施记录不全面：躁动患者未体现给予安全保护措施，观察内容及相关健康宣教。12/18/202227医学PPT（三）护理记录书写问题汇总2.重点不突出、雷同描述。12/1（三）护理记录书写问题汇总7.将医嘱作为护理措施，而缺乏对药物效果和不良反应的观察。如：遵医嘱给予硝酸甘油10mg加入液体内静点，而无血压监测及静脉滴注该药时应向患者交代的注意事项。8.缺乏时间观念：死亡、抢救时间与医疗记录不一致。9.其他：手术名称写错、涂改、刀刮、粘贴、护士签名不规范、代签名。12/18/202228医学PPT（三）护理记录书写问题汇总7.将医嘱作为护理措施，而缺乏对药（四）护理文件记录缺陷原因分析1.护士知识缺乏平时不注重理论知识学习，专业知识掌握不全面，缺乏心理学、社会学、伦理学等相关学科知识，逻辑思维、判断问题的能力差，知识更新慢，书写护理记录时无章可循。2.护理工作量增长，护理人员配备不足3.护理层级管理体系不健全。4.护理人员法制观念淡漠5.医生与主管护士之间缺乏必要的沟通6.国内尚无统一的书写模式及规范7.护理工作琐碎，文字书写存在多处重复记录现象。8.共享病房信息系统中的资源，减轻护士的手工记录，完善标准化护理病历书写模板。12/18/202229医学PPT（四）护理文件记录缺陷原因分析1.护士知识缺乏平时不注重（五）改善护理文件书写质量1.组织相关法律法规培训，提升护士对护理文件书写的认识层面。2.开展护理基础知识及专科知识培训，提高护士对病情的评估判断能力，及早发现问题、采取相应措施。12/18/202230医学PPT（五）改善护理文件书写质量1.组织相关法律法规培训，提升护士（五）改善护理文件书写质量3.培训形式多样化，力求做到“举一反三”，记忆深刻，如与护理查房相结合、优秀护理病历评比等。4.加强人力资源配置，明确职责范围。5.健全各层级护理管理体系，充分发挥主管护士对护理文字书写的环节质量管理，病房护士长做好终末病历的质量检查。6.加强医护沟通协作，及时、准确、客观记录患者病情变化，保护记录时间、症状、体征等内容书写的一致性。7.建立电子消息系统。12/18/202231医学PPT（五）改善护理文件书写质量3.培训形式多样化，力求做到“举一三、静脉给药的安全管理（一）1.定义：静脉输液是将大量无菌溶液或药液直接输入静脉的方法，是护士常用技术、治疗疾病的重要手段、临床用药的重要途径。2.静脉给药优缺点：优点：给药迅速、起效快缺点：风险较大、安全医患多12/18/202232医学PPT三、静脉给药的安全管理（一）1.定义：静脉输液是将大量无菌溶（二）静脉给药中存在的问题1.操作技术不规范A.无菌操作不严格（洗手、无菌区、手法）B.消毒液过期或保管不当（瓶盖不严）安尔碘C.消毒不规范（范围、次数、待干）D.锯安瓶时未对瓶颈锯痕及砂轮消毒（污染|碎屑)E.反复多次加药（增加药液污染的机会）F.注射器一具多用（配伍禁忌、污染）12/18/202233医学PPT（二）静脉给药中存在的问题1.操作技术不规范12/13/20（二）静脉给药中存在的问题2.剂量不准确A.粉剂溶解不完全，抽吸不彻底B.排气时药液排出多、配药时药液外溅C.输液拔针过早，输液管中残留液量多D.小剂量药物注射不完全E.注射器选择不当F.剂量换算错误12/18/202234医学PPT（二）静脉给药中存在的问题2.剂量不准确12/13/20223.违法药物使用原则A.未做到现配现用:青霉素等抗生素，药效降低和输液反应B.皮试液选择不准确，皮试剂量不精确，擅自不做皮试C.药物配置后放置过久D.需避光的药物未避光(硝普钠）E.未根据药物调整滴速（甘露醇、硝酸甘油）12/18/202235医学PPT3.违法药物使用原则A.未做到现配现用:青霉素等抗生素，药效4.查对不严A.未查对或未按要求查对B.环境嘈杂、精力不集中C.查对项目不全：D.查对不认真造成错用、多用、漏用E.加药产生的橡皮颗粒：常引起纠纷12/18/202236医学PPT4.查对不严A.未查对或未按要求查对12/13/2022365.未重视药物配伍禁忌

12/18/202237医学PPT5.未重视药物配伍禁忌

12/13/202237医学PPT6.药物管理不当未分类放置标签不清给药时间延误7.知识缺乏8.不了解新业务、新技术12/18/202238医学PPT6.药物管理不当未分类放置12/13/202238医学PPT（三)安全管理措施1.建立、健全输液管理制度2.质量控制3.严格执行无菌操作4.输液环境管理5.培养护士慎独精神6.加强护士培训7.学习药物知识12/18/202239医学PPT（三)安全管理措施1.建立、健全输液管理制度12/13/20四、患者安全管理与防范护理纠纷一、医院管理的重要课题之一——医疗纠纷究其原因：1.患者求医的心态发生了改变，患者要求等同于宾馆、饭店样的热情周到服务。2.患者要求医务人员尊重自己的人格、隐私权、知情权等，如果医疗服务工作中得不到应有的满足就会引发医患纠纷。12/18/202240医学PPT四、患者安全管理与防范护理纠纷一、医院管理的重要课题之一——一.医院管理的重要课题之一3.患者应用法律武器实行自我保护的意识也在不断增加。当患者及其家属认为在医疗过程中其权益受到侵犯时就会引发医疗纠纷4、医疗保障制度不到位引发的矛盾，在计划经济时代，作为提供医疗服务的供方，有很多方面无法为患者单方解决。12/18/202241医学PPT一.医院管理的重要课题之一3.患者应用法律武器实行自我保护的二、医疗纠纷与沟通1.患者约束带的使用2.服务态度3.沟通漏斗、、、、、、4.安全管理5.沟通的作用6.服务态度的具体要求、、、、、、12/18/202242医学PPT二、医疗纠纷与沟通1.患者约束带的使用12/13/20224三、管理者抓“四个度”1.管理者重点检查“四个度”，包括规章制度、抢救速度、技术程度、服务态度。2.服务态度管理上还应强调“四个第一时”，第一时间接待患者，第一时间到患者身旁，第一时间报告医生，第一时间提供服务。12/18/202243医学PPT三、管理者抓“四个度”1.管理者重点检查“四个度”，包括规章四、借鉴国外医疗管理经验美国医疗风险管理的特点：（1）成立患者安全中心，每年发布各州患者安全情况报告（2）建立全国性的医疗差错报告系统（3）建立了完善的医院风险管理体系和制度（4）加强患者的安全教育，增加医疗差错意识（5）风险管理手段现代化，开展了护理风险评估专业软件，并建立了计算机管12/18/202244医学PPT四、借鉴国外医疗管理经验美国医疗风险管理的特点：12/13/谢谢聆听

12/18/202245医学PPT谢谢聆听

12/13/202245医学PPT护理质量与安全管理培训自贡精神卫生中心何玉华12/18/202246医学PPT护理质量与安全管理培训自贡精神卫生中心何玉华12/13/2前言：医疗纠纷日益曾多，医患矛盾愈演愈烈，不仅给患者带来身心损害，甚至危及生命，而且给医护人员造成严重影响，人人自危。长此以往，患者对医护人员毫无信任而言，而医护人员也畏手畏脚，惧怕承担医疗过程中的任何风险，这种情况严重阻碍医疗卫生事业的发展，最终影响全社会健康事业的进行。本项目从护理的角度，包括护理文件记录、护士培训以及静脉给药等方面，结合统计方法、质量安全管理，风险管理等科学方法，探讨减少护理纠纷的有效途径，为遏制医患关系恶化出谋划策。这将是一项具有巨大社会和经济效益的举措，如今形势，时不我待赶紧行动起来，为我们的健康事业贡献力量。12/18/202247医学PPT前言：医疗纠纷日益曾多，医患矛盾愈演愈烈，不仅给患者带来身心从以下几方面进行学习一、护士培训与质量安全管理二、护理文件记录环节质量缺陷与控制三、静脉给药的安全管理四、患者安全管理与防范护理纠纷12/18/202248医学PPT从以下几方面进行学习一、护士培训与质量安全管理12/13/2一、护士培训与质量安全管理背景：护理工作繁复琐碎，对于患者康复却至关重要。在这种繁重高强度的工作环境中，为了维系护理安全，避免医疗事故，则需要不间断高水准的护士培训和质量安全管理。12/18/202249医学PPT一、护士培训与质量安全管理背景：护理工作繁复琐碎，对于患者康1.质量是座冰山质量表现是山顶，护理安全指在实施护理的全过程中患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心里、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。2.护理安全是护理质量的核心，对杜绝护理差错的发生，保证护理安全管理具有重要作用。护士培训对有效地回避护理风险，减少护理纠纷，保证护理质量安全中起着重要的作用。12/18/202250医学PPT1.质量是座冰山质量表现是山顶，护理安全指在实施护理的全过程（一）护士培训概述（1）由组织提供的有计划、有组织的教育与学习，旨在改进护理人员的知识、技能、工作态度和行为，从而使其发挥更大的潜力提高护理工作质量，最终实现良好组织绩效的活动。2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，2008年5月12日起实行《护士条例》第二十四条明确规定：12/18/202251医学PPT（一）护士培训概述（1）由组织提供的有计划、有组织的教育与学具体要求医疗机构应当制定、实施本机构护士在职培训计划,并保证护士接受培训。护士培训应当注重新知识、新技术的应用；根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。在职培训：是指为提高在职劳动者的技术技能水平，由用人单位直接或委托其他培训机构对劳动者实施的培训。包括：岗位培训、学历教育和继续教育。12/18/202252医学PPT具体要求医疗机构应当制定、实施本机构护士在职培训计划,并保证（2）护士培训的目的：

1.提高护理人员的综合素质2.提高临床护理质量3.持续发展护理学科。12/18/202253医学PPT（2）护士培训的目的：

1.提高护理人员的综合素质12/13（3）职业发展一般规律1.准备期（新手型）萌芽阶段，准备进入工作实践2.适应期（适应型）实践能力初步形成，素质发展还处于较低的层次且发展不平衡3.发展期（成熟型）能力的提高最快、逐步走向成熟的时期。4.创造期（专家型）学识专深，目光远大，看问题具有前瞻性。12/18/202254医学PPT（3）职业发展一般规律1.准备期（新手型）萌芽阶段，准备进入（4）分层培训的重点第一阶段：基础护理基本流程，相关法律法规和规章制度。第二阶段：常见疾病的治疗和护理，提高操作及动手能力。第三阶段：观察与识别病情的能力，专科技能，护理查房，案例分析。第四阶段：进一步深化专业知识，形成专长，科研创新。12/18/202255医学PPT（4）分层培训的重点第一阶段：基础护理基本流程，相关法律法规（5）护士培训类型

1.职前培训：新来院护士岗前培训，新护士长培训。2.专业技能培训：护理理论（基础和专科理论知识），护理技能（基础和专科技术）3.通用技能培训：各专业都能涉及到的技能培训，如：计算机、外语4.扩展知识类培训：本专业以外相关知识的培训、新知识、高新技术。12/18/202256医学PPT（5）护士培训类型

1.职前培训：新来院护士岗前培训，新护士（6）培训内容1.职业素质，医德医风，法律法规2.职业防护，消毒隔离3.护理理论（基础和专科理论知识）4.护理技能（基础和专科护理技能）5.管理、教学、科研能力6.外语、计算机12/18/202257医学PPT（6）培训内容1.职业素质，医德医风，法律法规12/13/2（二）护士培训系统

（1）组织结构培训组织管理结构：护理部---科室—护理单元—小组（2）原则遵循“5W2H”原则：Why、what、who、when、where、howtoHowmuch12/18/202258医学PPT（二）护士培训系统

（1）组织结构12/13/202213医（三）培训方法与评估制度1.举例：目标：第一阶段无证护士（1）巩固所培训的基础医学理论和护理专业知识，掌握各种基础护理操作技术。（2）对重病患者的病情变化有观察、判断、分析能力。（3）准确无误的完成护理病例的书写（4）熟练临床英语口语并交班（5）熟悉幻灯片的制作，承担科室小讲课（6）完成综述类文章一篇。12/18/202259医学PPT（三）培训方法与评估制度1.举例：目标：第一阶段无证护士12（三）培训方法与评估制度

2.实施（1）培训方法：专题讲座或集体授课、查房讨论、读书报告、自学、情景模拟、行为体验。（2）培训时间分配（3）分类培训、因材施教（4）培训资源、培训成本12/18/202260医学PPT（三）培训方法与评估制度

2.实施12/13/202215医（三）培训方法与评估制度

3.评价（1）考核：理论、操作、综合、案例分析（2）反馈：问卷调查、座谈（3）结果：护理质量、患者满意度、医院感染、差错事故和投诉。12/18/202261医学PPT（三）培训方法与评估制度

3.评价12/13/202216医二、护理文件记录环节质量缺陷与控制护理文件记录不仅作为工作日志，起到沟通医护人员的重要作用，而且是教学科研的第一手资料，更重要的是在医疗纠纷中作为重要的法律依据。准确真实书写护理文件对于医患双方意义重大，本课件就护理文件书写中的缺陷进行剖析，指出改正方法，为提高护理质量和减少医疗纠纷提供有力支持。12/18/202262医学PPT二、护理文件记录环节质量缺陷与控制护理文件记录不仅作为工作日（一）制定护理文件书写规范的意义1.有关医疗法规的出台国务院制定《医疗事故处理条例》，并于2002年4月4日公布，自2002年9月1日起施行，条例中规定：12/18/202263医学PPT（一）制定护理文件书写规范的意义1.有关医疗法规的出台12/（一）制定护理文件书写规范的意义２.《病历书写基本规范（试行）》12/18/202264医学PPT（一）制定护理文件书写规范的意义２.《病历书写基本规范（试３.护理文件记录的意义１.沟通：护理文件记录的最重要目的是为各班医护人员提供患者的各种信息；达到医护人员之间、医护人员与患者之间相互沟通的目的，维持护理的连续性。２.评估患者：通过记录获得患者第一手资料，为护理计划，治疗方案的制定与调整提供动态依据３.科研：完整的护理记录是护理科研的重要资料，对追溯性的研究有参考价值，同时为疾病提供了统计学方面的原始资料，是卫生机构制定方针政策的依据12/18/202265医学PPT３.护理文件记录的意义１.沟通：护理文件记录的最重要目的是为３.护理文件记录的意义４.教学资料：一份完整、规范的护理记录可提供护生参考学习５.考核：护理记录在一定程度上反映医院的护理服务质量、学术及技术水平。既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院等级评定、护理人员考核的参考资料。６.法律依据：护理记录属合法文件，为法律认可的证据。它反映的是患者在住院期间接受治疗护理的具体措施，在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔等证明。12/18/202266医学PPT３.护理文件记录的意义４.教学资料：一份完整、规范的护理记录(二）护理文件书写要求及缺陷分析.《病历书写基本规范（试行）》中规定：护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录包括：入院首次护理记录、住院护理记录、转科护理记录、出院记录。12/18/202267医学PPT(二）护理文件书写要求及缺陷分析12/13/202222医学护理记录的要求：

1.眉栏填写准确、及时、客观、真实2.入院记录：首次评估内容填写准确、及时、客观、真实。病情记录包括：症状、体征或患者的主诉，发生的时间。当时护士的查体情况、通知医生的时间、执行医嘱时间、处理后的结果。3.病情变化时按PIO形式记录，有连续性（有“一”就有“五”）（1）“一”，患者的症状、体征或患者的主诉，发生的时间；（2）“二”，当时护士的查体：（3）“三”通知医生的时间（4）“四”医嘱及执行医嘱的时间；（5）“五”处理后的结果12/18/202268医学PPT护理记录的要求：

1.眉栏填写准确、及时、客观、真实12/1举例

2010.10.2023：0021：00患者诉心悸、乏力、大汗，即刻测血压110∕70mmhg,脉搏88次∕分，快速血糖3.1mmol∕L，嘱患者卧床休息，讲解预防低血糖的知识，21：35通知××医生，21：40遵医嘱协助患者进食3块饼干后症状好转。22：10复测血糖4mmol／L。××12/18/202269医学PPT举例

2010.10.2023：0012/13/20224.护理记录分级标准（100）（1）甲级≥90分（2）乙级记录75≤分数＜90（3）丙级记录：护理记录中出现下列情况一次扣25分。A.病历中模仿或替他人签名B.无执照人员单独签名C.缺少护理记录或整页护理病历丢失，造成病案不完整。D.涂改／伪造病历造成原则性错误。E.护理记录一页中出现3出以上的修改或总字数超过30字。12/18/202270医学PPT4.护理记录分级标准（100）（1）甲级≥90分（2）乙级记5.缺陷分析：

（1）漏项：常见体温单前三天缺血压、体重）入院评估：主诉：空缺、具体的未钩（2）病历重抄：没有及时沟通，其中有空缺。(3)医嘱单、体温单、护理记录不一致12/18/202271医学PPT5.缺陷分析：

（1）漏项：常见体温单前三天缺血压、体重）入（三）护理记录书写问题汇总2.重点不突出、雷同描述。3.描述不准确：主观判断；医学术语使用不当；病情观察不仔细，缺乏专科特点。4.护理记录与病历其他部分不相符。1.语言不规范：字迹潦草，难于辨认；逻辑性差，概念不准确；标点符号不符合要求。5.重要护理操作体现关键步骤：鼻饲患者，只记录插入胃管长度，未检查有无盘旋在口中，验证是否插入胃中等关键环节。6.护理措施记录不全面：躁动患者未体现给予安全保护措施，观察内容及相关健康宣教。12/18/202272医学PPT（三）护理记录书写问题汇总2.重点不突出、雷同描述。12/1（三）护理记录书写问题汇总7.将医嘱作为护理措施，而缺乏对药物效果和不良反应的观察。如：遵医嘱给予硝酸甘油10mg加入液体内静点，而无血压监测及静脉滴注该药时应向患者交代的注意事项。8.缺乏时间观念：死亡、抢救时间与医疗记录不一致。9.其他：手术名称写错、涂改、刀刮、粘贴、护士签名不规范、代签名。12/18/202273医学PPT（三）护理记录书写问题汇总7.将医嘱作为护理措施，而缺乏对药（四）护理文件记录缺陷原因分析1.护士知识缺乏平时不注重理论知识学习，专业知识掌握不全面，缺乏心理学、社会学、伦理学等相关学科知识，逻辑思维、判断问题的能力差，知识更新慢，书写护理记录时无章可循。2.护理工作量增长，护理人员配备不足3.护理层级管理体系不健全。4.护理人员法制观念淡漠5.医生与主管护士之间缺乏必要的沟通6.国内尚无统一的书写模式及规范7.护理工作琐碎，文字书写存在多处重复记录现象。8.共享病房信息系统中的资源，减轻护士的手工记录，完善标准化护理病历书写模板。12/18/202274医学PPT（四）护理文件记录缺陷原因分析1.护士知识缺乏平时不注重（五）改善护理文件书写质量1.组织相关法律法规培训，提升护士对护理文件书写的认识层面。2.开展护理基础知识及专科知识培训，提高护士对病情的评估判断能力，及早发现问题、采取相应措施。12/18/202275医学PPT（五）改善护理文件书写质量1.组织相关法律法规培训，提升护士（五）改善护理文件书写质量3.培训形式多样化，力求做到“举一反三”，记忆深刻，如与护理查房相结合、优秀护理病历评比等。4.加强人力资源配置，明确职责范围。5.健全各层级护理管理体系，充分发挥主管护士对护理文字书写的环节质量管理，病房护士长做好终末病历的质量检查。6.加强医护沟通协作，及时、准确、客观记录患者病情变化，保护记录时间、症状、体征等内容书写的一致性。7.建立电子消息系统。12/18/202276医学PPT（五）改善护理文件书写质量3.培训形式多样化，力求做到“举一三、静脉给药的安全管理（一）1.定义：静脉输液是将大量无菌溶液或药液直接输入静脉的方法，是护士常用技术、治疗疾病的重要手段、临床用药的重要途径。2.静脉给药优缺点：优点：给药迅速、起效快缺点：风险较大、安全医患多12/18/202277医学PPT三、静脉给药的安全管理（一）1.定义：静脉输液是将大量无菌溶（二）静脉给药中存在的问题1.操作技术不规范A.无菌操作不严格（洗手、无菌区、手法）B.消毒液过期或保管不当（瓶盖不严）安尔碘C.消毒不规范（范围、次数、待干）D.锯安瓶时未对瓶颈锯痕及砂轮消毒（污染|碎屑)E.反复多次加药（增加药液污染的机会）F.注射器一具多用（配伍禁忌、污染）12/18/202278医学PPT（二）静脉给药中存在的问题1.操作技术不规范12/13/20（二）静脉给药中存在的问题2.剂量不准确A.粉剂溶解不完全，抽吸不彻底B.排气时药液排出多、配药时药液外溅C.输液拔针过早，输液管中残留液量多D.小