难治性高血压治疗再评价课件

难治性高血压治疗再评价难治性高血压治疗再评价1前言高血压是严重危害人类健康的常见多发疾病，并且是大多数心脑血管疾病的发病基础难治性高血压发病率并不低难治性高血压是一类不同于一般高血压的高血压类别难治性高血压患者血压较高，病程较长，心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组分前言高血压是严重危害人类健康的常见多发疾病，并且是大多数2定义及流行病学难治性高血压患者的特点难治性高血压的常见原因难治性高血压的诊断难治性高血压治疗建议目前存在的问题定义及流行病学3定义传统将难治性高血压定义为：合理、足量、联合使用三类降压药物（其中包括利尿剂）的治疗后，血压仍难以达到目标水平一般认为目标血压为：普通人群血压<140/90mmHg，糖尿病患者血压≤130/80mmHg，尿蛋白>1g/24h患者≤125/75mmHg

定义传统将难治性高血压定义为：合理、足量、联合使用三4中国高血压防治指南修订委员会于2005年发表中国高血压防治指南(修订版)提出,高血压患者在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3月以上,仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时,称为难治性高血压或顽固性高血压中国高血压防治指南修订委员会于2005年发表中国高血压防5难治性高血压患者的确定难治性高血压患者的确定必须谨慎，必须建立在患者服药依从性良好的前提下美国学者GeorgeMansoor提出了顽固性高血压的诊断标准至少联用两种剂量中等或大剂量的药物联用一种与肾功能水平相匹配的利尿剂诊室血压明显高于目标血压经过至少3个月的临床随访难治性高血压患者的确定难治性高血压患者的确定必须谨慎，必须建6流行病学综合各种资料：难治性高血压至少占高血压人群的5%以上，估计在10%左右另有资料显示，难治性高血压在高血压专科门诊就诊的比例为20%~40%；而普通门诊为5%~10%随着目标血压值的不断下调，难治性高血压所占的比例也大大提高流行病学综合各种资料：难治性高血压至少占高血压人群的5%以上7定义及流行病学难治性高血压患者的特点难治性高血压的常见原因难治性高血压的诊断难治性高血压治疗建议目前存在的问题定义及流行病学8难治性高血压患者的特点老年：血压难以控制很大程度是因为持续收缩压的增高；在Framingham研究数据的分析表明,血压控制不满意最强的预报因子就是老龄,>75岁参与者比起≤60岁的参与者收缩压控制率要减少25%基线血压高肥胖：Framinghan研究显示BMI>30kg/m2比BMI<25kg/m2者不能控制血压高50%，HYDRA研究证实BMI>40kg/m2需3~4种抗高血压药物控制血压比BMI<25kg/m2者分别高5.3和3.2倍难治性高血压患者的特点老年：血压难以控制很大程度是因为持续收9难治性高血压患者的特点饮食盐摄入过多慢性肾脏疾病糖尿病左心室肥厚种族女性难治性高血压患者的特点饮食盐摄入过多10定义及流行病学难治性高血压患者的特点难治性高血压的常见原因难治性高血压的诊断难治性高血压治疗建议目前存在的问题定义及流行病学11难治性高血压的常见原因假性难治性高血压与生活方式相关的难治性高血压与药物相关的难治性高血压继发性的难治性高血压特定的病理生理状态所致的难治性高血压难治性高血压的常见原因假性难治性高血压12假性难治性高血压测量原因：最常见。窄小袖带测量粗大上臂患者或肥胖患者的血压，以及老年假性高血压依从性欠佳：不能坚持治疗的原因有:认为疾病好转而停药、忘记服药、不知道高血压需长期服药、害怕药物不良反应、经济原因、认为药物疗效不好、治疗方案太复杂等白大衣高血压用药方案欠合理假性难治性高血压测量原因：最常见。窄小袖带测量粗大上臂患者或13与生活方式相关的难治性高血压肥胖：导致机体代谢超负荷。高血压中10%~14%伴肥胖或超重。肥胖患者常伴有胰岛素抵抗、糖耐量异常、盐排泄异常、交感神经活性增强以及ACEI系统活性增强嗜盐：容量超负荷。盐敏感者在血压正常人群中15%~42%，在高血压人群中为28%~74%。对于普通高血压患者，减少钠盐饮食可分别减少收缩压和舒张压５~１０ｍｍＨｇ和２~６ｍｍＨｇ酗酒：酗酒者常使高血压难以控制，戒酒后血压自然下降。一项研究显示，戒除过量饮酒可降低２４ｈ动态收缩压７.２ｍｍＨｇ和舒张压６.６ｍｍＨｇ，同时使高血压发病率从４２％减少至１２％与生活方式相关的难治性高血压肥胖：导致机体代谢超负荷。高血压14与药物相关难治性高血压多种药物可以引起血压增高并可以导致治疗抵抗常见的可以干扰血压控制的药物非麻醉镇痛药

非甾体类抗炎药,includingaspirin

选择性环氧化酶抑制剂

拟交感神经制剂(减肥药，可卡因)

中枢神经兴奋剂(哌甲酯,右旋安非他命,安非他命,去氧麻黄碱,莫达非尼)酒精

口服避孕药、环孢霉素、促红素、甘草、草药制剂(如麻黄)与药物相关难治性高血压多种药物可以引起血压增高并可以导致治疗15继发原因的难治性高血压

睡眠呼吸暂停综合症

原发性醛固酮增多症

嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生Cushing’s综合征

肾实质疾病

肾血管性高血压

糖尿病继发原因的难治性高血压睡眠呼吸暂停综合症16原发性醛固酮增多症是继发性高血压的最常见原因，在难治性高血压中的发生率高达１７％~２２％不一定伴有低钾和肾上腺肿瘤检测血浆醛固酮浓度/血浆肾素活性（ＡＲＲ）作为筛选试验：不同中心所制定的ARR切点差异较大，一般在20～100不等。上海瑞金医院对原醛症患者的回顾性分析显示，将ARR切点定为30时，具有较高的特异性和敏感性原发性醛固酮增多症是继发性高血压的最常见原因，在难治性高血压17原发性醛固酮增多症确诊试验有4种，分别是口服钠盐负荷试验、静脉盐水负荷抑制试验、氟氢可的松抑制试验和卡托普利试验手术或药物治疗：螺内酯、依普利酮、阿米洛利原发性醛固酮增多症确诊试验有4种，分别是口服钠盐负荷试验18特定的病理生理状态所致的难治性高血压

部分患者病因难以阐释，可能与以下因素有关高代谢负荷：容量超负荷：神经内分泌激活：肾素血管紧张素系统的异常激活和交感神经系统的活跃抗血管自身抗体特定的病理生理状态所致的难治性高血压部分患者病因难以阐释，19Evaluation诊断

明确难治性高血压的诊断排除假性难治性高血压改善生活方式排除相关的干扰因素是否存在继发性因素药物治疗Evaluation诊断

明确难治性高血压的诊断20治疗原则难治性高血压的治疗除要尽量使血压控制到目标水平外，还要最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求在提高患者依从性的基础上，改善生活方式，制定合理的降压方案，个体化实施靶器官的保护措施治疗原则难治性高血压的治疗除要尽量使血压控制到目标水平外，还21治疗建议治疗建议22非药物治疗健康教育和提高患者依从性生活方式干预减轻体重限盐

调节酒精摄入

增加体育活动

高纤维低脂饮食非药物治疗健康教育和提高患者依从性23难治性高血压治疗再评价课件24

继发性原因的治疗治疗睡眠呼吸暂停综合症

原发性醛固酮增多症

嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生Cushing’s综合征

肾实质疾病

肾血管性高血压

糖尿病继发性原因的治疗治疗睡眠呼吸暂停综合症25药物治疗停用以及减少影响血压的药物制定合理的降压方案联合用药剂量要足首选降压药应具备：（1）长效，每日服用一次，调整剂量次数少；（2）降压反应有效率高；（3）副作用少；（4）能够降低血管风险；（5）对血糖血脂和肾功能影响小；（6）效价高利尿剂：是其他多种药物不能控制血压时的治疗基石。一般采用小剂量长效噻嗪类利尿剂，如肌酐清除率<３０ｍｌ/ｍｉｎ,考虑使用袢利尿剂药物治疗停用以及减少影响血压的药物26药物治疗使用盐皮质激素受体拮抗剂:安体舒通,依普立酮恰当的联合用药：大量研究已证实联合不同作用机制的药物可增加降压效果，多个指南认为许多难治性高血压需3种药物联合治疗药物治疗使用盐皮质激素受体拮抗剂:安体舒通,依普立酮27面临的挑战难治性高血压患者病情重，并发症多，伴有各种心脏血管危险因素，病因多种多样，由于安全以及伦理的考虑，很难进行前瞻性的大规模临床研究如何调整药物缺乏客观证据面临的挑战难治性高血压患者病情重，并发症多，伴有各种心脏血管28小结定义：合理、足量、联合使用三类降压药物（其中包括利尿剂）的治疗后，血压仍难以达到目标水平特点：老年，基线血压高，肥胖，饮食盐摄入过多，慢性肾脏疾病，糖尿病常见原因：假性难治，与生活方式相关，与药物相关，继发性的难治性高血压治疗建议：改善生活方式，继发性原因的治疗，制定合理的降压方案小结定义：合理、足量、联合使用三类降压药物（其中包括29积极控制高血压享受美好生活谢谢积极控制高血压谢谢30难治性高血压治疗再评价难治性高血压治疗再评价31前言高血压是严重危害人类健康的常见多发疾病，并且是大多数心脑血管疾病的发病基础难治性高血压发病率并不低难治性高血压是一类不同于一般高血压的高血压类别难治性高血压患者血压较高，病程较长，心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组分前言高血压是严重危害人类健康的常见多发疾病，并且是大多数32定义及流行病学难治性高血压患者的特点难治性高血压的常见原因难治性高血压的诊断难治性高血压治疗建议目前存在的问题定义及流行病学33定义传统将难治性高血压定义为：合理、足量、联合使用三类降压药物（其中包括利尿剂）的治疗后，血压仍难以达到目标水平一般认为目标血压为：普通人群血压<140/90mmHg，糖尿病患者血压≤130/80mmHg，尿蛋白>1g/24h患者≤125/75mmHg

定义传统将难治性高血压定义为：合理、足量、联合使用三34中国高血压防治指南修订委员会于2005年发表中国高血压防治指南(修订版)提出,高血压患者在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3月以上,仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时,称为难治性高血压或顽固性高血压中国高血压防治指南修订委员会于2005年发表中国高血压防35难治性高血压患者的确定难治性高血压患者的确定必须谨慎，必须建立在患者服药依从性良好的前提下美国学者GeorgeMansoor提出了顽固性高血压的诊断标准至少联用两种剂量中等或大剂量的药物联用一种与肾功能水平相匹配的利尿剂诊室血压明显高于目标血压经过至少3个月的临床随访难治性高血压患者的确定难治性高血压患者的确定必须谨慎，必须建36流行病学综合各种资料：难治性高血压至少占高血压人群的5%以上，估计在10%左右另有资料显示，难治性高血压在高血压专科门诊就诊的比例为20%~40%；而普通门诊为5%~10%随着目标血压值的不断下调，难治性高血压所占的比例也大大提高流行病学综合各种资料：难治性高血压至少占高血压人群的5%以上37定义及流行病学难治性高血压患者的特点难治性高血压的常见原因难治性高血压的诊断难治性高血压治疗建议目前存在的问题定义及流行病学38难治性高血压患者的特点老年：血压难以控制很大程度是因为持续收缩压的增高；在Framingham研究数据的分析表明,血压控制不满意最强的预报因子就是老龄,>75岁参与者比起≤60岁的参与者收缩压控制率要减少25%基线血压高肥胖：Framinghan研究显示BMI>30kg/m2比BMI<25kg/m2者不能控制血压高50%，HYDRA研究证实BMI>40kg/m2需3~4种抗高血压药物控制血压比BMI<25kg/m2者分别高5.3和3.2倍难治性高血压患者的特点老年：血压难以控制很大程度是因为持续收39难治性高血压患者的特点饮食盐摄入过多慢性肾脏疾病糖尿病左心室肥厚种族女性难治性高血压患者的特点饮食盐摄入过多40定义及流行病学难治性高血压患者的特点难治性高血压的常见原因难治性高血压的诊断难治性高血压治疗建议目前存在的问题定义及流行病学41难治性高血压的常见原因假性难治性高血压与生活方式相关的难治性高血压与药物相关的难治性高血压继发性的难治性高血压特定的病理生理状态所致的难治性高血压难治性高血压的常见原因假性难治性高血压42假性难治性高血压测量原因：最常见。窄小袖带测量粗大上臂患者或肥胖患者的血压，以及老年假性高血压依从性欠佳：不能坚持治疗的原因有:认为疾病好转而停药、忘记服药、不知道高血压需长期服药、害怕药物不良反应、经济原因、认为药物疗效不好、治疗方案太复杂等白大衣高血压用药方案欠合理假性难治性高血压测量原因：最常见。窄小袖带测量粗大上臂患者或43与生活方式相关的难治性高血压肥胖：导致机体代谢超负荷。高血压中10%~14%伴肥胖或超重。肥胖患者常伴有胰岛素抵抗、糖耐量异常、盐排泄异常、交感神经活性增强以及ACEI系统活性增强嗜盐：容量超负荷。盐敏感者在血压正常人群中15%~42%，在高血压人群中为28%~74%。对于普通高血压患者，减少钠盐饮食可分别减少收缩压和舒张压５~１０ｍｍＨｇ和２~６ｍｍＨｇ酗酒：酗酒者常使高血压难以控制，戒酒后血压自然下降。一项研究显示，戒除过量饮酒可降低２４ｈ动态收缩压７.２ｍｍＨｇ和舒张压６.６ｍｍＨｇ，同时使高血压发病率从４２％减少至１２％与生活方式相关的难治性高血压肥胖：导致机体代谢超负荷。高血压44与药物相关难治性高血压多种药物可以引起血压增高并可以导致治疗抵抗常见的可以干扰血压控制的药物非麻醉镇痛药

非甾体类抗炎药,includingaspirin

选择性环氧化酶抑制剂

拟交感神经制剂(减肥药，可卡因)

中枢神经兴奋剂(哌甲酯,右旋安非他命,安非他命,去氧麻黄碱,莫达非尼)酒精

口服避孕药、环孢霉素、促红素、甘草、草药制剂(如麻黄)与药物相关难治性高血压多种药物可以引起血压增高并可以导致治疗45继发原因的难治性高血压

睡眠呼吸暂停综合症

原发性醛固酮增多症

嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生Cushing’s综合征

肾实质疾病

肾血管性高血压

糖尿病继发原因的难治性高血压睡眠呼吸暂停综合症46原发性醛固酮增多症是继发性高血压的最常见原因，在难治性高血压中的发生率高达１７％~２２％不一定伴有低钾和肾上腺肿瘤检测血浆醛固酮浓度/血浆肾素活性（ＡＲＲ）作为筛选试验：不同中心所制定的ARR切点差异较大，一般在20～100不等。上海瑞金医院对原醛症患者的回顾性分析显示，将ARR切点定为30时，具有较高的特异性和敏感性原发性醛固酮增多症是继发性高血压的最常见原因，在难治性高血压47原发性醛固酮增多症确诊试验有4种，分别是口服钠盐负荷试验、静脉盐水负荷抑制试验、氟氢可的松抑制试验和卡托普利试验手术或药物治疗：螺内酯、依普利酮、阿米洛利原发性醛固酮增多症确诊试验有4种，分别是口服钠盐负荷试验48特定的病理生理状态所致的难治性高血压

部分患者病因难以阐释，可能与以下因素有关高代谢负荷：容量超负荷：神经内分泌激活：肾素血管紧张素系统的异常激活和交感神经系统的活跃抗血管自身抗体特定的病理生理状态所致的难治性高血压部分患者病因难以阐释，49Evaluation诊断

明确难治性高血压的诊断排除假性难治性高血压改善生活方式排除相关的干扰因素是否存在继发性因素药物治疗Evaluation诊断

明确难治性高血压的诊断50治疗原则难治性高血压的治疗除要尽量使血压控制到目标水平外，还要最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求在提高患者依从性的基础上，改善生活方式，制定合理的降压方案，个体化实施靶器官的保护措施治疗原则难治性高血压的治疗除要尽量使血压控制到目标水平外，还51治疗建议治疗建议52非药物治疗健康教育和提高患者依从性生活方式干预减轻体重限盐

调节酒精摄入

增加体育活动

高纤维低脂饮食非药物治疗健康教育和提高患者依从性53难治性