原发性肝癌护理查房课件

肝恶性肿瘤护理查房刘云霞2013.12肝恶性肿瘤护理查房刘云霞1病历汇报1.床辛＊男70岁肝癌9月，肺转移4月患者9月前因“腹胀伴食欲、睡眠差”到安丘市中医院就诊，行腹部B超示：肝占位。请院外专家行“肝脏介入治疗术”2周期，过程顺利，好转出院。1月前患者为求进一步治疗来我院，给予保肝、护胃、曾强免疫力等对症治疗，住院期间突发左心衰竭，给予双管路吸氧、强心、利尿、改善冠脉供血、平喘等抢救治疗，病情好转出院。今日因3小时前突然出现喘憋较剧与10:30分急诊入院，入院时体温：37.5，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压168/95mmhg。病历汇报1.床辛＊男70岁肝癌9月，肺转移2病历汇报既往史：高血压史20余年，3年前患有“二尖瓣关闭不全；胸腔积液；心功能不全”在济南胸科医院治疗痊愈，4月前因摔倒造成“胸椎压缩性骨折”。入院后给予二级护理，糖尿病饮食，留陪人。同时给予保肝、护胃，平喘等对症治疗。于12月19日15:35时，患者突发胸闷、憋气，口唇紫绀，端坐位，血氧饱和度60%，血压200/130mmhg，给予双管路吸氧、硝酸甘油入液缓慢静滴，解痉、强心、利尿等处理经，并急会诊，于16:50遵医嘱转入ICU抢救。病历汇报既往史：高血压史20余年，3年前患有“二尖瓣关闭不3病历汇报于12月26日患者病情稳定，由ICU转入我科进行治疗。转入时，患者神志清，精神不振，鼻饲管、导尿管带入，导管无扭曲及脱出，皮肤完好无破损。遵医嘱给予，持续心电监护，持续导尿，持续鼻饲，口腔护理、尿道口护理。给予肠内营养支持、化痰、降压、消炎等治疗。做好安全防护措施，协助患者按时翻身拍背。病历汇报于12月26日患者病情稳定，由ICU转入我科进行治4病历汇报12月27日，遵医嘱停心电监护。12月29日患者病情稳定，8:00遵医嘱停病重，停一级护理改二级护理。12月30日时遵医嘱停持续导尿。1月8日遵医嘱停鼻饲饮食，改为流质饮食。现患者神志清，精神好，饮食睡眠好，大小便正常。自述无特殊不适，仍持续给予硝酸甘油入液缓慢静滴，护胃，口服肠内营养液等对症治疗。病历汇报12月27日，遵医嘱停心电监护。12月29日患者病情5肝恶性肿瘤的病因1、原发性肝癌的发病原因与乙肝、丙肝、肝硬化、病毒性肝炎有着密切的联系。①肝硬化本身就是一种癌前疾病，在没有其他因素情况下，从增大、间变导致癌的形成；（2）肝癌发生率与HBV携带状态的流行之间存在着互相关系，而且还存在着地理上的密切关系。因此在HCC发病过程中HBV几乎被肯定是一个始发因子，肝恶性肿瘤的病因1、原发性肝癌的发病原因与乙肝、丙肝、肝硬化6肝恶性肿瘤的病因3、黄曲霉素毒素是一种存在霉变物质中的病毒类生物。霉变的玉米、大米、花生、小麦中霉变物质较多，是这些地区的一种致癌因素。4、酒精在原发性肝癌的发病中占据的因素不是很大，但是酒精饮用过多会造成酒精肝，逐渐会造成原发性肝癌。肝恶性肿瘤的病因3、黄曲霉素毒素是一种存在霉变物质中的病毒类7肝恶性肿瘤的病理原发性肝癌的病理分型：1、浸润型2、膨胀型：①单结节型②多结节型3、混合型4、弥漫型5、特殊型1肝恶性肿瘤的病理原发性肝癌的病理分型：18肝恶性肿瘤转移途径1、血行转移肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。门静脉主干癌栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。肝癌细胞侵犯肝静脉后即可进入体循环，发生肝外转移，以肺转移率最高，还可血行转移至全身各部，以肾上腺、骨、肾、脑等器官较为常见。肝细胞型肝癌以血行转移多见肝恶性肿瘤转移途径1、血行转移9肝恶性肿瘤转移途径2、淋巴转移局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移至锁骨上、主动脉旁、胰、脾等处淋巴结，胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多。3、种植转移偶尔发生，如种植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。4、直接浸润肝癌一般较少发生邻近脏器的直接浸润，但偶尔也可直接蔓延、浸润至邻近组织器官，如膈、胃、结肠、网膜等。肝恶性肿瘤转移途径2、淋巴转移10肝恶性肿瘤的治疗1.手术治疗——传统的治疗肝癌的方法是首选手术切除，只有心肺功能较好，肝脏肿瘤较局限，没有转移条件的患者才适宜手术。2.介入治疗——介入治疗操作有一定难度，导管应超选择进入供血动脉疗效才佳，但有时进入肝动脉都很困难。3.超声消融治疗——晚期肝癌或是转移性肝癌合并有其他部位的肿瘤病灶的患者，可以考虑做肿瘤消融。肝恶性肿瘤的治疗1.手术治疗——传统的治疗肝癌的方法是首选手11肝恶性肿瘤的治疗4、化疗化疗——化疗的优势在于能够对全面、快速的杀死患者体内的癌细胞,同时还会杀死患者体内的正常免疫细胞。5、放疗——放疗能够快速杀死受射线部位的癌细胞,但身体其他部位的癌细胞放疗并不能清除，对皮肤的副作用比较大。6、生物免疫治疗——生物免疫治疗是目前新兴的一种治疗,它是一种优于手术、放疗和化疗的最新肿瘤治疗技术,被誉为“21世纪最可能攻克癌症的治疗方法。肝恶性肿瘤的治疗4、化疗化疗——化疗的优势在于能够对全面、快12患者现存护理措施现存的护理问题及措施一、知识缺乏：与缺乏康复保健知识有关。1、遵医嘱嘱其适当休息。2、调节饮食，加强营养。3、遵医嘱继续用药，配合治疗。4、多与患者沟通，进行心理疏导，多讲解治疗成功的例子，让患者树立战胜疾病的信心。二、气体交换受损：与心肺功能不全、肺部转移导致呼吸面积减少，肺顺应性降低有关。1、给予病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位、高枕卧位，鼓励病人咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。患者现存护理措施现存的护理问题及措施13患者现存护理措施2、保持病房合适的温度及湿度。3、遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20%-30%的酒精湿化吸氧。4、病情允许时，鼓励病人下床活动。5、不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平三、舒适的改变：与长期卧床、长时间安置胃管有关。1、指导病人在床上翻身活动。2、保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。3、胃管妥善固定，避免脱出、弯曲、打折，若干咳痛，可吞服少量石蜡油。患者现存护理措施2、保持病房合适的温度及湿度。14患者现存护理措施4、保持病室环境整洁，加强生活护理，协助患者保持良好的个人卫生，维持适当的姿势和舒适的卧位。四、体液不足：与禁食、机体摄入量不足有关。1、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液。2、遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。3、遵医嘱给予肠内营养。4、观察病人皮肤的弹性，粘膜的湿度及末梢循环。5、观察并记录病人的尿色、量，必要时记录每小时尿量。患者现存护理措施4、保持病室环境整洁，加强生活护理，协助患者15患者现存护理措施四、体液不足：与禁食、机体摄入量不足有关。1、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液。2、遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。3、遵医嘱给予肠内营养。4、观察病人皮肤的弹性，粘膜的湿度及末梢循环。5、观察并记录病人的尿色、量，必要时记录每小时尿量。5、观察并记录病人的尿色、量，必要时记录每小时尿量。患者现存护理措施四、体液不足：与禁食、机体摄入量不足有关。16患者现存护理措施五、躯体移动障碍：与疼痛和不适，不愿移动躯体有关。1、保持病人舒适体位。2、每两小时翻身拍背一次。3、做好六、自理缺陷：与长期卧床、心肺功能不全、管道太多有关。生活护理。口腔护理每天两次，定时喂饮食，大小便后及时清洁肛周及会阴。4、保持肢体功能位置，并进行肢体按摩。5、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以防便秘。患者现存护理措施五、躯体移动障碍：与疼痛和不适，不愿移动躯体17患者现存护理措施六、自理缺陷：与长期卧床、心肺功能不全、管道太多有关。1、鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。2、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。3、协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。4、及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。七、睡眠型态紊乱：与入睡困难有关。患者现存护理措施六、自理缺陷：与长期卧床、心肺功能不全、管道18患者现存护理措施1、治疗躯体、精神不适和疾病。2、及时妥善处理好病人的排泄问题。3、遵医嘱给予药物治疗，该患者口服安定5mgqn。八、恐惧、焦虑：与担心疾病的预后有关。1、加强心理护理。帮助病人消除疑虑。2、生活上多关心、照顾病人。3、保持病室安静、舒适，避免干扰。4、学会交流，平时运用良好的护理交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的情绪宣泄。。患者现存护理措施1、治疗躯体、精神不适和疾病。19急性左心衰的护理

本患者于12月19日15:35出现突发胸闷、憋气，口唇紫绀，强迫端坐位,立即给予面罩氧气吸入8升/分，西地兰、速尿分别入液静推，硝酸甘油入液静滴等，并急请ICU会诊后，转入ICU继续治疗。急性左心衰的护理

本患者于12月19日15:35出现突发胸闷20急性左心衰的护理

1.应立即将患者扶起坐在床边，两腿下垂。如果是输液过多，滴速过快引起的应立即停止输液。同时给予高流量吸氧，每分钟吸氧6～8升，需要时可给予面罩加压给氧，在湿化瓶中加入30%～40%的酒精，每次应用20～30分钟，可间歇给氧。

2.患者在发病的时候，因病情危重，多有恐惧、焦虑不安的心理状态，如得不到解脱易使病情加重，因此我们医护人员要多关心、体贴患者、做好患者的心理护理，以稳定患者的情绪，并配合治疗和护理。急性左心衰的护理

1.应立即将患者扶起坐在床边，两腿下垂。如21急性左心衰的护理

3严格掌握输液的速度，每分钟滴速以不超过30滴为宜。以免诱发肺水肿4严格控制输入的液量：要量出为入，且入量应略大于出量，每日比出量超过300～500毫升为宜。成人每日补液量以750～1000毫升为宜，每次输血量应在300毫升以下。

5在应用洋地黄制剂时，必须密切观察脉搏、心率、心律、血压变化及不良反应，应用血管扩张药物时，应观察血压、心率、心律及疗效，使用利尿剂时，应准确记录出入量，并注意有无电解质紊乱。急性左心衰的护理

3严格掌握输液的速度，每分钟滴速以不超22急性左心衰的护理

6.嘱患者进高维生素易消化的食物，少食多餐，浮肿者限制钠盐摄入，严重水肿者，限制饮水量。7.严密观察病情变化，注意心率、心律、体温、脉搏、血压、呼吸，呼吸困难的患者应采取半卧位或端坐位，并注意保护措施，避免摔伤。8.对肥胖患者，在护理时应随时变换体位，以免发生褥疮，必要时可给予持续使用褥疮气垫。9.患者在大便时，嘱不要太用力，以免加重心脏负荷，可给予果导或潘泻叶等，急性左心衰的护理

6.嘱患者进高维生素易消化的食物，少食多餐23急性左心衰的护理

9.控制探视：在病情未稳定的时候，劳累、情绪激动等因素均会加重病情，为避免应减少和谢绝家属和亲朋好友探视。10.备好各种急救器材及药品，如心电图机、除颤起博器、氧气、吸痰器、强心剂及升压药等。11.熟悉并掌握四肢结扎止血带的方法：先缚扎三个肢体，然后按一定方向，每隔15分钟轮流放松一侧肢体的止血带，在肺水肿缓解后应逐渐放松止血带，但不应同时解除，以免病情反复。急性左心衰的护理

9.控制探视：在病情未稳定的时候，劳累、情24肠内营养患者于12月26日由ICU转入我科，鼻胃管带入，行能全力250mlq6h胃管缓慢滴入，于1月8日停鼻饲饮食，改为流质饮食。一、肠内营养的定义—是经口或经导管将营养物质送到胃肠内，通过胃肠的消化和洗手来补充营养。肠内营养25肠内营养的护理二．适应症和禁忌症⑴适应症胃肠有一定功能时，吞咽和咀嚼困难，意识障碍或昏迷，消化道瘘，纠正和预防手术前后营养不良时。⑵禁忌症肠道梗阻，胃肠道有活动性出血，严重肠道炎症，腹泻及休克病人等。三．肠内营养的优点营养物质经肠道自然吸收，能更好的为机体作用；改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性，维持肠道粘膜屏障，减少细菌移位；应用胃反流者。肠内营养的护理二．适应症和禁忌症26肠内营养的护理四．肠内营养的途径⑴经口食入⑵经鼻胃管或胃造瘘⑶经鼻肠管或空肠造瘘；适用于胃功能不良，误吸危险较大和长期胃肠减压的病人，空肠造瘘可在腹腔手术时同时进行，或经皮内镜空肠造瘘。五．肠内营养输注方法⑴一次性输注⑵间歇性重力滴注⑶连续滴注法肠内营养的护理四．肠内营养的途径27肠内营养的护理六．加强管道护理⑴注意妥善固定鼻胃管。⑵确认鼻胃管管端位置后方可性肠内营养。⑶预防管道堵塞⑷预防非计划性拔管⑸执行无菌操作．管道护理要点:1.预防在先2.定时冲洗导管3.尽量减少经导管给固体口服药4.不能硬冲导管，以免导管破裂5.选择合理的导管。肠内营养的护理六．加强管道护理28肠内营养的护理1.堵管原因①注入药物②选用的导管网过细。③营养液较粘稠④冲洗不充分2.堵管对策①连续输注时每4小时冲洗导管一次②每日输注完毕后冲洗导管③导管注药时，药物一定要碾磨完全，给药后立即冲洗④导管输注不畅时，用5ml注射器加压冲管。⑤国外用胰酶+碳酸氢钠液溶解冲管.七．营养液的温度与速度1）量由少到多2）浓度由低到高3）速度由慢到快4）温度控制在37-40度春秋和冬季时，应使用加温器肠内营养的护理1.堵管原因①注入药物②选用的导管29肠内营养的护理八．并发症的观察与护理：1.腹泻护理：1）初次喂养，应以低浓度等渗液单一成分为宜，使病人逐渐适应，防止渗透性腹泻2）营养液现配现用，温度40-42度为宜，注意容器消毒3）每次喂养后必须用温开水冲管，防止营养液在胃管内潴留，将胃管末端反折包好，防止污染4）发生腹泻的大便中有脂肪球时应减少肠内营养液总量5）遵医嘱给予庆大，黄连素等药物6）做好肛周护理肠内营养的护理八．并发症的观察与护理：30肠内营养的护理2.便秘护理：1）营养液中可增加纤维素丰富的蔬菜、水果，也可在食物中加入适量的蜂蜜和香油.2）按顺时针方向按摩脐周腹部每次20次左右，3次/天。3.消化道出血：1)选用柔软硅胶管2）营养液浓度由低到高，逐渐增加营养成分3）定期做大便潜血实验及胃液PH测定，PH<3.5是出血的危险信号，应报告医生。4）少量出血时应减少鼻饲量，并降低浓度，大量出血时应停止鼻饲，遵医嘱应用止血药物胃肠内注入云南白药、凝血酶粉4℃冰盐水50ml加上去甲肾上腺素2—4mg止血。肠内营养的护理2.便秘护理：1）营养液中可增加纤维素丰富的蔬31肠内营养的护理5)定时测生命体征及尿量，防止出血性休克，遵医嘱给予肠外营养6）严密观察胃液呕吐物，大便颜色，性状尿量，观察腹部体征等7）出血停止后24小时再逐渐恢复鼻饲营养。4、食物反流的护理.⑴选用管径适宜的硅胶管。需翻身拍背时，应在鼻饲前。（2）鼻饲前应吸尽气道内痰液，如痰需随时吸痰者，应使气囊充气后再吸痰，吸痰后气囊放气3）鼻饲时和鼻饲后取半坐位，借重力和坡度作用防反流。4肠内营养的护理5)定时测生命体征及尿量，防止出血性休克，遵医32肠内营养的护理4）昏迷病人以及老年病人，鼻饲应逐步缓慢进行，浓度有低到高，量由少到多，并分次缓慢滴注。（5）出现反流时，应尽快吸尽气道及鼻腔内的反流物，防窒息。暂停鼻饲，并记录反流量，做好口腔护理。5、代谢并发症的护理.高血糖-----低糖饮食，管饲降糖药物，监测血糖低血糖------鼻饲含糖量高的食物，遵医嘱静脉应用葡萄糖；高血钠------限制钠盐摄入。肠内营养的护理4）昏迷病人以及老年病人，鼻饲应逐步缓慢进行33患者潜在护理措施一、预防跌倒坠床：1、保持地面无水渍、障碍物，活动区域光线充足。

2、有高危跌倒、坠床者的标识，做好交接班。3、告知患者及家属服用特殊药物的注意事项。4、患者日常用物放置可及处。5、指导患者穿合适的裤子及防滑鞋。6、指导患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处。7、使用床档或适当的约束。患者潜在护理措施一、预防跌倒坠床：34患者潜在护理措施二、预防褥疮：1、床褥的整理要细心，保持床褥的清洁干燥。2、

保持皮肤清洁，可涂少量油类保护皮肤，或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度。3、加强营养，体质弱的患者应给予营养丰富、易消化的高蛋热量、高维生素饮食。4、本患者长期卧床，应注意枕骨粗隆、耳廓、肩胛部、肘部、骶尾部、髂部、膝关节内外侧、内外踝、足跟部等骨突受压部位，每2h翻身一次，对褥疮的好发部位垫气圈或软垫，也可用湿热毛巾或红花油酒精擦洗按摩。患者潜在护理措施二、预防褥疮：35患者潜在护理措施三、预防肺部感染：1.每日开窗通风2次，并调节室温20~22°C，湿度50%~60%。

2.进食后保持半卧位30~60分钟后再恢复体位。每餐进食量在300~400ml;速度不宜过快，时间控制在20~30分钟;温度40°C左右，避免冷、热剌激，当患者进食后，为其清洗口腔。3.保证充足的摄水量，一般2000ml/天，以降低分泌物的粘稠度。

4.保持呼吸道通畅，对于长期卧床患者，要多侧卧位，每2小时翻身、叩背1次，叩背同时鼓励患者咳嗽。患者潜在护理措施三、预防肺部感染：36肝癌患者的健康教育1、减轻患者的思想负担，保持舒适的环境，保持生活规律，注意劳逸结合，避免情绪剧烈波动和劳累。2、积极戒烟戒酒。3、饮食调理，特别是康复期，一定要注意饮食调护，以利于肝癌患者的康复。进高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，有水肿者不可食用咸肉、泡菜，应严格控制出水量，选择低盐饮食。有肝硬化者禁食用硬食、热、刺激性食物。肝癌患者的健康教育1、减轻患者的思想负担，保持舒适的环境，保37肝癌患者的健康教育4、注意个人卫生，及时更换污染的被服衣物，保持环境清洁，通风良好。经常修剪指甲，防止抓伤皮肤造成感染，避免碰撞和挤压水肿部位的皮肤，保持大便通畅，避免感染，预防出血。5、积极预防褥疮，卧床病人尽量2小时更换一次体位。腹水合并肢体水肿的患者，应正确掌握记录出入量及测量腹围的方法。6、指导病人和家属认识疾病的重要性，学会密切观察病情，若患者出现水肿、体重减轻、呕血、黑便、黄疸、疲乏等症状，应及时来院复诊。肝癌患者的健康教育4、注意个人卫生，及时更换污染的被服衣物，38肝癌患者的健康教育7、定期复查AFP、肝功能、B超、CT等。8、指导病人按医嘱规定的计量、用法服药，了解药物的主要副作用。忌服对肝脏有损害的药物。9、鼓励家属和患者共同面对疾病，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗方案，尽可能取得良好的治疗效果。肝癌患者的健康教育7、定期复查AFP、肝功能、B超、CT等。39

护理教学查房护理教学查房40什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何41一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目42解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理43教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容44三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士45根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序46按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理47以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房481评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人49以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向50整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL51护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技52四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象53五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总541、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人55四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房56教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实57教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时582、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（459123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目60教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：61教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：62教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检633、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效64教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）65五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：66（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（二）.确定教学目标67（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受681、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析691、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.70

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结71老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术72对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质73谢谢！谢74常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名称75○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○5.类风湿关节炎76○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热○10.多发性肌炎77第九篇结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病78第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论79

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne801.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结81后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，82表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性83

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调84

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应85表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA86[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎87[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱[实验室检查]88表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中892.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、90

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤91

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。（三）补体测定血清总补体（CH50）92

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[X线平片及影像学]93[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。[治疗]94

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统95

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting96表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机97风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一98一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？99(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

(一)关节表现的特点是什么？100（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？101(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？1025.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？103ICD-10疾病编码

疾病分类ICD-10疾病编码

疾病分类104疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是105疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科106统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础107国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。国际疾病命名法108疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病分类109疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病和手术标准命名法110疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类轴心111疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。疾病分类的目的112国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类ICD-10表现形式113国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。国际疾病分类的概念和内容114ICD—10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。ICD—10分类的系统特点115疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。疾病分类与疾病命名116主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计医疗付款管理医院评审主要用于：117国际疾病分类基础ICD—10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（21——85页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。国际疾病分类基础118为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。16章起源于围生期的某些情况的患者

如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几119一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病2章肿瘤5章精神和行为障碍17章先天畸形、变性和染色体异常19章损伤、中毒和外因的某些后22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章：18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。21章影响健康状态和与保健机构接触的因素

可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病120特殊组合章的分类顺序

强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章特殊组合章的分类顺序121第二卷指导手册ICD—10第三卷索引的内容与结构索引中容易误读的汉字主要有三个索引：疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453)药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音——英文字母的顺序排列。第二卷指导手册122主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准第一横道修饰主导词第二横道修饰第一横道的内容第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）原发性肝癌护理查房课件123例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重124ICD-10专业术语类目表：指三位数编码表内容类目表：指四位数的编码表类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位熟悉如：伤寒和副伤寒A01亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点如：A01.0伤寒细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折。ICD-10专业术语125说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页）2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才126残余类目（剩余类目）：指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。例如：K81.8其他胆囊炎K81.9未特指胆囊炎残余类目（剩余类目）：127主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。例如：支气管扩张J47(主要编码)咯血R04.2（附加编码）附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。例如：脑梗塞一年后语言困难语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。例如：慢性胆囊炎K81.1胆石症K80.2编码：K80.1慢性胆囊炎伴胆石症主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院128多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要。形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3腺泡细胞癌8550是组织学编码表示腺泡组织斜线后数字3表示动态为恶性。肿瘤表：指卷三第一部分（1364页）肿瘤部位编码表。疾病性质分类：疾病的病因、临床表现的分类，损伤中毒临床表现的分类。损伤与中毒的外因分类：损伤的外部原因索引（1453-1553页）。肿瘤表的使用：恶性，原发继发良性（动态未定或未知多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分129ICD-10符号：方括号（同义词、注释短语、指示短语）、圆括号（辅助性修饰词）、大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）、冒号（术语内容完整，需要与冒号下的修饰词结合才能是一个完整的诊断名称）、星剑号、井号、菱形号。ICD-10符号：130NOS其他方面未特指：出现在第一卷NOS出现提示：分类轴心没有具体说明。根据分类轴心表现三方面未特指：1、病因：M54.1臂丛神经根炎NOS神经根炎是由于梅毒或是椎间盘脱出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具体的病变部位。NOS其他方面未特指：出现在第一卷131编码查找的方法编码查找三部曲：确定主导词——卷三索引查找编码——一卷核对编码主导词：相当于图书馆索引图书时用的“主题词”指第三卷中索引中位于栏目最左侧的黑色字体。主导词是查找编码时首先需要的确定术语，它的确定时编码操作环节中最重要的一步，是查找编码的关键。一个疾病诊断可能有多个查找编码的途径。例如：结核性阑尾炎路径一：结核病、结核性-阑尾炎A18.3K93.路径二：阑尾炎-结核性A18.3K93.0主导词选择：1、疾病中临床表现担任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是细菌和病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还是以临床表现为主导词。结核性脑膜炎3、以人名地名命名或者综合征。克山病马方综合征4、综合征可以作为主导词，但是下列的修饰词不含有人名和地名。成人呼吸窘迫综合征5、寄生虫病、可以选择侵染或感染为主导词。猪肉十二指肠钩虫病主导词：感染编码查找的方法1326、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病作为主导词。结肠病7、妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上分为三个阶段。产褥期脑出血产褥期-出血-脑8、损伤如指出了类型如脱位，撕裂伤，以损伤的类型作为主导词。如果损伤指出是“砍伤”“穿刺伤”等具体开放性的，以“伤口”作为主导词。没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。例如：眼损伤查损伤-眼头部枪伤查伤口-头部9、部位一般不能做主导词，但当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。鸡胸游走性睾丸6、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病133疑难编码的查找利用别名查找。子宫腺肌瘤：子宫内膜异位症—子宫N80.0按照完全同义、近义的其他词代替查找。高眼压症中风根据疾病的病因病理或临床表现来变通主导词。短肠综合征：（不同原因造成小肠吸收面积减少而引起的一个临床症候群，多由于广泛小肠切除、小肠短路术造成保留肠管多少，营养物质吸收障碍）吸收不良——综合征——手术后依据分类编码原则，解剖部位找不到时可以放大部位解决编码。蓝趾综合征：肢体微小血管闭塞引起手指或者足趾出现蓝黑色、锯齿状、指压不褪色的斑点，伴有剧痛等症状的综合征，病因多为粥样硬化性栓子。主导词：栓塞-动脉--肢---下I74.3通过残余类目解决编码不足疑难编码的查找134索引中查找主导词的方法首字笔画查找法首字拼音查找法书眉拼音查找法查找编码会遇到“见”或者“另见”见：必须见，另见：可见可不见例如：扁桃体炎，查扁桃体的—见情况，这表示主导词错误，必须重新选择。另见是后跟着情况：如膜-另见情况，其下有若干个修饰词，如玻璃体膜、腹膜疾病等。索引中查找主导词的方法135核对编码在第一卷中进行，主要是看第一卷中章、节、类目、亚目下的包括和不包括的注释或指示行说明。步骤非常重要，可以纠正查找编码时的疏忽错误。卷一中有注释词：包括，不包括，注、和，或，需要时等。注释短语：方括号中的：见第四位数亚目编码下的“需要时使用附加编码”等核对编码136疾病编码的操作程序：实际的病案编码工作中，绝不是仅仅针对疾病诊断名称，疾病分类编码实质上是对病人病情的诊断信息进行加工，编码时必须阅读病案，请教医生，了解病人疾病诊断和实际内涵，加工成ICD编码，以利于统计、分析和资料检索。最低限度应当分析：首页、出院摘要、手术报告、任何被切除组织的病理学报告其他分析的部分：微生物检查报告，X线报告，病程记录，既往住院情况等。注意治疗的完整性，如果查到是：NOSNEC.9时，都说明疾病资料不完整，这是由于医师书写诊断的省略，有的是由于某种原因不能收集到，在这种情况下有假定分类，有的情况符合，有的情况不符合，有的则可相反。疾病名称的构成成分：病因+解剖部位+病理+临床表现病因和解剖部位是分类的核心轴心病理轴心分类只针对：肿瘤和肾脏疾病例如：病因对编码的影响：尿道狭窄：创伤性尿道狭窄：N35.0感染后尿道狭窄：N35.1操作后尿道狭窄：N99.1先天性尿道狭窄：Q疾病编码的操作程序：137基本编码规则单一编码与多数编码：除了住院病人疾病分类统计报表或单病种管理表采用单一编码外，其他使用情况都采用多编码方法。三级医院至少有5个疾病诊断和三个手术操作名称。二级以下医院编三个疾病诊断和一个手术操作名称。编码级别：有亚目的必须编码至亚目，没有亚目编码编码至类目，但三级医院要求编