慢性头晕的诊断思路-课件

慢性头晕的诊断思路_(1)31、园日涉以成趣，门虽设而常关。32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。慢性头晕的诊断思路_(1)慢性头晕的诊断思路_(1)31、园日涉以成趣，门虽设而常关。32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。慢性头晕的诊断思路DIZZINESS:症状的性质眩晕(vertigo)特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻(lightheadedness)头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感4.晕厥前（pre-syncope或nearfaint) 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334一、农村初中作文教学现状长期以来，农村学校一直重视数理化，轻视两语，特别是语文。所以，从学校课程安排开始，语文几乎就被放在非常尴尬的地位，介于主科与副科之间。在农村学校，课程表中很少单独安排作文课。因此，学生平常作文一般在课外完成。有的是靠套题模仿生搬硬套得来的，有的是靠灵感顿悟“妙手偶得”的。教师教学也只是靠“愚公移山式的批改”来完成。这种学生“应付”，教师“辛苦”的方法只能徒增学生对作文的反感。所以，如何及时进行作文教学的有效性探究，打开写作教学的“黑匣子”，是当下语文教学的一个重要命题。二、改变现状的途径1.培养学生写“多功能日记”的习惯，积累写作素材因为“巧妇难为无米之炊”，而“生活处处皆文章”，只要引导学生用敏锐的眼睛去发现生活中的美，并及时记录下来，就能积累很多第一手材料。当然，这里倡导的“多功能日记”教学，不是一般意义上的对一天“所见”“所闻”“所感”的记录。“日记的价值不该只有‘记录’的功能，还有‘抒怀’‘备忘’‘宣泄’‘积累’‘评论’‘对照’等丰富的价值，更有思维系统化、书面表达个性化的实践功能。”因此，这个“多功能日记”最重要的作用就是，让每个学生生活在具体的时间感中，以消除他们对写作的恐惧。“多功能日记”一个极为重要的做法，就是写“阅读笔记”。因为学生“三点一线”的生活比较单调，我们无法奢求他们在庸俗的生活中一直去挖掘“亮点”，写出非凡的文字。这时需要老师的作为。可以引导学生阅读名著，观看影视作品、音频资料乃至关注重要事件等，然后写出阅读笔记。教师在阅读“多功能日记”中完成了与学生写作对接的教学基础。2.把新版语文教材作为作文技法指导的样本以七年级上册为例，整册教材共有六个写作内容，分别是“从生活中学习写作”“说真话，抒真情”“文从字顺”“突出中心”“条理清晰”和“发挥联想和想象”。这些写作内容的安排与设置，谨防“直觉”写作带来的无序状况，让写作教学有了既定的内容，学生的写作实践也有了具体的路径。而且，编者在安排这些内容的时候，紧扣单元课文的内容、形式的特质，从而让写作指导有了载体，有了支架。其中，每个单元的写作，都有“写作导引”和“写作实践”，每个“写作实践”中都配有“提示”。学生可以根据提示独自创新去写，也可以模仿单元课文写作方法去写。宋代朱熹说：“古人作文作诗，多是模仿前人而作文。盖学之既久，自然纯熟。”例如，第一单元的“写作实践三”是要求写家庭亲情的，其“提示2”这样表述：根据你选定的素材确定写法，可以模仿《秋天的怀念》，写得质朴一些；也可以模仿《荷叶母亲》写得灵动一些。有了指定的模仿对象，学生就可以“依葫芦画瓢”地去创作了。不过，叶圣陶先生说：“课文无非是例子。”可见，要让学生写出优秀的文章，单靠模仿是行不通的。写作是观察力、感受力和想象力的综合，即在观察事物，感受心灵的基础上，用想象加以拓展和延伸，使表达更加真切动人。譬如，学完《紫藤萝瀑布》和《走一步，再走一步》，要求学生借某物或某事来得出一个富含哲理意味的感受，学生就可以借“多功能日记”中积累的材料，透过表象，展开想象的翅膀，挖掘内核，书写真实的感悟。有个学生写“昙花”，结尾写道：“有些人的生命如这昙花一样短暂，却留下一世的英名，一地的芬芳。”言简意赅，耐人寻味。3.灵活处理学生的写作时间传统的做法是要求学生当天布置的作文当天交。这种方法的优点是能促使学生及时完成作业，但弊端是大多数作文的质量不高。鉴于此，我认为不同的作文要求写作及上交的时间都应该有所不同。要具体作文具体操作。观察类的小作文，可以当堂完成。比如，教完《音乐巨人贝多芬》或《福楼拜家的星期天》，就可以让学生给同学或老师“画像”。实践类的或需要查阅资料或读后感之类的，可以适当延长作文时间，有时需要学生周末完成。一般来说，让学生一周内完成一篇大作文较合适。至于日记，一旦有写作素材就必须马上抒写，容不得半点拖延。当然，如果上课过程中有值得一写的对象，也可以果断停课让学生当场作文。例如，你本来打算让学生描写“雨”，课上到一半的时候，突然下起了雨，这时候果断停课让学生观察并描写，比继续上课更有意义。4.采取多样的作文评价方式过去一直倡导的“教师不辞辛劳地多批多改”的作文评价方式，既劳心又劳力，付出很多却收效甚微，这种做法逐渐被灵活多样的评价方式所替代。叶圣陶说：“精批细改总之要不得，因为学生得不到好处，要启发学生自己修改文章，至于批改方法，可以创造。”由此可见，对于学生的作文，可以根据实际情况，“创造”灵活多样的评价机制。（1）评价标准多样化每次训练的目标不一样，布置的大小作文要求也不一样，所以，不能从谋篇布局、内容、结构、层次、语言等多方面进行评价。只要学生的作文符合题目的一个要求，哪怕是一个准确的词语或一句优美的句子，都要给予肯定，给评个高分。这样能激发学生的写作激情。（2）评价方法多元化《义务教育语文课程标准》指出：“养成修改自己作文的习惯，修改时能借助语感和语法修辞常识，做到文从字顺。能与他人交流写作心得，互相评改作文，以分享感受，沟通见解。”所以，学生完成大作文后，必须认真进行自我评改，并在文后把写作构思、立意、经过等写成“后记”。然后与同桌进行互评，互评者要在“后记”下面写几句对该文章的印象和感悟等。最后由老师把全班的作文浏览一遍，从中选择一、二篇最好的文章在班上读，由全班一起评议。（当然，现在许多农村学校开通了“班班通”，用投影的方式来评议，效果更好。）这样，既减轻了教师的负担，又调动了学生批改的积极性，一举两得。全班评议一致认为好的作文，应在班级展示，也可推荐到校文学社、校广播台或其他报纸杂志去发表，这样会激发学生的创作热情。《义务教育语文课程标准》指出：“对学生作文评价结果的呈现方式，根据实际需要，可以是书面的，可以是口头的；可以用等第表示，也可以用评语表示；还可以综合采用多种形式评价。”鉴于此，小作文就可以全部由老师批改。教师改完后，把最好的和存在问题最多的放在课堂上对比批阅，效果特别好。不过，要展示最差的之前，应先做好学生的思想工作，要让他们明白老师是针对文章不针对个人，目的是为了提高全班学生的作文水平。等学生个人理解并愿意展示后才能实行对比阅读，否则只展示好的作文。总之，虽然农村初中作文教学比城里遇到的困难更多，但我相信，只要我们老师正视困难，讲究方法，用化整为零的办法，循序渐进，迎难而上。那么，创造高效的作文教学，真正普遍提高农村学生的写作能力，将逐渐成为现实。我国是一个拥有近10亿农村人口的发展中国家，农村的发展事关重大，加快农村的发展迫在眉睫。而发展农村教育作为我国整个体育工作的战略重点，是培养社会主义建设者和接班人的一项重要的教育内容。但是因农村对体育教学的重视程度不足、资源匮乏以及体育师资力量薄弱等，使得农村的体育教学呈现出滞后状态。本文旨在分析农村体育教学存在的问题，并针对问题提出相应的对策，以提高农村体育教学的质量，并促进农村体育教育的健康全面发展。一、农村体育教学存在的问题学校领导、家长等对体育教学重视程度不足。首先，学校重“文”轻“体”的意识浓厚。体育课常被视为正常教学的附属品，很难与其他主干课程相提并论，常被挤占，并且每周课时数也很难达到国家的规定。原教育部部长陈至立在2002年教育工作会议上指出，“教育投入不足仍是制约教育发展的瓶颈”。虽然国家对农村教育的投入一直在增加，但由于领导等对体育教学重视程度不足，导致体育教学经费的投入不足。其次，由于中考不考体育，使得老师和家长不重视体育，为加强学生对应考科目的训练，挤占体育课的时间，这种观念给学校体育教学带来很大的阻力，学校体育很难发挥应有的作用。体育教学投入少，设施严重滞后。教学设施、器材是学校体育教学得以正常开展的保障，也是改进教学方法、提高体育课堂质量的重要条件。而数据显示：比较好的农村学校在每学期开学的时候新器材费用也只是仅仅1000元而已。农村中学体育器材少、活动内功匮乏、活动场地有限，并且大多数学校对于体育教学设施无力承担，更无法改善教学设施，致使农村体育教学工作很难顺利开展。师资力量匮乏，现有教育观念落后，教育管理流于形式。大多数农村中学财力有限，体育专业老师严重匮乏，体育老师不仅数量不足，并且大多都没有受过专业培训，课业素质还达不到相应的水平，难以制定合理科学的体育教学计划。老师对体育教学的要求仍处于“放羊式”的管理方式，并多认为只要上课时间学生在动、不出事就行，正是这种较落后的教学观念，阻碍了农村体育教学。二、农村体育教学改革的对策根据中、小学体育新课程标准的要求可知，新课程标准包括运动参与、运动技能、身体健康、心理健康和社会适应五个学习领域。若要农村体育的教学达到新课程标准的要求，提高农村体育教学的质量要求，农村学校应制定符合本校实际情况的应对政策。教育行政部门加大对体育的资金和专业体育教师的投入。教育行政部门每年应拨付一定资金用于学校最基本体育器材的配备，学校领导应因地制宜的建立一些必备的体育教学器材和场地；每所农村中学至少应配备一名专业体育老师；学校应定期组织有关体育方面的培训学习；每年定期举办运动会或举办单项的体育比赛。充分利用现有的体育设备和条件，并因地制宜的组织教学活动。尽管农村体育教学面临着教学设备严重不足的困境，教师应充分利用篮球、排球、足球等最基本的体育器材，加强对学生技能的训练。并因地制宜的组织教学活动，如利用农村的特点开展田径项目、拔河、角力、武术、登山等活动，充分运用农村资源自制体育器材，充分运用学校的场地及周边环境来从事体育教学。三、加强体育师资队伍建设，注重学生在体育教学中的主体地位首先应保证体育教师的数量能够满足学校正常的体育教学。其次，教师作为实施体育教学的核心和主体，应在现有的水平上加大学习力度，不断提高自己的课业水平，建立终身体育的意识。第三，学校应多安排学校体育老师参加体育新课程标准试验观摩、进修、研讨活动，进而丰富体育教师的专业知识，增强专业能力，以便科学合理的制定课程计划。第四，体育教师应及时做好角色调整，将学生放在体育教学的主体地位。发挥学生的主体作用，着力于学生自主能力的培养，注重激发学生的学习动机和兴趣。目前我国大部分农村学校由于经济发展的原因，对农村学校体育投入不足，重视度也不够，要想提高农村体育教学的质量，必须牢牢抓住新课程标准的教育理念，根据以上对策进行农村体育教学的改革，相信在使体育教学活动丰富多彩的同时，也能锻炼学生的生理和心理素质，使我们祖国的下一代得到更好的发展。慢性头晕的诊断思路_(1)31、园日涉以成趣，门虽设而常关。1慢性头晕的诊断思路_课件2慢性头晕的诊断思路_课件3慢性头晕的诊断思路_课件4慢性头晕的诊断思路_课件5慢性头晕的流行病学dizziness20%人群终生会因之而就医30%为慢性持续性，影响工作或居家10%慢性者有功能损害耳科神经科、心脏病因，30%“原因不明”慢性头晕的流行病学dizziness20%人群终生会因之而就6Chronicidiopathicdizziness三大特征：非旋转性头晕超过正常水平的焦虑，导致惊恐或躲避行为明显的环境依赖性头晕和焦虑没有可明确的前庭性或非前庭性器质性病变FrontierinNeurology2013,4:1Chronicidiopathicdizziness三大7慢性头晕的认识过程长期以来，无前庭病因的慢性头晕被称为心(源）因性头晕(psychogenicdizzziness)（不是心脏源性，cardiogenic）1985年，Brandt提出恐惧性姿势性眩晕（phobicposturalvertigo，PPV）：主观不稳、姿势改变错觉，人群中、街道、桥梁等是促发因素，伴焦虑和自主神经症状；易有强迫-冲动人格，或是在一过性前庭或系统疾病或应激后发生；多数伴有需要治疗的抑郁焦虑障碍慢性头晕的认识过程长期以来，无前庭病因的慢性头晕被称为心(源8慢性头晕的认识过程1993年，Jacob提出空间-运动不适（spacemotiondiscomfort,SMD）视空间定向不适，静止时不稳感，对正常运动特别敏感1995，Bronstein提出视觉性眩晕（visualvertigo,VV）：复杂视觉刺激情况下诱发眩晕或头晕2007年，Ruckenstein和Staab等提出慢性主观头晕（chronicsubjectivedizziness，CSD），指长期（3月以上）的不稳或非旋转性头晕感，伴随对运动不耐受(SMD)和对视觉刺激敏感(VV)。慢性头晕的认识过程1993年，Jacob提出空间-运动不适（9慢性主观头晕诊断标准慢性主观头晕诊断标准10回顾性总结三级医院神经耳科中心的连续就诊的眩晕患者1552例CSD（慢性非旋转性头晕，有SMD和VV）164例（10.6%），平均年龄46.7（14-84），男女比2.2:1其中16%在起病前有恐高和晕动症；20.7%起病前有神经耳科情况（BPPV、VN）；79.3%有精神障碍（主要是焦虑和抑郁）回顾性总结三级医院神经耳科中心的连续就诊的眩晕患者1552例11慢性头晕或CSD不全是心理性研究发现:1/3的慢性头晕和焦虑患者为原发性焦虑障碍

多为原发头晕（神经耳科）疾患伴随焦虑障碍也有无抑郁焦虑的慢性头晕，可见于偏头痛、外伤后或自主神经功能紊乱分析345例CSD的亚型，年龄平均44岁，女性占66.7%慢性头晕或CSD不全是心理性12CSD的诊断分型CSD的诊断分型13345例CSD的躯体和精神诊断精神源性56%:惊恐/恐惧57%，GAD22%，轻度焦虑22%耳源性13%:

周围60%，中枢29%；惊恐/恐惧40%，GAD11%，轻度焦虑49%交互性26%:周围72%，中枢11%，其他17%；惊恐/恐惧38%，GAD58%，轻度焦虑4%CSD和焦虑障碍60%偏头痛43%:惊恐/恐惧37%，GAD18%，轻度焦虑23%，抑郁5%，无17%TBI39%:轻96%；惊恐9%，PTSD13%，脑震荡后综合症77%自主神经功能紊乱18%:40%精神障碍CSD和CNS病变38%6例（惊恐2、焦虑3、转化1）CSD和心律失常2%345例CSD的躯体和精神诊断精神源性56%:惊恐/恐惧514病例120岁女性，大学生，来自农村主诉：经常头晕半年半年来，经常头晕，无法准确描述性质，伴轻度恶心，上课或坐在电脑前症状明显。每日多次。上中学时有类似情况2-3次，每次持续3-6月。此次症状严重，持续时间长，发作频繁。无特殊个人史，无偏头痛病史。经济困难，每日兼职打工。神经耳科及神经系统检查正常。头CT和脑电图正常。补充病史和进一步检查：头、颈椎MRI？前庭功能？TCD？补充：长期失眠，心境低下，容易紧张、担忧、害怕；HDRS13分，HARS20分诊断：心因性（焦虑伴抑郁）CSD病例120岁女性，大学生，来自农村补充：长期失眠，心境低下15病例245岁男性，机关干部，因持续不稳到头晕门诊就医。3年前发生急性眩晕、恶心、呕吐、共济失调，当地医院诊断“小的脑梗死”，对症治疗4-6周后逐渐恢复。之后始终感站立时不稳、行走时向边上倾斜。即使症状最严重时，未发生跌倒。他仍然全职工作，原来周末喜欢运动，但现在不行，因为会导致头晕加重（SMD）。体检无明确神经系统或神经耳科情况，平衡功能检查提示轻度但完全代偿的周围性前庭缺失，符合VN后改变。接受过几乎各种检查，仅见LDL-C稍高、CIMT1.2mm，头MRI未见异常。接受氟桂利嗪、尼莫地平、敏使朗、活血化瘀等治疗，改善不明显进一步检查和治疗：还要问什么？查什么？补充病史：失眠、心境低下、容易紧张和担心10年诊断：交互性CSD（VN，精神障碍）停所有药物，改用SNRI和阿普唑仑，4周后明显改善病例245岁男性，机关干部，因持续不稳到头晕门诊就医。3年16病例348岁女性职员2年前在牙科小手术后出现阵发性主观不稳感，之后逐渐持续出现，在看电扇、超市购物时明显（VV），逐渐不愿外出并停职。多次神经、耳科、影像学、眼震电图、前庭功能、旋转椅试验、动态姿势图、VEMP检查无特殊发现。HDRS16分，精神科诊断明确存在抑郁。20岁后有偏头痛发作史，每月发作1-2次，未预防治疗；否认其他特殊个人史诊断：？辅助检查？诊断：CSD（偏头痛，抑郁）治疗：SSRI有效，前庭康复后（VV）明显改善病例348岁女性职员诊断：CSD（偏头痛，抑郁）17头晕与精神障碍神经耳科疾病精神障碍共病神经耳科情况导致，无精神障碍精神障碍导致，无神经耳科情况易感、促进、触发、持续焦虑障碍、抑郁、躯体形式障碍、其他精神障碍VM、TBI、自主神经功能紊乱PPV、SMD、VV、CSD、CID头晕与精神障碍神经耳科疾病精神障碍共病神经耳科情况导致，无精18结论：周围性前庭疾患后发生持续的心因性头晕，相关因素是起病时的头晕眩晕症状严重程度故对此患者早期筛选，有效控制症状，宣教，心理支持非常重要结论：19慢性头晕的诊断思路_课件20病例458岁男性；1年前，种花时突发眩晕，休息后好转。之后，做体力活动时就会再发，但无眩晕而是持续的头晕和不稳感。后来出现明显的躯干活动和头的大幅度旋转样晃动，坐位时明显，睡眠后消失。另外时有双足麻木。起病前几月刚接受完淋巴瘤的治疗，停止用药准备重新工作（驾驶员），但担心复发。医生担心头晕会影响工作，建议长期病假。神经系统检查见下肢轻度痛觉减退，其余正常。摇摆症状在完成简单任务时明显，完成复杂任务时较轻。ROMBERG试验时，步基不宽，单腿支撑为主，向两侧倾倒头、颈MRI正常。听力检查提示双侧、对称、轻度高频听力减退，余无殊。HDRS评分高。精神科会诊：对头晕缺乏关注，承认抑郁，认为是肿瘤和影响工作导致，其余正常。诊断：转化障碍（癔病）病例458岁男性；1年前，种花时突发眩晕，休息后好转。之后21CausesofPersistentDizzinessinElderlyPatientsinPrimaryCare横贯性研究，417例65-95岁连续的在社区全科医生（47名）处就医的慢性头晕（包括各种头晕眩晕）的病因结果：晕厥前是最多见的头晕亚型，占69%；44%患者有1种以上头晕亚型；心血管疾病是最重要病因，占57%，其次是周围前庭病14%和精神疾患10%；药物不良反应占23%；62%患者有2种以上头晕病因AnnFamilyMed,2010,8:196CausesofPersistentDizziness22老年持续头晕特点：多形式、多病因老年持续头晕特点：多形式、多病因23老年持续头晕特点：多形式、多病因老年持续头晕特点：多形式、多病因24

谢谢！慢性头晕的诊断思路_课件25

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困难的事情就是认识自己。——希腊

3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞

4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来

5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困26慢性头晕的诊断思路_(1)31、园日涉以成趣，门虽设而常关。32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。慢性头晕的诊断思路_(1)慢性头晕的诊断思路_(1)31、园日涉以成趣，门虽设而常关。32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。慢性头晕的诊断思路DIZZINESS:症状的性质眩晕(vertigo)特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻(lightheadedness)头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感4.晕厥前（pre-syncope或nearfaint) 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334一、农村初中作文教学现状长期以来，农村学校一直重视数理化，轻视两语，特别是语文。所以，从学校课程安排开始，语文几乎就被放在非常尴尬的地位，介于主科与副科之间。在农村学校，课程表中很少单独安排作文课。因此，学生平常作文一般在课外完成。有的是靠套题模仿生搬硬套得来的，有的是靠灵感顿悟“妙手偶得”的。教师教学也只是靠“愚公移山式的批改”来完成。这种学生“应付”，教师“辛苦”的方法只能徒增学生对作文的反感。所以，如何及时进行作文教学的有效性探究，打开写作教学的“黑匣子”，是当下语文教学的一个重要命题。二、改变现状的途径1.培养学生写“多功能日记”的习惯，积累写作素材因为“巧妇难为无米之炊”，而“生活处处皆文章”，只要引导学生用敏锐的眼睛去发现生活中的美，并及时记录下来，就能积累很多第一手材料。当然，这里倡导的“多功能日记”教学，不是一般意义上的对一天“所见”“所闻”“所感”的记录。“日记的价值不该只有‘记录’的功能，还有‘抒怀’‘备忘’‘宣泄’‘积累’‘评论’‘对照’等丰富的价值，更有思维系统化、书面表达个性化的实践功能。”因此，这个“多功能日记”最重要的作用就是，让每个学生生活在具体的时间感中，以消除他们对写作的恐惧。“多功能日记”一个极为重要的做法，就是写“阅读笔记”。因为学生“三点一线”的生活比较单调，我们无法奢求他们在庸俗的生活中一直去挖掘“亮点”，写出非凡的文字。这时需要老师的作为。可以引导学生阅读名著，观看影视作品、音频资料乃至关注重要事件等，然后写出阅读笔记。教师在阅读“多功能日记”中完成了与学生写作对接的教学基础。2.把新版语文教材作为作文技法指导的样本以七年级上册为例，整册教材共有六个写作内容，分别是“从生活中学习写作”“说真话，抒真情”“文从字顺”“突出中心”“条理清晰”和“发挥联想和想象”。这些写作内容的安排与设置，谨防“直觉”写作带来的无序状况，让写作教学有了既定的内容，学生的写作实践也有了具体的路径。而且，编者在安排这些内容的时候，紧扣单元课文的内容、形式的特质，从而让写作指导有了载体，有了支架。其中，每个单元的写作，都有“写作导引”和“写作实践”，每个“写作实践”中都配有“提示”。学生可以根据提示独自创新去写，也可以模仿单元课文写作方法去写。宋代朱熹说：“古人作文作诗，多是模仿前人而作文。盖学之既久，自然纯熟。”例如，第一单元的“写作实践三”是要求写家庭亲情的，其“提示2”这样表述：根据你选定的素材确定写法，可以模仿《秋天的怀念》，写得质朴一些；也可以模仿《荷叶母亲》写得灵动一些。有了指定的模仿对象，学生就可以“依葫芦画瓢”地去创作了。不过，叶圣陶先生说：“课文无非是例子。”可见，要让学生写出优秀的文章，单靠模仿是行不通的。写作是观察力、感受力和想象力的综合，即在观察事物，感受心灵的基础上，用想象加以拓展和延伸，使表达更加真切动人。譬如，学完《紫藤萝瀑布》和《走一步，再走一步》，要求学生借某物或某事来得出一个富含哲理意味的感受，学生就可以借“多功能日记”中积累的材料，透过表象，展开想象的翅膀，挖掘内核，书写真实的感悟。有个学生写“昙花”，结尾写道：“有些人的生命如这昙花一样短暂，却留下一世的英名，一地的芬芳。”言简意赅，耐人寻味。3.灵活处理学生的写作时间传统的做法是要求学生当天布置的作文当天交。这种方法的优点是能促使学生及时完成作业，但弊端是大多数作文的质量不高。鉴于此，我认为不同的作文要求写作及上交的时间都应该有所不同。要具体作文具体操作。观察类的小作文，可以当堂完成。比如，教完《音乐巨人贝多芬》或《福楼拜家的星期天》，就可以让学生给同学或老师“画像”。实践类的或需要查阅资料或读后感之类的，可以适当延长作文时间，有时需要学生周末完成。一般来说，让学生一周内完成一篇大作文较合适。至于日记，一旦有写作素材就必须马上抒写，容不得半点拖延。当然，如果上课过程中有值得一写的对象，也可以果断停课让学生当场作文。例如，你本来打算让学生描写“雨”，课上到一半的时候，突然下起了雨，这时候果断停课让学生观察并描写，比继续上课更有意义。4.采取多样的作文评价方式过去一直倡导的“教师不辞辛劳地多批多改”的作文评价方式，既劳心又劳力，付出很多却收效甚微，这种做法逐渐被灵活多样的评价方式所替代。叶圣陶说：“精批细改总之要不得，因为学生得不到好处，要启发学生自己修改文章，至于批改方法，可以创造。”由此可见，对于学生的作文，可以根据实际情况，“创造”灵活多样的评价机制。（1）评价标准多样化每次训练的目标不一样，布置的大小作文要求也不一样，所以，不能从谋篇布局、内容、结构、层次、语言等多方面进行评价。只要学生的作文符合题目的一个要求，哪怕是一个准确的词语或一句优美的句子，都要给予肯定，给评个高分。这样能激发学生的写作激情。（2）评价方法多元化《义务教育语文课程标准》指出：“养成修改自己作文的习惯，修改时能借助语感和语法修辞常识，做到文从字顺。能与他人交流写作心得，互相评改作文，以分享感受，沟通见解。”所以，学生完成大作文后，必须认真进行自我评改，并在文后把写作构思、立意、经过等写成“后记”。然后与同桌进行互评，互评者要在“后记”下面写几句对该文章的印象和感悟等。最后由老师把全班的作文浏览一遍，从中选择一、二篇最好的文章在班上读，由全班一起评议。（当然，现在许多农村学校开通了“班班通”，用投影的方式来评议，效果更好。）这样，既减轻了教师的负担，又调动了学生批改的积极性，一举两得。全班评议一致认为好的作文，应在班级展示，也可推荐到校文学社、校广播台或其他报纸杂志去发表，这样会激发学生的创作热情。《义务教育语文课程标准》指出：“对学生作文评价结果的呈现方式，根据实际需要，可以是书面的，可以是口头的；可以用等第表示，也可以用评语表示；还可以综合采用多种形式评价。”鉴于此，小作文就可以全部由老师批改。教师改完后，把最好的和存在问题最多的放在课堂上对比批阅，效果特别好。不过，要展示最差的之前，应先做好学生的思想工作，要让他们明白老师是针对文章不针对个人，目的是为了提高全班学生的作文水平。等学生个人理解并愿意展示后才能实行对比阅读，否则只展示好的作文。总之，虽然农村初中作文教学比城里遇到的困难更多，但我相信，只要我们老师正视困难，讲究方法，用化整为零的办法，循序渐进，迎难而上。那么，创造高效的作文教学，真正普遍提高农村学生的写作能力，将逐渐成为现实。我国是一个拥有近10亿农村人口的发展中国家，农村的发展事关重大，加快农村的发展迫在眉睫。而发展农村教育作为我国整个体育工作的战略重点，是培养社会主义建设者和接班人的一项重要的教育内容。但是因农村对体育教学的重视程度不足、资源匮乏以及体育师资力量薄弱等，使得农村的体育教学呈现出滞后状态。本文旨在分析农村体育教学存在的问题，并针对问题提出相应的对策，以提高农村体育教学的质量，并促进农村体育教育的健康全面发展。一、农村体育教学存在的问题学校领导、家长等对体育教学重视程度不足。首先，学校重“文”轻“体”的意识浓厚。体育课常被视为正常教学的附属品，很难与其他主干课程相提并论，常被挤占，并且每周课时数也很难达到国家的规定。原教育部部长陈至立在2002年教育工作会议上指出，“教育投入不足仍是制约教育发展的瓶颈”。虽然国家对农村教育的投入一直在增加，但由于领导等对体育教学重视程度不足，导致体育教学经费的投入不足。其次，由于中考不考体育，使得老师和家长不重视体育，为加强学生对应考科目的训练，挤占体育课的时间，这种观念给学校体育教学带来很大的阻力，学校体育很难发挥应有的作用。体育教学投入少，设施严重滞后。教学设施、器材是学校体育教学得以正常开展的保障，也是改进教学方法、提高体育课堂质量的重要条件。而数据显示：比较好的农村学校在每学期开学的时候新器材费用也只是仅仅1000元而已。农村中学体育器材少、活动内功匮乏、活动场地有限，并且大多数学校对于体育教学设施无力承担，更无法改善教学设施，致使农村体育教学工作很难顺利开展。师资力量匮乏，现有教育观念落后，教育管理流于形式。大多数农村中学财力有限，体育专业老师严重匮乏，体育老师不仅数量不足，并且大多都没有受过专业培训，课业素质还达不到相应的水平，难以制定合理科学的体育教学计划。老师对体育教学的要求仍处于“放羊式”的管理方式，并多认为只要上课时间学生在动、不出事就行，正是这种较落后的教学观念，阻碍了农村体育教学。二、农村体育教学改革的对策根据中、小学体育新课程标准的要求可知，新课程标准包括运动参与、运动技能、身体健康、心理健康和社会适应五个学习领域。若要农村体育的教学达到新课程标准的要求，提高农村体育教学的质量要求，农村学校应制定符合本校实际情况的应对政策。教育行政部门加大对体育的资金和专业体育教师的投入。教育行政部门每年应拨付一定资金用于学校最基本体育器材的配备，学校领导应因地制宜的建立一些必备的体育教学器材和场地；每所农村中学至少应配备一名专业体育老师；学校应定期组织有关体育方面的培训学习；每年定期举办运动会或举办单项的体育比赛。充分利用现有的体育设备和条件，并因地制宜的组织教学活动。尽管农村体育教学面临着教学设备严重不足的困境，教师应充分利用篮球、排球、足球等最基本的体育器材，加强对学生技能的训练。并因地制宜的组织教学活动，如利用农村的特点开展田径项目、拔河、角力、武术、登山等活动，充分运用农村资源自制体育器材，充分运用学校的场地及周边环境来从事体育教学。三、加强体育师资队伍建设，注重学生在体育教学中的主体地位首先应保证体育教师的数量能够满足学校正常的体育教学。其次，教师作为实施体育教学的核心和主体，应在现有的水平上加大学习力度，不断提高自己的课业水平，建立终身体育的意识。第三，学校应多安排学校体育老师参加体育新课程标准试验观摩、进修、研讨活动，进而丰富体育教师的专业知识，增强专业能力，以便科学合理的制定课程计划。第四，体育教师应及时做好角色调整，将学生放在体育教学的主体地位。发挥学生的主体作用，着力于学生自主能力的培养，注重激发学生的学习动机和兴趣。目前我国大部分农村学校由于经济发展的原因，对农村学校体育投入不足，重视度也不够，要想提高农村体育教学的质量，必须牢牢抓住新课程标准的教育理念，根据以上对策进行农村体育教学的改革，相信在使体育教学活动丰富多彩的同时，也能锻炼学生的生理和心理素质，使我们祖国的下一代得到更好的发展。慢性头晕的诊断思路_(1)31、园日涉以成趣，门虽设而常关。27慢性头晕的诊断思路_课件28慢性头晕的诊断思路_课件29慢性头晕的诊断思路_课件30慢性头晕的诊断思路_课件31慢性头晕的流行病学dizziness20%人群终生会因之而就医30%为慢性持续性，影响工作或居家10%慢性者有功能损害耳科神经科、心脏病因，30%“原因不明”慢性头晕的流行病学dizziness20%人群终生会因之而就32Chronicidiopathicdizziness三大特征：非旋转性头晕超过正常水平的焦虑，导致惊恐或躲避行为明显的环境依赖性头晕和焦虑没有可明确的前庭性或非前庭性器质性病变FrontierinNeurology2013,4:1Chronicidiopathicdizziness三大33慢性头晕的认识过程长期以来，无前庭病因的慢性头晕被称为心(源）因性头晕(psychogenicdizzziness)（不是心脏源性，cardiogenic）1985年，Brandt提出恐惧性姿势性眩晕（phobicposturalvertigo，PPV）：主观不稳、姿势改变错觉，人群中、街道、桥梁等是促发因素，伴焦虑和自主神经症状；易有强迫-冲动人格，或是在一过性前庭或系统疾病或应激后发生；多数伴有需要治疗的抑郁焦虑障碍慢性头晕的认识过程长期以来，无前庭病因的慢性头晕被称为心(源34慢性头晕的认识过程1993年，Jacob提出空间-运动不适（spacemotiondiscomfort,SMD）视空间定向不适，静止时不稳感，对正常运动特别敏感1995，Bronstein提出视觉性眩晕（visualvertigo,VV）：复杂视觉刺激情况下诱发眩晕或头晕2007年，Ruckenstein和Staab等提出慢性主观头晕（chronicsubjectivedizziness，CSD），指长期（3月以上）的不稳或非旋转性头晕感，伴随对运动不耐受(SMD)和对视觉刺激敏感(VV)。慢性头晕的认识过程1993年，Jacob提出空间-运动不适（35慢性主观头晕诊断标准慢性主观头晕诊断标准36回顾性总结三级医院神经耳科中心的连续就诊的眩晕患者1552例CSD（慢性非旋转性头晕，有SMD和VV）164例（10.6%），平均年龄46.7（14-84），男女比2.2:1其中16%在起病前有恐高和晕动症；20.7%起病前有神经耳科情况（BPPV、VN）；79.3%有精神障碍（主要是焦虑和抑郁）回顾性总结三级医院神经耳科中心的连续就诊的眩晕患者1552例37慢性头晕或CSD不全是心理性研究发现:1/3的慢性头晕和焦虑患者为原发性焦虑障碍

多为原发头晕（神经耳科）疾患伴随焦虑障碍也有无抑郁焦虑的慢性头晕，可见于偏头痛、外伤后或自主神经功能紊乱分析345例CSD的亚型，年龄平均44岁，女性占66.7%慢性头晕或CSD不全是心理性38CSD的诊断分型CSD的诊断分型39345例CSD的躯体和精神诊断精神源性56%:惊恐/恐惧57%，GAD22%，轻度焦虑22%耳源性13%:

周围60%，中枢29%；惊恐/恐惧40%，GAD11%，轻度焦虑49%交互性26%:周围72%，中枢11%，其他17%；惊恐/恐惧38%，GAD58%，轻度焦虑4%CSD和焦虑障碍60%偏头痛43%:惊恐/恐惧37%，GAD18%，轻度焦虑23%，抑郁5%，无17%TBI39%:轻96%；惊恐9%，PTSD13%，脑震荡后综合症77%自主神经功能紊乱18%:40%精神障碍CSD和CNS病变38%6例（惊恐2、焦虑3、转化1）CSD和心律失常2%345例CSD的躯体和精神诊断精神源性56%:惊恐/恐惧540病例120岁女性，大学生，来自农村主诉：经常头晕半年半年来，经常头晕，无法准确描述性质，伴轻度恶心，上课或坐在电脑前症状明显。每日多次。上中学时有类似情况2-3次，每次持续3-6月。此次症状严重，持续时间长，发作频繁。无特殊个人史，无偏头痛病史。经济困难，每日兼职打工。神经耳科及神经系统检查正常。头CT和脑电图正常。补充病史和进一步检查：头、颈椎MRI？前庭功能？TCD？补充：长期失眠，心境低下，容易紧张、担忧、害怕；HDRS13分，HARS20分诊断：心因性（焦虑伴抑郁）CSD病例120岁女性，大学生，来自农村补充：长期失眠，心境低下41病例245岁男性，机关干部，因持续不稳到头晕门诊就医。3年前发生急性眩晕、恶心、呕吐、共济失调，当地医院诊断“小的脑梗死”，对症治疗4-6周后逐渐恢复。之后始终感站立时不稳、行走