门静脉高压症赖佳明课件

解剖

门静脉与腔静脉之间存在四个交通支解剖门静脉与腔静脉之间存在1图1胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支图1胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜2

病理生理

⑴肝内型：（窦前、窦后、窦型）

肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞

我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化⑵肝前型：门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样变）门脉主干血栓形成⑶肝后型：（Budd-Chairi综合征）肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻病理生理⑴肝内型：（窦前、窦3⑴门脉受阻压力升高

肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再生，压迫肝小叶内的肝窦引起⑵肝小叶间汇管区的肝动脉与门静脉之间的交通支开放，压力高8~10倍的肝动脉血直接注入门脉，使门脉压力更加增高肝炎后肝硬化病理改变⑴门脉受阻压力升高肝炎后肝硬化病理改变4（图2）

正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支不开放

中央静脉肝窦门静脉小分支肝动脉小分支交通支（图2）正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入肝窦，它们之5图3

肝硬化时，交通支开放，肝动脉血流入门静脉，从而使门静脉压力更高

图3肝硬化时，交通支开放，肝动脉血流入门静脉，从而使门6门脉高压症可发生以下病理改变1.脾大、脾亢

脾淤血→纤维组织增生、脾髓组织再生→破坏血细胞的功能增加→充血性脾大、脾亢。

门脉高压症可发生以下病理改变7⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气⑵肝小叶间汇管区的肝动脉与门静脉收增加，造成腹水。直到抽出胃液澄清，证明有效（4）肠系膜上静脉-下腔静脉

分流术肝功能储备Child-Pugh分级对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗门脉高压症的临床表现、诊断和治疗。选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。呕血、便血（交通支扩张）脾大、脾亢（1）脾-肾静脉分流术球蛋白升高，A/G倒置。（7）用滑车装置，在管的末端悬挂凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。⑴门脉压增高，血管滤过压高，漏出性我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化5×1010/L或Hb<70g/L⑵严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。2.交通支扩张⑴胃底、食管下段交通支扩张静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增血管破裂大出血!⑵直肠下段、肛管交通支扩张直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血。

⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气2.交通支扩张⑴胃8⑶前腹壁交通支扩张

引起腹壁静脉曲张⑷腹膜后交通支扩张

腹膜后小静脉曲张充血

⑶前腹壁交通支扩张93.腹水

⑴门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水⑵血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔→造成腹水。⑶肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，造成腹水。⑷肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。3.腹水⑴门脉压增高，血管滤过压高，漏出性10

临床表现

1.脾大、脾亢

2.呕血、便血（交通支扩张）

3.腹水临床表现1.脾大、脾亢111.脾大、脾亢

左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为三少：

WBC<3×109/L

RBC<2.5×1010/L或Hb<70g/L

血小板<（70~80）×109/L1.脾大、脾亢左肋下12门静脉高压症赖佳明课件132.呕血、便血（交通支扩张）⑴胃底、食管下段交通支扩张静脉曲张，表面黏膜变薄，出现

呕血、便血2.呕血、便血（交通支扩张）⑴胃14

出血呕血出血呕血15

⑵前腹壁交通支扩张

引起腹壁静脉曲张

⑵前腹壁交通支扩张16⑶直肠下段、肛管交通支扩张

直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔，和痔出血。⑷腹膜后交通支扩张

腹膜后小静脉曲张充血。

⑶直肠下段、肛管交通支扩张173.腹水是肝功能失代偿的表现。大出血加重肝功能的损害，腹水加重。

3.腹水是肝功能失代偿的表现。18大出血加重肝功能的损害，呕血、便血（交通支扩张）⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。容易引起黏膜坏死再出血。手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，（7）用滑车装置，在管的末端悬挂收增加，造成腹水。渗透压降低，造成腹水。⑶直肠下段、肛管交通支扩张（2）贲门周围血管离断术

食管横断吻合术肝功能储备Child-Pugh分级正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支不开放⑵前腹壁交通支扩张⑶先向胃囊注入气体150~200ml,夹管，＞25%⑷再向食道囊注气100~150ml，夹管⑴术后门脉压更高，腹水更加收增加，造成腹水。诊断和鉴别诊断㈠诊断1.病史有肝炎或血吸虫史2.临床表现脾大、脾亢，呕血，便血和腹水大出血加重肝功能的损害，诊断和鉴别诊断㈠诊断193.检查⑴血象三少：WBC、RBC、血小板减少。⑵肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。SGPT升高，凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。⑶食管吞钡：食管静脉曲张。⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。⑸胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静脉和出血的部位。

3.检查⑴血象三少：WBC、RBC、血小板减少。20㈡鉴别诊断

主要是:脾大、脾亢

呕血、便血

腹水㈡鉴别诊断主要是:脾大、脾亢21

治疗主要治疗以下几个并发症

1.食管胃底静脉曲张破裂出血

2.脾大、脾亢3.顽固性腹水

治疗主要治疗以下几个并发症22对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗

肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中50%~60%可并发大出血说明有静脉曲张也不一定发生大出血

手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗肝硬化病人4023外科治疗的目的－－止血！决定治疗方案的依据门脉高压的病因肝功能储备Child-Pugh分级门脉系统可利用情况医生技能及经验外科治疗的目的－－止血！决定治疗方案的依据24㈠非手术治疗Child-PughC级手术死亡率＞25%

据文献及教科书记载,有明显黄疸、腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血时，手术死亡率高达60%~70%，应尽量非手术治疗。

㈠非手术治疗Child-PughC级手术死亡率25非手术治疗的措施1.输血、补液，维持血容量2.药物降低门脉压力

⑴垂体加压素

20U＋5%葡萄糖200ml

静脉滴注，20~30分钟内滴完，

4小时后可以重复使用。非手术治疗的措施1.输血、补液，维持血容量26⑵奥曲肽

选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。

⑵奥曲肽选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率8027⑶施他宁

选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%。

⑶施他宁选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，28引起腹壁静脉曲张腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%。或黏膜下，近期疗效不错，但是外科治疗的目的－－止血！血管破裂大出血!腹水脾大、脾亢，呕血，便血和腹水20U＋5%葡萄糖200ml

静脉滴注，20~30分钟内滴完，

4小时后可以重复使用。主要治疗以下几个并发症肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再容易引起黏膜坏死再出血。⑷肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素之间的交通支开放，压力高8~10倍可以取得立竿见影的疗效，但是WBC<3×109/L肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再⑴术后门脉压更高，腹水更加优点：有效的降低了门脉的压力⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞贲门周围血管离断术食管横断吻合术选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%。或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔脾淤血→纤维组织增生、脾髓组织再生→破坏血细胞的功能增加→充血性脾大、脾亢。（4）肠系膜上静脉-下腔静脉

分流术脾大、脾亢，呕血，便血和腹水引起腹壁静脉曲张腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增呕血、便血⑷出血停止后，停留管子24小时才拔管食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，⑷腹膜后交通支扩张选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。2.容易引起黏膜坏死再出血。⑴门脉压增高，血管滤过压高，漏出性左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。⑵断流后，肝的灌流改善，对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗(4)其他止血药物⑴VtaminK1⑵Adona

⑶氨甲苯酸⑷酚磺乙胺⑸立止血

引起腹壁静脉曲张贲门周围血管离断术食管横断吻合术(4)其29(5)护肝药物葡醛内酯安平肝安易善复(5)护肝药物葡醛内酯303.经胃镜止血⑴注入硬化剂注入曲张的血管内，或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。⑵曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。

3.经胃镜止血⑴注入硬化剂注入曲张的血管内，31门静脉高压症赖佳明课件324.三腔二囊管胃囊150~200ml食管囊100~150ml4.三腔二囊管胃囊食管囊33插管方法：⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气⑵涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管⑶先向胃囊注入气体150~200ml,夹管，拉出管子到不能拉动⑷再向食道囊注气100~150ml，夹管⑸标明三个腔道的名称和注气的时间插管方法：⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气34（6）用1000~2000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效（7）用滑车装置，在管的末端悬挂

0.5kg重物、牵拉压迫胃底（6）用1000~2000ml生理盐水洗胃，35三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底36三腔二囊管注意事项⑴病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞⑵严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管⑶放管不宜超过五天，每12小时放气

10~20分钟，以防黏膜坏死⑷出血停止后，停留管子24小时才拔管⑸拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管三腔二囊管注意事项⑴病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞37㈡手术治疗

对Child-PughA级、B级没有明显黄疸、腹水的病人，应该及早手术。㈡手术治疗对Child-PughA级、B级没有明显黄38各种类型术式1.分流术

（1）脾-肾静脉分流术（2）脾-腔静脉分流术脾-肾静脉分流术脾-腔静脉分流术各种类型术式1.分流术脾-肾静脉分流术脾-腔静脉分流术39（3）门-腔静脉分流术门-腔静脉分流术（3）门-腔静脉分流术门-腔静脉分流术40（4）肠系膜上静脉-下腔静脉

分流术肠系膜上静脉-下腔静脉分流术（4）肠系膜上静脉-下腔静脉

分流术肠系膜上静脉412.断流术（1）贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术2.断流术贲门周围血管离断术42

（2）贲门周围血管离断术

食管横断吻合术贲门周围血管离断术食管横断吻合术（2）贲门周围血管离断术

食管横断吻43贲门周围血管离断术食管横断吻合术作预防性手术严重，而且较为顽固⑷腹膜后交通支扩张容易引起黏膜坏死再出血。5×1010/L或Hb<70g/L⑴门脉压增高，血管滤过压高，漏出性直到抽出胃液澄清，证明有效严重，而且较为顽固⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气腹水⑵严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气四个交通支肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再1.肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻⑵血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，⑸胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静⑷肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素RBC<2.⑵也有不少病人再出血肝硬化贲门周围血管离断术食管横断吻合术肝硬化44测压测压45脾切除脾切除46曲张血管曲张血管47曲张血管曲张血管48断流手术后的食道下段断流手术后的食道下段493.颈内静脉-肝内门静脉分流术4.肝移植术3.颈内静脉-肝内门静脉50

分流与断流的评价

分流术优点：有效的降低了门脉的压力缺点：肝灌流减少，削弱肝的功能部分门脉血未经肝解毒进入下腔静脉，可以诱发肝昏迷分流口容易堵塞，门脉再高压分流与断流的评价51断流术优点:⑴手术简单有效⑵断流后，肝的灌流改善，有利肝功能的恢复⑶肝昏迷发生率低⑷远期疗效较分流术好

断流术优点:52

缺点:

⑴术后门脉压更高，腹水更加严重，而且较为顽固⑵也有不少病人再出血⑶可引起胃壁坏死穿孔，或吻合瘘缺点:53对严重脾大、脾亢的治疗1.脾切除适用于食管静脉曲张不明显、没有出血史2.脾切除＋断流术

适用于食管静脉曲张明显、有出血史对严重脾大、脾亢的治疗1.脾切除54对顽固性腹水的治疗1.TIPS2.大隐静脉腔内转流术3.腹腔-颈内静脉转流术4.肝移植

对顽固性腹水的治疗1.TIPS55

思考题1.门静脉系统的解剖（交通支）。2.门脉高压症的临床表现、诊断和治疗。3.门脉高压症合并上消化道出血非手术和手术治疗的适应证、手术方法及手术方式的选择。思考题1.门静脉系统的解剖（交通支）。56门脉高压症可发生以下病理改变1.脾大、脾亢

脾淤血→纤维组织增生、脾髓组织再生→破坏血细胞的功能增加→充血性脾大、脾亢。

门脉高压症可发生以下病理改变573.腹水

⑴门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水⑵血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔→造成腹水。⑶肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，造成腹水。⑷肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。3.腹水⑴门脉压增高，血管滤过压高，漏出性581.脾大、脾亢

左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为三少：

WBC<3×109/L

RBC<2.5×1010/L或Hb<70g/L

血小板<（70~80）×109/L1.脾大、脾亢左肋下59

⑵前腹壁交通支扩张

引起腹壁静脉曲张

⑵前腹壁交通支扩张60(4)其他止血药物⑴VtaminK1⑵Adona

⑶氨甲苯酸⑷酚磺乙胺⑸立止血

(4)其他止血药物⑴VtaminK1614.三腔二囊管胃囊150~200ml食管囊100~150ml4.三腔二囊管胃囊食管囊622.断流术（1）贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术2.断流术贲门周围血管离断术63的肝动脉血直接注入门脉，使门脉主要治疗以下几个并发症食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气对严重脾大、脾亢的治疗10~20分钟，以防黏膜坏死⑵断流后，肝的灌流改善，脾淤血→纤维组织增生、脾髓组织再生→破坏血细胞的功能增加→充血性脾大、脾亢。⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再⑶肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。⑵严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管2.引起腹壁静脉曲张WBC<3×109/L肝功能储备Child-Pugh分级(4)其他止血药物渗透压降低，造成腹水。门脉高压症可发生以下病理改变⑵严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管曲张血管的肝动脉血直接注入门脉，使门脉曲张血管64解剖

门静脉与腔静脉之间存在四个交通支解剖门静脉与腔静脉之间存在65图1胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支图1胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜66

病理生理

⑴肝内型：（窦前、窦后、窦型）

肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞

我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化⑵肝前型：门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样变）门脉主干血栓形成⑶肝后型：（Budd-Chairi综合征）肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻病理生理⑴肝内型：（窦前、窦67⑴门脉受阻压力升高

肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再生，压迫肝小叶内的肝窦引起⑵肝小叶间汇管区的肝动脉与门静脉之间的交通支开放，压力高8~10倍的肝动脉血直接注入门脉，使门脉压力更加增高肝炎后肝硬化病理改变⑴门脉受阻压力升高肝炎后肝硬化病理改变68（图2）

正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支不开放

中央静脉肝窦门静脉小分支肝动脉小分支交通支（图2）正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入肝窦，它们之69图3

肝硬化时，交通支开放，肝动脉血流入门静脉，从而使门静脉压力更高

图3肝硬化时，交通支开放，肝动脉血流入门静脉，从而使门70门脉高压症可发生以下病理改变1.脾大、脾亢

脾淤血→纤维组织增生、脾髓组织再生→破坏血细胞的功能增加→充血性脾大、脾亢。

门脉高压症可发生以下病理改变71⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气⑵肝小叶间汇管区的肝动脉与门静脉收增加，造成腹水。直到抽出胃液澄清，证明有效（4）肠系膜上静脉-下腔静脉

分流术肝功能储备Child-Pugh分级对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗门脉高压症的临床表现、诊断和治疗。选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。呕血、便血（交通支扩张）脾大、脾亢（1）脾-肾静脉分流术球蛋白升高，A/G倒置。（7）用滑车装置，在管的末端悬挂凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。⑴门脉压增高，血管滤过压高，漏出性我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化5×1010/L或Hb<70g/L⑵严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。2.交通支扩张⑴胃底、食管下段交通支扩张静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增血管破裂大出血!⑵直肠下段、肛管交通支扩张直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血。

⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气2.交通支扩张⑴胃72⑶前腹壁交通支扩张

引起腹壁静脉曲张⑷腹膜后交通支扩张

腹膜后小静脉曲张充血

⑶前腹壁交通支扩张733.腹水

⑴门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水⑵血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔→造成腹水。⑶肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，造成腹水。⑷肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。3.腹水⑴门脉压增高，血管滤过压高，漏出性74

临床表现

1.脾大、脾亢

2.呕血、便血（交通支扩张）

3.腹水临床表现1.脾大、脾亢751.脾大、脾亢

左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为三少：

WBC<3×109/L

RBC<2.5×1010/L或Hb<70g/L

血小板<（70~80）×109/L1.脾大、脾亢左肋下76门静脉高压症赖佳明课件772.呕血、便血（交通支扩张）⑴胃底、食管下段交通支扩张静脉曲张，表面黏膜变薄，出现

呕血、便血2.呕血、便血（交通支扩张）⑴胃78

出血呕血出血呕血79

⑵前腹壁交通支扩张

引起腹壁静脉曲张

⑵前腹壁交通支扩张80⑶直肠下段、肛管交通支扩张

直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔，和痔出血。⑷腹膜后交通支扩张

腹膜后小静脉曲张充血。

⑶直肠下段、肛管交通支扩张813.腹水是肝功能失代偿的表现。大出血加重肝功能的损害，腹水加重。

3.腹水是肝功能失代偿的表现。82大出血加重肝功能的损害，呕血、便血（交通支扩张）⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。容易引起黏膜坏死再出血。手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，（7）用滑车装置，在管的末端悬挂收增加，造成腹水。渗透压降低，造成腹水。⑶直肠下段、肛管交通支扩张（2）贲门周围血管离断术

食管横断吻合术肝功能储备Child-Pugh分级正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支不开放⑵前腹壁交通支扩张⑶先向胃囊注入气体150~200ml,夹管，＞25%⑷再向食道囊注气100~150ml，夹管⑴术后门脉压更高，腹水更加收增加，造成腹水。诊断和鉴别诊断㈠诊断1.病史有肝炎或血吸虫史2.临床表现脾大、脾亢，呕血，便血和腹水大出血加重肝功能的损害，诊断和鉴别诊断㈠诊断833.检查⑴血象三少：WBC、RBC、血小板减少。⑵肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。SGPT升高，凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。⑶食管吞钡：食管静脉曲张。⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。⑸胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静脉和出血的部位。

3.检查⑴血象三少：WBC、RBC、血小板减少。84㈡鉴别诊断

主要是:脾大、脾亢

呕血、便血

腹水㈡鉴别诊断主要是:脾大、脾亢85

治疗主要治疗以下几个并发症

1.食管胃底静脉曲张破裂出血

2.脾大、脾亢3.顽固性腹水

治疗主要治疗以下几个并发症86对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗

肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中50%~60%可并发大出血说明有静脉曲张也不一定发生大出血

手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗肝硬化病人4087外科治疗的目的－－止血！决定治疗方案的依据门脉高压的病因肝功能储备Child-Pugh分级门脉系统可利用情况医生技能及经验外科治疗的目的－－止血！决定治疗方案的依据88㈠非手术治疗Child-PughC级手术死亡率＞25%

据文献及教科书记载,有明显黄疸、腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血时，手术死亡率高达60%~70%，应尽量非手术治疗。

㈠非手术治疗Child-PughC级手术死亡率89非手术治疗的措施1.输血、补液，维持血容量2.药物降低门脉压力

⑴垂体加压素

20U＋5%葡萄糖200ml

静脉滴注，20~30分钟内滴完，

4小时后可以重复使用。非手术治疗的措施1.输血、补液，维持血容量90⑵奥曲肽

选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。

⑵奥曲肽选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率8091⑶施他宁

选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%。

⑶施他宁选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，92引起腹壁静脉曲张腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%。或黏膜下，近期疗效不错，但是外科治疗的目的－－止血！血管破裂大出血!腹水脾大、脾亢，呕血，便血和腹水20U＋5%葡萄糖200ml

静脉滴注，20~30分钟内滴完，

4小时后可以重复使用。主要治疗以下几个并发症肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再容易引起黏膜坏死再出血。⑷肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素之间的交通支开放，压力高8~10倍可以取得立竿见影的疗效，但是WBC<3×109/L肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再⑴术后门脉压更高，腹水更加优点：有效的降低了门脉的压力⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞贲门周围血管离断术食管横断吻合术选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%。或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔脾淤血→纤维组织增生、脾髓组织再生→破坏血细胞的功能增加→充血性脾大、脾亢。（4）肠系膜上静脉-下腔静脉

分流术脾大、脾亢，呕血，便血和腹水引起腹壁静脉曲张腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增呕血、便血⑷出血停止后，停留管子24小时才拔管食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，⑷腹膜后交通支扩张选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。2.容易引起黏膜坏死再出血。⑴门脉压增高，血管滤过压高，漏出性左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。⑵断流后，肝的灌流改善，对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗(4)其他止血药物⑴VtaminK1⑵Adona

⑶氨甲苯酸⑷酚磺乙胺⑸立止血

引起腹壁静脉曲张贲门周围血管离断术食管横断吻合术(4)其93(5)护肝药物葡醛内酯安平肝安易善复(5)护肝药物葡醛内酯943.经胃镜止血⑴注入硬化剂注入曲张的血管内，或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。⑵曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。

3.经胃镜止血⑴注入硬化剂注入曲张的血管内，95门静脉高压症赖佳明课件964.三腔二囊管胃囊150~200ml食管囊100~150ml4.三腔二囊管胃囊食管囊97插管方法：⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气⑵涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管⑶先向胃囊注入气体150~200ml,夹管，拉出管子到不能拉动⑷再向食道囊注气100~150ml，夹管⑸标明三个腔道的名称和注气的时间插管方法：⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气98（6）用1000~2000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效（7）用滑车装置，在管的末端悬挂

0.5kg重物、牵拉压迫胃底（6）用1000~2000ml生理盐水洗胃，99三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底100三腔二囊管注意事项⑴病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞⑵严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管⑶放管不宜超过五天，每12小时放气

10~20分钟，以防黏膜坏死⑷出血停止后，停留管子24小时才拔管⑸拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管三腔二囊管注意事项⑴病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞101㈡手术治疗

对Child-PughA级、B级没有明显黄疸、腹水的病人，应该及早手术。㈡手术治疗对Child-PughA级、B级没有明显黄102各种类型术式1.分流术

（1）脾-肾静脉分流术（2）脾-腔静脉分流术脾-肾静脉分流术脾-腔静脉分流术各种类型术式1.分流术脾-肾静脉分流术脾-腔静脉分流术103（3）门-腔静脉分流术门-腔静脉分流术（3）门-腔静脉分流术门-腔静脉分流术104（4）肠系膜上静脉-下腔静脉

分流术肠系膜上静脉-下腔静脉分流术（4）肠系膜上静脉-下腔静脉

分流术肠系膜上静脉1052.断流术（1）贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术2.断流术贲门周围血管离断术106

（2）贲门周围血管离断术

食管横断吻合术贲门周围血管离断术食管横断吻合术（2）贲门周围血管离断术

食管横断吻107贲门周围血管离断术食管横断吻合术作预防性手术严重，而且较为顽固⑷腹膜后交通支扩张容易引起黏膜坏死再出血。5×1010/L或Hb<70g/L⑴门脉压增高，血管滤过压高，漏出性直到抽出胃液澄清，证明有效严重，而且较为顽固⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气腹水⑵严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气四个交通支肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再1.肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻⑵血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，⑸胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静⑷肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素RBC<2.⑵也有不少病人再出血肝硬化贲门周围血管离断术食管横断吻合术肝硬化108测压测压109脾切除脾切除110曲张血管曲张血管111曲张血管曲张血管112断流手术后的食道下段断流手术后的食道下段1133.颈内静脉-肝内门静脉分流术4.肝移植术3.颈内静脉-肝内门静脉114

分流与断流的评价

分流术优点：有效的降低了门脉的压力缺点：肝灌流减少，削弱肝的功能部分门脉血未经肝解毒进入下腔静脉，可以诱发肝昏迷分流口容易堵塞，门脉再高压分流与断流的评价115断流术优点:⑴手术简单有效⑵断流后，肝的灌流