化脓性腹膜炎病人的护理

关于化脓性腹膜炎病人的护理第一页，共四十八页，2022年，8月28日教学目标识记

腹膜炎的分类及概念腹腔脓肿的概念理解继发性腹膜炎的常见原因急性化脓性腹膜炎的临床表现和处理原则膈下脓肿和盆腔脓肿的临床特点运用

急性腹膜炎病人的围手术期护理预防腹膜炎术后发症发生的护理★为重点第二页，共四十八页，2022年，8月28日第一节

概述第三页，共四十八页，2022年，8月28日第四页，共四十八页，2022年，8月28日解剖生理定义：为覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，由间皮和少量结缔组织构成，呈半透明状。

浆膜、分为脏层和壁层、密闭性（男性：封闭

女性：经输卵管、子宫、阴道与体外相通）壁腹膜

衬于腹、盆腔壁的腹膜。脏腹膜

由壁腹膜返折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜。腹膜腔

壁腹膜和脏腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙。第五页，共四十八页，2022年，8月28日解剖生理腹膜的生理作用：(人体最大体腔）1、润滑2、吸收、渗出3、防御4、修复腹膜的神经支配：1、壁层：周围神经支配2、脏层：内脏神经支配，对牵拉、胃肠腔内压力或炎症、压迫较敏感，定位较差第六页，共四十八页，2022年，8月28日二、腹膜与腹盆腔脏器的关系（一）腹膜内位器官

表面几乎都被腹膜所覆盖

胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管。（二）腹膜间位器官

表面大部分被腹膜覆盖

肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、充盈的膀胱和直肠上段。（三）腹膜外位器官

仅一面被腹膜覆盖

肾、肾上腺、输尿管、空虚的膀胱、十二指肠降部、下部和升部、直肠中、下段及胰。

腹膜内位器官腹膜壁层腹膜脏层腹膜间位器官腹膜外位器官第七页，共四十八页，2022年，8月28日腹膜炎定义及分类腹膜炎的定义：发生于腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，可由细菌、化学性或物理性因素引起分类：1.按发病机制分为原发性和继发性2.按病因分为细菌性和非细菌性3.按临床过程分为急性、亚急性、慢性4.按累及范围分为弥漫性和局限性

各类型间可以转化第八页，共四十八页，2022年，8月28日第二节

急性化脓性腹膜炎第九页，共四十八页，2022年，8月28日

概念

急性化脓性腹膜炎:是由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的腹腔壁腹膜与脏腹膜的炎症第十页，共四十八页，2022年，8月28日继发性腹膜炎腹腔内脏器穿孔腹腔内脏器损伤破裂腹腔内脏器炎症扩散腹部手术污染、吻合口瘘病因第十一页，共四十八页，2022年，8月28日肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染第十二页，共四十八页，2022年，8月28日自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌致病途径血行播散—婴幼儿逆行感染—女性直接扩散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降原发性腹膜炎第十三页，共四十八页，2022年，8月28日按有无细菌感染(1)非细菌性—肝破裂大血管破裂出血早期无细菌，但6一8小时后均要继发细菌感染(2)细菌性—几乎所有的腹膜炎都是细菌性的第十四页，共四十八页，2022年，8月28日

按病变范围(1)局限性—局限于腹部一个象限(即1/4).(2)弥漫性—病变超过一个象限.第十五页，共四十八页，2022年，8月28日病理生理年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿痊愈粘连性肠梗阻第十六页，共四十八页，2022年，8月28日急性腹膜炎的病理生理死亡急性腹膜炎腹膜水肿渗液纤维蛋白↑呕吐肠麻痹肠内积液细胞外液容量↓肺交换量↓毒素吸收ADH↑尿量↓心排出量↓组织缺氧周围血管收缩休克代谢性酸中毒第十七页，共四十八页，2022年，8月28日临床表现（一）急性腹膜炎1、症状（1）腹痛是最主要的临床表现（2）恶心呕吐（早出现，后麻痹性肠梗阻）（3）体温、脉搏变化随病情加重而逐渐增高（4）全身中毒表现第十八页，共四十八页，2022年，8月28日临床表现全身中毒表现—胃十二指肠穿孔，实质腔器破裂大出血，可早期出现休克。表情痛苦，烦燥不安，卷曲卧位，发热；口干，眼眶凹陷，皮肤弹性差，呼吸脉搏增快，血压下降等脱水，酸中毒，休克表现。其它原因引起时出现休克稍迟。第十九页，共四十八页，2022年，8月28日2、体征（1）望诊：腹胀明显、腹式呼吸减弱或消失（2）触诊：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张

腹膜刺激征是腹膜炎的标志性体征（3）叩诊：胃肠胀气呈鼓音、穿孔肝浊音界缩小或消失（4）听诊：肠鸣音减弱或消失（5）直肠指诊:直肠前窝饱满有触痛示盆腔感染或脓肿形成第二十页，共四十八页，2022年，8月28日辅助检查实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高影像学检查：有胃肠穿孔，腹部X线可见膈下游离气体、有肠麻痹（麻痹性肠梗阻），可见小肠积气积液，腹脂线不清。

B超可明确脓肿的位置及大小、CT对腹腔实质性内脏器官的病变由诊断价值。第二十一页，共四十八页，2022年，8月28日1.腹穿部位—右下腹或左下腹麦氏点注意:穿刺处应叩诊有移浊音才能穿刺A.鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟凝B.紫暗色血性液：坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻肠坏死，查淀粉酶可鉴别C.脓性：阑尾，肝脓肿破裂D.胆汁：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔E.白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔F.有小肠液粪便:肠穿孔第二十二页，共四十八页，2022年，8月28日处理原则非手术治疗

体位：半卧位

禁食、胃肠减压

纠正水电解质紊乱

合理应用抗菌药

对症处理：镇静、止痛及吸氧第二十三页，共四十八页，2022年，8月28日

处理原则

手术治疗：清除原发病灶、腹腔引流

适应证：

经非手术治疗6-8h后症状和体征无缓解

原发病严重：胃肠道、胆囊穿孔、内脏器官破裂（案例骨科肝破裂）

腹腔内感染严重合并休克、大量积液且无局限趋势第二十四页，共四十八页，2022年，8月28日手术原则处理原发疾病彻底清理腹腔建立充分引流积极术后处理第二十五页，共四十八页，2022年，8月28日第二十六页，共四十八页，2022年，8月28日护理评估术前评估1.健康史及相关因素2.身体状况-局部：腹部症状、体征-全身：精神、生命体征、饮食和活动3.心理和社会支持状况第二十七页，共四十八页，2022年，8月28日护理评估术后评估：

评估麻醉方式、手术类型、了解腹腔引流管放置的部位、引流液性状、切口愈合情况。第二十八页，共四十八页，2022年，8月28日

常见护理诊断/问题1.腹痛、腹胀与腹腔内感染刺激腹膜有关2.发热与腹腔内感染毒素吸收有关3.体液不足与摄入减少和腹腔内大量渗出、体液丢失过多有关4.潜在并发症：腹腔脓肿或切口感染第二十九页，共四十八页，2022年，8月28日护理目标1.疼痛缓解或疼痛控制2.维持体温于正常3.体液平衡得以维持，无电解质紊乱4.并发症得到预防或及时发现、处理第三十页，共四十八页，2022年，8月28日护理措施（1）减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适：1.减少毒素吸收：半卧体位或仰卧中凹位，术后平卧6小时后生命体征平稳改半卧位2.禁食、胃肠减压3.止痛4.避免按压腹部，休克病人必要时吸氧

第三十一页，共四十八页，2022年，8月28日护理措施（2）

控制感染、加强支持治疗1.合理应用抗菌药2.降温：物理或药物措施3.支持治疗：必要时肠外营养，静脉输入卡文、脂肪乳、氨基酸等第三十二页，共四十八页，2022年，8月28日护理措施（3）维持体液平衡和生命体征稳定1.建立静脉通路，按顺序进行合理补液2.准确记录出入液量3.治疗休克：必要时监测中心静脉压及血气分析第三十三页，共四十八页，2022年，8月28日护理措施（4）并发症的预防和护理1.加强病情观察：生命体征监测、腹部症状变化2.有效控制感染，保持切口干燥3.适当活动，以利术后康复

第三十四页，共四十八页，2022年，8月28日并发症的预防和护理

4.有效引流：连接与固定有效负压观察与记录拔管指征第三十五页，共四十八页，2022年，8月28日护理评价1.病人腹痛是否缓解2.病人体温是否正常，腹腔感染是否控制3.病人生命体征是否平稳、体液是否维持平衡，若发生失衡，是否及时纠正4.病人是否发生并发症，如腹腔内脓肿

若发生有否及时发现、处理和护理第三十六页，共四十八页，2022年，8月28日健康教育1.出现腹痛、腹胀时应及时就诊2.原有消化系统疾病者若出现恶心、呕吐、发热及原有症状加重者应及早就诊3.手术治疗者，术后应早期下床活动，促进肠蠕动，以利术后康复4.定期到医院门诊复查第三十七页，共四十八页，2022年，8月28日第三节

腹腔脓肿第三十八页，共四十八页，2022年，8月28日腹腔脓肿

腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢、内脏、肠壁网膜或肠系膜等粘连包裹与游离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。第三十九页，共四十八页，2022年，8月28日腹腔脓肿的种类膈下脓肿盆腔脓肿第四十页，共四十八页，2022年，8月28日1、膈下脓肿（subphrenicabscess）:脓肿积聚于膈肌以下，横结肠极其系膜以上的间隙内统称膈下脓肿（1）全身：发热、为弛张热、脉快、舌苔厚腻逐渐出现乏力、消瘦、厌食（2）局部：肋缘下或剑突下可有持续性疼痛深呼吸时加重，可通过淋巴引起胸膜和肺反应，出现胸水、气促、咳嗽、胸痛等表现。第四十一页，共四十八页，2022年，8月28日膈下脓肿的临床特点血常规检查：WBC和中性粒细胞比例增加。X线：可见患侧膈肌抬高，肋膈角模糊或胸腔积液。第四十二页，共四十八页，2022年，8月28日膈下脓肿的治疗脓肿未形成时非手术治疗：大量抗生素抗感染及支持疗法。脓肿形成后的治疗经皮穿刺置管引流术脓肿所在部位切开引流第四十三页，共四十八页，2022年，8月28日2、盆腔脓肿临床表现（1）常发生于急性腹膜炎治疗过程中或阑尾穿孔、结直肠手术后。（2）腹部手术后体温下降后又升高、脉速而腹部检查无阳性发现（3）出现典型的直肠或膀胱刺激症状（4）直肠指检有触痛，有时有波动感（5）B超检查可明确脓肿的位置及大小第四十四页，共四十八页