04、【诊断学笔记、复习资料】胸部检查

胸部检查第一节胸部的体表标志骨骼标志1.胸骨角又称Louis角.由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成.其两他分别与左右第2肋软骨连接f为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志；标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界；相当于第5胸椎的水平。2、脊柱棘突是后正中线的标志，以第七颈椎棘突最为突出：其下为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志.3、肩胛下角为肩胛骨的最下角。两上肢自然下垂时，眉胛下角平对第7或第8肋骨水平，或相当于第8胸椎的水平，故可作为后胸部计数肋骨的标志。4、肋背角为第12肋骨和脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在的区域。5、腹上角为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部.正常约700-1100，其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域.体表划线前正中线、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线胸部常用的凹陷和分区1、服窝为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。2、胸骨上窝为胸骨柄上方的凹陷部,正常气管位于其后.3、锁骨上窝为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部.4、锁骨下窝为锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部.下界为第3肋下缘。5、肩胛上区为肩胛冈以上的区域.6、肩胛下区为两肩脚下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域.7、肩胛间区为两肩脾骨内缘之间的区域.第二节胸壁、胸廓与乳房胸壁1、静脉正常胸壁静脉不易显现,当上腔或下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈或曲张。2、皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。以手按压皮下气肿的皮肤，可出现捻发感或握雪感，听诊可闻及类似捻发音。3、胸壁压痛可见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折及白血病患者。4、肋间隙吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞.肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿；亦可见于胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者。胸廓正常胸廓正常胸廓两侧大致对称,呈椭圆形。成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为1:1.5.异常胸廓1、扁平胸为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。2、桶状胸为胸廓前后径增加,等于或超过左右径,见于严重肺气肿，老年或矮胖体型者。3、佝偻病胸为佝偻病所郅的胸廓改变。多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸。4、胸廓一侧变形胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液，气胸或一侦I严重代偿性肺气肿.一侧平坦或下陷常见于肺不张，肺纤维化。广泛性胸膜增厚和拈连等.5、胸廓局部隆起多见于心脏明显肿大，心包大量积液,主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤，肋软骨炎和肋骨骨折等。6、脊柱畸形引起的胸廓变形严重的脊柱前凸，后凸或侧凸均能导致胸部两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核等.乳房视诊包括对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、破窝和锁骨上窝等。触诊一般由外上象限开始，左侧沿顺时针，右侧沿逆时针方向进行，最后触诊乳头。注意硬度和弹性、压痛及包块等物理征象.乳房的常见病变急性乳腺炎和乳腺肿瘤等。乳头出血常见于导管内良性乳突状瘤，乳头分泌物由清壳变为绿色、紫色常见于慢性囊性乳腺炎.第三节肺和胸膜检查肺和胸膜的检亘，一般应包括视、触、叩、听四个部分。其中以听诊最为重要。一■视诊内容包括：呼吸运动、呼吸频率、节律及深度的变化。1、呼吸运动正常男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。肺炎、严重肺结核、胸膜炎等肺或胸膜疾病时，可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸运动增强；而阑尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度肿大、腹腔内巨大肿瘤以及妊娠后期等情况时，则腹式呼吸减弱，胸式呼吸相对加强。三凹征上呼吸道部分阻塞患者,因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷J称为三凹征。因吸气时间延长，又称为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管异物。下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气用力，引起肋间隙膨隆，呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。2、呼吸频率、节律和深度的变化正常成人静息状态下，呼吸频率为16~18次/分，呼吸与脉搏之比为1:4,节律均匀整弁，深浅适宜。当病理状态下，可出现呼吸频率、节律和深度的变化。如脑炎、脑膜炎、颅内有压及某些中毒时可表现为潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)和间停呼吸(Biots呼吸)；严重代谢性酸中毒时出现Kussmaul呼吸；胸部发生剧烈疼痛时可出现抑制性呼吸；神经衰弱，精神紧张或抑郁症患者常有叹息样呼吸。间停呼吸提示预后不良。二.触诊包括胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感胸廓扩张度即呼吸时的胸廓动度。一侧胸廓犷张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张语音震敢其强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定.语音震或减弱或消失，主要见于：(1)肺泡含气量过多，如肺气肿；(2)支气管阻塞，如阻塞性肺不张；(3)大量胸腔积液或气胸；(4)胸膜高度增厚粘连；(5)胸壁皮下气肿。语音震敢增强■主要见于：(1)肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；(2)接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等.胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙,呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检亘者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。三.叩诊有间接叩诊和直接叩诊法两种。1、叩诊音分类有清音、鼓音、过清音、浊音和实音。2、正常胸部叩诊音正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺脏的含气量的多少.胸壁的厚溶以及邻近器官的影响有关.一般前胸上部较下部为浊；右肺上部较左肺为浊；背部较前胸部位为浊；右腋下受肝脏的影响叩诊稍浊；而左腋前线下方有胃泡的存在，叩诊呈鼓音，又称为Traube\\\\\\\\・s鼓音区.3、肺界的叩诊肺上界：即肺尖的上界，又称为Kronig峡，正常为5cm。肺上界变窄或叩诊浊音,常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变和萎缩；增宽常见于肺气肿。肺前界正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。肺下界两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上.病理情况下，肺下界可降低或上升.肺下界的移动范围即相当于呼吸时膈肌的移动范围，正常人为6~8cm。一股腋中线和腋后线上的移动度最大.肺下界移动度减弱见于：(1)肺组织弹性消失，如肺气肿；(2)肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；(3)肺组织炎症和水肿。胸腔大量积液、积气及胸膜广泛增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得.4、胸部异常叩诊音正常胸部的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改变。四.听诊包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。异常呼吸音(1)异常肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音减弱或消失；肺泡呼吸音增强；呼气音延长；断续性呼吸音和粗糙性呼吸音。(2)异常支气管呼吸音，即如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音，常由肺组织实变、肺内大空腔和压迫性肺不张等因素引起。(3)异常支气管肺泡呼吸音，常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。啰音按性质不同可分为下列几种：(1)湿啰音，又称水泡音，系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物时，形成的水泡破裂所产生的声音；或为小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。其特点为：为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，部位恒定，性质不易变，中小水泡音可同时存在,咳厥后可减轻或消失。按音响强度可分为响亮性和非响壳性；按呼吸道腔径大小和腔内漆出物多少可分为粗