肿瘤姑息治疗指南课件整理

肿瘤姑息治疗指南51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿肿瘤姑息治疗指南肿瘤姑息治疗指南51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿肿瘤姑息治疗指南(2011版)PalliativeCare背景我国肿瘤死亡率居第一位肿瘤患者生活质量问题我国姑息关怀医学的发展(1987,1990)住院姑息关怀单位:松堂临终关怀医院,临终关怀病房,姑息关怀科社区姑息关怀服务单位:宁养院肿瘤科、老年科等三阶梯止痛治疗的推广·西院的特殊性理论只有通过实践才能常青，新课程的理念只有转化为生动的课堂教学实践才具有生命力。作为教师，我们的首要任务就是完成理念与实践的转换，让新课程扎根于课堂，作为一线教师，在大量的教学实践中，使我考虑了许多问题，也积累了一些经验，对新课程数学教学方式有了全新的认识和理解，下面就谈谈我在教学工作中对新课程数学教学方式的初浅认识。1.程实验中，数学教师的备课是以“教学设计”最为关键教学设计是联系教学理念和教学实践的桥梁，它直接影响课堂教学的效果，我在日常备课设计过程中特别重视这一环节，并着重体现了如下原则。1.1问题性原则。每节课应把问题作为教学的出发点，精心设计问题情境，让问题处在学生思维水平的最近发展区，充分激发学生的好奇心和求知欲，用生活中、社会中的问题导课，并适时创设提出动态问题，注意问题的发散和解决，注重培养学生的创新思维和求异思维，从而培养学生的综合能力。1.2过程性原则。数学教学是数学思维活动过程的教学，要重视学生在获取和运用知识的过程中发展思维能力，让学生主动参与知识的发现过程，让学生在解决问题的过程中去发现新的知识，从而体会到数学公式、定理、法则的提出过程，知识的形成过程，使学生在这些过程中展开思维，从而发展学生的综合能力。1.3主体主导原则。在课堂上，教师的作用只是一个问题的提供者，讨论学习的组织者，立足于学生发展的角度，应给学生创设自主探索与合作交流的情境，还课堂给学生，还问题的探索、发现权给学生，使学生获得有益的情感体验，进而激发求知欲，实现培养学生创新精神和实践能力的目的。1.4民主讨论原则。数学教学是数学活动的教学，是师生之间、学生之间的交往与共同发展的教学，不是教师的一言堂，应尊重学生、鼓励学生进行小组讨论，辅以阅读、操作、思维、讨论、倾听、尝试练习等手段，集思广益，努力创设平等、宽松、民主的讨论。通过讨论，互相启发、取长补短、激发灵感、合作创新。只有遵循上述几项原则，才能做到以学生为本，才能产生全新的教学方式，使数学课堂教学有利于学生的全面发展。课堂教学是实施新课程标准的主阵地、主战场，有一定的复杂性。2.程实验中，要充分利用学生的生活体验，创造性的运用和开发教材教师要在充分吃诱教材的基础上，大胆地对教材进行整合、重组、补充、加工创造性地使用教材，把数学引向生活，把数学课堂跟人类生活密切联系，使数学学习基于学生生活经验和已有的数学基础，从而提高学生对数学学习的热情，发展学生的能力。3.堂教学中应给学生留下较大的思维空间，真正还主体地位给学生新课程理念下，教师要营造广阔的学习空间，让学生展翅飞翔，教师要充分相信学生，把学生的主动权交给学生，大胆放开让他们去探究、去实践、使他们全面发展。同时还应适时引导学生调查和数学专题的研究等，使学生在更广阔的空间内去体验数学的乐趣。发现数学的价值，提高学生的数学素质。4.学课堂教学中要注意渗透数学思维方法数学思维方法是数学科的灵魂，掌握了数学思想方法，就能驾驭知识，形成能力，在课堂教学中对学生进行数学思维方法的培养，是素质教学的要求，也是培养学生数学能力的主要内容。初中阶段常见的数学思想方法有：数行结合思想、方程思想、化归思想、待定系数法、换元法、分析综合法等。在课堂教学中应结合概念数学及例习题等内容，采用不同的方式注重渗透数学思想方法，以培养学生的综合能力。5.在新课程改革中，应关注现代信息技术在教学中的运用现代信息技术在数学教学中的使用包括：学生使用计算器进行复杂计算和进行探究，教师和学生使用计算机和多媒体进行教学和学习等，其中多媒体辅助教学作为现代化的教学手段，已逐步成为目前教学技术手段的主流之一，它以图文并茂、声像俱佳、动静皆宜的表现形式，可展示数学的本质以及数学的内涵，良好的改善认知环境，能大大增强学生对抽象事物与过程的理解与感受，从而将数学课堂教学引入一个全新的境界。在新课程实验中应树立“让学生用最先进的技术进行最有效的学习”的观点，充分发挥现代信息技术在数学教学中的巨大作用。但需注意，不要流于形式，用课件代替小黑板，这样会阻碍学生的思维，不利于学生的发展。在初中数学课堂教学中最有效的课件如平稳、旋转及函数等动态问题，合理的利用课件，既贴近学生的认知结构，还能提高课件效率，可谓一举多得。课堂教学方式既是一门科学，又是一门艺术。作为一门科学，是其丰富性和复杂性。作为一门艺术，是指课堂教学贵在创新。虽然我对数学课堂教学方式的粗浅认识不够完善，但我确信一点：作为一名教师，必须认真学习，运用和创新，研究新课程理念，努力做到教学方式的多样性，提高自身的教学水平，使我们的数学教学能够真正适应现代教育的发展和现代化社会发展的需要。一、一笔一画有“滋味”叶老说“什么是教育？简单一句话，就是要养成习惯”。写好字的首要任务是培养学生养成正确的写字姿势习惯，同时正确的写字姿势也是保障学生身体健康发展的重要措施。为了帮助学生掌握正确的姿势，开学初，我在黑板报上腾出一个位置写上《写字歌》，“写好字，要注意，头要正，肩要平，身要坐直，纸放正，身离桌边一拳远，手离笔尖一寸高，眼离本子一尺远，端端正正写好字”。并要求学生天天诵读，时刻提醒自己写字姿势要正确，从而学生在学习汉语拼音期间就养成了一种习惯。万事开头难，好的开始等于成功了一半。对于刚入学的学生，怎样上好第一堂写字课显得尤为重要。托尔斯泰说：“成功的教学所需要的不是强制，而是激发学生的兴趣”。夸美纽斯说：“兴趣是创造一个欢乐光明的教学环境的主要途径之一”。学生对写字产生了浓厚的兴趣，就会有学习的动力。第一堂写字课是从基本笔画入手，低年级的学生以形象记忆为主，我想：单一枯燥的笔画怎样激起学生的兴趣呢？于是，教学时，赋于每一个笔画以具体形象的物体，并辅以生动有趣的语言。例如：指导学生写“横”画时，一边示范，一边描述：写横画时，要稍微往上斜一些，就像小朋友们在爬小山坡；教“竖”画时，我跟学生说：“‘竖’画是一对双胞胎，一个叫悬针竖，一个叫垂露竖。悬针竖就像妈妈缝衣服的针，上粗下尖，垂露竖就像一根小木棍，两头圆圆。不管是悬针竖还是垂露竖都是笔直的”。写点时，对学生说：“点就像可爱的小雨滴，上尖下圆。风弟弟特别淘气，写左点时，那是风弟弟把它吹到左边去了，写右点时，那是风弟弟把它吹到右边去了，写垂点时，那是因为风弟弟玩累了，在呼呼大睡”等等。学生写时，让他们一边写，一边想象画面，学生写得有滋有味，感到乐趣无穷。这样，融单一枯燥的笔画于趣味的指导中，学生的书写效果显而易见。二、结构分布有“美味”汉字的字形结构从古至今都是方块的，在长期的书写实践中，汉字的方块结构形成了一定的美学原则。学习生字间架结构时，纯理论的学习不仅枯燥乏味，而且学生也不易理解掌握。为了让学生在充满情趣的氛围中学习，我创设了丰富的情境。如：汉字“心”，且不说学生，连大人都没有几人写得漂亮，在指导学生写“心”字时，说：“小朋友喜欢小雨滴吗？我们去接一些小雨滴陪我们玩玩，‘哗啦啦——哗啦啦——’小雨滴从天上落下来了，请小朋友赶快伸出右手，五指并拢，指尖朝左，握成半圆形来接住小雨滴。‘滴答——滴答——’，小雨滴接住了，小雨滴陪我们玩了”！接着，按照笔顺，在黑板上示范了“心”字，又继续对学生说：“心字上面的三点是小雨滴，左边一点是左斜点，中间和右边的点都是右斜点，中间的点在最中间，稍微高一些，下面的握钩是我们接小雨滴的小手掌，左边起笔尖，运笔时由轻到重，写成半圆形，这样写起来才漂亮，大家也写一写，比一比，谁的“心”字写得最漂亮，谁的心里最快乐”？果不出其然，学生都能用心书写，而且写得很有美感。有些孩子写的笔顺对，笔画也没错，但是字就是不好看。缘何？究其原因，问题就出在间架结构上。那么，如何引导孩子把握好字的间架结构，表现出汉字的美呢？我从实践中真切感悟到：首先，我们要范写。示范是写字教学的先导。在指导学生整体认知之后，我都会在黑板上画好的田字格中示范，向学生演示写字的全过程。并且边演示边用生动的语言讲述。其次，借助田字格，以田字格为“拐杖”，辅助孩子架好汉字的结构。在每一次写字中，首先让学生观察田字格中生字的结构，从整体入手，明确各部分构字部件在田字格中所占的比例和准确的位置，再次，引导学生观察田字格中的汉字，体味汉字因间架得当而美观，发现汉字的书写规律。显然，与其让学生被动接受，不如让学生主动探究，让他们经历一个自我建构知识的过程。低年级每一课的生字都比较多，我们不可能每一个字都示范指导。意识到这一点，我渐渐地转变了写字教学观念，在教学时，更注意调动学生的学习积极性、主动性，让学生进行自我体验，从而获得写字的有关知识与技能。如指导书写“煮”时，先让学生自己仔细观察、揣摩、去发现。我是这样引领孩子学习的：师：请仔细瞧瞧这位生字朋友，看看你有什么发现？（片刻后）生1：我发现“煮”上面是一个老者的者，下面四点水。生2：我能编个顺口溜记住“煮”，一个老者过河回家煮饭。生3：我发现“煮”字一共有五横，每一横的间距一样。生4：我补充，“煮”字上面是土字，第二横长一些。生5：（迫不及待）我发现四个点的大小不一样，旁边两点大，中间两点小，而且要写得宽一些，托住上面的者字。师：（故作惊讶状）你观察得真仔细，连老师都没有注意，谢谢你的提醒。生6：我知道了，旁边两个大点是爸爸和妈妈，中间两点是双胞胎，爸爸和妈妈在煮饭给双胞胎吃。师：你不仅观察认真，而且还善于动脑筋，让我们牢牢地记住了四点该怎样写。让我们把最热烈的掌声送给这些聪明的同学。（学生认真临写）新的课程标准强调注重学生的情感体验，让学生体会学习的乐趣。在本教学片段中，教师唤醒学生的主体意识，引导学生发现“煮”中四点的变化，“煮”的间架结构……在这里学生俨然是一个发现者，体会到了发现的乐趣，体味到了自主学习的愉悦，当然也极大地激发了他们写字的兴趣，更重要的是学生们真真切切地感受到汉字的美，感受到汉字因间架结构得当而美，从而乐于主动写字、认真写字。肿瘤姑息治疗指南51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法1肿瘤姑息治疗指南(2011版)PalliativeCare肿瘤姑息治疗指南(2011版)2背景我国肿瘤死亡率居第一位肿瘤患者生活质量问题我国姑息关怀医学的发展(1987,1990)住院姑息关怀单位:松堂临终关怀医院,临终关怀病房,姑息关怀科社区姑息关怀服务单位:宁养院肿瘤科、老年科等三阶梯止痛治疗的推广·西院的特殊性背景3姑息治疗·我们的实践姑息抗肿瘤治疗止痛及多种对症治疗临终关怀:交代病情,关于复苏和尸检谈话等死后照护:尸体料理,死亡讨论,吊唁等国外的状况和理念?姑息治疗42005版,翻译:邱红,于世英作者单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心2011年第2版,2011,4月,未见国内翻译版本。NationalNCCNCancerNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines)PalliativecareVersion2.20II2005版,翻译:邱红,于世英作者单位:华5NationalComprehensiveNcCNGuidelinesTMVersion2.2011TableofContentsNCCNCancerNetworkPalliativeCareNCCNPalliativeCarePanelMembersClinicalTSummaryaftheGuidelinesUpdatesbelievesDefinitionandStandardsofPalliativeCareSymptoms:Delirium(PAL-20(PAL-1)especiallyPalliativeCareOverview(PAL-2)Goals,InformationNeedsandTofindcliPalliativeCareAssessment(PAL-3CulturalFactors(PAL-24)EarlyConsultationwithPalliativeCareSpecialist(PAL-6ResponsetoRequestsforHastenedonsenseCateBenefitsandRisksofAnticancerTherapyDeath(PAL-28PAL-8)ImminentlyDvingPatient(PAL-2SeeNCcSymptoms:Pain(PAL-9)andCongaPalliativeSedation(PAL-30)Symptoms:Dyspnea(PAL-10)AfterDeathInterventions(PAL-31Symptoms:Anorexia/CachexiaSymotoms:NauseaandvomitingPAL-14)Symptoms:MalignantBowelObstruction(PAL-zSymptoms:InsomniaandSedation(PAL-191National6DEFINITIONOFPALLIATIVECARE姑息治疗是一个有宗旨、有组织、高度机构化的为绝症或衰竭性疾病患者提供治疗的系统它以患者和家人为中心,重点治疗疼痛以及其他不适症状,并根据患者/家人的需求、价值观、信仰和文化背景提供心理和精神治疗。不管疾病处于何种阶段或是否存在其他治疗,姑息治疗的目的是预防和缓解痛苦,让患者及家人享有最佳生命质量。姑息治疗可以和延长生命的治疗同时实施,在一定阶段,也可以是主要治疗手段STANDARDSOFPALLIATIVECARE·单位应制定程序,确保所有患者首次就诊时就有获得姑息治疗服务的机会所有肿瘤患者在首诊时就需要筛查有无姑息治疗的需要,并且为他们确定合适的回访间隔应该告知患者和家属姑息治疗是完整的肿瘤综合治疗的一部分。要为所有医疗工作人员提供培训,让他们获得有用的姑息治疗知识,技巧和态度当患者/家属需要或者询问时,能够很快为他们提供熟练的姑息治疗专业人员,多学科姑息治疗团队的咨询或治疗姑息治疗是衡量临床治疗状况应包括的方面。·提升单位质量计划应对姑息治疗质量进行监測。DEFINITIONOFPALLIATIVECARE7筛选>平估><预期生存时间姑息迨疗措施)再评估(居丧照护迷续评估满两思:对家属和照护人员抗肿瘤治疗效果后即时肿瘤诊断或治处理体和心理情况,疼痛及其他症状照护抗肿瘤治疗的疗过程中保证治疗协调一致控制满意居丧支持险效益比难以控制的症·对症治疗患者/家属痛苦死,肿瘤风险躯体症状状或中重度有→心理和精神痛1年至·提前制定治疗计划减少评估和修正不适心理和精神支持控制感可接受疔组合并的躯体和数月个人的目标和·文化支持减轻照护人员负成员·常规支持期望数月至资源利用/社会支持生命预期小于数周死后支持12个月是否存在培训咨询姑息治疗专业人情感关系强化数周至员生命质量提高心疾病病程及无有无影响治疗/天临终关怀患者/家人担对要求撒除或维持生难以做出决定的文化背景命支持系统的对策enhanced患者/家人要是否需要早期求姑息治疗咨询姑息专科对要求速死(医生辅助自杀或安乐死)的·濒死照护不满评估见PAL告知患者和家属姑息治姑息镇静疗的地位和意义·加强姑息治疗讨论预防和控制症状继续评估咨询专业姑息治疗机构或复诊时再筛选临终关怀医院PAL-2筛选>8筛选评估难以控制的症状或肿瘤诊断和/或治疗中出现的中重度不适或抗肿瘤治疗利益/风症状见PAL-4合并严重的身心疾病或生命预期小于12个月心理问题潜在提示有行为评分EC0G三3或KPS三50培训和知情需要见PAL-5高钙血症影响治疗的文化背景脑或脑脊液转移谵妄早期咨询姑息治疗专(科人员的标准上腔静脉阻塞综合症脊髓压迫恶液质告知患者和家属姑息治疗的地位恶性胸腹水和益处胆红素≥2.5mg/L讨论预防和控制症状肌酐≥3mg/L或复诊时再筛选筛选阳性的患者需要组成姑·患者/家属关心疾病病程及决定息治疗团队并制定姑息治疗患者/家属要求姑息治疗复诊时再筛选筛选9姑息治疗评估·肿瘤的自然病程进一步治疗的可能反应抗肿瘤治疗效益/风险抗肿瘤治疗对患者及家属的意义抗肿瘤治疗(见PAL-8)对重要脏器的损伤有无严重的共患病疼痛疼痛处理措施(见PAL9)呼吸困难呼吸困难的处理(见PAL-10)厌食恶液质厌食恶液质的处理(见PAL-12)常见症状的处理恶心/呕吐的处理(见PAL-14)便秘的处理措施(见PAL-16)·恶性肠梗阻恶性肠梗阻的处理(见PAL-17)乏力/虚弱/衰竭见NCCN肿瘤相关乏力指南失眠/镇静失眠镇静处理措施(见PAL-19)谵妄的处理(见PAL20)心理/精神见NCCNDistress处理指南精神或现实的危机心理问题社会支持问题支持资源利用处理措施资源利用问题(见PLA22)经济状况姑息治疗评估10姑息治疗评估患者目标和期望·家属目标和期望个人目标期望姑息治疗的优先选择干预措施(见PAL-24)抗肿瘤治疗的目的和意义生活质量对临终关怀的接受程度·患者家庭观和对知情和交流培训和知情的需要的接受程度干预措施(见PAL-24)影响治疗的文化背景患者/家属对病情的了解程度及早咨询姑息治疗专(见PAL-6)科医生的标准PAL-5姑息治疗评估11肿瘤姑息治疗指南课件整理12肿瘤姑息治疗指南课件整理13肿瘤姑息治疗指南课件整理14肿瘤姑息治疗指南课件整理15肿瘤姑息治疗指南课件整理16肿瘤姑息治疗指南课件整理17肿瘤姑息治疗指南课件整理18肿瘤姑息治疗指南课件整理19肿瘤姑息治疗指南课件整理20肿瘤姑息治疗指南课件整理21肿瘤姑息治疗指南课件整理22肿瘤姑息治疗指南课件整理23肿瘤姑息治疗指南课件整理24肿瘤姑息治疗指南课件整理25肿瘤姑息治疗指南课件整理26肿瘤姑息治疗指南课件整理27肿瘤姑息治疗指南课件整理28肿瘤姑息治疗指南课件整理29肿瘤姑息治疗指南课件整理30肿瘤姑息治疗指南课件整理31肿瘤姑息治疗指南课件整理32肿瘤姑息治疗指南课件整理33肿瘤姑息治疗指南课件整理34肿瘤姑息治疗指南课件整理35肿瘤姑息治疗指南课件整理36肿瘤姑息治疗指南课件整理37肿瘤姑息治疗指南课件整理38肿瘤姑息治疗指南课件整理39肿瘤姑息治疗指南课件整理40肿瘤姑息治疗指南课件整理41肿瘤姑息治疗指南课件整理4226、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭

27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰

28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子

29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇

30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华谢谢！4326、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必肿瘤姑息治疗指南51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿肿瘤姑息治疗指南肿瘤姑息治疗指南51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿肿瘤姑息治疗指南(2011版)PalliativeCare背景我国肿瘤死亡率居第一位肿瘤患者生活质量问题我国姑息关怀医学的发展(1987,1990)住院姑息关怀单位:松堂临终关怀医院,临终关怀病房,姑息关怀科社区姑息关怀服务单位:宁养院肿瘤科、老年科等三阶梯止痛治疗的推广·西院的特殊性理论只有通过实践才能常青，新课程的理念只有转化为生动的课堂教学实践才具有生命力。作为教师，我们的首要任务就是完成理念与实践的转换，让新课程扎根于课堂，作为一线教师，在大量的教学实践中，使我考虑了许多问题，也积累了一些经验，对新课程数学教学方式有了全新的认识和理解，下面就谈谈我在教学工作中对新课程数学教学方式的初浅认识。1.程实验中，数学教师的备课是以“教学设计”最为关键教学设计是联系教学理念和教学实践的桥梁，它直接影响课堂教学的效果，我在日常备课设计过程中特别重视这一环节，并着重体现了如下原则。1.1问题性原则。每节课应把问题作为教学的出发点，精心设计问题情境，让问题处在学生思维水平的最近发展区，充分激发学生的好奇心和求知欲，用生活中、社会中的问题导课，并适时创设提出动态问题，注意问题的发散和解决，注重培养学生的创新思维和求异思维，从而培养学生的综合能力。1.2过程性原则。数学教学是数学思维活动过程的教学，要重视学生在获取和运用知识的过程中发展思维能力，让学生主动参与知识的发现过程，让学生在解决问题的过程中去发现新的知识，从而体会到数学公式、定理、法则的提出过程，知识的形成过程，使学生在这些过程中展开思维，从而发展学生的综合能力。1.3主体主导原则。在课堂上，教师的作用只是一个问题的提供者，讨论学习的组织者，立足于学生发展的角度，应给学生创设自主探索与合作交流的情境，还课堂给学生，还问题的探索、发现权给学生，使学生获得有益的情感体验，进而激发求知欲，实现培养学生创新精神和实践能力的目的。1.4民主讨论原则。数学教学是数学活动的教学，是师生之间、学生之间的交往与共同发展的教学，不是教师的一言堂，应尊重学生、鼓励学生进行小组讨论，辅以阅读、操作、思维、讨论、倾听、尝试练习等手段，集思广益，努力创设平等、宽松、民主的讨论。通过讨论，互相启发、取长补短、激发灵感、合作创新。只有遵循上述几项原则，才能做到以学生为本，才能产生全新的教学方式，使数学课堂教学有利于学生的全面发展。课堂教学是实施新课程标准的主阵地、主战场，有一定的复杂性。2.程实验中，要充分利用学生的生活体验，创造性的运用和开发教材教师要在充分吃诱教材的基础上，大胆地对教材进行整合、重组、补充、加工创造性地使用教材，把数学引向生活，把数学课堂跟人类生活密切联系，使数学学习基于学生生活经验和已有的数学基础，从而提高学生对数学学习的热情，发展学生的能力。3.堂教学中应给学生留下较大的思维空间，真正还主体地位给学生新课程理念下，教师要营造广阔的学习空间，让学生展翅飞翔，教师要充分相信学生，把学生的主动权交给学生，大胆放开让他们去探究、去实践、使他们全面发展。同时还应适时引导学生调查和数学专题的研究等，使学生在更广阔的空间内去体验数学的乐趣。发现数学的价值，提高学生的数学素质。4.学课堂教学中要注意渗透数学思维方法数学思维方法是数学科的灵魂，掌握了数学思想方法，就能驾驭知识，形成能力，在课堂教学中对学生进行数学思维方法的培养，是素质教学的要求，也是培养学生数学能力的主要内容。初中阶段常见的数学思想方法有：数行结合思想、方程思想、化归思想、待定系数法、换元法、分析综合法等。在课堂教学中应结合概念数学及例习题等内容，采用不同的方式注重渗透数学思想方法，以培养学生的综合能力。5.在新课程改革中，应关注现代信息技术在教学中的运用现代信息技术在数学教学中的使用包括：学生使用计算器进行复杂计算和进行探究，教师和学生使用计算机和多媒体进行教学和学习等，其中多媒体辅助教学作为现代化的教学手段，已逐步成为目前教学技术手段的主流之一，它以图文并茂、声像俱佳、动静皆宜的表现形式，可展示数学的本质以及数学的内涵，良好的改善认知环境，能大大增强学生对抽象事物与过程的理解与感受，从而将数学课堂教学引入一个全新的境界。在新课程实验中应树立“让学生用最先进的技术进行最有效的学习”的观点，充分发挥现代信息技术在数学教学中的巨大作用。但需注意，不要流于形式，用课件代替小黑板，这样会阻碍学生的思维，不利于学生的发展。在初中数学课堂教学中最有效的课件如平稳、旋转及函数等动态问题，合理的利用课件，既贴近学生的认知结构，还能提高课件效率，可谓一举多得。课堂教学方式既是一门科学，又是一门艺术。作为一门科学，是其丰富性和复杂性。作为一门艺术，是指课堂教学贵在创新。虽然我对数学课堂教学方式的粗浅认识不够完善，但我确信一点：作为一名教师，必须认真学习，运用和创新，研究新课程理念，努力做到教学方式的多样性，提高自身的教学水平，使我们的数学教学能够真正适应现代教育的发展和现代化社会发展的需要。一、一笔一画有“滋味”叶老说“什么是教育？简单一句话，就是要养成习惯”。写好字的首要任务是培养学生养成正确的写字姿势习惯，同时正确的写字姿势也是保障学生身体健康发展的重要措施。为了帮助学生掌握正确的姿势，开学初，我在黑板报上腾出一个位置写上《写字歌》，“写好字，要注意，头要正，肩要平，身要坐直，纸放正，身离桌边一拳远，手离笔尖一寸高，眼离本子一尺远，端端正正写好字”。并要求学生天天诵读，时刻提醒自己写字姿势要正确，从而学生在学习汉语拼音期间就养成了一种习惯。万事开头难，好的开始等于成功了一半。对于刚入学的学生，怎样上好第一堂写字课显得尤为重要。托尔斯泰说：“成功的教学所需要的不是强制，而是激发学生的兴趣”。夸美纽斯说：“兴趣是创造一个欢乐光明的教学环境的主要途径之一”。学生对写字产生了浓厚的兴趣，就会有学习的动力。第一堂写字课是从基本笔画入手，低年级的学生以形象记忆为主，我想：单一枯燥的笔画怎样激起学生的兴趣呢？于是，教学时，赋于每一个笔画以具体形象的物体，并辅以生动有趣的语言。例如：指导学生写“横”画时，一边示范，一边描述：写横画时，要稍微往上斜一些，就像小朋友们在爬小山坡；教“竖”画时，我跟学生说：“‘竖’画是一对双胞胎，一个叫悬针竖，一个叫垂露竖。悬针竖就像妈妈缝衣服的针，上粗下尖，垂露竖就像一根小木棍，两头圆圆。不管是悬针竖还是垂露竖都是笔直的”。写点时，对学生说：“点就像可爱的小雨滴，上尖下圆。风弟弟特别淘气，写左点时，那是风弟弟把它吹到左边去了，写右点时，那是风弟弟把它吹到右边去了，写垂点时，那是因为风弟弟玩累了，在呼呼大睡”等等。学生写时，让他们一边写，一边想象画面，学生写得有滋有味，感到乐趣无穷。这样，融单一枯燥的笔画于趣味的指导中，学生的书写效果显而易见。二、结构分布有“美味”汉字的字形结构从古至今都是方块的，在长期的书写实践中，汉字的方块结构形成了一定的美学原则。学习生字间架结构时，纯理论的学习不仅枯燥乏味，而且学生也不易理解掌握。为了让学生在充满情趣的氛围中学习，我创设了丰富的情境。如：汉字“心”，且不说学生，连大人都没有几人写得漂亮，在指导学生写“心”字时，说：“小朋友喜欢小雨滴吗？我们去接一些小雨滴陪我们玩玩，‘哗啦啦——哗啦啦——’小雨滴从天上落下来了，请小朋友赶快伸出右手，五指并拢，指尖朝左，握成半圆形来接住小雨滴。‘滴答——滴答——’，小雨滴接住了，小雨滴陪我们玩了”！接着，按照笔顺，在黑板上示范了“心”字，又继续对学生说：“心字上面的三点是小雨滴，左边一点是左斜点，中间和右边的点都是右斜点，中间的点在最中间，稍微高一些，下面的握钩是我们接小雨滴的小手掌，左边起笔尖，运笔时由轻到重，写成半圆形，这样写起来才漂亮，大家也写一写，比一比，谁的“心”字写得最漂亮，谁的心里最快乐”？果不出其然，学生都能用心书写，而且写得很有美感。有些孩子写的笔顺对，笔画也没错，但是字就是不好看。缘何？究其原因，问题就出在间架结构上。那么，如何引导孩子把握好字的间架结构，表现出汉字的美呢？我从实践中真切感悟到：首先，我们要范写。示范是写字教学的先导。在指导学生整体认知之后，我都会在黑板上画好的田字格中示范，向学生演示写字的全过程。并且边演示边用生动的语言讲述。其次，借助田字格，以田字格为“拐杖”，辅助孩子架好汉字的结构。在每一次写字中，首先让学生观察田字格中生字的结构，从整体入手，明确各部分构字部件在田字格中所占的比例和准确的位置，再次，引导学生观察田字格中的汉字，体味汉字因间架得当而美观，发现汉字的书写规律。显然，与其让学生被动接受，不如让学生主动探究，让他们经历一个自我建构知识的过程。低年级每一课的生字都比较多，我们不可能每一个字都示范指导。意识到这一点，我渐渐地转变了写字教学观念，在教学时，更注意调动学生的学习积极性、主动性，让学生进行自我体验，从而获得写字的有关知识与技能。如指导书写“煮”时，先让学生自己仔细观察、揣摩、去发现。我是这样引领孩子学习的：师：请仔细瞧瞧这位生字朋友，看看你有什么发现？（片刻后）生1：我发现“煮”上面是一个老者的者，下面四点水。生2：我能编个顺口溜记住“煮”，一个老者过河回家煮饭。生3：我发现“煮”字一共有五横，每一横的间距一样。生4：我补充，“煮”字上面是土字，第二横长一些。生5：（迫不及待）我发现四个点的大小不一样，旁边两点大，中间两点小，而且要写得宽一些，托住上面的者字。师：（故作惊讶状）你观察得真仔细，连老师都没有注意，谢谢你的提醒。生6：我知道了，旁边两个大点是爸爸和妈妈，中间两点是双胞胎，爸爸和妈妈在煮饭给双胞胎吃。师：你不仅观察认真，而且还善于动脑筋，让我们牢牢地记住了四点该怎样写。让我们把最热烈的掌声送给这些聪明的同学。（学生认真临写）新的课程标准强调注重学生的情感体验，让学生体会学习的乐趣。在本教学片段中，教师唤醒学生的主体意识，引导学生发现“煮”中四点的变化，“煮”的间架结构……在这里学生俨然是一个发现者，体会到了发现的乐趣，体味到了自主学习的愉悦，当然也极大地激发了他们写字的兴趣，更重要的是学生们真真切切地感受到汉字的美，感受到汉字因间架结构得当而美，从而乐于主动写字、认真写字。肿瘤姑息治疗指南51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法44肿瘤姑息治疗指南(2011版)PalliativeCare肿瘤姑息治疗指南(2011版)45背景我国肿瘤死亡率居第一位肿瘤患者生活质量问题我国姑息关怀医学的发展(1987,1990)住院姑息关怀单位:松堂临终关怀医院,临终关怀病房,姑息关怀科社区姑息关怀服务单位:宁养院肿瘤科、老年科等三阶梯止痛治疗的推广·西院的特殊性背景46姑息治疗·我们的实践姑息抗肿瘤治疗止痛及多种对症治疗临终关怀:交代病情,关于复苏和尸检谈话等死后照护:尸体料理,死亡讨论,吊唁等国外的状况和理念?姑息治疗472005版,翻译:邱红,于世英作者单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心2011年第2版,2011,4月,未见国内翻译版本。NationalNCCNCancerNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines)PalliativecareVersion2.20II2005版,翻译:邱红,于世英作者单位:华48NationalComprehensiveNcCNGuidelinesTMVersion2.2011TableofContentsNCCNCancerNetworkPalliativeCareNCCNPalliativeCarePanelMembersClinicalTSummaryaftheGuidelinesUpdatesbelievesDefinitionandStandardsofPalliativeCareSymptoms:Delirium(PAL-20(PAL-1)especiallyPalliativeCareOverview(PAL-2)Goals,InformationNeedsandTofindcliPalliativeCareAssessment(PAL-3CulturalFactors(PAL-24)EarlyConsultationwithPalliativeCareSpecialist(PAL-6ResponsetoRequestsforHastenedonsenseCateBenefitsandRisksofAnticancerTherapyDeath(PAL-28PAL-8)ImminentlyDvingPatient(PAL-2SeeNCcSymptoms:Pain(PAL-9)andCongaPalliativeSedation(PAL-30)Symptoms:Dyspnea(PAL-10)AfterDeathInterventions(PAL-31Symptoms:Anorexia/CachexiaSymotoms:NauseaandvomitingPAL-14)Symptoms:MalignantBowelObstruction(PAL-zSymptoms:InsomniaandSedation(PAL-191National49DEFINITIONOFPALLIATIVECARE姑息治疗是一个有宗旨、有组织、高度机构化的为绝症或衰竭性疾病患者提供治疗的系统它以患者和家人为中心,重点治疗疼痛以及其他不适症状,并根据患者/家人的需求、价值观、信仰和文化背景提供心理和精神治疗。不管疾病处于何种阶段或是否存在其他治疗,姑息治疗的目的是预防和缓解痛苦,让患者及家人享有最佳生命质量。姑息治疗可以和延长生命的治疗同时实施,在一定阶段,也可以是主要治疗手段STANDARDSOFPALLIATIVECARE·单位应制定程序,确保所有患者首次就诊时就有获得姑息治疗服务的机会所有肿瘤患者在首诊时就需要筛查有无姑息治疗的需要,并且为他们确定合适的回访间隔应该告知患者和家属姑息治疗是完整的肿瘤综合治疗的一部分。要为所有医疗工作人员提供培训,让他们获得有用的姑息治疗知识,技巧和态度当患者/家属需要或者询问时,能够很快为他们提供熟练的姑息治疗专业人员,多学科姑息治疗团队的咨询或治疗姑息治疗是衡量临床治疗状况应包括的方面。·提升单位质量计划应对姑息治疗质量进行监測。DEFINITIONOFPALLIATIVECARE50筛选>平估><预期生存时间姑息迨疗措施)再评估(居丧照护迷续评估满两思:对家属和照护人员抗肿瘤治疗效果后即时肿瘤诊断或治处理体和心理情况,疼痛及其他症状照护抗肿瘤治疗的疗过程中保证治疗协调一致控制满意居丧支持险效益比难以控制的症·对症治疗患者/家属痛苦死,肿瘤风险躯体症状状或中重度有→心理和精神痛1年至·提前制定治疗计划减少评估和修正不适心理和精神支持控制感可接受疔组合并的躯体和数月个人的目标和·文化支持减轻照护人员负成员·常规支持期望数月至资源利用/社会支持生命预期小于数周死后支持12个月是否存在培训咨询姑息治疗专业人情感关系强化数周至员生命质量提高心疾病病程及无有无影响治疗/天临终关怀患者/家人担对要求撒除或维持生难以做出决定的文化背景命支持系