老年人颅脑损伤的护理查房课件

老年人颅脑损伤护理查房滕州市中心人民医院神经外二科韩雪老年人颅脑损伤护理查房滕州市中心人民医院查房的目的

了解老年颅脑损伤的定义、分类、表现、治疗及护理要点。知晓急性颅脑损伤急救及就诊流程。让颅脑损伤患者得到及时有效治疗。查房的目的老年颅脑损伤是指年龄在60岁以上的老人因各种原因引起的颅脑损伤。老年随着年龄的增长和活动量的减少，发生颅脑损伤的机会远比青年人少，但是老年颅脑损伤患者身心衰老代偿能力差反应相对较迟钝易发生合并症，所以早期密切观察病情变化实施有效的护理措施，正确的康复指导是救治老年颅脑损伤患者的重要因素。老年颅脑损伤老年颅脑损伤

脑外伤具有病死率、致残率高等特点，在存活病例中，85%的患者遗留有偏瘫、失语等功能障碍，15%的患者日常生活不能自理，给家庭和社会带来沉重的负担，给病人心理上造成很大的创伤。如果能在病人手术后病情稳定时及时进行早期康复训练及护理，在护理工作中做到早预见、早计划、早训练、早指导，就能最大程度地促进功能恢复，减轻残疾，一部分患者还能重返社会。老年颅脑损伤脑外伤具有病死率、致残率高等特点，在存活病概述颅脑损伤是由外力直接或间接作用于头颅部位，所造成颅脑功能性和器质性损伤，均称为颅脑损伤，损伤可局限于头部某个部位也可以使全脑造成损害。根据颅脑损伤方式，作用部位不同，致使颅内结构损伤的程度也就不同，临床上按伤情轻重分轻型、中型、重型、特重型。概述颅脑损伤是由外力直接或间接作用于头颅部位，所造成颅脑功能颅脑损伤的分型及如何诊断中华医学会神经外科分会1997年修改的急性闭合性颅脑损伤分型。轻型①伤后昏迷在30分钟以内，GCS13～15分；

②临床症状有头痛、头晕、恶心呕吐、逆行性健忘，神经系统检查无明显阳性体征；

③CT检查无异常发现；④腰椎穿刺脑脊液压力及化验检查正常。颅脑损伤的分型及如何诊断中华医学会神经外科分会1997年修颅脑损伤的分型及如何诊断

中型

①伤后昏迷在12小时内，GCS9~12分。伤后有头疼，头晕，恶心呕吐，有无癫痫，神经系统检查有肢体瘫痪及是失语，有轻度脑受压及生命体征改变；③CT检查有局限性小出血及血肿，脑水肿，中线移位小于3mm。④腰椎穿刺脑脊液压力中度增高，在200~350mmH2O，脑脊液有血颅脑损伤的分型及如何诊断

中型颅脑损伤的分型及如何诊断重型①伤后昏迷>12小时，GCS6～8分；

②临床表现有偏瘫、失语或四肢瘫，有脑受压及生命体征改变；

③CT检查有蛛网膜下腔出血及颅内散在出血灶，血肿>60ml，脑池变窄或封闭，中线结构移位>3mm；

④颅内压显著增高在350mmH20以上，CSF为血性。颅脑损伤的分型及如何诊断重型颅脑损伤的分型及如何诊断

特重型

①伤后昏迷>12小时或持续昏迷，GCS3～5分；

②临床表现已有脑疝，四肢瘫痪，脑干反射消失；

③CT检查有广泛蛛网膜下隙出血，颅内血肿或大面积脑梗死，环池封闭，中线结构移位5～10mm；

④颅内压严重增高>500mmH20，CSF为血性颅脑损伤的分型及如何诊断

特重型GCS（GlasgowComaScale）

特重〈5分，重6-8分，中9-12分，轻13-15分，昏迷<8分GCS（GlasgowComaScale）

特重〈5分病因１.多见于交通意外事故，其发病率高达50%。

2.跌落，占其发病率21%３.头部撞击物体或受物体撞击，占其发病率12%4.不恰当的运动及娱乐，占其发病率10%5.其他，占其发病率7%病因１.多见于交通意外事故，其发病率高达50%。

硬膜下积液定义硬膜下积液占颅脑外伤的0.5%～1%，常发生于一侧或两侧额颞部，以双侧额部为多见。硬膜下积液可以分为急性和慢性，一般急性少见，在数小时内形成，慢性者可有包膜。形成原因脑的表面由三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜，对脑起支持作用。脑脊液由脑室内的脉络丛产生，分布于脑室和蛛网膜下隙，对脑具有营养、缓冲震动、调节颅内压和保护作用。而硬模下积液正是由于脑脊液进入硬膜下腔而形成。硬膜下积液定义硬膜下积液

病情特点1、积液多发生于枕部着地，入院时GCS3-12分的原发性颅脑损伤患者。2、大部分患者合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，尤其以额颞叶脑挫裂伤为多见。3、积液部位多在幕上额颞区或波及邻近部位，多发生受力的对冲部位，发生于幕下者极少见。4、原发性颅脑损伤较轻者，伤后可无或仅有短暂意识障碍，随着积液的增多而出现昏迷或意识障碍加深硬膜下积液

病情特点分型及表现1、消退型：青壮年多见，一般无明显颅内压增高症状，或仅在早期有轻度颅内压增高的症状，以后逐渐好转，无神经系统阳性体征。可以用蛛网膜破裂学说解释，即头部外伤时，外侧裂、视交叉区与蝶骨嵴紧密粘连的蛛网膜撕裂，导致脑脊液流出积聚在硬膜下腔，以后被逐渐吸收减少。2、稳定型：以老年人占多数，大多患者以头昏、头晕、恶心、呕吐、欣快、淡漠、抑郁、记忆力下降为主要表现，一般无硬膜下积液相关的神经系统阳性体征。长期观察此型可转变为消退型或演变型。分型及表现分型及表现3、进展型：小儿多见。主要表现为进行性颅内压增高，患者可有轻偏瘫、失语、精神异常，婴幼儿可有类似脑积水表现，若合并脑实质损伤，可伴有意识障碍和病理征。4、演变型：临床特点为发病年龄两极化，常发生在10岁以下小儿或60岁以上的老人，这可能与小儿、老人的硬膜下腔较大有关。常发生在积液后22—100天内，保守治疗过程中，积液可转变为水瘤，包膜形成后发生包膜出血而导致慢性血肿，常发生在积液1个月以后。而早期手术打断了积液转变为水瘤及包膜形成的过程，故外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿不易发生在手术治疗的病例中。分型及表现3、进展型：小儿多见。主要表现为进行性颅内压增高，诊断诊断1、头部外伤史。2、有神经系统的症状或体征。3、影像学检查可确诊。CT表现为额颞顶部新月状低密度区，常进入纵裂前部，脑组织受压，CT值为0—10Hu诊断诊断治疗非手术治疗：1、慎用或不用脱水剂，以免颅压过低导致积液增多。2、应用神经营养药、脑血管扩张剂、抑制脑脊液分泌的药物、高压氧治疗等，以期改善脑血循环和代谢，为脑组织的膨起复位缩小硬膜下间隙提供可能。二手术治疗：、手术指征：①临床上有神经系统压迫症状或有癫痫发作者，无论积液量多少，均应采用手术清除积液，解除压迫。②幕上积液量>25ml者，幕下>8ml，即使未出现神经系统压迫，也应采用手术治疗，以利于病情恢复。③占位效应较重，有明显的颅高压症状，影像学检查（CT或MRI）示脑室、脑池受压、变形，中线移位>10mm者。④婴幼儿额前间隙大于6mm者。治疗非手术治疗：慢性硬膜下血肿可能为相对独立于颅脑损伤之外的疾病，其出血来源和发病机制尚不完全清楚。好发于50岁以上老人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史，有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病。血肿可发生于一侧或双侧，大多覆盖于颞额部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，形成完整包膜。血肿增大缓慢，一般在2—3周后，由于脑的直接受压和颅内压增高两种原因引起临床病象.慢性硬膜下血肿可能为相对独立于颅脑损伤之外的疾病，其出血来源慢性硬膜下血肿关于出血原因，可能与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关，遇到轻微惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂出血。血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗血凝作用，使血肿腔内失去凝血机能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大。慢性压迫使脑供血不全和脑萎缩更加显著，造成此类病人的颅内压增高程度与血肿大小不成比例；早期包膜较薄，如及时做血肿引流，受压脑叶易于复位而痊愈；久后包膜可增厚、钙化或骨化慢性硬膜下血肿关于出血原因，可能与老年性脑萎缩的颅内空间相对临床表现

1、头痛：程度较剧烈，用一般止痛剂无效，常伴有频繁的恶心与呕吐。

2、瘫痪：受伤时肢体运动正常，逐渐出现步态不稳，或一侧上肢乏力，抬起困难。

3、昏睡：原神智较清醒者变得深睡或难以唤醒，应警惕昏迷加深。临床表现

4、抽搐：肢体抽搐称为瘫痪发作，是脑细胞受到刺激放电发作的一种特异表现。

5、瞳孔散大：正常时双侧瞳孔等大等圆，光照后瞳孔缩小。异常时一侧瞳孔比另一侧大，对光反应迟钝。

6、尿失禁：尿床提示大脑排尿中枢受压，成人尿床可能是颅内血肿的第一个信号。

7、肢体偏瘫、言语不能：是一种由大脑病变引起的言语功能障碍。4、抽搐：肢体抽搐称为瘫痪发作，是脑细胞受到刺激

8、心跳缓慢：正常成人心跳减慢至40-50次/分以下，同时伴有血压升高和呼吸减慢，提示颅内血肿或脑水肿已发生。

9、躁动：极度躁动不安，伴大汗淋漓，说明颅内压升高到难以代偿的程度。

10、精神异常：神志混知,精力不集中，不能像平常一样做事。

11、眩晕：脑外伤早期病人均有头脑晕沉的主诉，并常伴有恶心呕吐。如果眩晕到难以忍受的程度，也应警惕有颅内血肿的可能。8、心跳缓慢：正常成人心跳减慢至40-50颅脑损伤的治疗与措施

分为药物治疗和手术治疗。药物治疗主要有以下措施1．脱水治疗：目的是降低颅内的压力，释放颅内空间、减少脑组织受压。目前常用的脱水药物有甘露醇、速尿、甘油果糖等等。2．抗菌治疗：对于外伤昏迷病人，呼吸道误吸或者创伤造成的肺部炎症，以及由于脑干创伤带来的呼吸衰竭，造成肺部及全身的炎症反应-高热，需要进行抗炎治疗。头孢菌素类、喹诺酮等颅脑损伤的治疗与措施

分为药物治疗和手术治疗。颅脑损伤的治疗措施3．激素治疗：降低脑内和肺部的炎症反应和减轻脑水肿、肺水肿。应用原则，早期、足量、早撤！肾上腺糖皮质激素（地塞米松和甲基强的松龙）、性激素（睾丸酮）和其他激素（抗利尿激素和甲状腺素等。4．水电解质和酸碱内环境失常的纠正：垂体和下丘脑损伤后的尿崩、高热以及脱水治疗等，会出现高渗性、低渗性或等渗性脱水，要注意根据不同的情况，给予补充水分和纠正离子紊乱（钠，钾等）。颅脑损伤的治疗措施3．激素治疗：降低脑内和肺部的炎症反应和减颅脑损伤的治疗措施5．冬眠低温治疗：对于严重的颅脑损伤，高热、去脑强直发作、躁动不安和顽固性呕吐的患者，积极地给予镇静和冬眠低温有重要的作用。有休克和血肿的患者不适于这个方法。6．营养支持治疗：长期昏迷的患者要注意补充营养、加强胃管鼻饲和深静脉高营养.7．在药物保守治疗无效的前提下或者有脑疝危险时，应尽早采取手术治疗，颅脑损伤的治疗措施5．冬眠低温治疗：对于严重的颅脑损伤，高热颅脑损伤的治疗措施手术治疗目的：扩大颅内的空间，减少脑组织受压和神经受压后的继发损伤，挽救生命。手术方法有颅脑清创术，脑内挫裂伤和血肿清除术，去骨瓣减压术。外伤性脑积水分流术，术后的颅骨缺损修补术等。颅脑损伤的治疗措施手术治疗目的：扩大颅内的空间，减少脑组织受颅脑损伤的治疗措施8．后遗症如何治疗：外伤性癫痫（药物抗癫痫，无效的情况下手术治疗）、外伤性脑积水（早期分流手术，对恢复脑组织功能有很大帮助）、外伤性颅骨缺损（伤后3个月进行颅骨修补，减低再次受伤的风险，降低紧张感，增加脑血流供应，促进脑功能的恢复），外伤性精神障碍（对症的药物治疗、严重的手术治疗）、外伤性植物生存（唤醒和支持治疗）。颅脑损伤的治疗措施8．后遗症如何治疗：外伤性癫痫（药物抗癫痫颅脑损伤的治疗措施9．康复锻炼：理疗、磁疗、针灸、按摩等等，加强残肢和言语功能的康复锻炼。10．防治后遗症的发生：外伤后引起的癫痫、脑积水、颅骨缺损，精神障碍和植物生存状态等，要积极防治。颅脑损伤的治疗措施9．康复锻炼：理疗、磁疗、针灸、按摩等等，脑出血

是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。脑出血

是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的病史及症状

多数有高血压病史,中老年人多见,寒冷季节发病较多.大多在活动状态时起病,突发剧烈头痛伴呕吐,多有意识障碍,发病时血压较高,神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关.病史及症状

多数有高血压病史,中老年人多见,寒冷季节发病查体发现

有程度不同的意识障碍,早期多血压显著升高,重症者脉洪缓慢,呼吸深缓,常伴中枢性高热,病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭，瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳性，眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿，可有上消化道出血，心律不齐、肺水肿等。查体发现

有程度不同的意识障碍,早期多血压显著升高,重症者脉局限性定位体征壳核型：主要有三偏征(偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍)双眼同向凝视,左侧半球可有失语；丘脑型：可有偏瘫、偏身感觉障碍、双眼垂直性注视麻痹和会聚不能、瞳孔缩小；脑叶型：意识障碍轻,抽搐发作和脑膜刺激征多较明显,局灶体征因受损脑叶不同而异；局限性定位体征壳核型：主要有三偏征(偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍局限性定位体征

桥脑型：深昏迷、瞳孔小、高热、呈去大脑性强直或四肢瘫(重型者)，轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍(眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、核间性眼肌麻痹)；小脑型：眩晕、眼球震颤、共济失调、重型者昏迷四肢松软等；脑室型：针尖样瞳孔、深昏迷、高热和去大脑性强直。局限性定位体征

桥脑型：深昏迷、瞳孔小、高热、呈去大脑性强直治疗原则

降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血。

但不宜将血压降得过低，以防供血不足，一般以维持在150～160/90～100mmhg为宜。治疗原则

降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了治疗方法一般处理；①保持安静、绝对卧床，不宜长途运送及过多搬动，以免加重出血；②保持呼吸道通畅，随时清除口腔分泌物或呕吐物。预防及治疗并发症，重症病人应特别加强基础护理，定时轻轻更换体位，注意皮肤的干燥清洁，预防压疮和肺部感染，瘫痪肢体应注意保持于功能位置，按摩及被动运动，以防关节挛缩；手术治疗治疗方法一般处理；①保持安静、绝对卧床，不宜长途运送及过多搬脑出血的并发症

应激性溃疡感染继发性癫痫电解质及酸碱平衡紊乱中枢性高热脑心综合症神经功能缺损下肢深静脉血栓等脑出血的并发症

应激性溃疡护理保持呼吸道通畅用药护理生活护理预防压疮预防感染肢体功能锻炼心理护理健康教育护理保持呼吸道通畅随着人口老龄化趋势的出现，老年人发生颅脑损伤必然增多。而老年人因其自身的生理特点，当发生颅脑损伤后往往合并损伤多，伤情危重，变化迅速复杂，因此在护理上也有别于成人和儿童。要求护士掌握病情动态变化，及时积极地采取有效的治疗、护理措施，以降低病死率和致残率，由于机体各器官能力发生生理性退变,合并基础性疾病较多,治疗期间并发症发生率较高。治疗和护理工作需要严谨、耐心。老年人颅脑损伤的护理查房课件查房内容

病例介绍颅脑损伤诊断与治疗颅脑损伤的并发症颅脑损伤的护理健康教育出院及用药指导查房内容病例介绍

床号：12床姓名：薛继平

性别：男年龄：82岁

住院号：1283574过敏史：无

入院日期:2015-12-07

家族史：三兄一妹，四子

手术日期:2015-12-08血型：B

既往史：高血压，脑梗塞10余年，20年前行前列腺增生手术，10年前行腹股沟斜疝手术。

病例介绍病例汇报12床薛继平，老年男性，82岁。既往脑梗、高血压病史十余年,腹股沟疝、脂肪瘤、前列腺增生手术史。因一月前在北坛医院疗养期间不慎摔倒，给予头皮清创缝合术，一周前曾有感冒发热39.5度，卧床不起，后患者意识模糊1天”以“双侧硬膜下积液蛛网膜下腔出血脑梗塞高血压病”于2015-12-070：13收入院。

初步诊断:1.双侧硬膜下积液2.蛛网膜下腔出血3.脑梗塞4.高血压病3级极高危5.肺炎病例汇报病例汇报入院体检：T37℃，P88次/分，R22次/分，Bp240/120mmHg。昏迷状态，刺痛无睁眼，疼痛刺激时见肢体有防御动作，不能回答问题及遵嘱活动。双瞳孔等大等圆，光反应均迟钝。 头颅无畸形。颈软。四肢可见自主活动，肌张力不高。腱反射++。痛觉存在。双侧巴氏征(-)。胸腹背及四肢检查未见异常。辅助检查:(头颅+胸部CT)阅片示：双肺炎症，肺气肿，少量心包积液，双侧额颞顶部硬膜下积液，颅内多发异常高密度影，建议复查，排除血肿，脑梗塞。心电图：心动过速室早室上性期前收缩二联律。病例汇报肌力指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下0--5级，共六个级别：0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。4级肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。5级肌力正常。肌力指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度正常心电图的表现都有哪些呢？我们共同复习一下！窦性心律；心率：60-100次/分；P波在I、II、AVF、V4-V6导联方向向上，在aVR导联方向向下；PR间期：0.12-0.20秒；QRS时间：0.06-0.10秒；ST-T无异常偏移。正常心电图的表现都有哪些呢？我们共同复习一下！窦性心律；心率入院宣教1：介绍科主任及护士长，分管护士自我介绍2：介绍病区环境如护士站医生办公室开水间厕所洗漱间等方便病陪人的生活3：介绍同室病友以解除病人对病房环境的陌生感。4：告知床头呼叫器床头灯床尾摇把陪人椅等使用方法及摆放要求5：安全方面：入院对其进行跌倒坠床风险评估，为高度。压疮属于高危风险因素。不准使用电器.不准吸烟贵重物品随身携带病人入睡时把俩侧床档打开防坠床不准放危险物品如刀等在病人床旁放置防坠床防压疮标识。入院宣教1：介绍科主任及护士长，分管护士自我介绍入院宣教6：告知农村合做医疗保险及成镇医疗保险的病人住院三天内到农合办医保办登记，及完善相关的化验检查及告知注意事项。

7：介绍医院的规章包括探陪人制度，住院期间不准私自外出，如若外出需向医生请假8：病室内物品摆放整齐.清洁。入院宣教病例汇报患者入院后仍意识模糊状态，血压水平较高，最高达240/140mmHg,心率不稳，波动较大，双肺呼吸音粗，均可闻及少量湿啰音，阵发性四肢肌张力高，双眼向上凝视约数秒给予鲁米那肌注。遂急请ICU科医师会诊，建议给予硝普钠控制血压，必要时可给予气管插管，如家人同意可转入ICU科，请心内科医师会诊，建议严密监测心率，复查离子分析及心肌酶谱、心脏彩超等，将会诊建议告知患者家属，表示理解，经商议后拒绝气管插管及转入ICU科，并签字为证，遂给予复查血常规及离子分析、心肌酶谱继续密切观察病情变化病例汇报病例汇报2015-12-7血细胞计数分析：白细胞:13.65*10^9/L;平均血红蛋白量:32.5pg;中性细胞比率:85.81%;淋巴细胞比率:8.42%;中性细胞数:11.72*10^9/L;嗜酸性粒细胞:0*10^9/L；全套生化：钠：145mmol/L前白蛋白:132mg/L;尿素:16.3mmol/L;肌酐:130.0umol/L;胱抑素C:1.75mg/L;乳酸脱氢酶:289U/L;a-羟丁酸:257U/L;葡萄糖:8.5mmol/L;脂蛋白(a):87.0nmol/L;凝血四项：纤维蛋白原:4.17g/L;肌钙蛋白I：肌钙蛋白I:0.089ng/ml;D-2聚体（定量）：D-二聚体:2.88mg/L。心脏彩超提示：主动脉瓣退行性变并反流（轻度）三尖瓣反流（轻度）。病例汇报病例汇报12-8患者意识转为昏迷，复查头颅CT示双侧硬膜下积液量多存在占位效应，有手术指征，但患者目前高血压危象，且合并多发脑梗塞、肺炎，手术风险高，预后不详，向家属详细交代病情及风险，家属表示理解，签字要求手术。13:30在全麻行硬膜下积液钻孔引流术。

病例汇报术前宣教

心理护理评估病人焦虑、恐惧程度，主动关心病人，向家属和患者详细交代病情，态度热情，解释和回答疑问时应口气平和，措词得当，表现耐心，使患者树立起战胜疾病的信心，并向患者介绍成功病例，消除紧张、恐惧的心理，以良好的心态积极配合手术。饮食指导根据病情及医嘱给予饮食类别指导，改善病人的营养状况，维持水、电解质平衡，据手术需要，指导病人在床上练习解大小便，以免术后卧床期间排便困难，保持大便通畅，避免一切引起颅内压高因素。术前宣教心理护理评估病人焦虑、恐惧程度，主动关心病人疾病知识指导向病人及家属告知手术及麻醉方式、手术医生、术后注意事项及观察要点：如意识，瞳孔，血压尿量的观察，术前备皮

睡眠充足如有心理紧张难以入睡者，可依据医嘱给予安定2片口服，并予以心理疏导，术前禁食、禁水10h。嘱患者取下随身贵重物品、假牙，交予家人妥善保管。术前准备手术日测试体温、血压，做好药物过敏试验，备齐术中用药、用物、病例、影像资料，填写手术病人交接单；手术前30min予肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg；与手术室护士交接。疾病知识指导向病人及家属告知手术及麻醉方式、手术医生病例汇报术中据HCT标记双额部平额纹横行切口线约3cm，左侧位于眉弓，中线旁4cm，右侧切口位于眉弓，中线旁3cm。血肿腔内置入12#硅胶管，留置引流管于血肿腔内，其头端距骨孔缘约5cm。留置左右双侧硬膜下引流管。术中未输血。术后病人带气管插管、尿管于16：30安返神外病房。术后处理措施：术后予继续药物治疗，积极控制血压。注意观察意识瞳孔及生命体征。（意识昏迷瞳孔等大等圆光反迟钝，血压高达190/110mmHg，硝普钠持续泵入中。）病例汇报术中据HCT标记双额部平额纹横行切口线约3cm，左侧术前术前术后术后病程演变

12-9，不耐气管插管，给予拔除插管改鼻导吸氧意识仍浅昏迷，15小时右侧引流200ml浅褐色血性脑脊液，左侧引流40ml浅褐色血性脑脊液，复查CT积液较前减少，于12号拔除头部引流管，口服缬沙坦、硝苯地平控释片控制血压，因考虑患者不能够经口进食，给予鼻饲管置入，高蛋白饮食

12-10，夜间阵发性躁动自行拔除尿管，尿道出血，导尿困难，请泌尿外科会诊因其患有前列腺肥大仍未置入尿管。可自行排尿，给予接尿器外用。12-14双下肢浮肿经静脉彩超提示右侧髂外静脉附壁低回声物（血栓？），考虑与肾性水肿、低蛋白血症有关，予加用托拉塞米、白蛋白脱水营养支持治疗。近期持续发热考虑与肺部感染有关，继续当前抗感染治疗，复查痰培养明确病情，协助翻身叩背、吸痰，加强护理，预防深静脉血栓、压疮等并发症。病程演变

12-9，不耐气管插管，给予拔除插管改鼻导吸氧意识病程演变12-17双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音胸部CT示：1、双肺炎症，局部纤维化改变。2、双肺气肿。3、双侧胸腔积液。心内科会诊建议予氢氯噻嗪、卡托普利、美托洛尔控制血压。双下肢浮肿肺部感染、低蛋白血症，预后不佳，向家属详细告知病情及预后。嘱加用人血白蛋白营养支持、溴己新促进排痰等对症治疗加强护理，翻身叩背吸痰，积极防治肺部感染、深静脉血栓等并发症，12-18肝功：谷丙转氨酶:68U/L;谷草转氨酶:80U/L;患者目前肝功能较差，予加用异甘草酸镁保肝治疗12-23痰培养提示白假丝酵母，停用头孢曲松、莫西沙星，予氟康唑控制感染，加强护理，翻身叩背协助吸痰。双下肢浮肿较前消退，复查蛋白较前改善，予停用白蛋白。病程演变12-17双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音胸部CT示：1、现患者意识模糊，瞳孔等大等圆对光反射迟钝，给予二级护理，半流质饮食，双肺痰鸣音仍重给予溴己新，雾化吸入氟康唑等化痰处理跌倒坠床风险：高度压疮风险：中度现患者意识模糊，护理诊断

1.意识障碍2.清理呼吸道无效与意识障碍不能自主排痰及坠积性肺炎有关3.潜在并发症脑疝、感染、癫痫发作、便秘有关。·4.有体液不足的危险与脱水治疗有关。有营养失调的危险与禁食有关（低蛋白血症）。5.有废用综合征的危险与脑损伤意识障碍肢体运动及长期卧床有关（静脉血栓）6.皮肤的完整性受损的危险7.有受伤的危险与意识障碍有关。护理诊断

1.意识障碍护理措施基础护理

专科护理

护理措施基础护理专科护理观察要点1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.观察颅内压的变化。3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等7.观察患者皮肤情况。8.了解患者心理需要。观察要点1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。观察生命体征

严密细致地观察意识及瞳孔变化

意识变化是颅脑损伤的观察重点，在护理中要严密观察患者有无意识障碍及其程度，同时注意有无原发昏迷史，中间清醒期及昏迷时间的长短，运用GCS评分来判断患者意识的好转或恶化，其中瞳孔的变化是反映颅脑损伤患者是否有脑疝形成的关键之一，正常瞳孔为等大、等圆，对光反射灵敏，若出现一侧瞳孔进行性散大，对光反应由灵敏转为迟钝甚至消失，对侧肢体活动障碍，意识恶化，提示有脑组织受压或脑疝形成。若双侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反射迟钝或消失，伴中枢性高热，去大脑强直，伴生命体征紊乱，提示有脑干受损。观察生命体征

严密细致地观察意识及瞳孔变化

意识变化是颅脑由于老年人具有生理性脑萎缩，60岁以上脑重减轻10%～17%，而且，老年人脑萎缩后颅内代偿容积增大，早期血肿形成脑受压的症状不明显。因此要严密、动态监测病情，15～30min观察记录一次，发现异常及时汇报医生，及时处理。同时要求护士在临床护理中要灵活观察，为患者做治疗和护理时随时观察，为同病房他床做治疗和护理时顺便观察。由于老年人具有生理性脑萎缩，60岁以上脑重减轻10%～17%生命体征的观察

由于老年人脑血管脆性较强，遭受暴力打击后容易致伤，损伤出血难以自行停止，因此较易发生迟发性颅内血肿。血肿增大到一定程度后则短时间内病情突然恶化而形成脑疝。临床上进行连续的心电监测，注意BP、P、T、R的变化，BP升高，尤其是收缩压升高，脉压大，呼吸深而慢，脉搏洪大缓慢，提示有颅内压增高。重型颅脑损伤的急性期发热很常见，观察的重点是寻找发热的原因。中枢性高热是由于下丘脑功能障碍或蛛网膜下腔出血引起，可采用物理降温，如头枕冰袋、酒精擦浴等，感染性高热时，根据药敏使用抗生素，同时进行物理降温。生命体征的观察

由于老年人脑血管脆性较强，遭受暴力打击后容易颅内压的监测

动态监测颅内压和意识、瞳孔变化，可早期发现迟发性颅内血肿和弥漫性脑水肿。因此在严密观察神志、瞳孔、血压、脉搏的基础上，采用动态监测颅内压有利于早期发现病情变化。正常成人颅内压为70～200mmH2O，超过200mmH2O即为颅内压增高。若术后颅内压进行性增高或病情加重，需及时进行CT检查，并采取相应的治疗措施。颅内压的监测

动态监测颅内压和意识、瞳孔变化，可早期发现迟加强对原发病的监护减轻叠加效应

在对老年重型颅脑损伤患者进行救治过程中积极配合医生详细了解患者的既往病史，积极治疗原发病。对于高血压、冠心病患者，控制输液速度，除脱水药物外，其他补液应维持在30滴/min左右，以减轻心脏负担，并合理调整搭配输入的液体和药物。高龄患者由于动脉硬化，血液黏度增加，使用降压药时应注意效果，血压不应降至正常范围，而是在伤前基础血压的范围内下降20～30mmHg，以保证脑供氧充足。该患者入院时血压高达240/140mmHg，给予硝普钠持续泵入。控制血压180/110mmHg左右。于12.12停止泵入，改用硝苯地平，厄贝沙坦口服。加强对原发病的监护减轻叠加效应

在对老年重型颅脑损伤患肾功能监测与护理

老年患者大多都有动脉硬化，肾动脉硬化使肾单位数减少，肾小球滤过率及肾小管重吸收功能均下降。甘露醇大剂量快速静脉滴注可在肾小管沉淀形成高渗性肾，肾小管上皮细胞肿胀、坏死，而导致急性肾衰竭。而甘露醇又是重度颅脑损伤患者降低颅内压的首选药，因此，在护理上应严密观察尿量、颜色，详细记录24h尿量，定时复查肾功能12-10，夜间阵发性躁动自行拔除尿管，尿道出血，导尿困难，请泌尿外科会诊因其患有前列腺肥大仍未置入尿管。可自行排尿，给予接尿器外用。12与17号查肝功。肾功能监测与护理

老年患者大多都有动脉硬化，肾动脉硬化使肾单护理措施（1）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。定时进行Glasgow评分，判断昏迷程度。专科护理（2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。（4）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮肤情况。

患者仍处于模糊状态护理措施（1）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。定时进体位予气垫床使用，抬高床头15-30º,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。体位予气垫床使用，抬高床头15-30º,以利于静脉回流、降低饮食手术日禁食，第2d可进流质根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-400C,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。2-14双下肢浮肿经静脉彩超提示右侧髂外静脉附壁低回声物（血栓？），考虑与肾性水肿、低蛋白血症有关，予加用托拉塞米、白蛋白脱水营养支持治疗饮食手术日禁食，第2d可进流质低蛋白血症定义：血浆总蛋白质，特别是血浆白蛋白的减少。低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。主要表现营养不良。老年重症病、恶性肿瘤、肝硬化、肾病综合征及危重症患者等并发的低蛋白血症十分常见治疗首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达60～80g，保证充足热量供应2500千卡/日以上，并酌情使用促进蛋白质合成的药物。消化功能差者，可予流食或半流食，同时补充足够的维生素。病情严重者，可输入血浆或白蛋白。低蛋白血症定义：血浆总蛋白质，特别是血浆白蛋白的减少。低蛋白应激性溃疡的观察与护理应激性溃疡的观察与护理

重型颅脑损伤常伴有应激性溃疡的发生，在应用激素治疗时，要常规使用保护胃黏膜的药。应及早进食，恶心呕吐频繁者可予胃复安10mg，肌注q8h以缓解症状，对昏迷不能由口进食者可鼻饲流质，注意补充营养，如牛奶、豆浆、鸡蛋、米汤加巧克力、蔬菜汁等，利于增强身体抵抗力及康复能力，减少消耗衰竭，亦很大程度影响患者的预后。每次鼻饲前均应抽吸胃液，观察颜色，若疑有消化道出血应抽取胃液做隐血试验及pH值测定，并观察大便颜色，注意BP、P的变化及尿量的变化。应激性溃疡的观察与护理应激性溃疡的观察与护理

重型颅脑损伤老年人颅脑损伤的护理查房课件引流管的相关护理

引流管包括脑室引流，创腔引流及硬膜外、下引流等1、妥善固定引流袋：

（1）脑室引流管的最高处距侧脑室的距离为10～15cm，以维持正常的颅内压。

（2）创腔引流袋放置在头部枕旁，使之与头部创腔的位置一致，以维持创腔内一定的液体压力，防治脑组织易位。

（3）硬膜下引流应低于腔囊30cm，以及时排空腔内的血性液，使脑组织膨起消灭死腔。

2、密切观察引流颜色，控制引流速度：正常脑脊液是无色透明清亮的。如脑室内出血或正常脑室手术后脑室引流也可呈血性，但此后颜色逐渐由深变淡直至清亮。正常脑脊液的分泌量是0.3ml／min，每日引流量不宜超过500ml。引流管的相关护理

引流管包括脑室引流，创腔引流及硬膜外、下引3、密切观察引流管的形状，保持引流通畅：妥善固定和保护引流管，避免受压扭曲成角，适当限制病人头部，躁动病人时当约束肢体。在引流通畅的状况下，脑室引流袋中的液面可随心跳及呼吸上下波动。波动不明显时可嘱患者咳嗽或按压双侧颈静脉，使颅内压力暂时升高，液面即可上升，解除压迫后液面即可下降，证明引流通畅。

3、密切观察引流管的形状，保持引流通畅：妥善固定和保护引流管4、防治逆行感染，保持伤口敷料干燥：使用一次性密闭式引流系统，不可任意将引流系统打开或使接头脱落．更换引流状置时应严格无菌操作，不可将引流装置太高导致引流液逆行，以免引起感染。注意头部敷料处渗血情况。如果引流管被血凝块或沉淀物阻塞,应双手顺性挤压引流管至通畅,不可逆性挤压也不能用生理盐水等液体逆行冲洗。外出检查时须夹闭引流管，防止逆行感染。12-8手术留置左右双侧硬膜下引流管于12号拔除头部引流管4、防治逆行感染，保持伤口敷料干燥：使用一次性密闭式引流系统呼吸道护理老年人肺部并发症的发生率较高，再加上重型颅脑损伤后常伴有不同程度的呼吸障碍，致使患者缺氧窒息，从而加重脑水肿及颅内高压。因此加强呼吸道护理是老年颅脑损伤护理工作的重点之一。（1）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，持续吸氧2～3L/min，使血氧饱和度大于95%，气管切开患者按气管切开护理，吸痰时严格遵守无菌操作规则。呼吸道护理老年人肺部并发症的发生率较高，再加上重型颅脑损伤后护理措施

2，清理呼吸道无效:痰液无法自主排出

（1）及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅（2）加强翻身拍背拍背时手呈空心状，运用手腕的力量自下而上有节奏地叩背，以促进痰液的松动

（3）按需吸痰吸痰无菌操作前后给予高浓度氧，每次吸痰不超过15S加强雾化湿化祛除痰液（4）保持病室清洁，维持室温18-22度，湿度22-24(5)鼻饲长度大于基础长度10CM，完毕半小时内禁止翻身拍背防止失误反流目前患者双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，给予溴己新，雾化吸入q8h促进排痰等对症治疗加强护理，翻身叩背吸痰，积极防治肺部感染.护理措施

2，清理呼吸道无效:痰液无法自主排出护理措施

3，潜在并发症：感染（1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温（2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理（3）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴口两次

(4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血培养，以辅助用药患者术后第一日发热37.5，其余较平稳护理措施

3，潜在并发症：感染外伤性癫痫

任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。早期(伤后1个月以内)癫痫发作的原因常是颅骨凹陷性骨折、蛛网膜下腔出血、颅内血肿和脑挫裂伤等；晚期癫痫(伤后1个月以上)发作主要由脑瘢痕、脑萎缩、脑内囊肿、蛛网膜炎、感染及异物等引起。患者入院时阵发性肌张力高，双眼向上凝视给予鲁米那肌注后缓解外伤性癫痫

任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额癫痫护理措施

准备好纱布包裹压舌板，发作时立即从臼齿处插入上下磨牙之间，防止咬伤舌头。保持呼吸道通畅，必要时吸氧、吸痰。保持环境安静，减少刺激，预防复发。准确用药制止抽搐。如卡马西平、苯妥英钠每次0．1、每日三次用于预防发作，癫痫发作时用地西泮(安定)10~20mg静脉缓慢注射，如未能制止抽搐，须再重复注射，直至制止抽搐，然后将安定加入10％葡萄糖溶液内静脉滴注，每日用量不超过100mg，连续3日。癫痫完全控制后，应继续服药1—2年，必须逐渐减量后才能停药。突然中断服药，常是癫痫发作的诱因。脑电图尚有棘波、棘慢波或阵发性慢波存在时，不应减量或停药。癫痫护理措施

准备好纱布包裹压舌板，发作时立即从臼齿处插入上体温过高护理措施：1、定时测量体温，体温过高时，根据医嘱给与物理或药物降温，并观察降温效果。2、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，实施脑保护。并注意防止出现并发症。手术2-3天有术后吸收热，不超过38.5度可给予物理降温，病人12-9发热37.5？目前情况体温过高护理措施：肺内感染，便秘1、遵医嘱用药，观察体温。2、预防VIP的相关护理措施。3、尿道口护理每日Bid，抗反流尿袋定期更换。4、用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。必要时，给予软便剂或缓泻剂12-23痰培养提示白假丝酵母，停用头孢曲松、莫西沙星，予氟康唑控制感染肺内感染，便秘5，潜在并发症：脑疝（1）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿（2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化（3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次CT的扫描结果5，潜在并发症：脑疝护理措施3，营养失调，低于机体需要量1、遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并逐渐过渡到高蛋白饮食

2、

保证胃肠营养的热卡供给。3、保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂、20%白蛋白等。4.监测患者电解质结果患者与12-11给予鼻饲管置入17出现双下肢浮肿给予高蛋白饮食，白蛋白输入护理措施3，营养失调，低于机体需要量肢体废用综合征的危险：与躯体活动障碍，

1、患者长期卧床给予被动肢体功能位。2、定期给与肢体按摩，防止肌肉萎缩。肢体废用综合征的危险：与躯体活动障碍，

1、患者长期卧床给予深静脉血栓

物理方法:以往防止深静脉血栓的物理方法有早期活动、肢体抬高、穿弹力袜,但研究发现,上述方法对深静脉血栓无预防作用。近来在神经外科手术病人中开始使用渐进性充气压力袜主张早期使用,术后即刻开始,持续至完全自主活动。使用此袜能增加75%静脉回流量,并使深静脉血栓发生率自20%降至10%深静脉血栓

物理方法:以往防止深静脉血栓的物理方法有早期活动皮肤完整性受损：与长期卧床有关及牵引有关

1、每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。2保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。持续使用气垫床3、每班检查牵引受力点，并给与保护4、给与康惠尔泡沫贴给与保护。皮肤完整性受损：与长期卧床有关及牵引有关

。7.自理缺陷：与意识障碍有关（1）做好生活护理，如口腔，擦浴

(2)协助病人翻身拍背，每两小时一次（3）及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅

(4)使用床栏，约束带，专人守护。压疮的定义定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，尤其瘫痪患者。70岁或70岁以上高龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为40％压疮的定义定义：压疮的预防定时改变体位(翻身).正确体位软枕支撑侧倾30°或仰位翻身左或右斜30°应用气垫床,交替充气按摩

禁止翻身者采取局部或全身垫软枕法。骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护

凉液垫、棕垫、糜子垫、谷粒垫、茶叶垫、荞麦皮褥垫、羊皮垫压疮的预防定时改变体位(翻身).正确体位压疮的治疗与措施创面局部处理

改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗J

潜在性疾病的治疗J

营养的补充J

抗感染措施外科手术治疗v

手术清创v

手术植皮或者皮瓣压疮的治疗与措施创面局部处理

心理护理

由于老年人的生理性原因，如听觉不灵敏，视力减退行走步态不稳，自我保护意识淡薄，易造成意外颅脑外伤的发生。因此，应重视加强预防老年人意外创伤的知识宣传教育。同时，改善生活环境和创造良好的娱乐场所，尽量减少意外创伤的发生，以最好的生活环境提高老年人的生活质量心理护理

由于老年人的生理性原因，如听觉不灵敏，视力减退行走语言障碍

语言障碍的病人情绪多焦躁、痛苦。医护人员要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。必须尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，失语病人的语言功能康复训练应从最简单“啊”开始，从简单到复杂，如“e”，“h”等，然后说出生活中实用的单词，如吃、喝、水、尿，便等，反复强化训练，一直到能用完整的语句表达需要想法,以促进语言功能的改善和恢复。语言障碍语言障碍的病人情绪多焦躁、痛苦。医护人员要思维锻炼

建议多吃增强记忆的食物一些健脑食品,如蛋黄,大豆,瘦肉,牛奶,鱼,动物内脏（心,脑,肝,肾）及胡萝卜,谷类等.日常训练重点根据情况鼓励患者听音乐、看电视、看书、识别老照片、辨别方向、练习识字、写字、计数、刷牙、洗脸、穿衣、翻身、起坐、与家人试着进行语言交流、称呼人名、打招呼、背诵熟悉的诗词、唱熟悉的歌曲、参加社交等，临床治疗要兼顾心理康复、思维与记忆康复。思维锻炼

建议多吃增强记忆的食物一些健脑食品,如蛋黄,大豆,康复治疗及功能锻炼对意识障碍、长期卧床、偏瘫的患者进行肢体的功能锻炼以防止肌肉萎缩。关节痉挛，保持肢体的运动功能。动作轻柔、缓慢、有节奏，活动范围应达到最大生理范围。站立练习，有依靠站立。从无依靠站立逐步过渡到行走。学会轮椅的撑起动作。每30MIN做一次肩胛骨和肩韧带的被动活动与训练。每日有规律被动练习。也可用神经根封闭治疗、电刺激、针灸等帮助恢复肢体活动及功能。康复治疗及功能锻炼老年人颅脑损伤的护理查房课件老年人颅脑损伤的护理查房课件老年人颅脑损伤的护理查房课件出院指导1）颅脑损伤病人恢复期应尽量减少脑力活动，少思考问题，不阅读长篇读物，少看刺激性电影、电视节目，可适当听些轻音乐，以缓解紧张情绪.

(2)对头痛、失眠较重者，可在医生的指导下酌情服用镇静剂及镇静催眠药物。恢复期病人常有头痛、恶心、耳呜、失眠等症状，一般在数周至数月逐渐消失，但如存在长期头昏、失眠、烦躁、注意力不集中和记忆力下降等症状且超过3~6个月仍无好转时，应到医院进一步检查，必要时可口服维生素B类药物以帮助改善植物神经功能.出院指导

（3）严格按照出院后医嘱用药。平日应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌辛辣、戒烟酒。定期来院进行复查，以观察病情变化，随时调整治疗方案。不宜饮咖啡、浓茶，禁忌辛辣刺激性食物（4）如有不适及时就诊，如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状，应及时就诊，及时处理，防止病情进一步发展。（5）出院后应注意居室定时通风，保持空气新鲜，生活要有规律，注意劳逸结合。并要持之以恒地坚持肢体及语言的康复锻炼（3）严格按照出院后医嘱用药。平日应保持低盐、低脂、老年人颅脑损伤的护理查房课件老年人颅脑损伤的护理查房课件老年人颅脑损伤的护理查房课件老年人颅脑损伤的护理查房课件老年人颅脑损伤的护理查房课件老年人颅脑损伤的护理查房课件老年人颅脑损伤的护理查房课件老年人颅脑损伤的护理查房课件老年人颅脑损伤的护理查房课件老年人颅脑损伤的护理查房课件老年人颅脑损伤的护理查房课件老年人颅脑损伤的护理查房课件老年人颅脑损伤的护理查房课件老年人颅脑损伤的护理查房课件老年人颅脑损伤的护理查房课件常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名称○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○5.类风湿关节炎○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热○10.多发性肌炎第九篇结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱[实验室检查]表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。（三）补体测定血清总补体（CH50）

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[X线平片及影像学][治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。[治疗]

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

(一)关节表现的特点是什么？（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？ICD-10疾病编码

疾病分类ICD-10疾病编码

疾病分类疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见