社会医疗保险学绪论1课件

社会医疗保险学

（SocialMedicalinsurance)包头医学院预防医学教研室韩冬梅社会医疗保险学

（SocialMedicalinsura1随着社会经济和政治的发展，社会医疗保险已成为医疗保险的发展方向及主要形式。社会医疗保险学是自然科学和社会科学相结合的一门交叉学科，它以医学知识为基础，运用社会学、经济学、管理学等学科的理论和方法，研究社会医疗保险规律，社会医疗保险活动以及该活动中形成的各种关系。随着我国经济体制、医药卫生体制以及社会医疗保险改革的深入和发展，社会医疗保险研究越来越受到重视。随着社会经济和政治的发展，社会医疗保险已成为医疗保险的发展方2第一章绪论概述社会医疗保险性质与特征社会医疗保险的基本原则社会医疗保险的产生和发展社会医疗保险学研究内容和方法社会医疗保险第一章绪论概述社会医疗保险3§1.1概述一、健康与疾病风险健康（health)：指人的心理、生理的和社会的良好状态，而不只是没有疾病或身体虚弱。疾病（disease)：从生物学的角度讲，疾病表明身体的某一部分或系统在功能和结构上的异常；从保险学的角度，疾病是一种人们不期望发生的非正常状态或损失，它的发生具有不确定性，即存在风险。§1.1概述一、健康与疾病风险4§1.1概述风险：是损失的不确定性。它有两层含义，一是可能存在损失；二是这种损失是不确定的。所谓不确定性是指：是否发生不确定；发生的时间不确定；发生的空间不确定，即在什么地点发生不确定；发生的过程和结果不确定，即损失程度不确定。疾病风险：由于患病或意外损伤所产生的风险。§1.1概述风险：是损失的不确定性。它有两层含义，一是可5疾病风险的共性客观性：疾病风险在一定程度上可以认识、管理和控制，但不能完全排除，总是以自身的规律发生和存在。损害性：会给个人、家庭、社会造成损害和伤害，包括躯体、精神、经济等多方面的损害。不确定性：难以对个体疾病发生的具体时间、空间、类型、严重程度进行准确预测。可测性：可对特定时期人群疾病风险的频率和损失进行测算。发展性：疾病风险的共性客观性：疾病风险在一定程度上可以认识、管理和控6疾病风险的风险特性：1、影响疾病风险发生因素的复杂性；2、给予疾病风险补偿方式的不确定性；3、发生疾病风险的群众性和社会性。

疾病风险的风险特性：7根据疾病风险的特点，降低疾病需要把握两个方面。从微观角度，通过治疗和采取预防措施，降低和消除健康的危险因素，针对社会人群，建立完善的社会医疗保险体系，保障人群的基本医疗需求，降低疾病损失。从宏观角度，疾病风险降低到最小程度必须具备2个前提条件：要具备提供医疗预防保健服务的卫生服务系统；拥有足够支持该卫生服务系统的卫生经济资源。社会医疗保险是筹集卫生经济资源的有效措施。根据疾病风险的特点，降低疾病需要把握两个方面。8二、保险和医疗保险(一）保险和医疗保险的概念保险的概念保险是指集合具有同类危险的众多单位或个人，以合理承担分担金的方式，达到对少数成员因该危险事故所致经济损失的补偿行为。社会医疗保险二、保险和医疗保险(一）保险和医疗保险的概念社会医疗保险9二、保险和医疗保险(一）保险和医疗保险的概念保险的概念广医疗保险义健康保险(Healthinsurance)疾病人身伤害死亡医疗费用收入损失狭义医疗费用保险(Medicalinsurance)

社会医疗保险二、保险和医疗保险(一）保险和医疗保险的概念广医疗保险义健康10保险和医疗保险（二）医疗保险的分类1、按照保险覆盖范围分类（1）基本医疗保险：是在生产力、社会经济承受能力、卫生资源和卫生服务供给等达到一定水平的条件下，在国家或地区的基本健康保障范围内，为参保人获得基础性的、必不可少的医疗服务而提供的保险。（2）补充医疗保险：指单位、行业或特定人群，根据其经济收入水平、疾病谱的特征、卫生服务需求和利用状况、人权的人口学特点等，自愿参加的一种辅助医疗保险。2、按照保险性质（1）社会医疗保险（2）商业医疗保险社会医疗保险保险和医疗保险（二）医疗保险的分类社会医疗保险11保险和医疗保险社会医疗保险与商业医疗保险的区别：项目性质目的保险费参保条件保险关系保险待遇社会医疗保险公益性福利性强制性不以盈利为目的三方负担政策、法律规定应参保的人法律基础基本保障商业医疗保险商业性盈利为目的投保个人投保单位限定条件的投保人合同确定按合同定额补偿社会医疗保险与商业医疗保险的联系：二者互为补充社会医疗保险保险和医疗保险社会医疗保险与商业医疗保险的区别：项目性质目的12三、社会医疗保险的概念与内涵（一）社会医疗保险的概念

社会医疗保险（socialmedicalinsurance)：国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。社会医疗保险三、社会医疗保险的概念与内涵（一）社会医疗保险的概念社会医疗13三、社会医疗保险的概念与内涵（二）社会医疗保险的相关概念与联系1、社会医疗保险与社会保险、社会保障的关系三、社会医疗保险的概念与内涵（二）社会医疗保险的相关概念与联14三、社会医疗保险的概念与内涵（二）社会医疗保险的相关概念与联系2、社会医疗保险与保险的关系三、社会医疗保险的概念与内涵（二）社会医疗保险的相关概念与联15§1.2社会医疗保险的性质与特征一社会医疗保险的性质福利性：是社会和政府责任的体现、不以盈利为目的、具有照顾性质、体现社会公平强制性：参保人员、缴纳保险费公益性：社会医疗保险关系到全社会的利益，它不仅能使患者本人尽快恢复健康，而且有助于减少疾病流行，使整个社会成员共同受益；社会医疗保险涉及的部门、领域众多，需要社会各方面的积极参与和共同努力。社会医疗保险§1.2社会医疗保险的性质与特征一社会医疗保险的性质社会16§1.2社会医疗保险性质与特征二、社会医疗保险的特征社会医疗保险对象的普遍性社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性社会医疗保险赔付的短期性和经常性社会医疗保险补偿形式的特殊性社会医疗保险费测算的复杂性社会医疗保险§1.2社会医疗保险性质与特征二、社会医疗保险的特征社会医17§1.3社会医疗保险的基本原则和作用一、社会医疗保险的基本原则1.社会化原则2.全员参保原则：城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，1998.12.14）3.保障基本医疗需求的原则4.公平与效率相结合原则社会医疗保险§1.3社会医疗保险的基本原则和作用一、社会医疗保险的基本原18大数法则又称"大数定律"或"平均法则"。人们在长期的实践中发现，在随机现象的大量重复中往往出现几乎必然的规律，即大数法则。此法则的意义是：风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。根据大数法则的定律，承保的危险单位愈多，损失概率的偏差愈小，反之，承保的危险单位愈少，损失概率的偏差愈大。因此，保险人运用大数法则就可以比较精确地预测危险，合理地厘定保险费率，使在保险期限内收取的保险费和损失赔偿及其它费用开支相平衡。大数法则又称"大数定律"或"平均法则"。人们在长期的实践中发19§1.3社会医疗保险的基本原则和作用一、社会医疗保险的基本原则1.社会化原则2.全员参保原则：城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，1998.12.14）3.保障基本医疗需求的原则4.公平与效率相结合原则社会医疗保险§1.3社会医疗保险的基本原则和作用一、社会医疗保险的基本原20§1.3社会医疗保险的基本原则和作用5.财政专户管理、专款专用原则6.费用三方分担原则7.以支定收，量入为出，收支平衡，略有节余原则8.合理偿付医疗费用原则9.谁参保、谁受益原则10.属地化管理原则：所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，1998.12.14）社会医疗保险§1.3社会医疗保险的基本原则和作用5.财政专户管理、专款专21§1.3社会医疗保险的基本原则和作用二、社会医疗保险的功能1.基本功能稳定社会生活再分配功能扩大有效需求保障社会生产2.特殊功能保障居民健康规范卫生服务供方与需方的行为促进医疗卫生服务社会化社会医疗保险§1.3社会医疗保险的基本原则和作用二、社会医疗保险的功能社22§1.4社会医疗保险学研究内容和方法一、研究内容1.社会医疗保险的基础理论

（1）社会医疗保险的概念、性质、特点和作用（2）社会医疗保险的产生、发展和改革（3）社会医疗保险的基本理论（4）社会医疗保险的基本方法：决策管理方法、基金测算方法、评价方法、费用与质量控制方法2、社会医疗保险的应用理论

（1）社会医疗保险系统（2）社会医疗保险的覆盖范围（3）社会医疗保险基金的筹集、使用与管理（4）社会医疗保险的医疗服务管理社会医疗保险§1.4社会医疗保险学研究内容和方法一、研究内容社会医疗23§1.4社会医疗保险学研究内容和方法二、社会医疗保险研究方法1、比较研究：相关领域的比较、不同类型社会医疗保险的比较、纵向比较2、调查研究3、现场试验研究4、定量研究5、定性研究社会医疗保险§1.4社会医疗保险学研究内容和方法二、社会医疗保险研究方法24§1.5我国社会医疗保险的形成与发展（一）社会医疗保险制度的形成与发展1、公费医疗2、劳保医疗3、合作医疗（二）社会医疗保险组织与管理机构社会医疗保险§1.5我国社会医疗保险的形成与发展（一）社会医疗保险制度的25公费医疗制度公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。公费医疗制度公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全26劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。

劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及127公费、劳保医疗的历史作用和存在的主要问题公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。在建立社会主义市场经济体制和国有企业改革的过程中，这种传统医疗保障体制的问题也日益突出：一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源。二是医疗费用增长过快。三是医疗保障管理和服务的社会化程度低，覆盖面亟待拓宽。公费、劳保医疗的历史作用和存在的主要问题公费、劳保医疗制度28城镇职工医疗保险制度的改革我国的医疗保险制度也是随着社会经济的发展而不断变化的。20世纪80年代以来，随着经济的发展和改革开放的深入，特别是我国经济体制从计划经济向社会主义市场经济的逐步转型，传统的医疗保障制度日益显露出机制上的弊病，改革成为历史的必然。经过多年的改革探索，目前，我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架。这一改革的过程大致可以下几个阶段：城镇职工医疗保险制度的改革我国的医疗保险制度也是随着社会经济29城镇职工医疗保险制度的改革第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善

(1)1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。例如，个人要支付少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，但各地分担的比例不同，一般为10%--20%。此后，职工个人的费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。

(2)1985年—1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。所采取的主要措施有：①改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出；③加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。这些措施对控制费用的迅速增长，缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。城镇职工医疗保险制度的改革第一阶段：1992年以前，以控制费30城镇职工医疗保险制度的改革第二阶段：1992年—1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点

1992年，广东省深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定提出要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。为加强对医疗保险制度改革工作的领导，国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在58个城市进行了扩大试点。城镇职工医疗保险制度的改革第二阶段：1992年—1998年，31城镇职工医疗保险制度的改革第三阶段：1998年以来，全面推进医疗保险制度改革。

1998年11月，国务院在北京召开全国医疗保险制度改革工作会议，1998年12月14日国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这是国务院在总结各地试点工作经验的基础上做出的重大决策。《决定》明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以国务院国发〔1998〕44号文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度改革进入了全面发展的阶段。城镇职工医疗保险制度的改革第三阶段：1998年以来，全面推进32城镇居民基本医疗保险2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。试点工作坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。城镇居民基本医疗保险2007年在有条件的省份选择2至3个城33医改大事记SARS暴露出中国公共卫生体系的薄弱环节，学术界开始反思1997年的医疗卫生体制改革。2005年：国务院发展研究中心报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”，引起强烈反响。2006年：6月，国务院筹划启动新一轮医改；9月，16个部委组成的医改协调小组成立；10月，胡锦涛总书记在中共中央政治局第三十五次集体学习时强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，强化政府责任。2007年：医改协调小组委托包括北京大学、世界卫生组织等在内的多家海内外机构提交、讨论医改方案。2009年：1月21日，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案正式出台。

医改大事记SARS暴露出中国公共卫生体系的薄弱环节，学术界开34医疗卫生体制存在弊端资源配置不合理。1990年中国的卫生总费用中，城乡卫生费用分别为396亿元和351.39亿元，而到2006年，城乡卫生费用则分别为6581.31亿元和3262.02亿元。（《2008年中国卫生统计年鉴》）医疗保险覆盖面小。医疗保险覆盖的城镇职工数为1.4亿人，城市下岗职工、失业人员、低保人员、农民工以及少年儿童等群体基本没有参加，看病主要靠自己掏腰包。有医疗保障的职工，自费部分也比较高。在农村地区，参加新型合作医疗的人口农民人口的1／2，而且保障水平不高，农民看病报销比例很低。个人负担比例过高。1980年的卫生总费用中，政府、社会和个人卫生支出所占比重依次是36.2%，42.6%和21.2%，到了2006年三者比例则变为18.1%、32.6%和49.3%。（《2008年中国卫生统计提要》）公立医院运行机制存在缺陷。药品审批、生产、流通混乱。2005年，国家批准了药品注册申请事项11086件，包括批准临床实验和上市生产。其中，批准新药1113个、改变剂型的品种1198个、仿制药品8075个，显示了审批过滥的弊端。医疗卫生体制存在弊端资源配置不合理。1990年中国的卫生总费35新医改《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》于2009年4月6日公布。把“基本医疗卫生制度”看做是一种公共产品，这种制度所提供的使最低收入阶层也能获得的基本医疗卫生保障是一种惠及全民、人人受益的公共产品。《意见》确立了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，并提出新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。《意见》提出了未来大力发展农村医疗卫生服务体系的方向，进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。同时，针对农村居民收入低、医药费用报销水平低，还提出将逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，从而提高农村医疗保障能力。基本医疗保障体系要覆盖全部城乡居民，包括国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员，以及城市老人、残疾人、大学生、和儿童。首次确立基本公共卫生服务均等化目标。逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。建立基本药物制度，遏制虚高药价。增设药事服务费，推行医药分开。《意见》指出，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格和增加政府投入等措施完善公立医院补偿机制。《意见》提出“研究探索注册医师多点执业”。新医改《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》于236合作医疗

始于50年代的农村合作医疗制度是在新中国成立后的人民公社时代、响应毛泽东主席的号召建立起来的，一度覆盖了全国农村约90%的地区。人民公社自己经营医院，除了重病之外都可就医，连公社的下级组织——生产队都配有诊所。1978年开始实行改革开放政策，人民公社在市场经济化的大潮中解体，合作医疗制度也开始崩溃。80年代中期，还保留该项制度的农村只剩下了约5%左右。2002年中央提出开展新型农村合作医疗制度，2003年试点，截止到2006年底，全国已有1451个县开展了新农合试点，占全国县（市、区）总数的50.7%；参合农民逐年增加，已达4.1亿人，占全国农业人口数的47.2%；受益面逐步扩大，补偿农民4.7亿人次；补偿金额逐年增长，累计补偿243.9亿元。开展试点工作的地区，农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解，广大参合农民得到了实实在在的好处。温家宝总理在2006年“两会”的《政府工作报告》提出，要积极推行新型农村合作医疗制度，2007年要实现新型农村合作医疗制度（简称新农合）覆盖全国80%以上的县（市、区）的目标，有条件的地方还可以更快发展。合作医疗

始于50年代的农村合作医疗制度是在新中国成立后的人37三、我国社会医疗保险的形成与发展（一）社会医疗保险制度的形成与发展1、公费医疗2、劳保医疗3、合作医疗（二）社会医疗保险组织与管理机构社会医疗保险三、我国社会医疗保险的形成与发展（一）社会医疗保险制度的形成38本章小结本章重点1.疾病风险和医疗保险、社会医疗保险的涵义2.疾病风险的特征3.医疗保险的分类4.社会医疗保险与商业医疗保险的联系和区别5.社会医疗保险的性质、特征和原则社会医疗保险本章小结本章重点社会医疗保险39社会医疗保险学

（SocialMedicalinsurance)包头医学院预防医学教研室韩冬梅社会医疗保险学

（SocialMedicalinsura40随着社会经济和政治的发展，社会医疗保险已成为医疗保险的发展方向及主要形式。社会医疗保险学是自然科学和社会科学相结合的一门交叉学科，它以医学知识为基础，运用社会学、经济学、管理学等学科的理论和方法，研究社会医疗保险规律，社会医疗保险活动以及该活动中形成的各种关系。随着我国经济体制、医药卫生体制以及社会医疗保险改革的深入和发展，社会医疗保险研究越来越受到重视。随着社会经济和政治的发展，社会医疗保险已成为医疗保险的发展方41第一章绪论概述社会医疗保险性质与特征社会医疗保险的基本原则社会医疗保险的产生和发展社会医疗保险学研究内容和方法社会医疗保险第一章绪论概述社会医疗保险42§1.1概述一、健康与疾病风险健康（health)：指人的心理、生理的和社会的良好状态，而不只是没有疾病或身体虚弱。疾病（disease)：从生物学的角度讲，疾病表明身体的某一部分或系统在功能和结构上的异常；从保险学的角度，疾病是一种人们不期望发生的非正常状态或损失，它的发生具有不确定性，即存在风险。§1.1概述一、健康与疾病风险43§1.1概述风险：是损失的不确定性。它有两层含义，一是可能存在损失；二是这种损失是不确定的。所谓不确定性是指：是否发生不确定；发生的时间不确定；发生的空间不确定，即在什么地点发生不确定；发生的过程和结果不确定，即损失程度不确定。疾病风险：由于患病或意外损伤所产生的风险。§1.1概述风险：是损失的不确定性。它有两层含义，一是可44疾病风险的共性客观性：疾病风险在一定程度上可以认识、管理和控制，但不能完全排除，总是以自身的规律发生和存在。损害性：会给个人、家庭、社会造成损害和伤害，包括躯体、精神、经济等多方面的损害。不确定性：难以对个体疾病发生的具体时间、空间、类型、严重程度进行准确预测。可测性：可对特定时期人群疾病风险的频率和损失进行测算。发展性：疾病风险的共性客观性：疾病风险在一定程度上可以认识、管理和控45疾病风险的风险特性：1、影响疾病风险发生因素的复杂性；2、给予疾病风险补偿方式的不确定性；3、发生疾病风险的群众性和社会性。

疾病风险的风险特性：46根据疾病风险的特点，降低疾病需要把握两个方面。从微观角度，通过治疗和采取预防措施，降低和消除健康的危险因素，针对社会人群，建立完善的社会医疗保险体系，保障人群的基本医疗需求，降低疾病损失。从宏观角度，疾病风险降低到最小程度必须具备2个前提条件：要具备提供医疗预防保健服务的卫生服务系统；拥有足够支持该卫生服务系统的卫生经济资源。社会医疗保险是筹集卫生经济资源的有效措施。根据疾病风险的特点，降低疾病需要把握两个方面。47二、保险和医疗保险(一）保险和医疗保险的概念保险的概念保险是指集合具有同类危险的众多单位或个人，以合理承担分担金的方式，达到对少数成员因该危险事故所致经济损失的补偿行为。社会医疗保险二、保险和医疗保险(一）保险和医疗保险的概念社会医疗保险48二、保险和医疗保险(一）保险和医疗保险的概念保险的概念广医疗保险义健康保险(Healthinsurance)疾病人身伤害死亡医疗费用收入损失狭义医疗费用保险(Medicalinsurance)

社会医疗保险二、保险和医疗保险(一）保险和医疗保险的概念广医疗保险义健康49保险和医疗保险（二）医疗保险的分类1、按照保险覆盖范围分类（1）基本医疗保险：是在生产力、社会经济承受能力、卫生资源和卫生服务供给等达到一定水平的条件下，在国家或地区的基本健康保障范围内，为参保人获得基础性的、必不可少的医疗服务而提供的保险。（2）补充医疗保险：指单位、行业或特定人群，根据其经济收入水平、疾病谱的特征、卫生服务需求和利用状况、人权的人口学特点等，自愿参加的一种辅助医疗保险。2、按照保险性质（1）社会医疗保险（2）商业医疗保险社会医疗保险保险和医疗保险（二）医疗保险的分类社会医疗保险50保险和医疗保险社会医疗保险与商业医疗保险的区别：项目性质目的保险费参保条件保险关系保险待遇社会医疗保险公益性福利性强制性不以盈利为目的三方负担政策、法律规定应参保的人法律基础基本保障商业医疗保险商业性盈利为目的投保个人投保单位限定条件的投保人合同确定按合同定额补偿社会医疗保险与商业医疗保险的联系：二者互为补充社会医疗保险保险和医疗保险社会医疗保险与商业医疗保险的区别：项目性质目的51三、社会医疗保险的概念与内涵（一）社会医疗保险的概念

社会医疗保险（socialmedicalinsurance)：国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。社会医疗保险三、社会医疗保险的概念与内涵（一）社会医疗保险的概念社会医疗52三、社会医疗保险的概念与内涵（二）社会医疗保险的相关概念与联系1、社会医疗保险与社会保险、社会保障的关系三、社会医疗保险的概念与内涵（二）社会医疗保险的相关概念与联53三、社会医疗保险的概念与内涵（二）社会医疗保险的相关概念与联系2、社会医疗保险与保险的关系三、社会医疗保险的概念与内涵（二）社会医疗保险的相关概念与联54§1.2社会医疗保险的性质与特征一社会医疗保险的性质福利性：是社会和政府责任的体现、不以盈利为目的、具有照顾性质、体现社会公平强制性：参保人员、缴纳保险费公益性：社会医疗保险关系到全社会的利益，它不仅能使患者本人尽快恢复健康，而且有助于减少疾病流行，使整个社会成员共同受益；社会医疗保险涉及的部门、领域众多，需要社会各方面的积极参与和共同努力。社会医疗保险§1.2社会医疗保险的性质与特征一社会医疗保险的性质社会55§1.2社会医疗保险性质与特征二、社会医疗保险的特征社会医疗保险对象的普遍性社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性社会医疗保险赔付的短期性和经常性社会医疗保险补偿形式的特殊性社会医疗保险费测算的复杂性社会医疗保险§1.2社会医疗保险性质与特征二、社会医疗保险的特征社会医56§1.3社会医疗保险的基本原则和作用一、社会医疗保险的基本原则1.社会化原则2.全员参保原则：城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，1998.12.14）3.保障基本医疗需求的原则4.公平与效率相结合原则社会医疗保险§1.3社会医疗保险的基本原则和作用一、社会医疗保险的基本原57大数法则又称"大数定律"或"平均法则"。人们在长期的实践中发现，在随机现象的大量重复中往往出现几乎必然的规律，即大数法则。此法则的意义是：风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。根据大数法则的定律，承保的危险单位愈多，损失概率的偏差愈小，反之，承保的危险单位愈少，损失概率的偏差愈大。因此，保险人运用大数法则就可以比较精确地预测危险，合理地厘定保险费率，使在保险期限内收取的保险费和损失赔偿及其它费用开支相平衡。大数法则又称"大数定律"或"平均法则"。人们在长期的实践中发58§1.3社会医疗保险的基本原则和作用一、社会医疗保险的基本原则1.社会化原则2.全员参保原则：城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，1998.12.14）3.保障基本医疗需求的原则4.公平与效率相结合原则社会医疗保险§1.3社会医疗保险的基本原则和作用一、社会医疗保险的基本原59§1.3社会医疗保险的基本原则和作用5.财政专户管理、专款专用原则6.费用三方分担原则7.以支定收，量入为出，收支平衡，略有节余原则8.合理偿付医疗费用原则9.谁参保、谁受益原则10.属地化管理原则：所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，1998.12.14）社会医疗保险§1.3社会医疗保险的基本原则和作用5.财政专户管理、专款专60§1.3社会医疗保险的基本原则和作用二、社会医疗保险的功能1.基本功能稳定社会生活再分配功能扩大有效需求保障社会生产2.特殊功能保障居民健康规范卫生服务供方与需方的行为促进医疗卫生服务社会化社会医疗保险§1.3社会医疗保险的基本原则和作用二、社会医疗保险的功能社61§1.4社会医疗保险学研究内容和方法一、研究内容1.社会医疗保险的基础理论

（1）社会医疗保险的概念、性质、特点和作用（2）社会医疗保险的产生、发展和改革（3）社会医疗保险的基本理论（4）社会医疗保险的基本方法：决策管理方法、基金测算方法、评价方法、费用与质量控制方法2、社会医疗保险的应用理论

（1）社会医疗保险系统（2）社会医疗保险的覆盖范围（3）社会医疗保险基金的筹集、使用与管理（4）社会医疗保险的医疗服务管理社会医疗保险§1.4社会医疗保险学研究内容和方法一、研究内容社会医疗62§1.4社会医疗保险学研究内容和方法二、社会医疗保险研究方法1、比较研究：相关领域的比较、不同类型社会医疗保险的比较、纵向比较2、调查研究3、现场试验研究4、定量研究5、定性研究社会医疗保险§1.4社会医疗保险学研究内容和方法二、社会医疗保险研究方法63§1.5我国社会医疗保险的形成与发展（一）社会医疗保险制度的形成与发展1、公费医疗2、劳保医疗3、合作医疗（二）社会医疗保险组织与管理机构社会医疗保险§1.5我国社会医疗保险的形成与发展（一）社会医疗保险制度的64公费医疗制度公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。公费医疗制度公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全65劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。

劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及166公费、劳保医疗的历史作用和存在的主要问题公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。在建立社会主义市场经济体制和国有企业改革的过程中，这种传统医疗保障体制的问题也日益突出：一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源。二是医疗费用增长过快。三是医疗保障管理和服务的社会化程度低，覆盖面亟待拓宽。公费、劳保医疗的历史作用和存在的主要问题公费、劳保医疗制度67城镇职工医疗保险制度的改革我国的医疗保险制度也是随着社会经济的发展而不断变化的。20世纪80年代以来，随着经济的发展和改革开放的深入，特别是我国经济体制从计划经济向社会主义市场经济的逐步转型，传统的医疗保障制度日益显露出机制上的弊病，改革成为历史的必然。经过多年的改革探索，目前，我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架。这一改革的过程大致可以下几个阶段：城镇职工医疗保险制度的改革我国的医疗保险制度也是随着社会经济68城镇职工医疗保险制度的改革第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善

(1)1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。例如，个人要支付少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，但各地分担的比例不同，一般为10%--20%。此后，职工个人的费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。

(2)1985年—1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。所采取的主要措施有：①改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出；③加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。这些措施对控制费用的迅速增长，缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。城镇职工医疗保险制度的改革第一阶段：1992年以前，以控制费69城镇职工医疗保险制度的改革第二阶段：1992年—1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点

1992年，广东省深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定提出要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。为加强对医疗保险制度改革工作的领导，国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在58个城市进行了扩大试点。城镇职工医疗保险制度的改革第二阶段：1992年—1998年，70城镇职工医疗保险制度的改革第三阶段：1998年以来，全面推进医疗保险制度改革。

1998年11月，国务院在北京召开全国医疗保险制度改革工作会议，1998年12月14日国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这是国务院在总结各地试点工作经验的基础上做出的重大决策。《决定》明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以国务院国发〔1998〕44号文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度改革进入了全面发展的阶段。城镇职工医疗保险制度的改革第三阶段：1998年以来，全面推进71城镇居民基本医疗保险2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。试点工作坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。城镇居民基本医疗保险2007年在有条件的省份选择2至3个城72医改大事记SARS暴露出中国公共卫生体系的薄弱环节，学术界开始反思1997年的医疗卫生体制改革。2005年：国务院发展研究中心报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”，引起强烈反响。2006年：6月，国务院筹划启动新一轮医改；9月，16个部委组成的医改协调小组成立；10月，胡锦涛总书记在中共中央政治局第三十五次集体学习时强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，强化政府责任。2007年：医改协调小组委托包括北京大学、世界卫生组织等在内的多家海内外机构提交、讨论医改方案。2009年：1月21日，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案正式出台。

医改大事记SARS暴露出中国公共卫生体系的薄弱环节，学术界开73医