登革热流行及监测实用课件

登革熱流行及監測登革熱流行及監測1登革熱流行歷史1635年法屬西印度群島爆發登革熱流行1780年費城,Rush描述為「斷骨熱」(breakbonefever)1897年澳大利亞,爆發登革熱流行,並出現DHF病例19531954菲律賓出現DHF的大流行登革熱流行歷史1635年法屬西印度群島爆發登革熱流行2登革熱流行情形(I)全球高危險地區(熱帶、亞熱帶)，包括非洲、美洲、東南亞、中東、西太平洋地區，約有2530億人口居住於此全球僅歐洲地區無登革熱流行事件發生，但近年來這些地區境外移入的個案卻逐年增加埃及斑蚊是主要造成流行的病媒蚊由都市型疾病轉變為鄉村型登革熱流行情形(I)全球高危險地區(熱帶、亞熱帶)，包括非3登革熱流行情形(II)以東南亞而言，每年約有1億例登革熱病例，50萬例DHF住院病例，且DHF病例的比例逐年增加90%DHF大部分發生在15歲以下之兒童DHF死亡率平均約為5%，每年約2萬5千人死亡流行是屬於循環性的登革熱流行情形(II)以東南亞而言，每年約有1億例登革熱病4登革热流行及监测实用课件5DF/DHF在東南亞流行情形最為嚴重的國家為印尼、緬甸、泰國，約每35年一個流行週期，其次為孟加拉、印度、馬爾地夫、斯里蘭卡DHF為此區域孩童住院及死亡的重要原因之一登革病毒在此地區逐漸蔓延DF/DHF在東南亞流行情形最為嚴重的國家為印尼、緬甸、泰國6登革病毒黃病毒(Flavivirus)50nm,單股RNA,11000basepairs三種結構性蛋白Cprotein,Mprotein,Eprotein.四種血清型DEN1,DEN2,DEN3,DEN4登革病毒黃病毒(Flavivirus)7登革熱傳染途徑(I)病媒斑蚊。主要為埃及斑蚊，其次是白線斑蚊、波里尼西斑蚊等。宿主人。另外在馬來西亞與非洲的研究發現，猴子也是可能的儲存宿主登革熱傳染途徑(I)病媒斑蚊。主要為埃及斑蚊，其次是白線斑8病人血比容持續上升而血小板少於每立方毫米五萬時或病人呈現除瘀青外之自然出血，應予住院治療其他常見症狀有厭食、味覺改變、便秘、肚腹絞痛、喉嚨痛及沮喪，這些症狀會有輕重的不同並可持續數天。捕捉不活動的成蚊需要有系統的搜索，且可用手電筒作為輔助工具。進口輪胎出具合格証明是乾及無害蟲有登革熱病媒蚊幼蟲或蛹的戶數2%時，仍發生登革熱傳播。何兆美，孳生源清除對埃及斑蚊特性的影響，衛生署疾病管制局九十一年度計畫感受性或抗藥性試驗東南亞地區在大水域內施放放大肚魚及孔雀魚兩種國際資訊交流,國際合作東南亞埃及斑蚊族群動態白血球發燒初期正常或下降，發燒末期白血球數目下降，其時或休克初期並可見淋巴球上升和非典型淋巴球。其設計是為了監測重症病患，而非只監測登革熱病患。化學防治-空間噴灑(續)執行(implementation)評估有相同的幅度(sameorder)未經詳細規劃的都市化過程其他常見症狀有厭食、味覺改變、便秘、肚腹絞痛、喉嚨痛及沮喪，這些症狀會有輕重的不同並可持續數天。登革熱傳染途徑(II)研究顯示，帶病毒之埃及斑蚊與白線斑蚊雌蚊可透過垂直感染的方式，將病毒傳給下一代。這雖不是造成大流行的重要因素，卻是使病毒持續存在於環境中的重要機制。病人血比容持續上升而血小板少於每立方毫米五萬時或病人呈現除瘀9登革熱流行特徵通常登革病毒在兒童僅造成輕微的不適成人感染登革病毒約有50%會有症狀出現某些病毒株在兒童和成人僅產生輕微的不適，不易被察覺，在群體中形成潛在性的傳播初次感染登革病毒同樣可能在成人造成嚴重的腸胃道出血症狀，尤其在本身有消化道潰瘍的病人身上更容易發生(臺灣)登革熱流行特徵通常登革病毒在兒童僅造成輕微的不適10造成登革熱流行之可能因素人口快速成長未經詳細規劃的都市化過程不當的廢棄物處理與供水病媒蚊數量與分布地區的擴大缺乏有效的病媒管制方法登革病毒快速地擴散公共衛生體系日漸惡化造成登革熱流行之可能因素人口快速成長11登革出血熱的危險因子重複受到登革病毒感染(包括嬰兒體內被動獲得的抗體)病毒種類年齡因素(15歲以下兒童為高危險群)遺傳因素(某些族群較易發生血管滲漏的症狀)登革出血熱的危險因子重複受到登革病毒感染(包括嬰兒體內被動獲12流行病學監測

登革熱/登革出血熱流行病學監測必須包含：

疾病(病例)監測與昆蟲學(病媒蚊)監測流行病學監測登革熱/登革出血熱流行病學監測必須13疾病(病例)監測1.對於傳染病的早期偵測，瞭解其傳播及流行趨勢。2.有賴流行病學、臨床醫學及實驗室三部分之密切合作。3.包括被動與主動監視。疾病(病例)監測1.對於傳染病的早期偵測，瞭解其傳播及14病例監測(I)

1.立法將登革熱列為報告傳染病。2.建立標準化的病例定義。3.需有正式的通報。4.較不具敏感度及精確度，但可提供疾病傳播的長期趨勢。被動監測(I)病例監測(I)1.立法將登革熱列為報告傳染病。被動監測(15需求(need)評估必須經由病毒分離或血清學檢查來確定診斷。製造社區意識,擴大社區參與層面顯示與登革熱感染有關的DALYs白血球發燒初期正常或下降，發燒末期白血球數目下降，其時或休克初期並可見淋巴球上升和非典型淋巴球。第三級有休克現象,脈搏快而弱、脈搏壓小於20mmHg或出現低血壓，皮膚溼冷且不安。腦病變經常伴隨急性肝衰竭，於末期亦經常發生腎衰竭，在這些病例中，肝酵素顯著上升，serumaspartateaminotransferase高於serumalanineaminotransferase23倍。thatcanbeevaluated醫院應有固定的人員或單位，對於來自社區的所有傳染病重症病患進行監測。有效成份的劑量(g/ha)第三級有休克現象,脈搏快而弱、脈搏壓小於20mmHg或出現低血壓，皮膚溼冷且不安。找出社區組織及意見領袖或其他在社區重要結構的靈魂人物,婦女族群、青年族群及人民組織設定行動目標、目的及策略,使更有效益(知識,態度與行為)定量指標：蛹指數（PupalIndex）只有很少的經費可以用在搜集成本資料同時一併搜集流病及所有資訊回饋到管理過程上對於成功的登革控制計畫法令支持是必須的,所有國家都有制定相關法令,授權衛生官員對疫區採取必要措施設定行動目標、目的及策略,使更有效益病例監測(I)

感染登革熱的臨床表徵，從無症狀到嚴重的出血或致命的休克都有，因此，並非所有的個案都能夠被正確的診斷出來，且許多無特別症狀或症狀輕微者都在家自行療養而未去尋求醫師治療。除此之外，有時登革熱與其他病毒、細菌或寄生蟲引起的感染難以區分，故有賴實驗室的檢驗診斷。被動監測(II)需求(need)評估病例監測(I)16病例監測(II)

目的：1.監測登革熱傳播的情形，隨時掌控發生的地點？發生的血清型？會引起哪些相關的疾病？2.早期預警或預測流行的能力，以便能及早進行防治工作。體系必須主動，且要有非常好的診斷實驗室。主動監測(I)病例監測(II)目的：主動監測(I)17主動監測(II)主動監測(II)18病例監測(V)

主動監測(III)「定點醫師監測」與「發燒個案警示系統」1.監測社區中非特異性的病毒感染症狀，尤其對登革病毒特別重要，因其會造成潛在的傳播循環，臨床表現常為非特異性的病毒感染症狀。2.對其他常見傳染性疾病也非常有用，例如流感、麻疹、瘧疾、傷寒、鉤端螺旋體病、以及其他在急性期無特異性症狀的發熱性疾病。病例監測(V)主動監測(III)「定點醫師監測」與「發燒19病例監測(V)

主動監測(IV)「住院病人監測」1.其設計是為了監測重症病患，而非只監測登革熱病患。2.醫院應有固定的人員或單位，對於來自社區的所有傳染病重症病患進行監測。病例監測(V)主動監測(IV)「住院病人監測」201.監測埃及斑蚊的分布、密度、孳生源、與登革熱傳播相關的危險因子及環境衛生用藥的感受性或抗藥性程度。2.作為決定防治工作的優先區域或季節。3.提供最適合的病媒防治方式。4.包括幼蚊調查、成蚊調查、環境衛生用藥感受性或抗藥性試驗昆蟲學(病媒蚊)監測(I)1.監測埃及斑蚊的分布、密度、孳生源、與昆蟲學(病媒蚊)監測21病媒蚊幼蟲調查定性指標

住宅指數（HouseIndex）容器指數（ContainerIndex）布氏指數（BreteauIndex）

定量指標：蛹指數（PupalIndex）

昆蟲學(病媒蚊)監測(II)病媒蚊幼蟲調查昆蟲學(病媒蚊)監測(II)22住宅指數（HI）：調查100戶住宅，發現有登革熱病媒蚊（埃及斑蚊）幼蟲及/或蛹孳生戶數百分比

有登革熱病媒蚊幼蟲或蛹的戶數HI＝×100

調查戶數是最廣泛應用於監測的指數

病媒蚊幼蟲調查(I)定性指標住宅指數（HI）：病媒蚊幼蟲調查(I)定性指標23容器指數（CI）：調查100個容器，發現有登革熱病媒蚊（埃及斑蚊）幼蟲或蛹孳生容器百分比

有登革熱病媒蚊幼蟲或蛹的容器數CI＝×100

調查容器數只能提供有埃及斑蚊幼蟲或蛹的積水容器比例

定性指標病媒蚊幼蟲調查(II)容器指數（CI）：定性指標病媒蚊幼蟲調查(II)24布氏指數（BI）：調查100戶住宅，發現有登革熱病媒蚊（埃及斑蚊）幼蟲或蛹孳生容器百分比

有登革熱病媒蚊幼蟲或蛹的容器數BI＝×100

調查戶數可提供較豐富的訊息，不過BI還是無法反映量的資料

定性指標病媒蚊幼蟲調查(III)布氏指數（BI）：定性指標病媒蚊幼蟲調查(III)25蛹指數（PI）：指每一百戶住宅中發現多少蛹數

蛹數PI＝×100調查戶數1.推估相對的埃及斑蚊成蟲數2.實務執行較困難，且有人力的問題定量指標病媒蚊幼蟲調查(IV)蛹指數（PI）：定量指標病媒蚊幼蟲調查(IV)26幼蟲指數（住宅、容器及布氏）可瞭解幼蟲分布、季節變換及幼蟲主要棲息地，作為評估環境衛生的項目，但是與疾病的傳播動力學沒有直接的相關。例如新加坡當住宅指數低於2%時，仍發生登革熱傳播。

病媒蚊幼蟲調查(V)幼蟲指數（住宅、容器及布氏）可瞭解幼病媒蚊幼蟲27病媒蚊成蚊調查資料收集較幼蟲調查困難，因除人力問題外，捕捉成蚊亦需專業技術。

收集成蚊的停留/叮咬情形收集靜息中之成蚊

環境衛生用藥之感受性或抗藥性試驗昆蟲學(病媒蚊)監測(III)病媒蚊成蚊調查昆蟲學(病媒蚊)監測(III)28互動並非一次工作,是持續持續性都充分瞭解後,便能針對新方法及設定行動目標、目的及策略,使更有效益在溫暖及潮濕的環境下，卵內胚胎發48小時完成，然後就可以長期耐旱。在美國地區國際扶輪支持DH/DHF預防及控制計畫超過15年,在亞洲及太平洋計畫在斯里蘭卡、菲律賓、印尼及澳洲,已開始提供經濟及政治支持社區行動,國際扶輪基金以著手研究提昇為全球計畫可能性尋求登革控制合作者未充分使用人力資源,如季節性勞工進行水供應改善行動或社區及青少年族群清除廢輪胎及容器加入誘因參,如舉辦國家級最清潔社區或病媒蚊指數最低競賽在搜集成本資料同時一併搜集流病及Aspectsofaprogramme超低容量噴霧機直接與噴出的量有關，霧粒大小1015微米，可以teflon或siloconecoated玻片來監測，並在顯微鏡下檢測。評估計畫的繼續性(sustainability)跟據連日清博士的研究，在台灣的建議劑量為5ppm監測社區中非特異性的病毒感染症狀，尤其對登革病毒特別重要，因其會造成潛在的傳播循環，臨床表現常為非特異性的病毒感染症狀。尋求醫療行為(treatment-seekingbehaviour)與登革熱感染有關的DALYs第三級有休克現象,脈搏快而弱、脈搏壓小於20mmHg或出現低血壓，皮膚溼冷且不安。埃及斑蚊是主要造成流行的病媒蚊可靠性(reliable),及時性(timely)噴藥的施作必需在適當的時機、正確的地點，並且必需依據正確的操作及最大的噴藥涵蓋範圍，以確保噴藥達到預期效果Cost-EffectiveEvaluation

收集成蚊的停留/叮咬情形1.以網或吸引器補捉停留在收集者身上的成蚊，其單位為每人時成蚊停留/叮咬數2.雄蚊的傳播速度較低，所以以雄蚊出沒與否，作為是否有潛在幼蟲棲息地的信賴指標。病媒蚊成蚊調查(I)互動並非一次工作,是持續持續性收集成蚊的停留/叮咬情形病媒29收集靜息中之成蚊1.一般成蚊不活動時，較喜歡隱藏在臥室或黑暗地帶，如寢具、衣櫥或其他隱密的場所。2.捕捉不活動的成蚊需要有系統的搜索，且可用手電筒作為輔助工具。

3.成蚊密度以每小時成蚊數或每人時成蚊數計算；若成蚊密度低時，有時可以成蚊的住宅指數計算。病媒蚊成蚊調查(II)收集靜息中之成蚊病媒蚊成蚊調查(II)30

環境衛生用藥之感受性或抗藥性試驗

1.埃及斑蚊的環境衛生用藥之感受性或抗藥性試驗，對評估及防治極為重要。2.使用環境衛生用藥要小心，需適時並適當的交替使用或改變防治策略以避免抗藥性。病媒蚊成蚊調查(III)環境衛生用藥之感受性或抗藥性試驗病媒蚊成蚊調查(III31病媒蚊監測成效

誘卵器輪胎幼蟲誘捕器

昆蟲學(病媒蚊)監測(IV)病媒蚊監測成效昆蟲學(病媒蚊)監測(IV)32

誘卵器1.偵測埃及斑蚊與白線斑蚊存在的方法2.當族群密度低及布氏指數低於5時，或在正常情形下使用3.特別對於曾經有流行過的地區，使用誘卵器作為早期偵測新一波的流行是很有幫助的。4.誘卵器內需裝水並放置住家戶外蚊蟲可能出現的地點。病媒蚊監測成效(I)誘卵器病媒蚊監測成效(I)33誘卵器有一般與加強型兩種1.一般誘卵器放置的時間是以週為單位2.加強型的誘卵器則以24小時為主3.加強型誘卵器所誘到的埃及斑蚊卵比一般誘卵器多八倍。病媒蚊監測成效(II)誘卵器有一般與加強型兩種病媒蚊監測成效(II)34輪胎幼蟲誘捕器1.用來監測產卵位置的活動2.最簡單的是以充滿水的摩托車輪胎，利用目測的方式檢查水中是否有幼蟲3.幼蟲誘捕器與誘卵器不同的是，輪胎內的水位會隨者雨量變動，而減少卵的孵化，但是幼蟲的出現比產卵還要重要病媒蚊監測成效(III)輪胎幼蟲誘捕器病媒蚊監測成效(III)35平時（無病例）：

孳生源清除非常重要，故應加強病媒蚊監測，以防止登革熱病例之發生。疫情發生時（有病例）：

為預防下一位病例之發生，故應加強病例監測，瞭解疾病發生之人、時、地分布以防止疫情擴散。防治策略－流行病學監視

平時（無病例）：防治策略－流行病學監視36登革熱臨床症狀與診斷登革熱臨床症狀與診斷37感染登革熱病毒的臨床症狀無症狀無法與其他疾病區別的發燒症狀典型登革熱登革出血熱與登革休克症候群感染登革熱病毒的臨床症狀無症狀38無法與其他疾病區別的發燒症狀第一次被登革熱病毒感染的嬰兒、小孩及部份成人可能僅會呈現無法與其他病毒性感染疾病區別的單純發燒症狀。

在發燒或退燒時，病患可能會出現丘狀斑疹。

無法與其他疾病區別的發燒症狀第一次被登革熱病毒感染的嬰兒、3990%DHF大部分發生在15歲以下之兒童登革出血熱與登革休克症候群(7/12)何兆美，孳生源清除對埃及斑蚊特性的影響，衛生署疾病管制局九十一年度計畫環境管理費用(environmentalmanagement)有時會呈現雙峰型的發燒（所謂馬鞍狀發燒），即約於第3天起體溫下降1～2天後，再度發燒2～3天。登革的防治需要衛生與非衛生單位,NGOs及當地社區的密切合作與配合加強型的誘卵器則以24小時為主changesin蟲分布、季節變換及幼蟲主要棲息地，作為評蚊）幼蟲或蛹孳生容器百分比呈常數增加(constantincrease)若血比容下降但臨床無改善，可能是有出血現象，應予輸血往往是瘧疾防治的分支計畫在發燒或退燒時，病患可能會出現丘狀斑疹。調查戶數腦病變經常伴隨急性肝衰竭，於末期亦經常發生腎衰竭，在這些病例中，肝酵素顯著上升，serumaspartateaminotransferase高於serumalanineaminotransferase23倍。白血球發燒初期正常或下降，發燒末期白血球數目下降，其時或休克初期並可見淋巴球上升和非典型淋巴球。病媒蚊數量與分布地區的擴大典型登革熱(1/6)

平均潛伏期4～6天。前驅症狀在發燒前，可能有頭痛、背痛、身體不適等前驅症狀。發燒體溫驟然昇高至3940℃。有時會呈現雙峰型的發燒（所謂馬鞍狀發燒），即約於第3天起體溫下降1～2天後，再度發燒2～3天。開始發燒時，有時伴隨有惡寒，但總伴有劇烈頭痛及臉部潮紅。90%DHF大部分發生在15歲以下之兒童典型登革熱(1/6)40典型登革熱(2/6)在最初24小時內，會發生後眼窩痛，特別在轉動眼球或按住眼球時，另有畏光、背痛及四肢的骨痛、關節痛、肌肉痛等症狀。

其他常見症狀有厭食、味覺改變、便秘、肚腹絞痛、喉嚨痛及沮喪，這些症狀會有輕重的不同並可持續數天。

典型登革熱(2/6)在最初24小時內，會發生後眼窩痛，特別在41典型登革熱(3/6)發疹在發燒前半期，臉面、頸部及胸部會出現潮紅現象、約於第3或第4病日，明顯的疹子將出現，先從手腳開始，進而擴散至軀幹。有時像斑狀丘疹，有時似猩紅熱紅斑，有的發疹會引起搔癢。皮疹將於發燒末期，或退燒後消退。典型登革熱(3/6)發疹在發燒前半期，臉面、頸部及胸部會出42典型登革熱(4/6)恢復期可能短而平靜，但亦可能延長，在成人甚至可延至數週，而且伴隨著明顯的無力及沮喪等症狀。心搏舒緩亦頗為常見。典型登革熱(4/6)恢復期可能短而平靜，但亦可能延長，43典型登革熱(5/6)實驗室檢查發燒開始時，白血球數目經常是正常的，隨後發生白血球減少現象，而持續至整個發燒期間。血小板數目經常是正常的，然而在某些大流行中，亦常見血小板減少現象。血清的生化及酵素值經常是正常的，但肝酵素值可能升高。典型登革熱(5/6)實驗室檢查44典型登革熱(6/6)鑑別診斷必須與引起相同症狀的廣泛病毒性、細菌性、立克次體及寄生蟲疾病鑑別。當僅有散發病例時，是不可能在臨床上診斷出症狀輕微的登革熱感染。必須經由病毒分離或血清學檢查來確定診斷。典型登革熱(6/6)鑑別診斷45登革出血熱與登革休克症候群(1/12)

除了典型登革熱的症狀之外，登革出血熱尚有一些其他特徵高燒、出血現象、肝腫大及經常發生循環衰竭。其高燒可達40℃並伴隨有熱痙攣；在發燒初期，於右肋下經常可觸摸到肝臟，在休克的病人並較常見到肝腫大現象。登革出血熱與登革休克症候群(1/12)除了典型登革熱的症狀46登革出血熱與登革休克症候群(2/12)其特殊的臨床檢驗發現為中度至顯著的血小板下降及血液發生濃縮現象。決定登革出血熱病情輕重的主要病理變化為病人發生不正常的凝血(血小板下降)及血漿滲漏(血比容增加)。胸部X光檢查顯示肋膜腔滲漏，且經常固定發現於右邊，其滲漏程度與病情嚴重程度有正相關。登革出血熱與登革休克症候群(2/12)其特殊的臨床檢驗發現為47登革出血熱與登革休克症候群(3/12)在重症病人，其病情在發燒後數天內急速惡化，而後出現循環衰竭現象皮膚溼冷、口周圍發紺及脈搏變得快而弱。雖然有些病人會發生瞌睡情形，大部份病人會變得焦燥不安，然後快速進入休克狀態，在休克前病人經常會出現腹部劇痛。登革出血熱與登革休克症候群(3/12)在重症病人，其病情在48登革出血熱與登革休克症候群(4/12)休克早期特性為脈搏快而弱、脈搏壓小於20mmHg，收縮壓與舒張壓差距變小，例如100/90，或出現低血壓，皮膚溼冷且不安。病人可能進入更嚴重的休克，而查不到血壓或脈搏壓，休克僅持續短期間，病人可能在1224小時內死亡，或經適當治療後快速恢復。登革出血熱與登革休克症候群(4/12)休克早期特性為脈搏快而49登革出血熱與登革休克症候群(5/12)目前並不完全瞭解登革出血熱發病的原因，但其有二個主要的病理變化血管通透性增加造成血漿滲漏、低血量及休克，其血漿滲漏好發於肋膜腔及腹膜腔，期間約為2448小時。不正常凝血由於血管病變、凝血機制病變及血小板減少造成各種出血症狀。登革出血熱與登革休克症候群(5/12)目前並不完全瞭解登革出50登革出血熱與登革休克症候群(6/12)實驗室檢查白血球發燒初期正常或下降，發燒末期白血球數目下降，其時或休克初期並可見淋巴球上升和非典型淋巴球。血小板下降發病第38天常可見血小板數目下降至100,000/mm3以下。血液濃縮血比容上升，比平常值≧20%，是血管通透性增加及血漿滲漏的客觀證據。登革出血熱與登革休克症候群(6/12)實驗室檢查51登革出血熱與登革休克症候群(7/12)臨床診斷標準發燒急性發作，體溫高而持續27天有任何下列出血現象petechiae(瘀點)、purpura(紫斑)、ecchymosis(瘀血)、epistaxis(鼻出血)、gumbleeding(齒齦流血)及haematemesis(吐血)。登革出血熱與登革休克症候群(7/12)臨床診斷標準52登革出血熱與登革休克症候群(8/12)實驗室診斷標準血小板下降至100,000/mm3以下。血液濃縮血比容上升，比平常值≧20%。登革出血熱與登革休克症候群(8/12)實驗室診斷標準53登革出血熱與登革休克症候群(9/12)TourniquetTest(血壓帶試驗)將血壓帶增壓至收縮壓與舒張壓的平均值5分鐘。每平方英吋皮膚出現20個以上的瘀點則為陽性反應。登革出血熱與登革休克症候群(9/12)Tourniquet54登革出血熱與登革休克症候群(10/12)嚴重度分級第一級發燒伴隨其他症狀,惟一出血現象為血壓帶試驗陽性反應。第二級有自發性的出血現象。第三級有休克現象,脈搏快而弱、脈搏壓小於20mmHg或出現低血壓，皮膚溼冷且不安。第四級休克很嚴重，量不到血壓及脈搏。登革出血熱與登革休克症候群(10/12)嚴重度分級55登革出血熱與登革休克症候群(11/12)鑑別診斷顯著的血小板下降，同時發生血液濃縮現象，可與其他疾病區別。

正常的紅血球沈降速率可與細菌性感染及細菌引起之休克區別。

登革出血熱與登革休克症候群(11/12)鑑別診斷56登革出血熱與登革休克症候群(12/12)出現在兒童的併發症稀有的痙攣或昏迷腦病變，係由持續性的休克並伴有腦部嚴重出血所引發。不適當的用低張液去治療低血鈉症的登革出血熱病人，亦可引起水中毒腦病變。腦病變經常伴隨急性肝衰竭，於末期亦經常發生腎衰竭，在這些病例中，肝酵素顯著上升，serumaspartateaminotransferase高於serumalanineaminotransferase23倍。登革出血熱與登革休克症候群(12/12)出現在兒童的併發症57登革熱的處置登革熱的處置58登革熱的處置以症狀治療及支持性療法為主阿司匹靈因可能導致胃炎、出血及酸中毒，應避免使用在登革出血熱流行地區，應監測病人直到其完全退燒、血小板計數及血比容恢復正常。登革熱的處置59登革出血熱及登革休克症候群的處置早期診斷及住院治療對降低疾病致死率是重要的其病程進展的關鍵時刻約莫在於發病後第三天，也就是退燒之時。病人血比容持續上升而血小板少於每立方毫米五萬時或病人呈現除瘀青外之自然出血，應予住院治療前六小時應每二小時檢查血比容，爾後每四小時監測，直到穩定其他檢驗應包括血小板、電解質、血氧分析、凝血酶原時間、部分凝血激素時間、凝血酵素時間、肝功能測驗、血清蛋白。登革出血熱及登革休克症候群的處置早期診斷及住院治療對降低疾病60密切觀察生命跡象及尿量，確保足夠的輸液量並避免輸液過量造成肋膜積水、腹水及肺水腫輸液量為基本維持量加上5～8％的漏失量起始輸液給予晶體溶液6ml/Kg/hr，若無改善，增加為10ml/Kg/hr，仍無改善則再增為15ml/Kg/hr若血比容仍持續上升或有窘迫的情況則給予膠性溶液；若血比容下降但臨床無改善，可能是有出血現象，應予輸血病況若改善則可逐漸減少輸液速率，直到病人血比容回復到穩定或可正常進食，即可停止輸液治療登革出血熱及登革休克症候群的處置密切觀察生命跡象及尿量，確保足夠的輸液量並避免輸液過量造成肋61輸血的考量倘病患血比容已降但臨床無改善，應輸予全血若有廣泛性血管內凝血，則應給予新鮮冷凍血漿及/或血小板對所有休克病患輸以血小板以預防出血是不被建議的輸血的考量倘病患血比容已降但臨床無改善，應輸予全血62什麼情況可以出院?廿四小時無發燒且可正常進食臨床表徵有明顯改善血比容達穩定狀態休克復原後三天血小板大於每立方毫米五萬以上無因肋膜積水或腹水導致呼吸窘迫什麼情況可以出院?廿四小時無發燒且可正常進食63病媒蚊分布及生物生態學預防及控制方法

病媒蚊分布及生物生態學64埃及斑蚊分類Aedesaegyptiaegypti

成蟲體色由淺至深棕色，腹部背板除第一節具有白色鱗片外，其它各節皆無白色鱗片。分布於印度、馬來西亞、美洲沿太平洋地區、地中海沿岸。亞洲地區屬於家棲性，幼蟲孳生於住宅內或其周圍之容器內，但在其它地區亦有野棲特性，可以生長於各類型的天然積水容器Aedesaegyptiformosus

成蟲體色較深，其第一腹節除基端及末端外無白色鱗片，故體色較黑。分布於非洲撒哈拉沙漠以南地區。野棲型，主要孳生於樹洞Aedesaegyptiqueenslandensis

腹部第一節背板基端淺色帶延伸至後一節之前端形成近乎三角形或連續性的中間軸線，但個體間白色鱗片之數目變化很大。此型遍布於地中海沿岸、澳洲北部、美洲及非洲沿海地區。屬家棲性。埃及斑蚊分類Aedesaegyptiaegypti65鱗片型式高雄市台南市台東市♀♂♀♂♀♂白色鱗片僅見於第一腹節之背板,第二節後除基帶外均為黑色989998999899CKM2111111CKM3101010台灣埃及斑蚊分類何兆美，孳生源清除對埃及斑蚊特性的影響，衛生署疾病管制局九十一年度計畫Aedesaegyptiaegypti鱗片型式高雄市台南市台東市♀♂♀♂♀♂白色鱗片僅見於第一腹節66白線斑蚊分類熱帶品系溫帶品系(以卵越冬)：美國白線斑蚊為外來種，即為可越冬的品系，故漫延至美國寒冷的北方♂♀

♀

♂白線斑蚊分類熱帶品系♂♀♀♂67埃及斑蚊世界分布圖埃及斑蚊世界分布圖68在半乾燥地區(例如印度),埃及斑蚊是一個都市型病媒，族群隨雨量及儲水的習慣而變動。其他地區若年雨量超過200公分，族群則較穩定，且遍布於都市、郊區及鄉村。東南亞埃及斑蚊族群動態在半乾燥地區(例如印度),埃及斑蚊是一個都市型病媒，族群隨69地區1971-2000年年雨量(cm)澎湖95.1嘉義172.6台南165.6高雄178.5恆春201.8台東185.6Comments：南台灣地區年雨量除恆春外均未超過200公分，所以比較屬於半乾燥地區，族群隨雨量及儲水行為而變動。在10-4月屬於旱季，密度隨人使用水的行為而變動，孳生源主要為插萬年青的花瓶、花盆底盤及水桶等。5-6月進入梅雨季，7-9月颱風季，密度隨雨量而變化。地區1971-2000年年雨量(cm)澎湖95.1嘉義170埃及斑蚊在台灣的分布埃及斑蚊在台灣的分布71卵期大多數的雌蚊在一個生殖週期中，會分散產卵，同時在許多積水容器產卵。在溫暖及潮濕的環境下，卵內胚胎發48小時完成，然後就可以長期耐旱。卵期大多數的雌蚊在一個生殖週期中，會分散產卵，同時在許多積水72幼蟲及蛹(水生期)幼蟲的發育時間及齡期的長短取決於孳生積水容器的溫度、食物及幼蟲密度。在最適環境下，幼蟲到成蟲最短可至7天(蛹期2天)。幼蟲及蛹(水生期)幼蟲的發育時間及齡期的長短取決於孳生積水容73成蟲羽化後不久即交尾交尾後的雌蚊在2436小時吸血成蟲羽化後不久即交尾74成蟲(續)吸血行為一般有兩個吸血高峰，分別在日出後及日落前數小時，吸血高峰會隨地區及季節而有不同棲息行為埃及斑蚊喜棲息於房屋及建築物內陰暗、潮濕的地方，包括臥室、衣櫥、浴室及廚房。Comments:美國CDC認為空間噴灑沒有效果的原因是因為埃及斑蚊躲藏在衣櫥內成蟲(續)吸血行為Comments:75飛行距離飛行距離受到孳生源及血源存在的影響，但常侷限於孳生地附近100公尺以內的範圍。根據波多黎各所進行的研究指出埃及斑蚊飛行距離會因尋找積水容器產卵而飛行400公尺之遠。Comments:若孳生源清除範圍太小，帶病毒雌蚊可能外移尋找孳生源產卵，導至疫情擴散成蟲(續)飛行距離Comments:成蟲(續)76登革熱病媒蚊預防及防治方法登革熱病媒蚊預防及防治的方法有下列四種環境管理個人防護生物防治化學防治登革熱病媒蚊預防及防治方法登革熱病媒蚊預防及防治的方法有下列77環境管理環境變更長期改變病媒蚊孳生環境環境處理暫時性改變病媒蚊孳生環境人類居住環境或行為的改變減少人病媒蚊病毒的接觸登革熱病媒蚊預防及防治方法(續)環境管理登革熱病媒蚊預防及防治方法(續)78環境變更(Environmentalmodification):改善供水措施儲水槽或地下蓄水池使用防蚊蓋放置水閘及水錶的水泥室需要提供可吸水的裝置(soakpits)來預防積水登革熱病媒蚊預防及防治方法(續)環境變更(Environmentalmodificatio79孳生源種類清洗加蓋在屋頂下放置修改設計填滿(沙/土壤)回收/垃圾清運打洞/抽乾儲水容器圓筒(40-55gal)有水的花瓶花盆底盤裝飾用的水池屋頂的水溝/遮陽篷動物喝水的水盤防蟻的容器環境處理:孳生源種類清洗加蓋在屋頂下放置修改設計填滿回收打洞/抽80孳生源種類清洗加蓋在屋頂下放置修改設計填滿(沙/土壤)回收/垃圾清運打洞/抽乾廢棄輪胎廢棄大型器具廢棄水桶金屬罐樹洞石穴環境處理(續):孳生源種類清洗加蓋在屋頂下放置修改設計填滿(沙/土壤)回收81保護的衣服長袖長褲及襪子可以保護手臂及腳(蚊蟲喜歡叮咬的部份)衣服上噴百滅寧殺蟲劑對預防蚊蟲叮咬非常有效家用殺蟲劑產品家用殺蟲劑產品包括Mats,蚊香及罐裝殺蟲劑個人防護Comments:台灣登革熱病媒蚊抗藥性問題保護的衣服個人防護Comments:82防蚊液、忌避劑天然產物citronellaoil,lemongrassoilandneemoil合成產物敵避Deet(N,NDiethylmToluamide)Comments:美國CDC實驗証明Deet效果最佳個人防護(續)防蚊液、忌避劑Comments:個人防護(續)83浸泡殺蟲劑的蚊帳及窗簾蚊帳:因為斑蚊是白天叮人的，所以蚊帳可以保護白天睡覺的人包括嬰兒、晚上工作的人及睡午覺的人。Olyset細網窗廉(以含2%百滅寧的polyethylene線與細網編織而成)懸掛於門及窗戶–在越南有中斷登革熱傳播循環的記錄Comments:含殺蟲劑的防蚊窗簾值得進一步的研究以找出台灣適用的殺蟲劑。個人防護(續)浸泡殺蟲劑的蚊帳及窗簾Comments:個人防護(續)84生物防治食蚊魚東南亞地區在大水域內施放放大肚魚及孔雀魚兩種孔雀魚Poeciliareticulata大肚魚Gambusiaaffinis生物防治食蚊魚孔雀魚大肚魚85生物防治(續)在台灣所建議的食蚊魚種除大肚魚及孔雀魚外尚有本地保育魚類─台灣鬥魚Gambusiaaffinis台灣鬥魚生物防治(續)在台灣所建議的食蚊魚種除大肚魚及孔雀魚外尚有本86細菌蘇力菌血清型H14(BacillusthuringiensisserotypeH14)蘇力菌H14對埃及斑蚊效果很好。原來的劑型其有效期僅1個禮拜，但最近已有緩慢釋放的劑型，有效期1個月。球形桿菌(Bacillussphaericus)對孳生於污水的熱帶家蚊防治效果很好生物防治(續)細菌生物防治(續)87橈足類Cyclopoids橈足類小型，屬於節肢動物門甲殼綱，捕食小動物為食。因為實驗結果發現Mesocyclopsaspericornis可導致斑蚊幼蟲的死亡率達99.3%，而開始進行研究作為生物防治的可行性。在越南所進行的田間試驗十分成功，有跟除一個村莊的埃及斑蚊記錄，但在泰國的試驗則呈現不一致的結果

。Comments:橈足類是台灣可以用來發展成為防治幼蟲的生物防治因子，但在應用前必需尋找台灣適合的橈足類及田間試驗。生物防治(續)橈足類CyclopoidsComments:生物防治(續)88誘蚊產卵器新加坡在Changgi國際機場使用誘蚊產卵器當做防治工具，跟除該機場的埃及斑蚊泰國無法有效降低自然族群生物防治(續)兩種常使用的誘蚊產卵器台灣使用新加坡使用誘蚊產卵器生物防治(續)兩種常使用的誘蚊產卵器台灣使用新加坡891%亞培松沙粒劑有效成份為亞培松Temephos，推薦劑量為1ppm，有效期間為812週，東南亞目前對亞培松雖沒有抗藥性，但建議定期監測病媒蚊的感受性。Comments:跟據連日清博士的研究，在台灣的建議劑量為5ppm化學防治-幼蚊防治1%亞培松沙粒劑Comments:化學防治-幼蚊防治90昆蟲生長調節劑藉著幼蟲脫皮、化蛹及羽化為成蟲時干擾或破壞幾丁質的合成，長效性(36個月的有效期)Comments:因為昆蟲生長調節劑並不會立即殺死幼蚊，所以在執行罰款的國家，必需要作適度的修改化學防治(續)-幼蚊防治昆蟲生長調節劑Comments:化學防治(續)-幼蚊防治91蘇力菌BacillusthruingiensisH14因為蘇力菌的劑型會很快的沉到水底，所以必定期施放補充毒素會被陽光破壞有效期因劑型而有不同，最長可達一個月化學防治(續)-幼蚊防治蘇力菌BacillusthruingiensisH1492化學防治空間噴灑以空間噴灑為主要防治方法的國家，在防治的同段時間也面對登革出血熱病例與日劇增的情況。最近許多研究均指出空間噴灑聞對控制蚊蟲族群沒有效果，所以對登革熱傳播效果亦同噴藥同時提供錯誤的安全訊息，導至中斷或傷害以社區為主的孳生源清除計畫空間噴灑：將小顆粒的殺蟲劑噴在空間以殺死成蚊。認為空間噴灑對登革熱防治沒有效果的原因為：化學防治空間噴灑以空間噴灑為主要防治方法的國家，在防治的同段93噴藥的施作必需在適當的時機、正確的地點，並且必需依據正確的操作及最大的噴藥涵蓋範圍，以確保噴藥達到預期效果依據噴霧器操作手冊及殺蟲劑藥瓶標示噴藥，並確保噴霧器保養良好及正確的校正建議：緊急噴藥應該不要實施，除非在登革出血熱大流行的特殊狀況下化學防治-空間噴灑(續)噴藥的施作必需在適當的時機、正確的地點，並且必需依據正確的操94超低容量噴霧器的噴嘴應該可以產生527微米的霧粒。煙霧機霧粒15微米，顆粒大小很難達到均質化超低容量噴霧機直接與噴出的量有關，霧粒大小1015微米，可以teflon或siloconecoated玻片來監測，並在顯微鏡下檢測。化學防治-空間噴灑(續)超低容量噴霧器的噴嘴應該可以產生527微米的霧粒。化學防治-9590%埃及斑蚊棲息於屋內無法噴藥的表面，所以一般並不建議實施室內殘效性噴灑。化學防治對登革熱長期防治沒有影響空間噴灑應作為疫情緊急噴藥措施空間噴灑應用原則90%埃及斑蚊棲息於屋內無法噴藥的表面，所以一般並不建議實96空間噴灑應用原則(續)噴藥範圍應涵蓋房子內及有許多病媒蚊的地方空間噴灑應至少涵蓋登革熱患者附近300公尺。當發現登革熱疑似病例時，應儘快進行噴藥，噴藥範圍包括住家、辦公室、工廠及學校。每一個病媒蚊生活週期(斑蚊的生活週期為710天)或登革熱在蚊蟲體內的繁殖期(810天)該至少噴藥一次，所以在第一次噴藥後710天需再噴一次藥。Comments:此四項應用原則台灣僅地第二項不同：空間噴灑以半徑50公尺為範圍空間噴灑應用原則(續)噴藥範圍應涵蓋房子內及有許多病媒蚊的地97殺蟲劑化學分類有效成份的劑量(g/ha)OralLD50陶斯松ChlorpyrifosOP10-40150-200135賽飛寧CyfluthrinPY1-2---500CypermethrinPY1-3---7180CyphenothrinPY2-5---2250-2640第滅寧DeltamethrinPY0.5-1.0--->2940酚丁滅寧D-phenothrinPY5-10--->10000伊芬寧EtofenproxPY10-2010-20>40000空間噴灑所使用的殺蟲劑劑型殺蟲劑化學分類有效成份的劑量(g/ha)OralLD5098殺蟲劑化學分類有效成份的劑量(g/ha)OralLD50撲滅松FenitrothionOP250-300270-300503芬殺松FenthionOP150---330馬拉松MalathionOP112-693500-600>4000乃力松NaledOP56-280---430百滅寧PermethrinPY5-10--->4000亞特松Pirimiphos-methylOP230-330180-2002018安丹PropoxurC100---95Zeta-cypermethrinPY1-3---86空間噴灑所使用的殺蟲劑劑型(續)殺蟲劑化學分類有效成份的劑量(g/ha)OralLD5099緊急噴藥的評估登革熱流行時，緊急噴藥後2天，雌蚊卵巢發育率10%，並跟噴藥前的高發育率比較，表示這些蚊蟲為剛羽化不能傳播登革熱的雌蚊，同時也是表示噴藥有效，因殺死年紀較大的雌蚊，而降低登革熱傳播的機會。Comments:在我們的登革熱防治計畫裏缺少緊急噴藥的及時評估機制.緊急噴藥的評估登革熱流行時，緊急噴藥後2天，雌蚊卵巢發育100持續性預防與控制方法1.社區參與2.跨部門合作3.模式的發展4.社會動員5.衛教6.法令支持持續性預防與控制方法1.社區參與101社區參與.社區參與的目如何喚起社區參與意見交換社區擁有權衛教社區行動社區參與.社區參與的目102社區參與的目的1.製造社區意識,擴大社區參與層面2.整合資源、行動及努力,使更有效力及效益3.設定行動目標、目的及策略,使更有效益4.責任分擔,促進公平5.增加控制健康及命運認知,提昇自給自足社區參與的目的1.製造社區意識,擴大社區參與層面103如何喚起社區參與社區及政府單位應將登革的罹患率、死亡率,對家庭及國家經濟損失,計畫符合民眾需求及期待的效益,真切反應出來如何喚起社區參與社區及政府單位應將登革的罹患率、死亡率,對家104意見交換找出社區組織及意見領袖或其他在社區重要結構的靈魂人物,婦女族群、青年族群及人民組織經由人接觸、族群討論及影片播放操作互動共識、互信、互賴互動並非一次工作,是持續持續性意見交換找出社區組織及意見領袖或其他在社區重要結構的靈魂人物105社區擁有權採用社區意見及參與,起動計畫應用社區領導者,協助計畫應用社區資源,資助計畫蚊子控制、滅蚊公司與社區夥伴關係要強,但僅限於技術指導及專業提供社區擁有權採用社區意見及參與,起動計畫106衛教

非命令式教民眾該與不該做的事情,而是根據長期性影響研究找到對社區重要事務社區 擁有健康正向選擇知識及個別及共同因應能力系統

動員當地超過一個社區政治 民眾向政府當局表達健康優先機制,促使病媒控制列為優先議題,有效遊說產生政策及行動衛教 非命令式教民眾該與不該做的事情,而是根據長期性影響研究107社區行動1.個人鼓勵家戶採用一般健康方法包括,減少孳生源及實施適當保護措施2.社區每年兩次以上的清潔活動,以控制公私有場所病媒孳生源.成功關鍵在於藉由大眾媒體、海報及小冊擴大宣導,適宜的計畫,聚焦的活動前評估,照計畫執行及後續評估,市政衛生單位應參與3.社區性參與,因地理、職業或人口因素很難安排時,可透過志願團體或組織安排社區行動1.個人鼓勵家戶採用一般健康方法包括,減少孳生源及實108社區行動4.加強目標族群為兒童及父母的學校型計畫,消除家中及學校病媒孳生源5.鼓勵私部門參與贊助美化及衛生改善,減少登革病媒孳生源6.DHF預防及控制與社區其他優先議題結合.如垃圾收集、污水處理及自來水供應不足或缺乏等市政服務,同時減少埃及病媒孳生源7.將登革病媒控制與所有疾病媒介及蚊子結合,確保社區將有最大效益8.加入誘因參,如舉辦國家級最清潔社區或病媒蚊指數最低競賽社區行動4.加強目標族群為兒童及父母的學校型計畫,消除家中及109跨部門合作.資源分享政策調整非衛生部門在登革熱控制的角色

公共事務

環保

教育

資訊傳播大眾媒體

NGOs跨部門合作.資源分享110跨部門合作東南亞被認因社會、經濟及環境問題促使蚊子孳生.登革問題已超過衛生部門所能負荷.登革的防治需要衛生與非衛生單位,NGOs及當地社區的密切合作與配合爆發流行時合作變得更為迫切需要,資源從各族群集中遏止疾病蔓延跨部門合作至少包括二部分:資源分享政策調整跨部門合作東南亞被認因社會、經濟及環境問題促使蚊子孳生.登革111資源分享尋求登革控制合作者未充分使用人力資源,如季節性勞工進行水供應改善行動或社區及青少年族群清除廢輪胎及容器資源分享尋求登革控制合作者未充分使用人力資源,如季節性勞工進112政策調整登革控制計畫應尋找適應或其他部分做,目前政策調整及執行,以大眾健康為重心公共事務部門要被鼓勵調整政策對於登革熱高危險社區給予第一優先改善水供應衛生部授權地方機構員工協助行政單位負起修復水供應及排水系統政策調整登革控制計畫應尋找適應或其他部分做,目前政策調整及執113公共事務公共事務行政單位及市政對應單位在登革熱防治扮演重要角色提供安全可靠的水供應及滿意下水道系統及有效固體廢棄物處理,減少孳生源採用及強制建築法規,市政當局要求所有建築相關設施,如個別住家水管供、下水道、雨水排放控制,或禁止表面開放水井公共事務公共事務行政單位及市政對應單位在登革熱防治扮演重要角114環保環保可以幫助衛生部門在生態及居住或登革高危機城市附近收集正確資料及資訊特別的生態系統及自然環境,資料及資訊在地區地質及氣候土地利用、森林覆蓋、表面水及人口數,對於計畫控制措施很有用環保部門也可有助於決定每一不同埃及斑蚊控制策略優缺點衝擊評估(化學、環境及生物學)環保環保可以幫助衛生部門在生態及居住或登革高危機城市附近收集115教育衛生部門應與教育部密切合作發展衛教(健康傳播),對學校兒童,設計及傳播適當衛生訊息,鼓勵大學、學院登革控制研究計畫,包括直接相關目(如病媒生物及控制、個案管理)或間接(如水供應改善、教育介入去提昇社區衛生下水道、廢棄物特徵研究)教育衛生部門應與教育部密切合作發展衛教(健康傳播),對學校116資訊傳播大眾媒體經由電視、廣播及報紙等大眾媒體,是達成社區宣導最佳工具公衛專家的登革控制及預防訊息,可藉由開記者會方式釋出給媒體資訊傳播大眾媒體經由電視、廣播及報紙等大眾媒體,是達成社區宣117

NGOs藉由衛教、孳生源減少及與病媒蚊控制相關的住家改善,NGOs登在革病媒控制可以扮演一個很重要角色,社區NGOs包括非正式鄰居族群或正式的個人志工組織、服務社團、教會或其他宗教團體或環保及社會運動團體透過衛生單位員工給予孳生源減少方法的適當訓練,NGOs可以進行收集廢棄容器(輪胎、瓶子、罐子等)清下水道、涵洞、填坑、移除廢棄車及路旁廢棄物及以沙或黏著劑填平樹洞等工作 NGOs藉由衛教、孳生源減少及與病媒蚊控制相關的住家改善,118NGOsNGOs在資源回收,移除後院、街上廢棄容器可以扮演重要角色,這些活動需與環境保衛生協同NGO扮演一未被發掘角色,在流行時控制環境管理,根據衛生部門指導原則NGOs可以發現如水窪、廢輪胎及墓花瓶等主要孳生源在美國地區國際扶輪支持DH/DHF預防及控制計畫超過15年,在亞洲及太平洋計畫在斯里蘭卡、菲律賓、印尼及澳洲,已開始提供經濟及政治支持社區行動,國際扶輪基金以著手研究提昇為全球計畫可能性婦女團體在埃及斑蚊控制,藉由進行家戶檢查、清除孳生源,其他如環保組織及宗教服務團體,扮演相似角色NGOsNGOs在資源回收,移除後院、街上廢棄容器可以扮演重119模式的發展社區參與登革控制模式,須將潛在主要行動者找出,說服他們參與病媒控制行動社會經濟及文化因素影響促進,應研究應用使更多的參與發展的模式強調在學兒童,以在許多國家被研究,策略修正即可引進每一國家模式的發展社區參與登革控制模式,須將潛在主要行動者找出,說服120社會動員對於政策制定者舉辦鼓吹會議獲得政治承諾,進行大規模清潔活動及環境衛生系統召開跨部門合作會議,探尋大規模幼蟲控制行動及方法的資助者衛生單位工作者執行及改善技術能力再教育,監督預防控制活動進行每年在流行季節前及流行高峰期,各辦一次DHF月社會動員對於政策制定者舉辦鼓吹會議獲得政治承諾,進行大規模清121衛教衛教在達成社區參與非常重要,衛教是達成人類行為改變長期過程,在持續基礎進行,雖然國家資源有限,但在地方病地區及DHF高危險區衛教應優先給予衛教透過不同管道操作、個人傳播、集體教育活動、大眾媒體,衛教能藉由婦女團體、學校老師、正式及非正式社區領導者衛教的努力應在登革熱傳播前加強,做為社會動員的一部分,主要的目標族群是學校兒童及婦女衛教衛教在達成社區參與非常重要,衛教是達成人類行為改變長期過122法令支持對於成功的登革控制計畫法令支持是必須的,所有國家都有制定相關法令,授權衛生官員對疫區採取必要措施在國際層級,所有國家都是國際衛生條例簽約國,在國際港埠對於埃及斑蚊及其他疾病控制有特別條款在登革熱及或埃斑控制立法須考慮以下幾點:法令支持對於成功的登革控制計畫法令支持是必須的,所有國家都有123法令支持1.對所有登革熱及或埃斑控制計畫立法是必須要素2.將登革熱列入,依法強制通報3.國家衛生法規是由地方政府制定,衛生署必須訂定整合合作行動計畫4.國家立法不足,地方政府考慮制定適合地方法令5.立法須考慮跨部門合作,以免各自為政,避免有害環境改變,產生衛生潛在危險法令支持1.對所有登革熱及或埃斑控制計畫立法是必須要素124法令支持6.含蓋各方面的環境衛生,以求有效傳染性疾病預防7.須考量全國行政司法架構,發展行政單位人力資源8.考慮社會環境,必須說服個人及社會認為法律是好的,服從法律是登革防治重要要求法令支持6.含蓋各方面的環境衛生,以求有效傳染性疾病預防125其他要求定期清除馬桶水箱、水塔通知後可將廢棄車或廢棄物移走亂倒垃圾、丟紙屑,罰款保持後院清潔,否則罰款住家固體垃圾可強制移除進口輪胎出具合格証明是乾及無害蟲

其他要求定期清除馬桶水箱、水塔126登革熱/登革出血熱預防及

防治計畫的評估

登革熱/登革出血熱預防及

防治計畫的評估127計畫評估的目的

瞭解計畫進展(progress)及成果(achievement)發現及解決問題評估計畫的效果(effectiveness)及效率(efficiency)主導計畫資源(resources)的分配搜集資訊作為修改政策及重新計畫防治措施的依據評估計畫的繼續性(sustainability)計畫評估的目的瞭解計畫進展(progress)及成果(128評估的種類

監測(Monitoring)

計畫執行期間持續收集資訊

立刻評估

瞭解缺點

修正缺點但不延誤計畫的執行

評估的種類監測(Monitoring)129

監測

計畫中所有元素(elements)須量化且列出投入的時間

活動,人員,設施,供應的物品,設備,預算

著重在計畫執行的過程尤其是時間點的投入

參與計畫的所有成員,包括不同層面均須參與監測

計畫管理者可瞭解計畫的進展情況,優點及缺點

監測130評估的種類

正式評估(Formalevaluation)

主要時機

瞭解計畫是否朝預定的目的(goal)及目標(target)進行

瞭解新的需求(增加投入(input):額外的人力,

經費,物品,設備)

瞭解可操作的範圍,以獲得最大

的執行力(operationalization)

評估的種類正式評估(Formalevaluation131正式評估的分類

需求(need)評估計畫(plans)與設計(design)評估

可行性(feasibility)與

適當性(adequacy)

執行(implementation)評估

順應性(conformity)

計畫中供應的物品及服務,應註明質與量(qualityand

quantity)正式評估的分類需求(need)評估132正式評估的分類結果(outcomes)評估

立即和直接影響(effects)(知識,態度與行為)

辦理訓練

學習成果及工作人員執行能力改變

衝擊(impact)評估

直接與間接影響(effects)(個人及社區的健康及社會經濟狀況)正式評估的分類結果(outcomes)評估133評估計畫(Evaluationplans)

釐定評估的目的(objectives)

可利用的資源(resources)

足夠可資利用的資源將資料轉變為資訊

選擇評估的種類(types)

依目的來選擇

訂定實際且可評估的目標

(realisticandassessabletarget)

撰寫步驟評估計畫(Evaluationplans)134評估計畫選擇指標(indicators)

與計畫的活動及預期的結果(outcomes)有關

可用數字表達,但注意解釋及操作上

是否容易

為比較目的選擇的指標應考慮:

一致性

應用於計畫回溯(reviews),經過時間的比較,

國際間比較評估計畫選擇指標(indicators)135AspectsofaprogrammethatcanbeevaluatedInputsProcessesOutputsOutcomesImpactbuildingsstafffinanceequipmentsuppliestrainingplanningmanagementsupervisioncommunityparticipationservicesdeliveredgoodsdeliveredstafftrainedchangesinknowledgechangesinpracticeandbehaviourchangesinhealthsituationAspectsofaprogrammeInputsPr136評估計畫

撰寫詳細的評估計畫

目的,方法,抽樣步驟

(sampling),

資料來源,資料分析方法,預算,

行政支援,每項活動負責人的職責

資料搜集

可靠性(reliable),及時性(timely)評估計畫撰寫詳細的評估計畫137評估計畫

資料的分析與解釋當選定指標及詳細計畫完成

重新擬定計畫

所有資訊回饋到管理過程上(managerialprocess)評估計畫資料的分析與解釋138

成本-效果評估Cost-EffectiveEvaluation

困難估計每年花費在登革熱預防及防治計畫

的經費

登革熱或埃及斑蚊防治計畫

往往是瘧疾防治的分支計畫

真正及直覺緊急疫情地區僅零星運作(operatesporadically)

供應的物品,設備和人員不能持續

成本-效果評估困難估計每年花費在登革熱預防及防治計139成本-效果評估

緊急疫情時,國家花費的費用非常高,尤其是購買殺蟲劑,然而在其他時間只有很少的經費可以用

真正的費用幾乎用在非結構化的

活動

(

unstructuredactivities)成本-效果評估緊急疫情時,國家花費的費用非常高,140成本-效果評估當加強或重組登革熱防治計畫時,要將經濟因素(economicfactors)考量,其重要性基於:

計劃(planning)

評估個別的防治活動

與不同的防治活動作比較

與新方法作比較

成本-效果評估當加強或重組登革熱防治計畫時,要將141成本-效果評估病媒控制成本(vectorcontrolcosts)

操作成本(operationalcosts)

以殺蟲劑為例

需要保護的族群大小

需要噴藥面積

依據噴藥的頻率決定人力需求

人員成本包括訓練,安全防護裝備,加班費

設備的費用及折舊,是否與其他計畫共用

ULV噴霧器的維護費

病媒監測費用資料彙整及分析費用成本-效果評估病媒控制成本(vectorcontro142

病媒控制成本

環境管理費用(environmentalmanagement)

衛生教育,社區動員發展

製作衛教教材,媒體宣導,清潔觀念納入學校

課程,教師訓練(教育的一些費用可由其他

部會共同分攤,或採合作方式辦理)

固體廢棄物處理或運送設備

社區可採投資,或租或借等方式

環境管理計畫的評估

病媒及疾病資料的整理與分析

成本-效果評估病媒控制成本成本-效果評估143成本-效果評估

實驗室監測(laboratorysurveillance)

估計檢體數

檢驗試劑的成本

設備

人員的訓練

訓練課程納入常規考量成本-效果評估實驗室監測(laboratorysur144成本-效果評估

醫院及醫藥供應部門合作

(coordinationwithhospitalandmedicalsupplies)

治療與預防的業務合作

資訊交換網路建立

為因應流行時的需求,醫院供應物品及設備的購置及定期更新

病例處理費用

國際資訊交流,國際合作成本-效果評估醫院及醫藥供應部門合作145成本-效果評估

監測(surveillance)

訂定在指定城市,縣市或國家需要病媒及流行病學監測的範圍和成本

在指定區域內,須搜集及處理的檢體量

成本-效果評估監測(surveillance)146成本-效果評估社區動員,衛生教育及聯繫費用

(communityparticipation,healtheducationandcommunicationcosts)

社區間建立聯繫管道

提供技術支援社區動員

衛生教育,社區活動,成本-效果評估社區動員,衛生教育及聯繫費用147成本-效果評估

社會及經濟衝擊(socialandeconomicimpact)1995年theFacultyofTropicalmedicineofMahidolUniversityinThailand

theFacultyofeconomicsofChulalongkornUniversityinBangkok,Thailand成本-效果評估社會及經濟衝擊148成本-效果評估

尋求醫療行為(treatment-seekingbehaviour)

直接影響(directimpact)

病患花費的醫藥費(平均7.9天)