问诊及体格检查课件

病史询问主要手段是问诊

（一）问诊内容（二）问诊方法与技巧 病史询问主要手段是问诊1问诊内容获取有关疾病的全部资料问诊方法与技巧获得病史资料所用的方式特殊情况问诊技巧问诊综合表现评分标准问诊测评方式介绍标准化病人问诊内容获取有关疾病的全部资料2问诊内容（成人问诊大纲）引言主诉现病史过去史系统回顾个人史婚姻史月经生育史家族史结束问诊内容（成人问诊大纲）引言主诉3引言

自我介绍姓名、身份、任务正确称呼病人询问病人全名、年龄、民族、住址等简单交谈，使病人轻松自在，取得信任引言自我介绍姓名、身份、任务4主诉（ChiefComplaint）病人就诊的主要原因主要症状或体征＋时间要求记录简明，有意向性一般不用诊断术语主诉（ChiefComplaint）病人就诊的主要原5

举例咽痛、高热2天发热、右胸痛、咳嗽3天上腹痛2周多饮、多食、多尿、消瘦1年特殊情况可用病名白血病复发2周，入院化疗发现胆囊结石1月，入手术治疗举例咽痛、高热2天6现病史（historyofpresent）

起病情况（缓急）和患病的时间主要症状的特点:部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素发作原因和诱因

病情的发展和演变伴随症状：有临床意义的阴性症状诊治经过（药物、剂量、疗效等）患病以来的一般情况

现病史（historyofpresent）起病情7既往史（pasthitory）既往的健康状况过去曾患过的疾病（传染病和与本病可能有关的病）手术、外伤、意外事故和预防接种史过敏史（对药物、食物及环境因素）归纳、小结，核实用过渡语言转入系统回顾既往史（pasthitory）既往的健康状况8系统回顾（reviewofsystems）全面系统掌握病人情况按系统提纲询问（每系统询问2~4项）变通调整内容（分别记入现病史、既往史中）系统回顾（reviewofsystems）全面系统掌握病9

头颅五官

乳房呼吸系统心血管系统消化系统泌尿系统生殖系统内分泌系统

骨骼肌肉神经系统

归纳、小结，核实（阳性者）用过渡语言转入个人史问诊头颅五官乳房10个人史（personalhistory）社会经历职业和工作条件习惯和嗜好性病与不洁性交史（冶游史）个人史（personalhistory）社会经历11婚姻史（marritalhistory）

婚否、结婚年龄、性生活情况、夫妻关系等月经史（menstrualhistory）

月经血量、色和性状、经期症状行经期（天）月经周期（天）未次月经时间（LMP）或绝经年龄初潮年龄婚姻史（marritalhistory）

婚否、结婚年龄12生育史（childhearinghistory）妊娠与生育次数和年龄人工和自然流产次数；有无死产、手术产、产褥热计划生育状况；避孕措施归纳、小结，核实用过渡语言转入家族史问诊生育史（childhearinghistory）妊娠与生13家族史（familyhistory）双亲年龄及健康情况兄弟姐妹年龄及健康情况家族中有无与病人相同疾病注意：家族中有无传染病、过敏性疾病、癌症、糖尿病等家庭中患过的任何遗传性疾病直系亲属死亡者，询问死亡年龄和死因（家庭史可包括配偶健康情况）归纳、小结，核实家族史（familyhistory）双亲年龄及健康情况14结束讨论促进健康的措施让病人提出并讨论任何附带问题对疾病的看法对就诊的期望等说明下一步该工作和各项时间安排结束15问诊方法与技巧

问诊技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系内涵包括交流技能医患关系医学知识仪表礼节提供咨询教育病人等问诊方法与技巧问诊技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的16（一）问诊开始目的主动营造轻松和谐环境，取得患者合作方式礼节性交流注意消除紧张不安心情和顾虑表示同情、理解保护隐私等（一）问诊开始17（二）患者为主目的提供客观依据方式让患者充分陈述表达重要情况和感受注意耐心倾听正确提问不随便打断等

（二）患者为主18（三）重点了解目的形成主诉，现病史方式追溯始发症状及开始时间，演变过程注意抓主要症状和时间（三）重点了解19（四）过渡语言目的加强医患关系和信任（提供信息能力）方式在项目间使用过渡语言，让患者明白和理解带出新问题的理由（四）过渡语言20（五）问题类型目的通过利用不同类型的提问获取大量、 准确和详细资料方式正确提问一般性提问（现病史、过去史、个人史）直接提问（特定细节）直接选择性提问（特殊性追问）（回答是或否）不正确提问诱导性、暗示性、责难性、连续性（五）问题类型21（六）系统目的目的系统收集资料、增加病人信任度方式提问要系统性和目的性，适当运用反问及解释技巧注意避免不必要的重复（六）系统目的22（七）归纳小结目的唤起记忆，理顺思路让病人知道医生如何理解他的病史提供核实病情机会方式每一部分结束时进行注意：①主诉和现病史小结多较祥细②家族史应简短（尤其不复杂的阳性史者）③系统回顾主要总结阳性发现（七）归纳小结23（八）避免术语目的准确采集资料，避免误解方式运用通俗易懂的语言注意灵活掌握（因人而异）必要适当解释（八）避免术语24（九）引证核实目的确认资料的可靠性方式一般在每部分归纳小结时进行注意一般选择有价值的内容核实如：有关诊断术语饮酒、吸烟、药物过敏体重、大小便等（九）引证核实25（十）仪表礼节（十一）赞扬鼓励目的获取信任方式注意倾听，举止友善语言、语调、表情、体语运用恰当对敏感话题表示理解适当给予赞扬鼓励注意问诊全过程灵活表现（十）仪表礼节26（十二）关切病人（十三）了解期望（十四）正确理解目的①获取信任②采集提供咨询、教育、支持的内容③判断病人对疾病理解程度④鼓励病人提问注意问诊过程穿插进行（十二）关切病人27（十五）

结束语

表达今后诊疗计划注意事项（疾病特征）下次就诊安排等礼节谢词（十五）结束语28全身体格检查的意义一、对初为医者的意义

熟练掌握全身体检的条目、顺序和手法进而掌握各系统疾病的重点体检内容和手法减少病人的痛苦尽可能减少漏诊和误诊二、对病人的意义正确诊断和治疗同一病人病种多样性同种疾病表现多样性全身体格检查的意义一、对初为医者的意义二、对病人的意义29全身体检的基本要求一、内容务求全面系统二、顺序头足强调合理规范三、遵循上两点，经长期训练，形成自己的体检习惯四、应适应特殊情景的需要，对具体病例应灵活掌握全身体检的基本要求一、内容务求全面系统三、遵循上两点，经长期30全身体检的基本要求卧位：一般情况和生命征头颈部前侧胸（心、肺）后背部（肺、脊柱、肾区、骶部）坐位：一般情况和生命征头颈部后背部（肺、脊柱、肾区、骶部）前侧胸（心、肺）五、一般检查顺序坐位卧位后为共同体位：腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统（站位）

全身体检的基本要求卧位：一般情况和生命征头颈部31全身体检的基本要求六、强调边查边想，正确评价，边查边问，核实补充七、掌握检查的时间八、检查结束时应与病人交谈，说明重要发现、患者应注意的事项或下一步检查计划全身体检的基本要求六、强调边查边想，正确评价，边查边问，八、32全身体检之一般检查项目一、一般检查及生命体征1、准备和清点器械2、自我介绍（说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系）3、观察发育、营养、面容和意识等一般状态4、当受检者在场时清洗双手5、测量体温（腋温，10分钟）6、触诊桡动脉至少30秒钟7、同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性8、计数呼吸频率至少30秒钟9、测右上肢血压二次全身体检之一般检查项目一、一般检查及生命体征33全身体检之腹部体检项目

体检顺序视听叩触1、正确暴露腹部1、请受检查者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧,平静呼吸2、观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。3、在脐附近听诊肠鸣至少1分钟4、听诊腹部有无血管杂音5、检查振水音（手指连续冲击上腹部或左右摇动上腹）6、叩诊全腹7、叩诊肝上界8、叩诊肝下界9、检查肝胆有无叩击痛10、检查移动性浊音（经脐平面先左后右）全身体检之腹部体检项目体检顺序视34全身体检之腹部体检11、浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）12、深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）13、在右锁骨中线上单手法触诊肝脏14、在右锁骨中线上双手法触诊肝脏15、在前正中线上双手法触诊肝脏16、检查肝颈静脉回流征17、检查胆囊触痛征18、双手法触诊脾脏19、如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏20、双手法触诊双侧肾脏21、检查有无液波震颤（受检者一手尺侧缘压在腹部正中线上）22、检查腹部触觉（或痛觉）23、检查腹壁反射全身体检之腹部体检11、浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触35写病历吧！写病历吧！36

病史询问主要手段是问诊

（一）问诊内容（二）问诊方法与技巧 病史询问主要手段是问诊37问诊内容获取有关疾病的全部资料问诊方法与技巧获得病史资料所用的方式特殊情况问诊技巧问诊综合表现评分标准问诊测评方式介绍标准化病人问诊内容获取有关疾病的全部资料38问诊内容（成人问诊大纲）引言主诉现病史过去史系统回顾个人史婚姻史月经生育史家族史结束问诊内容（成人问诊大纲）引言主诉39引言

自我介绍姓名、身份、任务正确称呼病人询问病人全名、年龄、民族、住址等简单交谈，使病人轻松自在，取得信任引言自我介绍姓名、身份、任务40主诉（ChiefComplaint）病人就诊的主要原因主要症状或体征＋时间要求记录简明，有意向性一般不用诊断术语主诉（ChiefComplaint）病人就诊的主要原41

举例咽痛、高热2天发热、右胸痛、咳嗽3天上腹痛2周多饮、多食、多尿、消瘦1年特殊情况可用病名白血病复发2周，入院化疗发现胆囊结石1月，入手术治疗举例咽痛、高热2天42现病史（historyofpresent）

起病情况（缓急）和患病的时间主要症状的特点:部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素发作原因和诱因

病情的发展和演变伴随症状：有临床意义的阴性症状诊治经过（药物、剂量、疗效等）患病以来的一般情况

现病史（historyofpresent）起病情43既往史（pasthitory）既往的健康状况过去曾患过的疾病（传染病和与本病可能有关的病）手术、外伤、意外事故和预防接种史过敏史（对药物、食物及环境因素）归纳、小结，核实用过渡语言转入系统回顾既往史（pasthitory）既往的健康状况44系统回顾（reviewofsystems）全面系统掌握病人情况按系统提纲询问（每系统询问2~4项）变通调整内容（分别记入现病史、既往史中）系统回顾（reviewofsystems）全面系统掌握病45

头颅五官

乳房呼吸系统心血管系统消化系统泌尿系统生殖系统内分泌系统

骨骼肌肉神经系统

归纳、小结，核实（阳性者）用过渡语言转入个人史问诊头颅五官乳房46个人史（personalhistory）社会经历职业和工作条件习惯和嗜好性病与不洁性交史（冶游史）个人史（personalhistory）社会经历47婚姻史（marritalhistory）

婚否、结婚年龄、性生活情况、夫妻关系等月经史（menstrualhistory）

月经血量、色和性状、经期症状行经期（天）月经周期（天）未次月经时间（LMP）或绝经年龄初潮年龄婚姻史（marritalhistory）

婚否、结婚年龄48生育史（childhearinghistory）妊娠与生育次数和年龄人工和自然流产次数；有无死产、手术产、产褥热计划生育状况；避孕措施归纳、小结，核实用过渡语言转入家族史问诊生育史（childhearinghistory）妊娠与生49家族史（familyhistory）双亲年龄及健康情况兄弟姐妹年龄及健康情况家族中有无与病人相同疾病注意：家族中有无传染病、过敏性疾病、癌症、糖尿病等家庭中患过的任何遗传性疾病直系亲属死亡者，询问死亡年龄和死因（家庭史可包括配偶健康情况）归纳、小结，核实家族史（familyhistory）双亲年龄及健康情况50结束讨论促进健康的措施让病人提出并讨论任何附带问题对疾病的看法对就诊的期望等说明下一步该工作和各项时间安排结束51问诊方法与技巧

问诊技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系内涵包括交流技能医患关系医学知识仪表礼节提供咨询教育病人等问诊方法与技巧问诊技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的52（一）问诊开始目的主动营造轻松和谐环境，取得患者合作方式礼节性交流注意消除紧张不安心情和顾虑表示同情、理解保护隐私等（一）问诊开始53（二）患者为主目的提供客观依据方式让患者充分陈述表达重要情况和感受注意耐心倾听正确提问不随便打断等

（二）患者为主54（三）重点了解目的形成主诉，现病史方式追溯始发症状及开始时间，演变过程注意抓主要症状和时间（三）重点了解55（四）过渡语言目的加强医患关系和信任（提供信息能力）方式在项目间使用过渡语言，让患者明白和理解带出新问题的理由（四）过渡语言56（五）问题类型目的通过利用不同类型的提问获取大量、 准确和详细资料方式正确提问一般性提问（现病史、过去史、个人史）直接提问（特定细节）直接选择性提问（特殊性追问）（回答是或否）不正确提问诱导性、暗示性、责难性、连续性（五）问题类型57（六）系统目的目的系统收集资料、增加病人信任度方式提问要系统性和目的性，适当运用反问及解释技巧注意避免不必要的重复（六）系统目的58（七）归纳小结目的唤起记忆，理顺思路让病人知道医生如何理解他的病史提供核实病情机会方式每一部分结束时进行注意：①主诉和现病史小结多较祥细②家族史应简短（尤其不复杂的阳性史者）③系统回顾主要总结阳性发现（七）归纳小结59（八）避免术语目的准确采集资料，避免误解方式运用通俗易懂的语言注意灵活掌握（因人而异）必要适当解释（八）避免术语60（九）引证核实目的确认资料的可靠性方式一般在每部分归纳小结时进行注意一般选择有价值的内容核实如：有关诊断术语饮酒、吸烟、药物过敏体重、大小便等（九）引证核实61（十）仪表礼节（十一）赞扬鼓励目的获取信任方式注意倾听，举止友善语言、语调、表情、体语运用恰当对敏感话题表示理解适当给予赞扬鼓励注意问诊全过程灵活表现（十）仪表礼节62（十二）关切病人（十三）了解期望（十四）正确理解目的①获取信任②采集提供咨询、教育、支持的内容③判断病人对疾病理解程度④鼓励病人提问注意问诊过程穿插进行（十二）关切病人63（十五）

结束语

表达今后诊疗计划注意事项（疾病特征）下次就诊安排等礼节谢词（十五）结束语64全身体格检查的意义一、对初为医者的意义

熟练掌握全身体检的条目、顺序和手法进而掌握各系统疾病的重点体检内容和手法减少病人的痛苦尽可能减少漏诊和误诊二、对病人的意义正确诊断和治疗同一病人病种多样性同种疾病表现多样性全身体格检查的意义一、对初为医者的意义二、对病人的意义65全身体检的基本要求一、内容务求全面系统二、顺序头足强调合理规范三、遵循上两点，经长期训练，形成自己的体检习惯四、应适应特殊情景的需要，对具体病例应灵活掌握全身体检的基本要求一、内容务求全面系统三、遵循上两点，经长期66全身体检的基本要求卧位：一般情况和生命征头颈部前侧胸（心、肺）后背部（肺、脊柱、肾区、骶部）坐位：一般情况和生命征头颈部后背部（肺、脊柱、肾区、骶部）前侧胸（心、肺）五、一般检查顺序坐位卧位后为共同体位：腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统