某企业补充医疗保险政策培训

XX企业补充医疗保险政策培训

第一部分XX能源公司职工补充医疗保险暂行办法

第一章总则第二章补充医疗保险基金支付的人员及医疗费范围第三章补充医疗保险基金的筹集与管理第四章补充医疗保险基金的使用第五章附则第二部分企业补充医疗保险报销办法

一、住院报销：1、定点医院住院2、转上级医院住院二、门诊特定项目报销：1、大病2、慢病3、特病三、普通门诊报销四、急诊治疗及相关规定五、大额补充医疗保险报销XX能源公司职工

补充医疗保险暂行办法第一部分XX能源公司职工

补充医疗保险暂行办法

为建立多层次医疗保险体系，解决职工参加基本医疗保险后个人医疗费负担较重的问题，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等文件规定，特制定《XX能源公司职工补充医疗保险暂行办法》，并经XX能源公司2011年4月25日职工代表会议讨论通过，于2011年5月19日文件下发。

第一章总则第一条建立职工补充医疗保险，是对职工基本医疗保险的有效补充。第二条职工补充医疗保险基金，用以补助参保职工个人医疗费负担较重问题，补助方案由职工代表大会决定。第三条职工补充医疗保险在职工基本医疗保险、大额医疗保险基础上运行，与职工基本医疗保险政策衔接。第四条职工补充医疗保险基金实行总量控制，其保障水平随企业经济效益情况调整。第五条职工补充医疗保险基金实行专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。第二章补充医疗保险基金支付的

人员及医疗费范围第六条

享受补充医疗保险待遇的人员为参加铁岭市城镇职工基本医疗保险的XX能源公司在职职工、退休职工。第七条

补充医疗保险支付的医疗费范围为参保职工符合《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》、《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“三个目录”）的。本部职工在能源公司总医院及分院、域外工作的在协议定点医院，异地居住的在批准的定点医院，以及经能源公司经办机构批准同意转院的。住院及门诊医疗费个人承担部分、大额医疗费支付限额以上部分。

第三章补充医疗保险基金的筹集与管理第八条补充医疗保险基金的筹集一.补充医疗保险基金按XX能源公司当月工资总额的5%提取，从成本费用中列支。二.补充医疗保险基金包括：应提取的补充医疗保险基金本金及利息。第九条补充医疗保险基金的管理一.补充医疗保险基金由XX能源公司医疗保险经办机构负责管理。二.建立企业内部补充医疗保险基金预决算、财务会计和审计制度。三.XX能源公司财务部、审计部负责对补充医疗保险基金收支和管理情况的监督、审计工作。第四章补充医疗保险基金的使用第十条补充医疗保险基金用于报销职工个人承担的住院、门诊发生的医疗费。

具体报销标准及办法：一、职工发生的住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病医疗费个人承担部分的报销：1、符合基本医疗保险报销范围的，个人承担的医疗费报销比例为70%。2、符合“三个目录”要求，基本医疗保险不予支付的医疗费，个人承担医疗费报销比例为40%。符合医保要求报销70%符合目录要求报销40%第四章补充医疗保险基金的使用二、普通门诊医疗费个人承担部分的报销职工当年发生的符合“三个目录”要求的医疗费（不含药费），个人承担部分累计500元以下的不报销，500元以上部分报销50%，每年报销一次。

三、建国前老工人发生符合“三个目录”要求，个人承担的住院及门诊大病、慢性病、特病以及普通门诊（不含药费）医疗费均报销95%。补充报销销=（总费用用-统筹支付付-药费-500）×50%第四章补补充医疗疗保险基基金的使使用第十一条条补充医疗疗保险基基金不予予支付的的医疗费费一、基本本医疗保保险“三个目录录”以外及基基本医疗保险政政策规定定不予支支付的医医疗费。。二、职工工因生育育及计划划生育发发生的医医疗费第四章补补充医疗疗保险基基金的使使用第十二条条补充医疗疗保险基基金的审审批支付付流程及及要求一、住院及门门诊大病病、慢性性病、特特殊疾病病个人承担担部分的医医疗费按月报销销。1.每月按实实际发生生的医疗疗费用，，利用基基本医疗疗保险计计算机系系统调取取相关信信息，审审核整理理后确定定报销范范围。2.对初审的的资料进进行复审审、确认认，并计计算报销销金额。。3.根据复审审资料，，制作《XX能源公司司企业补补充医疗疗保险基基金报销销审批表表》。4.根据《XX能源公司司企业补补充医疗疗保险基基金报销销审批表表》制作凭证证，职工工所在单单位负责责发放。。第四章补补充医疗疗保险基基金的使使用二、普通门诊诊个人承担担部分的的医疗费费按年报销销。1、职工所所在单位位负责收收取职工工就医未未划卡的的相关报报销资料料，每年年在规定定时间上上交XX能源公司司医疗保保险经办办机构。。2、对初审审的资料料进行复复审、确确认，并并计算报报销金额额3、根据复复审资料料，制作作《XX能源公司司企业补补充医疗疗保险基基金报销销审批表表》。4、根据《XX能源公司司企业补补充医疗疗保险基基金报销销审批表表》制作凭证证，职工工所在单单位负责责发放。。第四章补补充医疗疗保险基基金的使使用第十三条条补充医疗疗保险的的日常管管理一、XX能源公司司医疗保保险经办办机构建建立职工工补充医医疗保险险信息库库，单独独管理职职工补充充医疗保保险业务务，并负负责对各各类票据据整理归归档保存存。二、XX能源公司司财务部部、审计计部要加加强对补补充医疗疗保险基基金支付付管理的的监督，，定期组组织专项项检查、、审计。。三、职工工在统筹筹地区凭凭医保卡卡到定点点医院就就医；无无法提供供医保卡卡的凭本本人身份份证或所所在单位位人力资资源科证证明。否否则，其其医疗费费不予以以报销。。第五章附附则则第十四条条本办法解解释权属属XX能源公司司补充医医疗保险险领导小小组。办办法中遇遇与上级级文件规规定有抵抵触时，，从其规规定。第十五条条职工补充充医疗保保险暂行行办法的的修改由由XX能源公司司职工代代表大会会决定。。第十六条条本办法从从2011年1月1日起执行行。第二部分分企业补充充医疗保保险报销销办法医费总额额=统筹支付付+账户支付付+现金支付付+大额支付付医疗费总总额统筹支付付=（医费总总额—先期个人人承担））×85%（90%）先期个人人承担=xxx统筹=（119085.96-300-7504.55-16356.47）×90%统筹大额额支付企业补充充医疗保保险报销销的算法法符合目录录要求个人承担担费用补补充保险险报销40%=(乙类检查查自付+乙类药费费自付)×40%符合医保保要求个人自付付费用补补充保险险报销70%=(起付线+年龄比个个人支付付额)×70%补充保险险报销合合计=符合目录录40%+符合医保保70%符合医保保要求报报销70%符合目录录要求报报销40%企业补充充医疗保保险医保保网络数数据审核核结算表表核实人员员是否为为你单位位职工是否为本本人当月月发生的的医药费费1、职工在在定点医医院住院院2、职工转转上级医医院住院院（1）转省内内（2）转省外外（3）特殊转转诊按月报销销无需职工工到经办办机构送送交材料料。一、住院院报销划卡入院院医保住院院结算流流程未划卡入入院医保结算算现金结算算统筹支付付账户支付付现金支付付大额支付付住院收据据费用清单单病历复印印证件复印印起付线年龄比自自付乙类自理理补充保险险月医保网网数据审审核结结算报销款划划入单位位发放给职职工70%40%住院起付付线及年年龄比限制药品品334种限制病种种范围外外的药品品为丙类自费费本地10%省内12%省外14%特殊20%转诊住院院报销实实例铁煤参保保在职职工XXX、男、46岁、患声声带角化化首次转沈阳医大一院院住院。医医费总额额：8582.78元，乙类类自理金金额：295.42元（包括括药品、、材料、、诊疗等等），丙丙类自费费金额:528.2元（药品品、服务务设施超超标费、、诊疗等等）统筹支付付=(8582.78-528.2-295.42-800)×80%=5567.33元年龄比自自付=(8582.78-528.2-295.42-800)××20%=1391.84元补充报销销=（1391.84+800）×70%+295.42×40%=1534.29+118.17=1652.46元（占医医费总额额20%）本次治疗疗报销后后个人承承担=8582.78-5567.33-1652.46=1362.99元（占16%）起付线封顶线年龄比统筹支付补充支付最终自费门诊大病800/年-------85/9070%20%10%门诊慢病83250/33385/9063%24%13%门诊特病冠脉支架83100085/9075%16%9%抗结核药050085/9085%5%10%体外碎石0按大检85/9064%20%16%白内障术0按住院85/9085%5%10%二、门诊诊特定项项目报销销（按月报报销）门诊大病病xxx补充=（800+135.67）×70%+180.72×40%=727.26门诊大病病补充报销销=125.08×70%+147.15××40%=146.42xxx门诊大病病注射用化化疗药门诊慢病病门诊慢病病补充=（83+29.09）×70%+34.5××40%=92.27xxx慢病：高高血压非高血压压规定范范围丙类冠心病用用药糖尿病慢慢病门诊特病病转医大碎碎石统筹=（880-176）×80%（占总额额64%）补充报销销=140.8××70%+176×40%=168.96元（占20%）三、普通通门诊就就医及待待遇职工当年年在定点点医院发发生的符符合“三个目录录”要求的医医疗费（（不含药费费），基本本医疗保保险统筹筹基金报报销后个个人承担担部分，，年内累累计500元以下的不不报销，，500元以上部部分报销销50%，每年报销销一次。在定点医医院划卡卡的经办办机构从从医疗保保险计算算机系统统调取，，异地居住住、转院院、外地地急诊、、本地未划卡的的于次年年1月将收据据、医疗疗费用清清单、病病历交职职工所在在单位，，单位报报送经办办机构审审核报销销。补充报销销（费用总总额-丙类自费费-药费-统筹支付付-500）X50%1.均为划卡卡结算，，直接联联网审核核结算，，不需要要报送资资料。2.部分现金金结算，，现金收收据等材材料留好好，次年年年初交交单位报报送3.全部现金金结算，，现金收收据等材材料留好好，次年年年初交交单位报